Tuberkulosesamarbeid med Arkhangelsk NHU-seminar i Tromsø torsdag 22. mai 2014 Einar Heldal Rådgiver for LHL internasjonal
Takk til Torunn Hasler, tidligere LHL Silje Hagerup, LHL Internasjonal Andrei Mariandishev, Det medisinske universitetet i Arkhangelsk Nina Nizovtseva, Easy Breathing Fund, Arkhangelsk
1943 1961 1980 Tuberkuløses hjelpeorganisasjon LHL Landsforeningen for hjerte- og lungesyke Internasjonal solidaritet 1994 TB avdeling, tett samarbeid med TB- Unionen/WHO 2013 LHL internasjonal: arbeider i dag med TB i Malawi, Sudan, Tanzania, Zambia, Nepal, Russland, - og i Norge. lørdag 31. mai 2014 3
Punkter 1. Oppstarten 2. Prosjektet - aktivitene, fase I-III 3. Resultater: epidemiologi, status nå 4. Hva har vi lært? Veien framover
Starten Initiativet kom fra russisk side: Feb 1997 Barentssamarbeidets Arbeidsgruppe for helsesaker: TB prioritet: Arkhangelsk/Norge, Murmansk/Finland. Fylkeshelsesjefen i Troms Finn Bye kontaktet lungelege Knut Øvreberg i Harstad som kontaktet EH, LHL bedt om finansiering for prosjektreise. Allerede: 1995 Folkehelseinstituttets laboratorium med Arkhangelsk-Murmansk: resistens, RFLP (Per Sandven, Dominique Caugant) (Forskningsrådet)
Tuberkulose: klinikk Pasient med lunge-tb hoster basiller ut i lufta, smitter nærkontakter (tuberkulin positive). En av ti smittede utvikler sykdom: langvarig hoste, feber, vekttap. Risikofaktorer: fattigdom, trangboddhet, underernæring, sein diagnostikk etc. Effektiv behandling fra 1950 Halvparten av de syke dør uten behandling
TB-strategi ( DOTS ) TB-Unionen utviklet ny TB-strategi på 1980-tallet, WHO 1990 ( DOTS ). Politisk prioritering Diagnose: oppspytt for mikroskopi, dyrkning og resistenstesting, evt røntgenbilde Behandling: 4 medikamenter i starten, 6 måneder. Multiresistente basiller: 2 år. Direkte observert behandling, sosial støtte, pasientvennlig. Medikamentforsyning Meldingssystem Tillegg: Infeksjonskontroll, TB/HIV og MDR/XDR-TB
Første besøk Juli 1997: status i Arkhangelsk Mye og økende TB og resistent TB (8% MDR 1996) Spesielt mye TB i fengselssystemet Usikre data pga annerledes meldingssystem Diagnose: Mikroskopi/dyrkning/resistenstesting: uklar kvalitet, smittefare, røntgen viktigst Behandling: tvilsomme regimer, lang hospitalisering, mange ikke helbredet/opphoping Uregelmessig forsyning av medikamenter, ikke kombinerte, usikker kvalitet Ikke systematisk supervisjon av distrikter
TB i Norge, Russland og Arkhangelsk (per 100 000 innbyggere)
TB service of the area (kilde: Mariandishev) 27 municipal tuberculosis ambulatory Arkhangelsk Clinical Antituberculosis Dispensary reference laboratory and 3 in-patient departments for 100 patients: Sensitive TB SS+ 35 MDR/XDR TB SS+ 35 Sensitive, MDR TB SS- 30 Out-patients department TB Colony for continuation treatment Regional hospital of penitentiary system - bacteriological laboratory and 2 in-patient departments for 140 patients (sensitive and MDR)
Prosjektet Fra 1999: Avtale mellom partnere: LHL Regionale helsemyndigheter TB-dispensær Medisinsk universitet Fengselsvesenet Diskusjon fram til enighet om endringer i TBprogrammet Universitet/dispensær: ny veileder, intens opplæring og supervisjonsbesøk til distrikter Oppfølging: LHL halvårlige besøk to uker Fra 2009 Easy Breathing Fund opprettet som lokal NGO, samarbeidspartner for LHL
