Hvilke krav skal vi stille til god rusbehandling av ungdom i tidlig ruskarriere? Per Holth og Knut Taraldsen, Atferdssenteret Torbjørn Torsheim, Universitetet i Bergen Nasjonal fagkonferanse Oslo Kongressenter, 10. november 2009 05.03.2010 Side 1
Presentasjonen i korte trekk 1. Rusomfang og behandlingstilbud i Norge 2. Forskningsbaserte tiltak: Hovedtilnærminger 3. Multisystemisk terapi (MST) 4. Læringsbasert rusbehandling (CM) 5. MST+CM 6. Forskning og praksis 05.03.2010 Side 2
Hva er god rusbehandling? Må ha klare mål: redusert rusmiddelbruk Må være klart beskrevet Må virke bedre enn ingen behandling Må ha vedvarende virkning Må ikke ha alvorlige uønskede/skadelige sideeffekter Må etablere alternativ atferd Må sikre deltakelse (lav dropout) 05.03.2010 Side 3
Ungdom i tidlig ruskarriere Behov for tidlig intervensjon Kan fort oppstå sosiale ringvirkninger Skaper engstelse Oppfatning av at rusmisbruk er vanskelig å behandle 05.03.2010 Side 4
100,0 % 90,0 % 80,00 % Bruk av rusmidler blant 15-20-åringer i Norge (2006-08) 79,7 % 70,0 % 60,0 % 50,0 % 47,8 % 40,0 % 30,0 % 20,0 % 10,0 % 0,0 % 12,0 % 5,5 % 40% 4,0 31% 3,1 24% 2,4 17% 1,7 0,6 % 0,5 % (Vedøy og Skretting, SIRUS, 2009) 05.03.2010 Side 5
Hvordan er behandlingstilbudet for ungdom? Rustiltak.no (SIRUS): Kartlegging 2006 (CM-studien) Beskrivelse av tiltakstype, aldersgruppe og behandlingsprofil/faglig tilnærming Telefonisk henvendelse: 42 av 156 tiltak hadde tilbud til ungdom
Behandlingsprofil/faglig tilnærming i Metode Teori/ideologi Formål/middel/format Ingen spesifisert 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Rusomfang og behandlingstilbud i Norge Rusmisbruk og rusavhengighet gg blant ungdom? Hvilke behandlingstilbud som finnes? Innholdet i behandlingstilbudene? Om behandlingstilbudene virker? I hvilken grad behandlingstilbudene når målgruppen?
Hvilke behandlingsformer tilfredsstiller kriteriene for god behandling?
Vi vet mest om effekten av: kognitiv atferdsterapi familiebaserte terapier
Metastudier viser moderate effekter
De mest veldokumenterte terapiformene krever sterk behandlingsmotivasjon
Ungdom har lav motivasjon for å endre rusmiddelbruk Negative konsekvenser av rusmiddelbruk ligger frem i tid Positive konsekvenser av rusmiddelbruk Positive konsekvenser av rusmiddelbruk er umiddelbare
Alternativer ti til eksisterende rusbehandling: Multisystemisk terapi og Læringsbasert rusbehandling
Målgruppen for Multisystemisk terapi (MST) Ungdom i alderen 12 til 17 år med kriminell eller antisosial atferd og eventuelt i tillegg: Fare for plassering utenfor hjemmet Fysisk aggresjon Verbal aggresjon eller trusler Rusmisbruk
MST Alternativ til institusjonsplassering Fokus: redusere risikofaktorer og øke styrkefaktorer på ungdommens ulike sosiale arenaer (familie, skole, venner, nærmiljø) Endringene skjer via de foresatte: styrke deres mestring ved å bygge på forutsetninger, styrker og ressurser
MST`s endringsmodell Venner MST Bedre familiefungering Skole Redusert antisosial atferd og bedre sosial fungering Nærmiljø
Årsaksmodell for kriminalitet i t og rusmisbruk Sammenfattet longitudinell modell Familie + Tidligere kriminalitet + Lite foreldretilsyn Manglende omsorg Høyt konfliktnivå Kriminelle venner + Kriminelle handlinger Skole + Lite interesse for skolen Dårlige skoleprestasjoner Elliott, Huizinga & Ageton (1985)
Multisystemisk forståelse av ungdommens rusmisbruk Den empiriske litteraturen om ungdoms rusmisbruk indikerer: Det kreves en kombinasjon av faktorer (venner, familie, individuelle) for å skape et rusproblem hos ungdom. Sammenhenger ved ungdoms rusbruk og misbruk som er dokumentert: Venner: kontakt med venner som ruser seg, lite kontakt med prososiale venner (denne faktoren er ofte den viktigste, eller mest direkte prediktor for ungdoms rusbruk) Familie: dårlige oppdragelses- ferdigheter, lite varme, mye konflikt, rusmisbruk hos foreldre 05.03.2010 Side 19
