SEPSIS-PASIENTEN: Rask diagnose og behandling ALNSF-Studiedager September 2007 Kristin Hauss
Hva skal vi snakke om? Definisjoner Patofysiologi Årsaker Kliniske Symptomer Epidemiologi Behandling Take home message
Begreper SIRS SEPSIS SEPTISK SJOKK ORGANSVIKT MULTI- ORGANSVIKT
SIRS S - SYSTEMISK I - INFLAMMATORISK R - RESPONS S - SYNDROM
SIRS = to(tre) eller flere av følgende kriterier Temperatur > 38 C el. < 36 C Resp.frekvens > 20 / pco2 < 4,3 kpa / intubert pasient Hjertefrekvens > 90/min. Leukocytter > 12x10 9 /L el. < 4x10 9 /L
Utløsende årsaker Annet Infeksjon SEPSIS SIRS Traume Brannskader Pancreatitt
SEPSIS SIRS forårsaket av infeksjon Bakterier, sopp, virus, parasitter
ALVORLIG SEPSIS = sepsis med organsvikt/organdysfunksjon Sirkulasjon Respirasjon Nyrefunksjon Koagulasjon Leverfunksjon/gastrointestinal CNS Metabolsk acidose
SEPTISK SJOKK ALVORLIG SEPSIS syst. BT< 90 mmhg/ MAP < 60 mmhg el. Syst. BT-reduksjon med > 40 mmhg uten annen årsak til hypotensjonen.
SEPSIS MED AKUTT ORGAN- SVIKT= ALVORLIG SEPSIS Systol. BT<90, MAP < 60 / fall i BT > 40 SaO2 < 90% med oksygentilskudd Nedsatt bevissthet Oliguri, diurese < 0,5 ml/kg/time S-kreatinin økt > 50 μmol/l på 12-24 timer Trombocytter < 100 x 10 9 S-laktat > 4 mmol/l, ph < 7,20 S-bilirubin >25 μmol/l
SEPSIS,patofysiologi (N Eng JMed 1999; 340: 207-214/N Eng JMed 2003; 348:138-150) Balansen mellom pro og anti inflammatoriske systemer forstyrret. Aktivering av kaskadesystemer: Cytokiner, Koagulasjonsfaktorer, Bradykinin, Kallikrein etc. Perifer vasodilatasjon
Proinflammatoriske prosesser, TNF, IL-1, IL-8 vs. Anti-inflammatoriske prosesser, IL-6, IL-10 Bakterietoxiner -Vasodilatasjon -Økt permeabilitet for væske og proteiner -Kardiodepresjon Generell sirkulasjonssvikt, hypotensjon Aktivering av mononucleære celler TNF, IL-1, IL-8 -Neutrofil endothelcelleadhesjon -Aktivering av koagulasjonen -Sekundære inflam. mediatorer (cytokiner, PG,LT, proteaser mm) Organsvikt Mikrotrombosering Lokal perfusjonssvikt/ischemi
SEPSIS, Årsaker Pneumokokk-sepsis: luftveier, evtl. pneumoni, alle aldersgrupper. Stafylokokk-sepsis: Ofte abscess/osteomyelitt/fremmedlegeme, unge voksne, barn, immunsvikt. Gram negativ sepsis: Mage-tarm eller urinveger, ofte E-coli, eldre, annen samtidig sykdom. Streptokokk-sepsis: sår, bløtdeler, tonsiller, nekrotiserende fascieitt. Meningokokk-sepsis: nasopharynx, ofte samtidig meningitt, barn/unge voksne Sopp,virus, mm.
SEPSIS, klinikk 1 Ofte mentalt påvirket (uro, forvirring) Høy feber (ofte > 39 C), evtl. hypotermi. Tachykardi, lavt BT Perifert varm, tørr og rød, evtl marmorert. Tachypnoe, ofte senket pco2, (NB telle!) Lav urinproduksjon, (NB kateter!) Forhøyet laktat (BLODGASS!)
SEPSIS, klinikk 2 Evt. nakkestiv ved samtidig meningitt. Petecchier, hudblødninger (NB: meningokokksepsis) Leucocytose eller leucopeni. Forhøyet CRP Kan svært raskt gå over i septisk sjokk STEROIDER KAN MASKERE DE FLESTE SYMPTOMER!
Litt om forekomst og mortalitet
Epidemiology of severe sepsis in the US. (1995) Crit Care Med 2001;29:1303-09 Estimert for hele USA: 751.000 tilfeller. Incidens: 3,0/1000 Incidens øket med > x 100 med alder (0,2/1000 hos barn, 26,2/1000> 85 år) 51,1% behandlet i intensivavd. og 17,3% beh. ved intermediær avd./hjerteovervåkning Mortalitet 28,6%, økende med alder (10% hos barn, 38,4% > 85 år) 9,3% av alle dødsfall i USA (estimert), = antall døde av akutt myokardinfarkt.
