Restriktiv bruk av oxytocin under fødsel Bodø 2014
Fødselens stadier Latensstadium (opptil 20 timer) Aktiv første stadium 4 cm og regelmessige kontraksjoner (avflatet cervix?) 12 timer? Andre stadium Passiv fase (2 timer?) Aktiv fase (trykketid) (1 time?) Tredje stadium
Langsom framgang i første stadium Hvis åpningen av mormunnen ikke følger varsellinjen Hvis åpningen krysser tiltakslinjen WHO partogram med 4 timer mellom varsellinje og tiltakslinje 3 timer mellom linjene 2 timer mellom linjene Langsom endring av åpningen <1,2 cm/time hos førstegangsfødende <1,5cm/time hos flergangsfødende < ½ cm per time over 3-4 timer
Langsom framgang i andre stadium Den aktive trykketiden er forbundet med risiko for asfyksi og øker etter 30 min Sannsynligheten for spontan fødsel minker etter som tida går Anbefale forløsning etter 60? min Yli, 2012. J Perinat Med
Fødselsmekanikk 1) Kraft 2) Passasjen 3) Passasjeren
Bedre diagnose Start av fødsel Framgang Riaktivitet Feilinnstillinger Nivå Presentasjon Posisjon
Interventions Mat og drikke Tom urinblære Stillingsendring og aktivitet Akupunktur? Amniotomi Stimulering med oxytocin
Amniotomy for shortening spontaneous labour On the basis of the findings of this review, we cannot recommend that amniotomy should be introduced routinely as part of standard labour management and care. Smyth, 2009 Cochrane, review
Beskrevet av Sir Henry Dale in 1909 Oxytocin
Active management of labour O' DRISCOLL et al Dublin 1984 Active managment of labour as an alternative to CS for Dystocia CS 5%
Active management of labor Kvinnene skal følges opp én til én - definer når kvinnen er i aktiv fødsel - rutinemessig amniotomi - vaginal undersøkelse hver 2 time - stimulering med oxytocin hvis mormunnen åpner seg < 1 cm/time etter to timer hos førstegangs fødende og etter fire timer hos flergangsfødende Fødsel skal ikke vare lenger enn 12 timer
Augmentation with oxytocin The dilemma for obstetricians and midwives on labour wards is that a drug they have used for over 40 years to reduce the need for operative delivery has still not been proven to be effective in its original primary role Bugg, 2011. Cochrane review
Følsomhet for oxytocin Øker med svangerskapslengde Øker mot slutten av fødselen
Følsomhet for oxytocin Følsomheten for medikamentet er individuell og overstimulering er derfor relatert til den enkelte kvinnes respons Doseringen blir individuell Riaktivitet og framgang må vurderes kontinuerlig Bugg, 2011. Cochrane review
Bevisførsel Nytteverdi må vises før et medikament tas i bruk Men når medikamentet er kommet i bruk er bevisførselen omvendt det må bevises at det er unødvendig
Severe asphyxia due to malpractice in Sweden 1990 2005 Incautious use of oxytocin (71%) Berglund, 2007. BJOG
Oxytocin stimulering i Sverige Bruken av oxytocin er tilfeldig Oxytocin ble gitt til 55% av kvinnene 75% hos P0 og 38% hos flergangsfødende Bare 20% hadde labor dystocia (LD) 33% hos P0 og 7% hos flergangsfødende Selin L et al. Use and abuse of oxytocin for augmentation of labor. AOGS 2009
Oxytocin stimulering i Norge Førstgangsfødende 490 / 969 (51%) Flergangsfødende 233/1153 (20%) Blix et al. Use of oxytocin augmentation after spontaneous onset of labor Tidsskr Nor Lægeforen 2002
Intervensjoner i Stavanger % 35 30 25 20 15 10 5 0 1998-1999 2000-2001 2002-2003 2004-2005 2006-2007 cesarean sections, operative vaginal deliveries, inductions of labor,, augmentations of labor
Hypoteser Sammenheng mellom oxytocin stimulering hos kvinner med spontan start av fødselen Akutt sectio Operative vaginale fødsler Totalrupturer Blødning > 1000 ml Metabolsk acidose (MCA)
RCT? Nullhypotese: Ingen forskjell 20% sectio/15% Power 80% p. 0.05 Krever 1090 i hver gruppe Umulig å gjennomføre hos oss
Kvalitetssikring Rutiner Resultater
Targeted use of oxytocin augmentation Torbjørn M. Eggebø, Ph.D Department of Obstetrics and Gynecology Stavanger University Hospital Norway
Objective To investigate if targeted use of oxytocin augmentation would change labour outcomes
Start of active labour Cervix dilated 4 cm and effaced Regular contractions
Oxytocin augmentation No strict definition of labour dystocia was used in the labour ward in 2009 From January 2010, the use of oxytocin augmentation was restricted to women with defined labour dystocia according to WHO criteria
Forlenget første stadium Alert line and action line Philpott 1972 and WHO
Resultater
Oxytocin augmentation Frequencies of acute CS (green) and augmentation (blue) during the study period
Akutt sectio
Lineær regresjon akutt sectio/stimulering R 2 = 0.15
