SINTEF RAPPORT TITTEL SINTEF Teknologi og samfunn Sikkerhet og pålitelighet Postadresse: 7465 Trondheim Besøksadresse: S P Andersens veg 5 7031 Trondheim Telefon: 73 59 27 56 Telefaks: 73 59 28 96 Foretaksregisteret: NO 948 007 029 MVA Kombinert bruk av barrieremodell og STEP-analyser ved ulykkesanalyse i vegtrafikken FORFATTER(E) Per Hokstad, Dagfinn Moe, Kristian Sakshaug, Ranveig Kviseth Tinmannsvik OPPDRAGSGIVER(E) Statens vegvesen RAPPORTNR. GRADERING OPPDRAGSGIVERS REF. STF50 A07021 Åpen Richard Muskaug GRADER. DENNE SIDE ISBN PROSJEKTNR. ANTALL SIDER OG BILAG Åpen 978-82-14-04148-4 504065 51/0 ELEKTRONISK ARKIVKODE PROSJEKTLEDER (NAVN, SIGN.) VERIFISERT AV (NAVN, SIGN.) T:\504065\Barrierer STEP sluttrapport.doc Per Hokstad Lars Bodsberg ARKIVKODE DATO GODKJENT AV (NAVN, STILLING, SIGN.) SAMMENDRAG 2007-02-05 Lars Bodsberg, Forskningssjef Rapporten beskriver en metodikk for ulykkesanalyse i vegtrafikken, basert på kombinert bruk av STEPmetoden og modell basert på barrieretankegang. Det gis åtte eksempler på anvendelse av metodikken for ulike trafikkulykker. STIKKORD NORSK ENGELSK GRUPPE 1 Transport Transport GRUPPE 2 Sikkerhet Safety EGENVALGTE Ulykkesanalyse Accident Investigation Barrierer Barriers
INNHOLDSFORTEGNELSE FORORD...3 1 Innledning...4 2 Barrieremodell for vegtrafikk...5 2.1 Barrierer...5 2.2 Risikopåvirkende faktorer...7 3 STEP-metoden...9 4 En metodikk for ulykkesanalyse...11 4.1 Bruk av STEP-metoden og barrieremodellen i ulykkesanalyse...11 4.2 Foreslåtte kjøreregler ved bruk av STEP-metoden...12 4.3 Tallfesting i barrieremodellen...13 4.4 Begrensninger...15 5 Åtte undersøkte ulykker...16 6 Sammenfatning og konklusjoner...50 7 Referanser...51
3 FORORD Denne studien er gjennomført i perioden mai-desember 2006 ved et samarbeid mellom SINTEF avdelingene Sikkerhet og pålitelighet og Transportsikkerhet og informatikk. Vi takker vår kontakt i Statens vegvesen, Richard Muskaug for god bistand. Ulykkesanalysegruppene (UAG) i de ulike regionene har ytt velvillig hjelp ved å fremskaffe dokumentasjon om en rekke trafikkulykker. Vi vil spesielt takke Elisabeth Longva (daværende leder UAG Region sør), Eivind Kvambe (leder UAG Region øst), Hans Olav Hellesøe (leder UAG Region vest) og Per Magne Solvoll (leder UAG Region nord). Per Hokstad
4 1 Innledning SINTEF har tidligere presentert en barrieremodell som underlag for risikoanalyse av vegtrafikk, (se SINTEF 2005). Denne modellen baserer seg på en gitt liste av barrierer og risikopåvirkende faktorer (RPF), og ble benyttet til analyse og sammenfatning av ca 50 møte- og utforkjøringsulykker. Statens vegvesen (SVV) har gitt SINTEF i oppdrag å jamføre denne teknikken med STEPmetoden (Sequentially Timed Events Plotting) som nå er tatt i bruk av Ulykkesanalysegruppene (UAG). Videre skal en mulig kombinasjon av disse teknikkene vurderes. Rapporten gir en kort sammenfatning av barrieremodellen som ble foreslått i SINTEF (2005). Nå presenteres de modifikasjoner og utvidelser som er nødvendig når en skal analysere trafikkulykker generelt, og