Per Morten Sandset, UiO/OUS p.m.sandset@medisin.uio.no Akutt dyp venetrombose/lungeembolisme retningslinjer for utredning/behandling ved OUS
Diagnostikk av akutt venøs trombose Klinisk diagnostikk er nesten alltid usikker D-dimer test har meget høy sensitivitet og negativ prediktiv verdi for akutt venøs trombose, men svært dårlig spesifisitet Algoritmer for utredning bør inkludere bruk av klinisk sannsynlighet, D-dimer, ev radiologisk diagnostikk; DVT: ultralyd, venografi, MR LE: scintigrafi, spiral CT, MR, pulmonal angiografi
D-Dimer n Fibrinogen Trombin fpa fpb n Fibrin (Løselig) Factor XIII Fibrin n (gel) Factor XIIIa D-Dimer Kryssbundet fibrin n (gel) Plasmin
Diagnostikk ved mistanke om DVT
Pre-test klinisk sannsynlighet Tegn Skår Aktiv kreftsykdom (palliativ eller kurativ behandling siste 6 mnd) 1 Paralyse, parese eller nylig gipsimmobilisering av underekstremitet 1 Nylig sengeleie > 3 dager eller større kirurgi med generell eller regional anestesi siste 12 uker 1 Lokalisert smerte langs det dype karsystemet * 1 Hevelse i hele benet eller symptomatisk legg >3 cm større omkrets enn asymptomatisk side målt 10 cm under tuberositas tibia* Pitting ødem i symptomatisk legg* 1 Kollaterale velfylte overfladiske vener (ikke varicer)* 1 Tidligere dokumentert dyp venetrombose 1 Alternativ diagnose er minst like sannsynlig som dyp venetrombose -2 *Ved symtomer i begge ben bruk det benet som gir mest symptomer 1 <1 = lite sannsynlig 1 og 2 = moderat sannsynlig >2 = høy sannsynlighet
Diagnostisk algoritme Wells skår: lite sannsynlig DVT DVT lite sannsynlig (Wells skår 1 Normal D-dimer Positiv Start behandling med LMV heparin halv døgndose dersom timer til: Ikke DVT Ultralyd/venografi Normal Positiv Ikke DVT ev kontroll DVT start behandling
Diagnostisk algoritme Wells skår: sannsynlig DVT DVT lite sannsynlig (Wells skår > 1 D-dimer Normal Positiv Normal Ultralyd/venografi Positiv Normal Ikke DVT DVT Positiv Ny UL/venografi 3-7 d Ikke DVT Normal
Diagnostisk algoritme ved mistanke om DVT - konklusjon Lav Wells score og negativ D-dimer ingen videre utredning, ev kontroll Høy Wells score og/eller positiv D-dimer radiologisk diagnostikk
Diagnostikk ved lungeembolisme
Preklinisk sannsynlighet ved mistanke om lungeembolisme (LE) Wells skår Klinisk DVT 3 PE mest sannsynlig 3 Hjertefrekvens >100 1.5 Immobilisering/kirurgi <4 u 1.5 Tidligere DVT/LE 1.5 Hemoptysis 1 Malignitet 1 >6 poeng = LE sannsynlig Revidert Geneva skår Alder >65 år 1 Tidligere DVT/LE 3 Kirurgi siste måned 2 Aktiv kreftsykdom 2 Unilateral smerte i et ben 3 Hemoptyse 2 Hjertefrekvens 75-94, eller 3* Hjertefrekvens >95 5* Smerter palpasjon el ødem 4 *enten eller
Algoritme for utredning ved mistanke om LE Klinisk sannsynlighet IKKE-Høy Høy D-Dimer Negativ Positiv IKKE LE MDCT Negativ Usikker Positiv IKKE LE UL/ V/Q /PA?? LE
Risk stratification according to early mortality a In the presense of shock or hypotension: not necessary to confirm RV dysfunction/ myocardial injury to classify as high-risk of PE-related early mortality PE pulmonary embolism; RV right ventricle Institute of Clinical Medicine - Department of Hematology ESC Task Force: Eur Heart J 2008
Diagnostic algorithm for suspected non-high-risk PE ESC Task Force: Eur Heart J 2008
Diagnostic algorithm for suspected high-risk PE ESC Task Force: Eur Heart J 2008
Diagnostikk i svangerskap
Some difficulties regarding diagnosis of VTE in pregnancy Vague history, symptoms and signs Clinical probability testing difficult Diagnosis confirmed <8% of suspected cases Activated coagulation D-dimer elevated Reference levels not established, but Normal level high negative predictive value? Younger population Less concomitant disease Hemodynamic changes May interefere interpretation of tests Ionizing radiation Potential hazard for the fetus
Logistikk ved OUS Hvordan samarbeide med primærhelsetjenesten, legevakten og andre sykehus? Logistikk i akuttmottaket OUS-Ullevål? Logistikk for pasienter som kan behandles ambulant? Logistikk for pasienter som trenger innleggelse? Hva med nye antikoagulantia?
