Søvn og Psykiske lidelser Fred Holsten UiB BergenSøvnSenter 70-90% har søvnforstyrrelser ved psykiske lidelser. Alle typer søvnforstyrrelser Sover vi dårlig fordi vi er deprimerte, eller er søvn et nøkkelsymptom ved depresjoner? Kvalitative endringer hos 40-60%: Ikke diagnostisk spesifikke 1
Søvn ved psykiske lidelser: Depresjon Angst Schizofreni Kronisk insomni Søvntid REM% SWS% REMlatens Aldersrelaterte forstyrrelser Depresjoner Manier Angstlidelser 2
Aldersrelaterte forstyrrelser: Forekomst av søvnproblemer med alder Økende andel eldre i samfunnet. Økende andel i sykehjem. Mer enn 40% av alle sovemidler blir gitt til eldre. Viktig med non- drug strategier for søvn Prosent med søvnproblemer ofte eller hver natt 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 menn kvinner < 29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80 Alder 3
Årsaker til dårlig søvn hos eldre Depresjon, angst, annen psykisk lidelse Hjertesykdom (dyspnoe, nocturi, reflux, kløe) Smerte (leddsmerter, cancer, ryggplager osv) Medikamenter tyroxin, steroider, antihypertensiva m.fl. Stress: kaffe, alkohol, røyk, dødsfall i familie, samlivsproblemer, støy osv. Døgnrytmeproblemer Mer spesifikke søvnlidelser søvnapnoe, narkolepsi, leggkramper, PLM,myokloni Eldre og medisinbruk Over 40% av sykehjemspasienter tar hypnotika 37% av kvinner over 80 år tar regelmessig sovemedisin eller beroligende midler 4
Dagslyseksponering hos eldre Hjemmeboende eldre eksponeres i gjennomsnitt for 1 t dagslys per dag Eldre på institusjoner eksponeres i gjennomsnitt for < 10 minutter daglig Manglende døgnrytmeregulering? (Campbell et al 1988, 1991). Er søvnproblemene i hovedsak et døgnrytmeproblem? Sykehjemspasienter Bør aktiviseres på dagtid. Få dagslys. Unngå dagsøvn. Redusere tid i sengen. Unngå hypnotika. Følge søvnhygieneråd. Stimuluskontroll behandling? Lysbehandling. Melatonin? 5
Vanligste søvnforstyrrelse hos eldre : Fremskutt søvnfasesyndrom (ASPS) ASPS). Behandling: 1/2 til 1 time lys om kvelden. Faseforsinkelse av søvn ca 2 timer. Økt søvntid ca 1 1/2 time. Skumringsuro (sundowning): nattevandring, konfusjon og aggitasjon særlig ettermiddag og kveld. Demente pasienter med uro og søvnvansker : 12 av 24 god effekt av lysbehandling på 3000 lux mellom kl 09.00 og 11.00 i 1-2 måneder. Når man forsøkte å skape en placebosituasjon med nøyaktig de samme prosedyrer bare at lysapparatet ikke var slått på, fikk pasientene tilbakefall. Okawa et al 1991 6
Olaviken: Egne erfaringer: Mannlig dement pasient som var sundowning : Vandret rundt hele døgnet, lite søvn på natten, urolig, ustrukturert. Behandling: en time lys hver morgen: Etter en uke bedre humør (mulig litt hypoman), god søvn, mye lettere å ha med å gjøre. Utviklet klar hypomani. (Sykepleieren som satt sammen med pasienten følte seg mye bedre og mer opplagt, sov bedre). Depresjoner Vinterdepresjoner (SAD) Ikke - sesongrelaterte depresjoner Subsyndromale depresjoner Fødselsdepresjoner 7
Lys og medisin Vinterdepresjoner (SAD) Hippokrates Esquirol Kraepelin Niels Finsen Under et langvarig sykeleie la han merke til at han følte seg mye bedre når han oppholdt seg ute i solen. Dette startet hans mer systematiske utforskning av lys, som blandt annet resulterte i en avhandling om effekten av lys på Lupus vulgaris (Finsen 1902). Norman Rosenthal: Seasonal Affective Disorder (SAD) 8