Antall sviktende organer AKUTT ORGAN DYSFUNKSJON Forekomst % Mortalitet % 1 73,6 21,2 2 20,7 44,3 3 4,7 64,5 =/> 4 1,0 76,2
Antall sviktende organer, forekomst og mortalitet. 80 60 40 20 1 organ 2 organer 3 organer =/> 4 organer 0 Forekomst Mortalitet
60 ORGAN-SYSTEM 50 100 Organsystem 40 Forekomst % Resp. Mortalitet % 80 Respirasjon 30 45,8 40,1 Sirk. Sirkulasjon 20 60 24,4 32,4 Øst Nyre Nyre 10 40 Vest 22,0 38,2 Hematol. Nord Hematologi 0 20 20,6 22,8 CNS CNS 0 9,3 24,4 1. kvt. 2. kvt. 3. kvt. 4. kvt. Lever 1,3 54,3 Forekomst Mortalitet Lever
SEPSIS-Epidemiologi (Crit Care Med 2001) Infeksjonsfokus Forekomst Mortalitet Luftveger 44,0 32,9 Bakteriemi, ukjent utgangspunkt 17,3 41,2 Urogenitalt 9,1 16,1 Abdominalt 8,6 19,5 Sår/bløtdeler 6,6 20,6 Device-related 2,2 18,1 CNS 0,8 29,5 Endokarditt 0,6 33,1 Annet/uspesifisert 10,8 15,4
SEPSIS i Norge 1999 (H.Flaatten/SINTEF) Forekomst Mortalitet Alle tilfeller 1,5/1000 13,6% Alvorlig sepsis 0,5/1000 27,4% Underrapportering?? Mangelfull registrering??
Alvorlig sepsis/septisk sjokk = mortalitet 30-50% Noen få dør raskt av intraktabel sirkulasjonssvikt (meningokokker/ pneumokokker) Noen få dør av blødninger (DIC) Noen få dør av katastrofal lungesvikt (ARDS) i løpet av dageruker.
Alvorlig sepsis/septisk sjokk=mortalitet 30-50% De fleste som dør av alvorlig sepsis dør som følge av: MULTIORGANSVIKT Gjennomsnittlig økning av mortalitet på 15-20% for hvert ytterligere sviktende organ.
Det er dette vi vil forhindre!!!
2000-2002: Nye strategier ved sepsis-behandling Early Goal-Directed Therapy -EGDT Lavere tidalvolumer ved ALI/ARDS Moderat doserte kortikosteroider Streng b-glucose kontroll/insulinbeh. Drotrecogin alfa: aktivert Protein C
Det er viktig å handle raskt! ( Early goal directed therapy Rivers et al. N Eng J Med 2001) Tidlig aggressiv behandling av sirkulasjonssvikt: Krystalloider, kolloider, vasoaktive medikamenter, blodtransfusjoner. MÅL: CVP 8-12, MAP>65, TD>0,5 ml/kg/t, SvO2> 70%, HCT> 0,3. Mortalitet 30,5% vs. 46,5% Høyere ph og sentralvenøs O2- konsentrasjon og lavere Base deficitt og laktat i behandlingsgruppen.
Ventilation with lower tidal volumes (TV) as compared with traditional TV for acute lung injury (ALI) and the acute respiratory distress syndrome (ARDS). The ARDS network N Engl J Med 2000;342:1301-1308. Lavere mortalitet og kortere respirator-tid ved bruk av 6 ml/kg Tidalvolum enn ved bruk av 12 ml/kg hos pasienter med ALI/ARDS.
Effekt of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Patients With Septic Shock. Annane et al. JAMA 2002;288:862-71. Tidligere studier hadde vist at det ikke er indikasjon for høydose steroider, dette kan øke mortaliteten. Men denne studien viste: Substitusjonsdose med kortikosteroider bør vurderes hos pasienter med refraktært septisk sjokk. Øker cellenes følsomhet for vasopressorer, liten risiko ved korttidsbehandling.
Intensive insulin therapy in critically ill patients. Van den Berghe et al. N Eng J Med 2001; 345: 1359-1366. Lavere mortalitet hos kirurgiske intensiv-pasienter behandlet med strengt blodsukker-regime, særlig de med sepsis og multiorgansvikt. Målverdi: 4,4-6,1
Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. Bernard et al. PROWESS study group, N EnglJ Med 2001;348:699-709. Lavere mortalitet ved bruk av aktivert protein C til de dårligste sepsis-pasientene med svikt i > 2 organsystemer og APACHE > 25. Svært omdiskutert studie. Svært dyr behandling. Blødningsrisiko, må stoppes ved kir. inngrep.
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:3, 858-873.
Nyere aspekter de siste årene. Intensiv Insulinbehandling også gunstig for medisinske pasienter, men Glucosekontrollen ikke nødvendigvis så streng. Det viktigste er en protokoll som fungerer uten hypoglykemi. Stor europeisk studie stoppet (VISEPT), pga hypoglykemi-problemer.
Nyere aspekter Aktiv. Protein-C mer omdiskutert enn noen gang. (PROWESS, ENHANCE, ADDRESS, RESOLVE) Early goal directed Therapy viktig også etter store kirurgiske inngrep. (Pearse et al.: EGDT after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. Crit Care 2005;9(6): R687-693) Statiner har anti-inflammatorisk effekt. Mye forskning pågår.