Fengselsvesen 2 systemer, over 20 000 innsatte i starten, ca halvparten av TB-pasientene i oblasten Rask forbedring bl.a. pga amnesti (nå 9000 innsatte) Koordinert med TB-program i sivil sektor: Prøver sendes til sivilt lab for hurtigdiagnostikk, pasienter diskuteres i samme Konsilium samme meldingssystem
Faser av prosjektet: vinkling Fase I (1997-2001): endringer i basis TB program Fase II: MDR-TB (2002-2005) Fase III: Arkhangelsk som modell, meldingssystem, pasientkomunikasjon (2006-)
Finansiering LHL1998-2008 Totalt 26,7 mill LHL/Barents helseprogram/hod: 13,4 LHL/Atlas: 12,1 LHL egne midler: 1,4 INFIL: 0,5 Folkehelseinstituttet 0,3
Andre samarbeidspartnere og givere Barents helseprogram Task Force on communicable diseases in the Baltic Sea Area (2000-2003) Nordlig dimensjon Ekspert Gruppe TB -HIV (2010) Verdens helseorganisasjon (WHO), Green Light Committee (GLC), Det globale fondet for AIDS, TB og malaria (fra 2005) Røde Kors (IFRC og nasjonale Røde Kors), Latvia, Estland spesielt laboratorier, INFIL etc
1. Diagnostikk Bedre mikroskopi med nye mikroskoper og kvalitetskontroll Bedre kvalitet og sikkerhet av dyrkning og resistenstesting, færre laboratorier (Folkehelseinstituttet) Flytende medier for dyrkning seinere hurtigtester : BacTAlert 2004-2009, flytende medium LPA (HAIN) 2009 DST 1.and 2.line drugs Bactec MGIT DST 1.line drugs 2010, 2nd line 2011 GeneXpert 2011 (M.tb og Rif-resistens)
2. Behandling Nye behandlingsregimer (WHO) Direkte observasjon av behandling Desentraliserte behandling til distrikter, kortere hospitalisering Antall ubehandlede MDR pasienter gradvis redusert (se senere), dårlig smittevern Konsilium beslutter MDR-behandling Sosial støtte til pasienter, matpakker, reiseutgifter Bedre smittevern på sykehusavdelinger: ombygging, masker/åndedrettsvern
3.Medikamentforsyning 1.linjepreparater innkjøpt av distrikter, oblast, fra føderale kilder - uregelmessig de første årene, Usikker kvalitet, Ikke kombinerte medikamenter MDR: i 2000: ca 500 ubehandlede MDR pasienter opphopet i TBkronikersykehus Majmaksa og Koloni 8 i fengselssystemet. I starten flere hundre nye MDR-pasienter per år (usilkre tall) Oblast dekket medikamenter for et lite mindretall av MDRpasienter hvert år fra 2000, føderale kilder svært uregelmessig, noen få fikk medikamenter i fengselssystemet Bondevik/LHL : MDR-medikamenter for 100 pas i 2005 2007 Green Light Committee/WHO/Globalt fond-støtte, dekker etter hvert alle pasientene De siste årene har føderale midler dekket medikamenter for alle MDR-pasientene
De første MDRmedika mentene ankommet fra Det globale fondet 2007
4. Meldingssystem Oppdater i tråd med WHO Pasienter tidligere inndelt etter røntgenfunn, nå etter laboratoriefunn og tidligere behandling Resultat av behandling (WHO definisjoner) TB-registre i raion/distrikter, kvartalsrapporter, supervisjonsbesøk Papirbasert system utviklet eget elektronisk system fra dispensær, inkluderer ref.lab, fengsel og distrikter, generer rapporter til Moskva
LHL: Pasientkommunikasjon/ Sosial støtte LHL driver lignende prosjekter i andre samarbeidsland Underviser på Unionens konferanser Pasientskole de første årene Mål bl.a.: TB-pasientenes tar del i behandlingen og foretar beslutninger for å ta bedre vare på sin helse. TB-pasienter bruker egne erfaringer om sykdommen som en ressurs for andre pasienter, pårørende og samfunnet for å bekjempe TB; Likemannsarbeid