Operativ vaginal fødsel
Lineær regresjon operativ vaginal fødsel/stimulering R 2 = 0.18
Rifter og stimulering
Lineær regresjon rifter/stimulering R 2 = 0.16
Samspill - stratifisering Samspill mellom oxytocinstimulering og operativ vaginalforløsning, stort barn og episitomi Oxytocin øker risko for total ruptur hos kvinner med spontan vaginal fødsel av normalt stort barn OR 1,5; 95% CI 1,2-1,9
Blødning Blødning > 1000 2009 3.1 2010 3.4 2011 3.3
Blødning og stimulering
Lineær regresjon blødning/stimulering R 2 = 0.04
Metabolsk acidose ph<7.05 & BD>12 2009 0.3 2010 0.6 2011 0.3
Langvarige fødsler > 12 timer (%) 2009 5.1 2010 6.8 2011 7.4
Oxytocin (%) Robson gruppe 1 (spontan fødsel & Para0) Akutt Cs (%) Op vag (%) Blødn 1000 (%) Rift (%) MC (%) Var fødsel (min) 2009 46 7.5 25,9 3.3 3.8 0.5 376 2010 31 7.1 25.4 4.0 2.3 0.7 402 2011 35 7.4 22.7 3.5 2.4 0.1 420
Sectio Robson gruppe 2B (indusert fødsel og Para 0) Akutt Cs (%) Op vag (%) Blødn 1000 (%) Rift (%) MC (%) Var fødsel (min) 2009 26.5 31.3 3.9 5.6 0 340 2010 21.3 31.1 7.8 2.3 0.6 356 2011 15.9 33.6 7.7 4.8 0 386
2010-2011 Robson gruppe Oxytocin (%) Sectio (%) > 12timer (%) 1 33 7 11 2A 20 10 3 7 2 2 4A 6 3 5 13 46 10 6 12 79 19 7 9 67 17 8 16 41 9 9 5 100 15 10 8 32 14
Konklusjon Redusert Akutt sectio Operative vaginale fødsler Rifter Økt Langvarige fødsler Ingen signifikante endring Blødning MCA
Konklusjon Fordelene med redusert oxytocin stimulering er større enn ulempene Vi må fokusere på å unngå de lange fødselsforløpene
Veileder for fødselshjelp 2013
Standardiser Implementation of a specific and conservative checklist-based protocol for oxytocin infusion based on maternal and fetal response results in a significant reduction in maximum infusion rates of oxytocin without lengthening labor or increasing operative intervention Clark, 2007. Am J Obstet Gynecol
Insights into the uterus The contractions of the uterus are sufficient strong that they occlude the blood vessels coursing within the uterine walls Wray 2007 Exp Physiol
Overstimulering A hyperactive uterine contraction pattern and oxytocin use are the most important risk factors for acidemia at birth. The increased uterine activity was related to overstimulation in the majority of case Jonsson M et al. Acidemia at birth, related to obstetric characteristics and to oxytocin use, during the last two hours of labor. AOGS 2008
Overstimulering > 5 kontraksjoner/10 min Forutsetter at alle fostre er like sterke Hvis stimulering fører til patologisk CTG
Active managment RCT Among nulliparous women with primary dysfunctional labour, early use of oxytocin does not reduce caesarean section. However, it shortens labour considerably and may reduce operative vaginal deliveries Hinsaw, 2008. BJOG
Oxytocin versus no treatment for slow progress in the first stage Treatment with oxytocin did not result in any difference in the number of caesarean sections performed. There were no detectable adverse effects for mother or baby. The use of oxytocin was associated with a reduction in the time to delivery of approximately two hours. Bugg, 2011 Cochrane review
Tilfredshet Early oxytocin augmentation for slow labour progress does not appear to be more beneficial than expectant management regarding women s perceptions of childbirth one month postpartum Bergqvist, 2012. Sexual & Reproductive Healthcare
Outcome ved oxytocinstimulering Økt Risiko for asfyxi ja Raskere fødsler ja Endring i keisersnitt frekvens nei Færre operativ vaginale fødsler nei Mer fornøyde kvinner nei
Proactive support of labor Noen førstegangs fødende har dysfunksjonelt riarbeid Cervix avflates uten å åpne seg Tidlig oxytocinstimulering kan få disse kvinnene over i aktiv fødsel Reuwer, 2009. Proactive support of labor : the challenge of normal childbirth. Cambridge: Cambridge University Press
Anbefalinger Definer start av fødsel (sterk anbefaling) Som WHO (4 cm åpning +rier) anbefaling Bruk partogram (sterk anbefaling) Definer langsom framgang (anbefaling) Bruk varsellinje og tiltakslinje med 4 timers forsinkelse (forslag) Prøv ufarlige tiltak først (forslag) Én til én oppfølging (sterk anbefaling) Amniotomi før evt. oxytcinstimulering (sterk anbefaling)
Oxytocin stimulering Langsom framgang som skyldes ineffektive rier (sterk anbefaling) Starte aktiv fødsel hos førstegangsfødende kvinner med ineffektive rier og avflatet cervix uten åpning (forslag) Overvåk riaktivitet og fosterlyd med (CTG) ved bruk av oxytocin stimulering (sterk anbefaling) Vurder operativ forløsning etter 1 times aktiv trykking (anbefaling)
Mål Unngå tilfeldig bruk av oxytocin
BREMS!!!