Guidelines, vel og bra Omsette dette i hverdagen På gangen på en sengepost går kaskadene sin gang..
The golden hour Fra du mistenker at pasienten har sepsis til alle prøver er tatt og antibiotika startes bør det ikke gå mer enn en time!!
Door to antibiotic time kan være et godt mål på kvalitet for sepsisbehandlingen som time to lysis for akutte koronar-syndromer. -Kumar et al., Crit Care Med 2006: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. -Proulx et al., Q J Me 2005;98:291-298: Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis.
Get it right the first time! Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunmodulating therapy for severe sepsis. (Harbarth et al. Am J Med 2003;115:529-535)
Get it right in the night (and the day). Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis. (MacArthur et al. Clin Infect Dis 2004; 38:284-288)
Guidelines, vel og bra Omsette dette i hverdagen På gangen på en sengepost går kaskadene sin gang..
Handlingsplaner for sepsis Mistenkt infeksjon: se etter SIRSkriterier. Mistenkt sepsis: Ta alle prøver etter skjema, klinisk kjemisk, blodgass og mikrobiologi. Start behandling raskt!! Let etter organdysfunksjon.
Ved normale organfunksjoner: Oppfølging på post, sjekk hver 4.time: BT/Puls/SaO2 Bevissthet Diurese Nye blodprøver etter 12/24 timer Dokumentasjon av funn!!
Ved BT < 90 og ellers normale organfunksjoner: Sengepost: Væskebehandling/antibiotika/O2 på nesekateter, ny sjekk etter 1 time. Dokumentasjon!
Ved BT < 90 og tegn til annen organsvikt: Intensivavdelingen Monitorere og behandle organsvikt
Monitorering Arteriekran: Kontinuerlig invasivt BT og hyppige blodgasser. CVK: Tilføre vasopressor i sentral vene og måle sentralt venetrykk, ta blodgass fra sentral vene (ScvO2) Urinkateter: Timediurese SpO2 sier noe om O2-metning men også om perifer sirkulasjon
Monitorering av sirkulasjon med PICCO el. Pulmonal-arteriekateter Hvor mye blod hjertet pumper = Cardiac output (CO). Hvordan er motstanden i perifere kar = Systemisk vaskulær motstand (SVR). Har pasienten nok volum inne i sine blodårer (ITBV, PCWP).
Monitorering Pulmonal-arterie-kateter (PAC) er ikke vist å øke overlevelse/outcome. PAC øker mengden complikasjoner. Weeler et al: PAC versus CVC to guide treatment of ALI. N Eng J Med 2006. Richard C et al.: Early use of the PAC and outcomes in patients with shock and ARDS, a RCT. JAMA 2003. Harvey et al.: Assessment of the clinical effectiveness of PAC i management of patients in the ICU, a RCT, (PAC-Man). Lancet 2005.
Monitorering Blodprøver: Koagulasjonen, leverfunksjon, nyrefunksjon, blodsukker, laktat Mikrobiologi: Hva er dette for et utløsende agens og behandler vi det med de optimale antibiotika.
Intensivbehandlingen av alvorlig sepsis/septisk sjokk Volum: Krystalloider, kolloider, SAG, Octaplas. (SAFE-Study: A comparison of albumin and saline for fluid resucitation in the intensive care unit. NEngJMed 2004; 350:2247) Vasopressor: Noradrenalin, Dopamin, Dobutamin, Vasopressin. (Surviving Sepsis Campaign 2004) Antibiotika: Starte med bred dekning, snevre inn etter mikrobiologi-svar. Velge etter sannsynlig fokus.
Intensivbehandlingen av alvorlig sepsis/septisk sjokk Early Goal Directed Therapy Lunge-protektiv ventilering på respiratoren (TV = 6 ml/kg) Lavdose steroider: Solu-Cortef 50mg x 4. Glucose kontroll (5-7 mmol/l??) Evtl. Protein-C til utvalgte pasienter
Anestesi-sykepleierens møte med den septiske pasient: Liten tid for stabilisering på intensiv. Nekrotiserende Fascieitt som må raskt til kirurgi. Akutt abdomen/tarmperforasjon etc. Urosepsis/hydronefrose til drenasje. Abscess-drenasjer.
Take home message: Early goal directed therapy: CVP: 8-12 mmhg MAP> 65 mmhg TD> 0,5 ml/kg/t + S CV O 2 > 70% og HCT > 0,3 (?) Anestesiteknikk og monitorering Sanere fokus operativt Lunge-protectiv Ventilasjon: TV 6-8ml/kg PEEP Anestesisykepleieren med ansvaret for den septiske pasient på operasjons-stua. Oppstart av adekvat Antibiotika-behandling: Get it right the first time, also in the night, door to antibiotic-time. Ta relevante prøver først. Smitte? Volum Vasopressor (Steroider) (Glucosekontroll)
Takk for meg