ikke bare møte- og utforkjøringsulykker. Videre gis en kort introduksjon til STEP metoden. Deretter presenteres forslag til strukturering av ulykkesanalyse for trafikkulykker, basert på en kombinasjon av barrieremodellen og STEP-metoden. I dette forslaget er både barriere-modellen og STEP-metoden i noen grad modifisert, slik at vi totalt får én integrert metode. Spesielt gis en direkte kopling mellom sikkerhetsproblemene (i STEP-metoden) og barrierer og RPFer. I alt åtte trafikkulykker vurderes ut fra denne metodikken. Hver ulykke sammenfattes på tre sider, som totalt gir Oversiktstabell med basisinformasjon om ulykken Skisse over ulykkessituasjonen STEP-diagram med tilhørende liste av sikkerhetsproblemer Tabeller med vurderinger av relevante barrierer og RPFer. De åtte analyserte ulykkene representerer et variert utsnitt av trafikkulykker. For det første gir analysemetoden en mulighet til å gå detaljert inn i hendelsesforløpet ved trafikkulykker, (ved bruk av STEP-metoden). Samtidig gir metoden et verktøy til å aggregere opp resultatene av en rekke ulykkesanalyser, f.eks. som ledd i kartlegging av viktige ulykkesfaktorer, eller som oppfølging av ulike trender når det gjelder trafikkulykker. Forkortelser: ESP Electronic Stability Program RPF Risikopåvirkende faktorer STEP Sequentially Timed Events Plotting UAG Ulykkesanalysegruppe
5 2 Barrieremodell for vegtrafikk Figur 1 viser den ulykkesfasemodellen som brukes som basis for barrieremodellen, (se SINTEF 2005), der en har fire ulike faser: i) den normale kjøresituasjonen ii) avviksfase iii) ulykkesfase der føreren har mistet kontroll, og iv) redning i etterkant av selve ulykken Figuren viser også barrierene som skal forhindre overgangen mellom fasene fra venstre mot høyre. Modellen viser også hvordan RPFene påvirker forløpet i ulykkesprosessen, eventuelt effektiviteten til barrierene. Figur 1. Ulykkesmodell med Barrierer og RPF (Vatn m.fl., 1998). Modellen starter med en normal kjøresituasjon, hvilket vil si en kontrollert kjøresituasjon, hvor fører har kontroll over situasjonen. I denne kjørefasen oppstår så et akutt avvik, som leder inn i en avviksfase hvor føreren enten gjenoppretter kontrollen, eller mister den. I avsluttende ulykkesfase ender en til slutt opp med de uønskede konsekvensene C 1, C 2 osv. Modellen kan suppleres med en oppstartsfase, for også å fange opp mulige latente avvik, allerede før kjøringen starter opp. Dersom kjøreturen starter opp uten avvik, dvs. med kompetent fører i en bil som tilfredsstiller definerte krav, går en øyeblikkelig over i normal kjørefase. 2.1 Barrierer For å forhindre at avvik skal skje, eller at avviket skal få konsekvenser i form av alvorlige ulykker, kan det etableres barrierer. Funksjonen til en barriere kan enten være å forhindre en hendelse/avvik i å inntreffe, varsle om avvik slik at fører kan aksjonere for å unngå ulykke, eller å beskytte mennesker og utstyr fra uønskede konsekvenser. Disse konsekvensene skyldes ukontrollerte energioverføringer (fra en bil i avvikende kjøresituasjon).