Skole: lavt evnenivå/dårlige prestasjoner, lite forpliktelse eller lav involvering i forhold til skole Individuelt: annen antisosial atferd, lav selvtillit, lav sosial konformitet, psykiatriske symptomer, positive forventninger til ruseffekt Nabolag/nærmiljø: uro, høy kriminalitet Prediktorer for ungdoms rusbruk og misbruk er de samme etter behandling. Det betyr at tilbakefall også predikeres av en kombinasjon av faktorer 05.03.2010 Side 20
Hvordan jobber MST med ungdommens rusproblemer? Grundig kartlegging av problemet ( baseline ) Grundig kartlegging av risikofaktorer som støtter rusmisbruk Systemiske intervensjoner basert på multisystemisk analyse av misbruk Objektiv kontroll Forberede fortsatt kontroll/tilsyn og intervensjoner etter MST 05.03.2010 Side 21
Rusbehandling i MST Rus behandles som all annen problematferd Gjøre gode analyser, forstå best mulig gir innfallsvinkel til gode løsninger Økte foreldreferdigheter Klare regler Tilsyn Testing Konsekvenser Vennenettverk Samarbeid med familiens nettverk Skole Fritidstilbud Kan evt. suppleres med individuelle jobbing med ungdommen større egenkontroll og mestringsstrategier
Rusmiddelprofil blant MST-ungdommer 503 ungdommer I behandling 2007-2009 Rus var ett av henvisningsproblemene MST-veileder registrerte hvilke rusmidler det var evidens for at ungdommen misbrukte
100 Rusmiddelprofil blant MST-ungdommer henvist for rus 90 80 70 71 % 60 50 40 30 20 10 0 52 11 8 3,6 3,4 2 1 0,8 Alkohol Cannabis Amfetamin Medikam. Løsem. Kokain Ecstasy Opiater GHB
Misbruker rusmidler 50 % 44 % 40 % 30 % 20 % 15 % 16 % 14 % 10 % 10 % 0 % Inntak Avslutning 6 mdr 12 mdr 18 mdr 05.03.2010 Side 25
Læringsbasert rusbehandling Bakgrunn i eksperimentelle studier både med dyr og med mennesker Forsterkende virkning og katastrofale konsekvenser Intensivert forskning siste 15 år. Contingency Management (CM) og Community Reinforcement Approach (CRA) Systematiske utprøvinger resultater, fornyet behandlingsoptimisme på rusfeltet Utbredelse i Norge?
Spragg (1940) Spragg ga sjimpanser daglige doser morfin inntil fysisk avhengighet var etablert Test i valg-situasjon: svart boks med banan eller hvit boks med morfinsprøyte Aper som var deprivert for morfin valgte systematisk morfin-boksen, mens aper som ikke var morfindepriverte, men matdepriverte i stedet åpnet banan-boksen
Spragg (1940) http://www.apa.org/divisions/div28/archive/history/pan/briefspragg.html
Ulike rusmidler som positive forsterkere Deneau og medarbeidere (1969) viste forsterkning av atferd hos rhesus-aper uten tidligere etablert avhengighet og toleranse - morfin - kodein - kokain - d-amfetamin - fenobarbital - Koffein En del rusmidler har ikke en ubetinget forsterkende virkning, men etableres som forsterkere ved kobling til andre goder - Nikotin - Cannabis - Alkohol
Hva påvirker rusmiddelbruk? 1. Tilgjengelighet 2. Farmakologisk påvirkning 3. Konsekvenser av rusmiddelbruk 4. Konsekvenser av alternativ atferd
LBR (CM) Individuell behandlingsplan Direkte forsterkning av rusfrihet Urinprøver Vouchers Privilegienivåerilegieni Eskalerende forsterkningsskjema Selvkontroll Kartlegging av triggere A-B-C Direkte trening i å identifisere triggere Trening i å takke nei til rusmidler Planlegge alternativ atferd Kontakte venner som ikke misbruker rusmidler Atferdsavtale ( Behavioral contracting )
LBR - resultater Første behandlingseffekt-studier i forhold til klenter med alkoholproblemer Azrin (1976): LBR-behandling sammenliknet med tradisjonell behandling etter Minnesota-modellens 12- trinnsbehandling Over en seks-måneders oppfølgingsperiode - LBR-gruppa: Alkohol 2 % av dagene - Kontrollgruppa: Alkohol 55 % av dagene
Mål for LBR 1. Reduksjon av selvadministrering 2. Ledsagende problemer - frammøte til behandling (f.eks. Carey & Carey, 1990) - Prososiale aktiviteter i behandlingssituasjonen (Petry et al., 1998) - Ulike aktiviteter knyttet til behandlingsmål (Iguchi, Belding, Morral & Lamb, 1997)