Historie Forsker følte seg tung om vinteren. Mente det hadde noe med mangel på lys å gjøre. Fikk laget lysboks, og ble bedre. Rapport i Washington Post: 2000 telefoner straks til NIMH. 13 valgt ut til forsøk, og symptomene kalt SAD. Fantastisk effekt av lys: Rosenthal et al: 1984. Seasonal Affective Disorder (SAD) Vinterdepresjoner Klinikk Klinisk depresjon Kjernesymptomer: Økt matlyst eller vektøkning Økt søvnbehov Søthunger Kveldstretthet flere ganger i døgnet Hos barn er det ikke hypersomni og overspising, men anergi som er det mest fremtredende symptom 9
KJERNESYMPTOMENE : Trettbarhet Hypersomni Økt appetitt. Disse symptomene er klart knyttet til selve episoden. De finner at symptomene øker med økende alder, og at de etterhvert kan løsrives fra et klart sesongmønster. Diagnostikk 1.Oppfyller kravene til depresjon (ICD-10/ DSM-IV) 2. GSS (Global Seasonal Score): SPAQ 10 3. Synes selv at årstidssymptomene er moderate til alvorlige. 10
SPAQ Din følelse av velvære og dine aktiviteter: Til hvilken grad endrer de seg med årstidene? Skåre 0 0 = ingen Symptom Søvnlengde Skåring 1 1 = lett Humør (velvære) 2 2 =moderat Vekt 3 3 = markert Tiltakslyst 4 4 = sterkt Sosiale aktiviteter Matlyst System Rosenthal Diagnose SAD ICD-10 SAD DSM-IV Seasonal specifier Modell general light deprivation winter depression Spesific depression Provisorisk diagnose General attribute model Finner kanskje seasonal specifiers ved andre lidelser også? 11
Epidemiologi SAD og ssad Ingen sesongvariasjon: 10% Moderate plager: 5% Vesentlig plaget: 12% Vesentlig plaget + Major depression DSM IV: 3% Barn og unge: 1-2% Dam et al 1998: Prevalence of winter depression in Denmark Spørreskjema til 3556 innbyggere i København: 1749 svarte. Diagnose SAD: 10 i SPAQ og problemet ansett som moderat eller høyt. Prevalens: 12% S-SAD: SAD: Ytterligere 4.8% Kun 9.8% hadde ingen sesongvariasjon. 12
Demografi: Kvinner / menn: 3:1 Typisk pasient: kvinne i begynnelsen av 30-årene. Har merket årstidsvariasjoner siden puberteten, og har hatt depressive episoder siste 6 år. Depresjonen starter i oktober/ november er verst i januar/ februar forsvinner i april/mai. Varer gjennomsnittlig 4-5 måneder Er hemmet i 1/3-1/2 år, men vet at symptomene går vekk. NIMH: Forekomst av SAD ved fire breddegrader: Sted Grad % SAD NewHampshire 42 N 9.7% New York 40 N 4.7% Maryland 39 N 6.3% Florida 27 N 1.4% For høye tall, men viser en tendens. Nøkternt estimat: ca 2-3% ( 3% - 9%) av befolkningen i Norge? (2-3% i Canada 50 N - 70 N) Norge: 58 N N til til 71 N. N. Liten økning over 60 nord Naturlig adaptasjon på Island og blant islendinger i Cannada? 13
BARN: 1% - 2% av barn har SAD. Nå sterkt underdiagnostiserte. Kjernesymptom: anergi Mindre søthunger og hypersomni. Kan følges opp før de kommer i puberteten. Kan kanskje spare mye unødig lidelse. Diagnostisert av: (Studier i England) Diagnostisert av: 1991-9292 1995 Allmennlege: 21% Andre helsearbeidere: 79% 15% Selv/familie: 52% 14
Årsaker? Behandling av vinterdepresjoner SAD Mangel på lys / kortere dager Circadian endring av følsomheten for lys? Faseforstyrrelser av søvnmønsteret? Nedregulering av serotonin/ dopamin? Melatonin? 0. Bedre inneklima? 1. Oppsøk lys om morgenen/reise til syden 2. Lysboks 3. Lysbriller 4. Lysrom 5. Gradual dawn 6. Medikamenter 15
Lysboks: 2500-10000 lux. Ikke nødvendig å se direkte inn i lyset - reflektert fra lys overflate er nok. Dosering: 2500 lux i > 2 timer 5000 lux i 1 time 10000 lux i 30-45 min. Morgen ikke nødvendig, menn bedre enn kveld. Lysbriller Lite kontrollert forskning. Lovende kasuistiske meddelelser. Få sammenligninger med lyskasse. Noe mindre effekt? Helst 7 dager i uken, 7-14 dager Eldre: lenger tid. 16