Nye antikoagulantia ved behandling og sekundærforebygging av dyp venetrombose Eva Marie Jacobsen Avd. for blodsykdommer - OUS 2. April 2013
Indikasjoner Profylakse etter ortopedisk kirurgi: Dabigatran, rivaroxaban, apixaban Profylakse ved non-valvulær Atrieflimmer: Dabigatran, rivaroxaban, apixaban Akuttbehandling av DVT og LE: Rivaroxaban (Godkjent på blåresept for DVT) Sekundærprofylakse etter DVT/LE: Rivaroxaban (Godkjent på blåresept for DVT)
Indikasjoner Ikke-valvulær atrieflimmer Rivaroxaban Dabigatran Apiksaban Marevan Ja Ja Ja Ja Elektrokonvertering Nei Ja Nei Ja Postoperativt etter kne-/hoftekirurgi Ja Ja Ja Ja DVT/LE Ja Nei Nei Ja Mekanisk hjerteventil Profylakse hos indremedisinske pasienter Profylakse ved cancer Nei Nei Nei Ja Nei Nei Nei Nei Nei Nei Nei Nei
Rivaroxaban EINSTEIN Programme - 3 phase III trials EINSTEIN DVT 1 (non-inferiority study) Treatment period of 3, 6 or 12 months Confirmed acute symptomatic DVT without symptomatic PE N=3449 R Rivaroxaban Rivaroxaban 15 mg bid 20 mg od Enoxaparin 1.0 mg/kg bid for at least 5 days, followed by VKA to start 48 hours, target INR range 2.0 3.0 Day 1 Day 21 30-day observation after treatment cessation Confirmed acute symptomatic PE with or without symptomatic DVT N=4833 R EINSTEIN PE 2* (non-inferiority study) Treatment period of 3, 6 or 12 months Rivaroxaban Rivaroxaban 15 mg bid 20 mg od Enoxaparin 1.0 mg/kg bid for at least 5 days, followed by VKA to start 48 hours, target INR range 2.0 3.0 Day 1 Day 21 30-day observation after treatment cessation 1. The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499 2510; 2. EINSTEIN PE. Available at: http://clinicaltrials.gov. Trial ID: NCT00439777. Accessed December 2011 22 MAP No.: L.NO.02.2013.0606
Relative risk for recurrent venothromboembolism with novel anticoagulants v traditional treatment with vitamin K antagonists. Fox B D et al. BMJ 2012;345:bmj.e7498 2012 by British Medical Journal Publishing Group
Relative risk for major bleeding with novel anticoagulants vs traditional treatment with vitamin K antagonists. Fox B D et al. BMJ 2012;345:bmj.e7498 2012 by British Medical Journal Publishing Group
Rivaroxaban EINSTEIN Programme - 3 phase III trials Confirmed symptomatic DVT or PE completing 6 or 12 months of rivaroxaban or VKA N=1197 R Day 1 EINSTEIN Extension 1 (superiority study) Treatment period of 6 or 12 months Rivaroxaban 20 mg od Placebo 30-day observation after treatment cessation 73 % hadde hatt spontan trombose 1. The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499 2510; 2. EINSTEIN PE. Available at: http://clinicaltrials.gov. Trial ID: NCT00439777. Accessed December 2011 25 MAP No.: L.NO.02.2013.0606