Læringsbasert rusbehandling Ulike varianter av LBR har sterk empirisk støtte Utprøvd med gode resultater i forhold til pasienter som misbruker andre rusmidler, som opiater, kokain, nikotin, cannabis, benzodiazepiner og pasienter med blandingsmisbruk
LBR med behandlingsresistente i t kokainavhengige k i (Higgins et al., 1993) Randomisert LBR vs 12-trinnsprogrammet ti t Verdikuponger avhengig av rene urinprøver Eskalerende forsterkningsskjema 70 60 Prosent 50 40 30 20 10 LBR 12-trinn 0 8 16 Fullført Avholdende
Frafall 100 80 Standard LBR % Retained 60 40 20 0 2 4 6 8 Weeks Petry et al., 2000
Kombinasjon av familie- og læringsbasert rusbehandling: MST-CM Funksjonsanalyse (ABC) Plan for håndtering av utløsende faktorer Ferdigheter i å si nei Belønningssystem Testing Ekstra opplæring og konsultasjon Ekstra kvalitetssikring (lydopptak, foreldrerapportering)
MST og Læringsbasert rusbehandling: Dokumenterte effekter på misbruk av rusmidler
MST Tre hovedstudier som viser effekt på rusmiddelbruk 1. Henggeler SW, Borduin CM, Melton GB, Mann BJ, Smith L, Hall JA, et al. Effects of multisystemic therapy on drug use and abuse in serious juvenile offenders: A progress report from two outcome studies. Family Dynamics of Addiction Quarterly 1991;1:40-51. 2. Henggeler SW, Clingempeel WG, Brondino MJ, Pickrel SG. Four-year follow-up of multisystemic therapy with substance-abusing abusing and substance-dependent juvenile offenders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2002;41(7). 3. Henggeler SW, Halliday-Boykins CA, Cunningham PB, Randall J, Shapiro SB. Juvenile drug court: Enhancing outcomes by integrating evidence-based treatments. Journal of Consulting and Clinical i l Psychology 2006;74(1):42-54. 42
Umiddelbare effekter Henggeler SW, Halliday-Boykins CA, Cunningham PB, Randall J, Shapiro SB. Juvenile drug court: Enhancing outcomes by integrating evidencebased treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2006;74(1):42-54. Randomisert studie av 161 ungdom med lovbrudd Inkluderte blant annet en sammenligning av MST med Drug Court
Cannabis - Urinprøver etter 4 måneder % posit tive urinpr røver 80 69 70 60 50 40 30 20 10 0 Drug Court Henggeler, et al., 2006. Behandling 28 MST
Cannabis - Urinprøver etter 8 måneder % positive urinprøve er 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 45 Drug Court Henggeler, et al., 2006. Behandling 7 MST
Langtidseffekter Henggeler SW, Clingempeel WG, Brondino MJ, Pickrel SG. Four-year follow-up of multisystemic t i therapy with substance-abusing b and substance-dependent juvenile offenders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2002;41(7). Randomisert studie Sammenligning av MST i forhold til vanlig behandling
Cannabis - Urinprøver 4 år etter behandling % positive urin nprøver 80 72 70 60 50 40 30 20 10 0 Vanlig Henggeler, et al., 2002. Behandling 45 MST
Studier viser at MST har en effekt på Cannabis-bruk både på kort og lang sikt Waldron (2008) klassifiserte MST som sannsynligvis effektiv. Manglende evaluering av uavhengige forskere er nødvendig før det er mulig med Veletablert effektivitet.
Læringsbasert rusbehandling Fire studier som viser effekt på rusmiddelbruk blant ungdom 1. Corby EA, Roll JM, Ledgerwood DM, Schuster CR. Contingency management interventions for treating the substance abuse of adolescents: A feasibility study. Experimental and Clinical Psychopharmacology 2000;8(3):371-76. 2. Kamon J, Budney A, Stanger C. A contingency management intervention for adolescent marijuana abuse and conduct problems. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2005;44(6):513-21. 21 3. Krishnan-Sarin S, Duhig AM, McKee SA, McMahon TJ, Liss T, McFetridge A, et al. Contingency management for smoking cessation in adolescent smokers. Experimental and Clinical Psychopharmacology 2006;14(3):306-10. 10. 4. Stanger C, Budney AJ, Kamon JL, Thostensen J. A randomized trial of contingency management for adolescent marijuana abuse and dependence. Drug and Alcohol Dependence 2009;105(3):240-47.