Lysrom > 2500 lux Ideelt for institusjoner? Gradual dawn: 41% effekt (Lingjærde) Behandlingseffekt av lys ved SAD 50% - 90% effekt Full respons: 65% Delvis respons: 22% Begrenset respons: 13% Lysstyrke (dose-responskurve) Antall dager med lysterapi (7-14) Tyngden av depresjonen Full remisjon i den lyse årstid 17
Respons for SAD - pasienter på lysterapi ved forskjellige tider på dagen:terman et al 1989 Praktisk gjennomføring: Lyskilde Sterkt Svakt Tidspunkt Antall % respons 53 38 51 32 Morgen 172 53 Kveld 143 38 Morgen og kveld 136 51 Middag 34 32 Morgen 77 11 Noen får effekt allerede etter første behandling. Vanligvis ser man effekt etter 3 dager / noen ganger først i uke 2. 70% av responderne har effekt første uke. Vanlig å gi to ukers behandling. 18
Start rett etter oppvåkning. Behandling daglig. Til samme tid. Morgen bedre enn kveld. Noen bruker morgen og kveld. Tidlig start best effekt (okt/nov) Ved delvis effekt: Øke lysmengden. Endre tidspunkt? Skifte lysboks? Leveregler/ søvnhygiene Medikamenter 19
Vedlikeholdsbehandling/ profylakse: Lingjærde i Norge finner at man ved effekt stort sett holder hele vinteren igjennom uten tilbakefall. Andre studier bekrefter ikke dette. Noen trenger vedlikeholdsbehandling. Må prøve seg frem: 1-2 d/uke Daglig hele vinteren Kun ved tilbakefall? Bivirkninger Innledningsvis mild irritasjon av øynene. Hodepine. Ingen langvarige bivirkninger, Ved sykdommer i retina: kontakt oftalmolog. (Fotosensitive medikamenter liten betydning. (Li, TCA, Phenothiazider, antihistaminer).) Hypomani Døgnrytmeforstyrrelser ved feil behandlingstidspunkt 20
Phototherapy of Seasonal Affective Disorders in the west of Norway. Fred Holsten 1 Bjørn Bjorvatn 2 Dept. of Psychiatry 1 and department of Physiology 2, University of Bergen. 35 pasienter som fortløpende henvendte seg, eller ble henvist av egen lege til BergensøvnSenter etter annonse i Bergens tidende om lysbehandling av vinterdepresjoner. Kjønn: 26 kvinner, 9 menn Diagnose: SAD Generell undersøkelse, MÅDRS, SPAQ Subjektive plager: Depresjon, Søvnvansker, Tretthet Hypersomni: 21/35 =60% Karbohydrathunger? 23/35 = 66% Behandling: Første konsultasjon: 1. Utredning / diagnostikk 2. Råd om søvnhygiene og behandlingsalternativ 3. Lysbehandling: Lyskasse 10 000 lux i hjemmet 45-60min om morgenen (flest) Hver dag i 14 dager Søvndagbok Andre konsultasjon ( 2 uker): 1. Evaluering 2. Råd om fortsatt behandling 21
Behandlingsresultater: MÅDRS før = 30-4 mean=13.8 MÅDRS etter = 16-0 mean = 5.6 50% reduksjon i MÅDRS = 27/35 = 77% CGI: Meget god effekt (1): 14/35 = 40% God effekt (2): 15/35 = 42% Noe effekt (3): 3/35 = 9% Ingen effekt (4): 3/35 = 9% Tilbakefall / profylakse: Få tilbakefall, men noen likte så godt å ta lys om morgenen at de kjøpte egne lyskasser. Lade opp batteriene Medikamenter ved SAD (Serotonerge?) antidepressiver: Er effektive Lengre tid før effekt Flere bivirkninger Lys + antidepressiva synergistisk 22
Diagnose av SAD Compliance, sikkerhet, bivirkninger Sjekke døgnrytme Kvinne født i 1952, syd i USA: Ingen respons Ingen respons Medikasjon Kognitiv terapi Lysbehandling 10.000 lux 45-60 min i 14d Morgen Ingen eller delvis respons Sjekk compliance, døgnrytme Lysbehandling hver morgen 14d Delvis respons Lysbehandling 45-60 min i 14d skift til kveld Delvis respons Full respons Full respons Full respons Vedlikeholdsbehandling med lys Mor og bror depresjoner. Frisk frem til 25 år. Depresjon etter samlivsbrudd. Frisk etter 6 mnd. Ingen behandling. Flyttet til Norge for 8 år siden. Påfallende tung i humøret første og alle senere vintre. Spiser mer og er gjennomgående trett og sliten. Helt god om sommeren. Skilt. Bor alene. Arbeider i helsevesenet. 23