6 I dette ligger at barrierer skal: a) hindre avvik i å inntreffe b) hindre ulykke: detektere og/eller varsle avvik, (for å øke muligheten for tilbakeføring til normal kjøresituasjon), eller c) hindre skade: redusere konsekvens av ulykke i ulykkesfasen. Tabell 1. Barrierer i vegtrafikk. Type Barriere Barrierefunksjon 1. Fysiske barrierer (passive) B111 Rekkverk mot sideterreng Hindre utforkjøring B112 Midtrekkverk Hindre møteulykke B113 Vegskulder Hindre/redusere konsekv., utforkjøring Veg B114 Fjerning skadelige elementer i sideterreng Hindre/redusere konsekvens, utforkjøring B115 Vegbelysning Forhindre dårlig sikt/oversikt B116 Vegbredde stor nok til møting Gi rom for møting B117 Barriere mellom myke trafikanter og biltrafikk Hindre påkjørsel av myke trafikanter B121 Bilbelte/barnesikring og tilhørende system Hindre/redusere personskade Kjøretøy B122 Kollisjonspute (Airbag) Hindre/redusere personskade B123 Andre Hindre/redusere personskade Fører/ B131 Personlig sikringsutstyr (f.eks. hjelm) Hindre/redusere personskade Fotgjenger 2. Funksjonsbarrierer (aktive, men krever ikke inngripen av fører/trafikant) B221 Alkolås Hindre kjøring påvirket tilstand B222 Elektronisk førerkort Hindre kjøring uten førerkort Kjøretøy B223 Startsperre når kj.t. ikke er i forsvarlig stand Hindre kjøring med defekt kjøretøy B224 Intelligente førerstøttesystemer som griper inn (ESP) 1 Hindre kjøretøy i å forlate kjørefelt, ha for stor fart, hindre skrens, mm 3. Varslende barrierer (krever inngripen av fører/trafikant) B311 Profilert vegmerking Hindre kjøretøy i å forlate kjørefelt Veg B312 Annen vegmerking (inkl. kantstolper etc.) Hindre kjøretøy i å forlate kjørefelt B313 Skilting (som er relevant) Eks.: forhindre for høy fart Kjøretøy B321 Intelligente førerstøttesystemer som varsler B322 Varsellampe/alarm dersom defekt kj.t. o.l. Eks.: Hindre kjøretøy i å forlate kjørefelt, hindre skrens Hindre kjøring uforsvarlige kjøretøy Fører/ B331 Varsel ved tretthet Hindre at fører er trøtt/sovner Fotgjenger B332 Bruk av refleks e.l. Gjøre fotgjenger synlig i mørke 4. Lovgivende og kontrollerende barrierer (krever inngripen av fører/trafikant) Veg B411 Vegnormaler (inkl. skilt osv) + kontroll Forhindre dårlig vegdesign osv Kjøretøy B421 Spesifikke krav til kj.t., bl.a. i standarder Forhindre uforsvarlig og usikkert kjøretøy B422 Teknisk kontroll av kjøretøy Forhindre uforsvarlig og usikkert kjøretøy B431 Spesifikke krav for å få førerkort (helse, Forhindre inkompetent fører Fører/ Fotgjenger opplæring) + kontroll av disse krav B432 Lovregulering/kontroll av førers hviletid Forhindre uopplagt/trøtt fører B433 Lovregulering av bilens fart; fartskontroll Forhindre uforsvarlig/høy fart B434 Lovregulering og kontroll av bilførers promillegrense/bruk av rusmidler Forhindre ruspåvirket fører 1 Electronic Stability Program.