Effekter på tobakksrøking Corby EA, Roll JM, Ledgerwood DM, Schuster CR. Contingency management interventions for treating the substance abuse of adolescents: A feasibility study. Experimental and Clinical Psychopharmacology 2000;8(3):371-76. 76. Krishnan-Sarin S, Duhig AM, McKee SA, McMahon TJ, Liss T, McFetridge A, et al. Contingency management for smoking cessation in adolescent smokers. Experimental and Clinical Psychopharmacology 2006;14(3):306-10.
Effekter på Cannabis Stanger C, Budney AJ, Kamon JL, Thostensen J. A randomized trial of contingency management for adolescent marijuana abuse and dependence. Drug and Alcohol Dependence 2009;105(3):240-47. Randomisert studie av 69 ungdommer i alderen 14-18 år Sammenligning av CM/MET og familierådgvning
Cannabis - mer enn 10 uker rusfrihet 60 50 50 t % rusfrihe 40 30 20 10 18 0 Stanger et al 2009 CM/MET Behandling FAM
Cannabis - Urinprøver %avu ungdomm mene 70 60 50 40 30 20 10 LBR Control 0 4 6 8 10 Rusfrie uker 05.03.2010 Side 50
Noen forsiktige konklusjoner Klare effekter på tobakksrøyking Antydning til effekt på cannabis bruk, i første rekke på lengre perioder med rusfrihet
MST/Læringsbasert terapi Henggeler SW, Halliday-Boykins CA, Cunningham PB, Randall J, Shapiro SB. Juvenile drug court: Enhancing outcomes by integrating evidence-based treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2006;74(1):42-54 54. Holth, P., Torsheim, T., Sheidow, AJ., Ogden T., Henggeler SW et al. (submitted) Intensive Quality Assurance of Therapist Adherence to Behavioral Interventions for Adolescent Substance Use Problems
MST: Familien som intervensjonssted Ukentlige positive urinprøver - marihuana a CS MST MST+ CM 36,3% 25,4% 13,2% Randall, Henggeler, m.fl., i trykk 75 ungdommer, gjennomsnitt 15,4 år
Henggeler SW, Halliday-Boykins CA, Cunningham PB, Randall J, Shapiro SB. Juvenile drug court: Enhancing outcomes by integrating evidencebased treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2006;74(1):42-54. Sammenlignet MST og MST/Læringsbasert behandling
Cannabis - Urinprøver T1-T3 80 70 60 50 40 30 20 10 0 DC MST MST/CM Behandling Henggeler, et al., 2006. % posit tive urinpr røver
MST-CM studien i Norge: Betydningen av intensiv kvalitetssikring
Holth, P. et al. (submitted) Intensive Quality Assurance of Therapist Adherence to Behavioral Interventions for Adolescent Substance Use Problems 40 familier og 21 MST-TerapeuterT terapeutene ble blokk-randomisert til enten: Workshop i behandlingsprinsipper Workshop + intensiv kvalitetssikring Har kvalitetssikring av behandlingsintegritet ønsket effekt? Er det sammenheng mellom behandlingsintegritet og rusfrihet?
5 Monitoring Cognitive-Behavioral atment adhere ence CM tre 4 3 Intensive Quality Assurance Workshop only 2-5 0 5 10-5 0 5 10 Month of study Monitoring Drug/alcohol test Caregiver involved in testing Positive P and negative consequences for test t results Caregiver involved in consequenting CBT Ways to tell others that s/he does not want to use drugs How to react to triggers Ti Trigger list lit Drug refusal skills practice Avoiding situations that typically involve drug use 05.03.2010 Side 60
Andre sentrale funn fra Holth et al. Rusfrihet økte som en funksjon av tid i behandling Grad av rusfrihet hang sammen med grad av behandlingsintegritet
Utfordringer i forhold til spredning av effektiv behandling Implementeringsstudie ved Atferdssenteret 83 - behandlingssteder invitert til deltakelse 15 - ja til informasjonsmøter 8 - ja til kurs 1 - bruk av LBR i praksis (inntil 6 mndr etter kurs) Konklusjon: Tilbud om gratis informasjon om og opplæring i evidensbaserte behandlingsmetoder er (nesten) virkningsløst 05.03.2010 Side 62
Konklusjoner Forbedringspotensial for rusbehandling i Norge A. Klare mål, beskrivelser og evaluering B. Sikte mot viktige påvirkbare uavhengige variabler: Tilgjengelighet Påvirkning av stoffets forsterkende effekt gjennom farmakologi Påvirkning av konsekvenser av å ruse seg Påvirkning av Konsekvenser av alternativ atferd C. Vedvarende behandlingseffekter Endringer i ungdommens økologi 05.03.2010 Side 63