Aktuelt: januar 1996: Trett og tung i humøret fra november 1996. Sover mye, alltid trett og sliten. 50% sykemeldt siste 8 uker. Går til arbeidet langs en motorvei. Tenker ofte at hun like godt kan bli overkjørt. Spiser mye, søthunger. Status: Somatisk frisk. Søvn: Sovner kl 21.00 -kan sove til kl 10.00-12.00 12.00 uten vekkerklokke. SPAQ = 17 MADRS: Utseende = 4 St.leie = 4 Angst/u = 3 Red.søvn = 0 Red,matl = 0 D: SAD Red,matl Kons. = 3 Initiativ = 4 Følelser = 4 Depr.t. = 3 Suicidalitet = 3 SUM = 28 24
Behandling: Opplysning om lidelse og behandlingsalternativ. Lyskasse 45 minutter daglig fra 6.30-7.15 Mosjon Passe på dietten Status etter 14 dager: MADRS: MADRS: Utseende = 0 St.leie = 1 Angst/u = 1 Red.søvn = 0 Red,matl = 0 Kons. = 1 Initiativ = 2 Følelser = 2 Depr.t. = 1 Suicidalitet = 0 SUM = 8 Fortsatt restsymptomer, foreslo 14 dager til med lysbehandling. 25
Status etter 4 uker: MADRS: Utseende = 0 St.leie = 0 Angst/u = 0 Red.søvn = 0 Red,matl = 0 Kons. = 0 Initiativ = 1 Følelser = 1 Depr.t. = 0 Suicidalitet = 0 SUM = 2 Reiste hjem til USA på besøk. Ikke tilbakefall før neste høst. Forløp: Bruker lys hver høst. Alltid hatt samme behandlingseffekt. 26
Ikke- sesongrelaterte depresjoner Søvnen forstyrret hos 80-90% av deprimerte. Ofte det problem som gjør at de søker lege. Alle typer søvnforstyrrelser Overvekt av faseforsinket søvn ved melankoliforme syndrom Søvnproblemer: - dårligere behandlingsrespons Søvnproblemer ved symptomfrihet: - øker faren for tilbakefall Komorbiditet søvn- psykiske lidelser: Pasienter med insomni ved søvnklinikk: 75 % psykisk lidelse. Buysse et al., 1994 Depresjonspasienter: 60-90% insomni McCall et al., 2000 Angstpasienter: 50-75% insomni Mellman et al., 1995 27
1 år med insomni: odds ratio = 39.8 for å utvikle depresjon sammenlignet med de uten insomni. Ford and Kamerow, 1989 Hvis insomnien gikk over i løpet av et år: Odds ratio = 1.6 Insomni sterkeste prediktor for ny depresjon eller mani hos bipolare. Kommer i minst 77% av tilfellene. (Perlis et al., 1997). (Jackson et al., 2003). Insomni også sterk risikofaktor for suicid hos deprimerte. (Agargun et al., 1997; Singareddy and Balon, 2001). Sterk komorbiditet: insomni misbruk psykiske lidelser 28
Insomnia og depresjon Søvnmangel potensierer fødselsdepresjoner Endringer i døgnrytmen utløser bipolær lidelse SAD forbindelse til andre lidelser. Bipolære oftere hypersomni i depressiv fase. Forstyrrelse av circadian rytme knyttet til affektive lidelser, infertilitet og andre lidelser (Hastings 2007) I noen studier finner man at ca 35%-60% av pasienter på antidepressiva får sovemidler eller beroligende midler. 29
Søvn og depresjon Den akutte effekten av søvndeprivasjon er helt forskjellig fra hvordan søvnmangel over lang tid virker. Akutt: antidepressivt Lang tid: en av de sterkeste måtene å utløse depresjon. Søvn og depresjon Forkortet søvnlatens og mangel på dyp søvn er et familietrekk assosiert med økt sårbarhet for depresjoner. Forkortet REM- latens er assosiert med øket risiko for alvorligedepresjoner (Giles et al 1998). 30