Arkhangelsk som modell Opplæring av stab (med praksis) fra andre deler av NV-Russland og utenfor: basis TB-program, diagnostiske metoder, meldingssystem/supervisjon, etc) Rådgivning til andre oblaster (bl.a. Komi, Murmansk) Samarbeid med IFRC (Røde Kors) som følger opp oblaster over hele Russland
Resultater Veletablert TB-program i Arkhangelsk Stor forbedring av TB-situasjonen i Arkhangelsk Arkhangelsk aktiv TB aktør nasjonalt og internasjonalt med nettverk av partnere, brukes som modell
TB i Norge, Russland og Arkhangelsk (per 100 000 innbyggere)
Tuberkuloserater Russland og Arkhangelsk 1991-2010 (per 100 000 befolkning) 104 35,8 34 42,9 48,2 90 85,2 87,3 86,1 83,2 73,9 76 83,1 83,8 67,5 85,1 82,1 73,1 67,4 72,3 57,8 65,8 73,7 66,7 55,6 82,4 82,1 85,2 72,9 82,6 59,1 58,255,2 53,3 30,1 23,3 20,7 30,6 33,4 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Arkhangelsk region Russland
TB Incidence including penitentiary system (new cases and relapses ) and mortality in Arkhangelsk Region 2001-2012 (per 100 000 population) 140 120 100 80 60 40 20 0 118,7 98,2 88,2 90,6 88,4 82,6 72,9 70,6 67,9 64,7 64,2 54,7 47,7 54,3 49,9 43,7 45,3 43,3 43,7 38,7 38,7 37,2 37,9 38 41,5 33,9 32,8 33,9 31,2 32,4 27,8 32,4 31,7 25,6 27 26,6 26 21,4 22,2 15,2 16,1 17,8 18,5 19,8 15,5 12,5 10,3 8 8,4 6,5 6,4 5,7 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Incidence of TB in Arkhangelsk region ( including penitentiary system) Incidence of pulmonary smear-positive TB Incidence of pulmonary smear or culture positive TB Mortality
TB registration in the civil sector of Arkhangelsk region, 2007 2013 (I: all TB)
TB registration in the civil sector of Arkhangelsk region, 2007 2013 (II: MDR-TB)
MBT drug resistance in group of patients «new cases» in 2001 2013 (percent)
Percentage of new TB cases with MDR-TB (Global TB Report 2012)
Treatment outcomes of patients with sensitive TB Regist ered 100% Cured % Failur e% Died from TB% Died not from TB% Loss to follow up% Refus ed from treat ment % Transf erred out% TB not confir med% MDR- TB develo ped% 2007 195 66,7 9,7 1,5 16,4 1,5 4,1 2008 216 72,7 1,4 7,4 3,7 5,6 3,7 5,6 2009 208 74,5 1,4 8,2 1,9 6,3 2,4 5,3 2010 183 84,7 1,6 4,4 4,4 2,7 0,5 1,6 2011 209 86,1 0,5 6,2 1,9 3,3 0,5 1,4 2012 168 81,5 1,8 7,1 3,6 4,8 0,6 0,6
MDR-TB treatment outcomes Regist ered Still on treat ment Cure d failur e Died from TB Died not from TB Loss to follow up Refus ed from treat ment Trans ferred out TB not confir med XDR- TB devel oped 2007 157 42,7 3,2 21,7 8,3 20,4 1,3 1,3 0,0 1,3 2008 146 47,3 3,4 13,0 6,8 23,3 2,1 2,1 0,0 2,1 2009 143 50,3 2,8 11,9 7,7 22,4 1,4 3,5 0,0 0,0 2010 171 57,9 3,5 11,7 6,4 12,9 2,3 2,3 0,0 2,9 2011 158 0,6 60,1 3,2 10,8 5,1 13,9 1,9 1,3 0,0 2,5 2012 154 37,0 27,3 5,2 5,2 10,4 8,4 3,9 3,9 0,6
Antall meldte tilfeller av koinfeksjon TB/HIV 19 7 11 14 9 1 2 3 5 9 1 1 6 3 5 9 7 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 sivil sektor fengsel
Resultater: trender siden ca 2000: Antall meldte tilfeller av TB har gått klart ned, mest i fengselsystemet Svært høy behandlingssuksess hos pasienter med følsomme basiller Antall meldte TB dødsfall har gått klart ned
Resultater: trender siden ca 2000: MDR-TB Antallet nye MDR-pasienter går gradvis nedover Økende og akseptabel behandlingssuksess Svært få og ingen økning av XDR-pasienter Totalt antall MDR-pasienter ved starten av hvert år har gått ned ingen akkumulering Andel MDR-TB blant nye TB-pasienter har ØKT (blant verdens høyeste). Meldte tilfeller har blitt redusert, men nye TB-pasienter tilhører i økende grad risikogrupper med høy forekomst av resistens (tidligere innsatte, arbeidsløse, alkoholmisbruk)
Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:2488 (nr 25) Hønneland G, Moe A. Evaluation of the Barents Health Programme. Project selection and implementation. Lysaker: The Fridtjof Nansen Institute, 2002. Aktuelt Tuberkuloseomsorg en flaggskipet i Barents helseprogram N Husom Tuberkuloseprosjektene i Murmansk og Arkhangelsk blir av russerne karakterisert som revolusjonerende. Den nordiske innsatsen har ført til betydelig endring i behandling av tuberkulose. Statssekretær Kristin Ravnanger var fornøyd med en positiv evalueringsrapport fra Arild Moe. Helsedepartementets Alfred Kvalheim (til venstre) er sentral i Barents helseprogram. Foto N. Husom
Andre evalueringer Jørn Holm-Hansen et al. Health and social affairs in Norway and Russia. The cooperation evaluated. NIBR Report 2007:20 (s.99 svært positiv til LHLs prosjekt)
Evalueringer/gjennomganger TB-unionen 2009: hovedsakelig positiv. Oppnådd: Behandling tilgjengelig for praktisk talt alle pasienter, blant annet gjennom GLC Sykepleiere viktig rolle i utdanning og støtte til pasienter Laboratorietjenestene styrket med mikroskopi, dyrkning, resistenstesting inkludert hurtigtester Mindre sykdomsbyrde, økt finansiering fra lokale myndigheter, men bærekraft usikker pga mindre sosial støtte og økte kostnader for pasienter Styrket infeksjonskontroll og rapporteringssystem Etablert gode samarbeidsrelasjoner
Hva har vi lært? Fokus på kollegialt faglig samarbeid mer enn et bistandsprosjekt. Viktigst å bringe inn kunnskap fra internasjonal TB-kontroll, mindre grad norsk erfaring. Budskap: Sørg for å opprettholde norsk ekspertise på viktige helseproblemer i utlandet - og også russisktalende
Hva har vi lært (II) Langsiktighet, programstøtte mer enn prosjekt. Fokus hele TB-programmet, ikke enkeltkomponenter. Koordinering: Nært samarbeid universitet, TB-program og klinikk (dispensær) slik at nye veiledere ble implementert. Inkludere fengselsvesenet
Veien framover (I) Det haster å styrke TB-kontrollen i Russland for å forebygge videre økning av MDR, XDR og TB/HIV. Viktigst å støtte våre russiske kolleger i oppdatering av deres TB-planer og veiledere og implementering innenfor det russiske systemet
Veien framover (II) Lite offentlig sosial støtte til marginaliserte grupper kan TB bidra til å styrke sosiale tjenester? Utfordring å styrke sivilt samfunn. Pasientorganisasjoner: Mye stigma mot TB. Vi har egeninteresse av fortsatt samarbeide: bygge egen kompetanse, MDR/XDR, TB/HIV etc
Veien videre (III) LHL/EBF fått finansiering for prosjektet Stopp TB i Nordvest-Russland i vår levetid, plan for 5 år, i tråd med Barentssamarbeidets TB-program, blant annet: TB-erfaringskonferanse høsten 2014 med deltagere fra andre oblaster og regioner Fengsel: TB-kontakter som mottar matstøtte HIV-senteret: Pasientkommunikasjon Informasjonskampanje om TB og symptomer
I tillegg
Kolleger: Russisk side: Valentin Ditjatev, universitet/dispensær Andrei Mariandishev, universitet/dispensær Nina Nizovtseva, sjef TB-dispensær Senere: fengselsvesen
Kolleger: Norsk side: Knut Øvreberg: lungelege Harstad, 1960-tallet nasjonalt TB-kronikerprosjekt, fra 1970-tallet rådgiver for SHUS om resistent TB, Tuberkuloseunionen, WHO, LHL, Nasjonalforeningen Einar Heldal: Nicaragua (Unionens TBpilotprosjekt), SHUS/FHI/TB-registeret LHL: Anne Horgheim (Nepal), Torunn Hasler (Baltikum, Russland)