Forlenget sekundærprofylakse? Rivaroxaban vs placebo Symptomatisk residiverende venøs trombose 1,3 % vs 7,1 % Major bleeding 4/602 pasienter vs 0/594 Klinisk relevant non-major blødning 5,4 % vs 1,2 %
Hvem skal IKKE ha NOAC? Kvinner som er gravide eller ammer Pasienter med mekaniske hjerteventiler Pasienter med kreftsykdom Tromboseprofylakse hos indremedisinske pasienter Pasienter med nedsatt compliance Økt blødningsrisiko (som for VKA) Dabigatran: nedsatt leverfunksjon Rivaroxaban/Apixaban: Leversykdom assosiert med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko
Renal utskillelse Renal utskillelse Halveringstid GFR >80 ml/min Halveringstid GFR <30 ml/min Kan brukes ved nyresvikt? Rivaroxaban Dabigatran Apixaban Warfarin Ca 33 % uendret, ca 33 % metabolisert 85 % 27 % Metabolittene utskilles i urinen 8 t 14 t 15 t 37-89 t (Rwarfarin); 21-43 t (Swarfarin 10 t 28 t 17 t Uendret Må brukes ved forsiktighet ved GFR 15-29; ikke anbefalt ved GFR <15 Kontraindisert ved GFR <30 Ikke kontraindisert ved nyresvikt?? Kan brukes
Skifte til/fra rivaroksaban Fra Marevan til rivaroksaban: Start rivaroksaban når INR 2,5 Fra rivaroksaban til Marevan: Seponer rivaroksaban når INR er 2,0 NB! Rivaroksaban kan påvirke INR Fra rivaroksaban til LMWH: 1. dose med LMWH gis når rivaroksaban skulle vært gitt Fra LMWH til rivaroksaban: Gi 1. dose 0-2 t før rivaroksaban skulle vært gitt
Hva med monitorering av NOAC? Gis i fast dose og skal ikke monitoreres rutinemessig FØR oppstart: Kreatinin og GFR Hb, trc, ALAT, bilirubin, INR, APTT (evt blødnings- eller trombofiliutredning) UNDER behandling: Dabigatran: nyrefunksjon x 1/år og ved mistanke APTT og INR usikker nytte, brukes ikke for monitorering Andre koagulasjonsprøver kan også påvirkes mye
Effekt på INR og APTT Effekt på INR: Sykehusmetoder - Liten effekt, må høye konsentrasjoner til for å komme over normalområdet Effekt på APTT: Varierende D-dimer påvirkes ikke Trombofiliprøver påvirkes Måling av koagulasjonsfaktorer påvirkes
Valg av behandling - Venøs Trombose WARFARIN Rivaroxaban Svært effektivt Like effektivt Liten blødningsrisiko ved INR 2,0-3,0 Mindre blødningsrisiko?? Stor individuell variasjon Liten individuell variasjon Mange interaksjoner Færre interaksjoner Må monitoreres Skal ikke monitoreres Store krav til pasient Krever god compliance Store krav til lege Utvelgelse av pasienter! God info!
Logistikk ved OUS Hvordan samarbeide med primærhelsetjenesten, legevakten og andre sykehus? Logistikk i akuttmottaket OUS-Ullevål? Logistikk for pasienter som kan behandles ambulant? Logistikk for pasienter som trenger innleggelse? Hva med nye antikoagulantia?