Kronisk insomni Unge voksne: (Breslau 1996) 4- fold depresjon 2- fold angst 30% alkohol 8- fold misbruk Første depresjon: 42% insomni først Tilbakevendende depresjon: 55% insomni først (Hajak 2007) Livstidsprevalens Livstidsprevalens Psykisk lidelse Oddsratio for depresjon Insomni 16.6% 70.7% 16.6 Hypersomni 8.2% 78.3% 12.8 Begge 8% 88.9% 41.8 God søvn 67.2% 40.8% 1 31
Kvalitative endringer i søvnmønsteret ved depresjon Forlenget søvnlatens Redusert stadium 3 & 4 Redusert REM-latens Øket REM-mengde Redusert søvneffektivitet Insomni/depresjon: Komorbid depresjon/ insomni: Vellykket behandling av insomni: 20% fler remisjoner av depresjon, og raskere. Fava 2006 32
Depresjon/ insomni: Insomni som prediktor for depresjon: Behandlet bare insomni: God effekt på depresjon Akutt insomni: Velg insomni som behandlingsmål! Vellykket behandling av insomni kan bedre det kliniske forløpet av den komorbide lidelsen Taylor 2007 Insomnia kan predisere depresjon. Behandlet insomni kan forhindre depresjon Hetta 2008 33
Klinisk betydning av residualsymptomer Vanlige residualsymptomer etter depresjon: - søvnvansker - tretthet - mangel på interesse/motivasjon - angst - seksuell dysfunksjon Mulige årsaker: - Komorbiditet - residual depresjon - inadekvat respons på behandling - bivirkninger av behandling Dårlig prognose er sterkt assosiert med residualsymptomer: - risiko for kronisitet - tilbakefall - dårlig sosial/ arbeidsmessig funksjon - høy suicidalrisiko Lysbehandling ved ikke- sesongrelaterte depresjoner Rasjonale: Korrigere faseforskjøvet søvn Etablere en mer robust døgnrytme Stimulere serotonin/andre transmittere Kun 10% ikke sårbare for mørketiden 17% har SAD eller ssad Lys supprimerer melatonin 34
Mann, født 1959 Har hatt dårlig søvn i mange år. Har hatt sterke drømmer fra han var liten. Drømmer forskjellige ting hver natt. Har nå voldsomme mareritt de første timene av natten. Føler at han har svelget noe, får ikke puste, har hjertebank og svette, må opp og se seg i speilet. Kan rive seg til blods i halsen for å forsøke å få vekk det som han har svelget. Mann, født 1959, forts Normal somatisk status. Stammer, men bedre siste årene. Ingen tegn til depresjon eller andre psykiske lidelser. Søvn: Legger seg kl 23.00. Sovner fort. Våkner 01.00 med mareritt og må opp og putte hånden ned i halsen. Voldsomt redd. Dette gjentar seg 3-4 ganger hver natt. Bedre når han er ute på reise og i ferier. 35
Behandling: Parasomni? Rivotril 0,5 mg vesp. God effekt de første to nettene. Da hadde han bare en oppvåkning med fremmedlegeme i halsen hver natt. Sener uendret fra før behandlingen. Nattlig panikkangst! Seroxat 40 mg daglig: Symptomfri etter 3 uker. Føler seg også langt bedre sosialt. Tryggere. 36
Angstlidelser PANIKKANGST 1 1 av tre depressive har panikkanfall 2 2 av 3 pasienter med panikkangst har depressiv komorbiditet Panikkangstpasienter klager over - forstyrret søvn - ikke uthvilt - hyppige nattlige oppvåkninger ofte ledsaget av pustevansker. Alt som forstyrrer søvn kan forverre panikkangst: - skiftarbeid - alkohol - koffein og andre stimulantia - panikkanfall under søvn Mange har uregelmessig åndedrett under søvn Puster uregelmessig Sukker mye Faser med hyperventilasjon Øket mengde mikroapne Øket uregelmessighet i minuttventilasjon -Endret CO 2 sensitivitet ved panikkangst? -60-70% får anfall ved CO 2 - inhalasjon -noen kan ha luftveisobstruksjoner - noen kan ha nytte av CPAP Polysomnografi nyttig ved angstlidelser 37
Mann født i 1957: Kroniske søvnvansker siste 20 årene. Samboende. Havnearbeider. Ingen barn. Sykemeldt siste året. Altid vært rastløs. Gjennomgått grunnskole. Var skolelei og begynt i havnevesenet etter militæret. Slekt: Mor har vært innlagt Neevengården sykehus. Sover dårlig, men er svært aktiv. Hele mors slekt ar rastløse men sterke mennesker. Far har i hele sitt voksne liv hatt alkoholproblemer. Flere av fars søsken har angsproblemer. Hadde en depresjonsperiode i 1978. Fikk Tolvon, Vallergan og Melleril. Var på tur til syden i 1981. Sammenhengende fyllekule uten søvn. Har nesten ikke sovet siden. 38
Mann født i 1957 forts: Bruker lite alkohol. Lever et meget aktivt liv. Går mye på fjellet og drar på fisketurer. Lever sundt. Har mange interesser. SCID: Har hatt depresjon to ganger. Har også hatt panikkangstsymptomer, men ikke nå. Søvn:Legger seg vanligvis kl 23.00.Alltid A-menneske. Godt fornøyd hvis han får 5 timers søvn. Er sliten, men likevel aktiv på dagen. Pusser opp badet nå. Medikamenter: Imovane, Flunipam, vival og Tolvon 50mg. 39
Nytt intervju neste morgen: Nytt intervju neste morgen: Voldsomt aktiv, taleflom, masse vitser, sitter ikke stille, assosierer lett, ukritisk og intens. DX? Voldsomt aktiv, taleflom, masse vitser, sitter ikke stille, assosierer lett, ukritisk og intens. D: Bipolar II, nå hypoman 40
Behandling: Lithionit 1+1 tablett Zyprexa 5 mg vesp Seponere øvrige midler. Sov godt etter et døgn. Langt mer rolig og ordnet. Er begeistret og ønsker å følge opp. 41
28/11-00 Bipolare lidelser Bipolar type I Bipolar type II/III Cyclotymi 42
Forekomst Ca 50 % av alle som har tilbakevendende depresjoner har en bipolar lidelse Diagnostikk Selv om kun en manisk eller hypoman episode er nødvendig for diagnosen er det ofte depresjonene og ustabiliteten som preger bildet i hverdagen. 43
Diagnostikk Se etter periodisitet I forstyrrelse av søvn Stemningsleie Panikkangst Generell funksjon Arbeidslyst Selvtillit 44
Sovemidler: Ved akutt situasjonsbetinget insomni er indikasjonen for kortvarig farmakologisk behandling ofte til stede. Korttidsvirkende hypnotika som zaleplon, zopiklon og zolpidem er å foretrekke. Ikke-farmakologiske metoder kan være et godt alternativ. Ved kronisk insomni anses ikke- farmakologiske metoder i regelen å være hovedbehandling, og bør alltid først forsøkes ved kronisk primær insomni. Ved kronisk sekundær insomni kan også disse metodene forsøkes i tillegg til spesifikk terapi. Det er ikke dokumentert at hypnotika kan være effektive ved kroniske søvnvansker, og man bør alltid tilstrebe intermitterende behandling. 45
Det er mindre sannsynlig at toleranse utvikles ved korttidsbehandling (> 2-3 uker). Benzodiazepinene virker også anxiolytisk og muskelrelakserende og har alle lengre eliminasjonshalveringstid og residualeffekter enn de benzodiazepinliknende preparatene. Antihistaminer har begrenset dokumentasjon som hypnotika, og residualeffekter ses i regelen neste dag. Nevroleptika skal ikke anvendes i behandling av søvnvansker uten at det foreligger aggiterte psykoser eller manier/hypomanier. Medikamentell behandling av insomni Gaba-A reseptor midler Antidepressiver Antihistaminer Antipsykotiske midler Melatonin reseptor midler 46
Gaba-A reseptor midler Benzodiazepinderivater Nitrazepam Apodorm Mogadon Flunitrazepam Flunipam Midazolam Dormicum Midazolam Midazolam Midazolam Benzodiazepinlignende midler Zopiklon Imovane Zopiclone Zopiklon Zolpidem Stilnoct Zolpidem Benzodiazepinlignende midler Zolpidem og zopiclone: Mest brukte innsovningsmidler i denne gruppen. Bedre sikkerhetsprofil enn de eldre benzodiazepiner, og like effektive ved innsovning. Gir mindre overhang neste dag. Eldre mennesker: halv dose, men selv da kan de gi ustøhet når pas står opp midt på natten. Usikkert hvor lenge de er effektive. Nå materialer på 6-12 mnd. Dog: rebound insomnia ved seponering. 47
Benzodiazepinderivater Søvnighet dagtid forvirring falltendens (eldre) Hukommelsessvikt Respirasjonsdempende Ofte meget behagelig muskelavslappning Stadium 2 og søvnspindler øker Stadium 3-4 og delta-aktivitet aktivitet minsker. (noen hevder at stadium 3-4 er vesentlig for hjernens recuperasjon) REM (redusert) Rebound- effekt ved seponering. Generisk navn Absorpsjonshastighet Biologisk halveringstid, timer Preparat Biologisk aktive metabolitt(er) Alprazolam Middels rask 12 15 12 15 Buspiron Rask 2 11 Diazepam Middels rask 20 100 35 200 Flunitrazepam Relativ rask 20 30 30 Klonazepam Middels rask 20 50 Nitrazepam Relativ rask 15 40 Oxazepam Relativ langsom 5 15 Zolpiklon Rask 3,5 6 - Zolpidem Rask 1 4 48
Antidepressiver og insomni Most of the newer antidepressants, including selective serotonin reuptake inhibitors, venlafaxine and bupropion (Wellbutrin), can be activating and result in sleep disruption. Many antidepressants, including tricyclics and SSRIs, have been reported to induce or exacerbate restless legs syndrome and periodic movement disorder. Benca and Jurgens 2004 Antidepressiva: - øker søvn-latens - øker REM- latens - minsker REM-søvn - mer våkne, mindre søvneffektivitet - søvnforstyrrelser og svimmelhet ved brå seponering Unntak: Mianserin Mirtazapin Trimipramine Moclobemide 49
Antidepressiva brukt kausalt i depresjonsbehandling vil ha effekt på ledsagende søvnvansker. Sederende A- depressiva øker Stadium 3-4, og forlenger søvntid. De fleste SSRI`s gir lettere søvn. Også sederende atntidepressiva gir fare for hypomane shifts hos bipolære. Den sederende effekten av mianserin, mirtazapin og trimipramin kan i små doser utnyttes i behandling av søvnvansker ved depresjoner og hvor pasienten ikke bare har problemer med innsovning men også med å vedlikeholde søvnen. 50
Antidepressiva og søvn. SSRI Venlafaxin Oppvåkninger + + + Tid våken + + + StadiumI - + + Søvneffektivitet - - - Søvnlatens +- +- +- Bupropion Aantihistaminer Alimemazin Vallergan: halveringstid 5 timer Prometazin Phenergan: halveringstid 13 timer Hvis hensikten med søvn er å bedre våkenhet på dagtid er disse midlene lite egnet. Gir ofte hangover. 51
Antipsykotiske midler Nå mest brukt: Olanzapin (Zyprexa) og quietapin (Seroquel) Virker ved å bokkere 5HT-2 og H1 reseptorer og muskarine og a1 adrenoreseptorer. Olanzapin: Pålitelig hos nesten alle pasienter. Mye brukt ved akutte affektive lidelser og psykoser. Vektøkning, hangover, men gode i akutt bruk hos bl.a. Bipolare i mani eller ved alvorlig depresjon. 2,5-20mg Så mye at du sover, men ikke så mye at du er trett om morgenen. 52
Quietapin Antipsykotika Effektiv både som antidepressant og antimanisk middel. Gir ofte god søvn i doser på 25mg: 1/4-2 tabl vesp). Indikasjoner ved insomni: Akutte psykser, bipolare lidelser. Så mye at du sover, men ikke så mye at du er trett om morgenen. 53
Melatonin reseptor midler: Døgnrytmehormon. Ikke god evidens som sovemiddel. (Circadin ved insomni > 55 år Mye brukt i barnepsykiatri- ofte i store doser, men ikke vist effekt i store kontrolerte studier. (virker ved forsinet søvnfase) 54