7 Kort kan en si at en barriere er et teknisk, fysisk eller organisatorisk tiltak som skal avverge eller redusere konsekvensen av et avvik. Barrieren er et risikoreduserende tiltak som er designet for å beskytte i forhold til forhåndsdefinerte scenarier. De skal m.a.o. bryte uønskede hendelsesforløp. Videre kan barrierebegrepet introduseres som et ledd i sikkerhetsarbeidet: Det at et tiltak er etablert som en barriere, innebærer en forpliktelse med hensyn til systematisk oppfølging. Tabell 1 presenterer en liste med barrierer i vegtrafikken. Listen er noe utvidet i forhold til SINTEF (2005), som bare behandlet møte- og utforkjøringsulykker. Som i den forrige rapporten blir barrierene klassifisert i fire kategorier (se Tabell 1): 1. Fysiske barrierer 2. Funksjonsbarrierer 3. Varslende barrierer 4. Lovgivende og kontrollerende barrierer I forbindelse med ulykkesanalyse foreslås imidlertid bare å benytte de tre første typene. De lovgivende barrierer er så vidt overordnede at de ikke trekkes inn i analyseen av de enkelte ulykker. Betydning av disse barrierene vil fremgå indirekte ved annen informasjon som registreres (bl.a. om risikopåvirkende faktorer som har påvirket utfallet av ulykken; se neste avsnitt). Når tiltak generelt skal vurderes, må naturligvis også disse barrierene tas med i diskusjonen. For hver ulykkeskategori grupperes også barrieren etter type, dvs. hvorvidt de er knyttet til: 1. Veg 2. Kjøretøy 3. Fører/fotgjenger (dvs. trafikant) Hver barriere er gitt en betegnelse som starter med B og viser som første siffer kategori, (fysisk, funksjonsbarriere,.) og som annet siffer type, (veg, kjøretøy, trafikant). 2.2 Risikopåvirkende faktorer Vi bruker RPF som betegnelse på et forhold som påvirker risikoen. På engelsk kalles det Risk Influencing Factors, og da benyttes forkortelsen RIF. Risikopåvirkende faktorer kan m.a.o. generelt beskrives som forhold som påvirker risikonivået i forbindelse med en aktivitet eller et system (f.eks. veitrafikk, helikoptertrafikk, fergetrafikk). De (bakenforliggende) forhold som beskrives ved RPF er alltid til stede og har et eller annet standardnivå. Generelt kan tilstanden til RPF påvirke både i positiv eller negativ retning. I forbindelse med ulykkesanalyse har vi imidlertid fokusert på RPF som påvirker negativt. Formelt gis følgende definisjon av risikopåvirkende faktorer, (i parentes refereres til tilsvarende RPF i Figur 1): RPF = Faktorer/forhold som påvirker: a) sannsynligheten for å initiere avvik, (se RPF 1&2 i Figur 1); b) sannsynligheten for tilbakeføring til normalsituasjonen når et avvik har inntruffet, (se RPF 3&4 i Figur 1); c) sannsynligheten for å redusere konsekvensen av avviket/ulykken, (se RPF 5&6 i Figur 1).
8 Tabell 2 presenterer RPF i vegtrafikken. I tillegg til de tre typene, veg, kjøretøy og fører/passasjer/fotgjenger har vi her innført en fjerde type ytre forhold. Vi bemerker at skillet mellom barriere og RPF (slik begrepene er brukt her) kan beskrives på følgende måte: En barriere er besluttet innført/etablert for å oppfylle en bestemt sikkerhetsfunksjon (for å redusere risikoen; hindre skade). Den er dermed en form for tiltak som er innført, evt. ikke innført. (Tiltaket skal være målrettet mot et bestemt problem og være av en viss viktighet for å få status som barriere.) En RPF er et bakenforliggende forhold som uansett er der, og tilstanden på RPF vil på ulike måter påvirke risikoen. Mennesket, dvs. fører, kommer inn i modellen på flere måter. Føreren vil oppfattes som et barriereelement for flere av barrierene, f.eks. de varslende barrierer (jfr. SINTEF 2005). For at disse barrierene skal fungere må de enkelte barriereelementene virke (også føreren). Men føreren kan også representere en trussel, dvs. initiere avvik, og slik er han/hun representert i modellen ved fire ulike RPF; se R31-R34 i Tabell 2. Hver RPF er gitt en betegnelse som starter med R og første siffer viser type (dvs. hvorvidt den risikopåvirkende faktoren er knyttet til veg (1), kjøretøy (2), fører/passasjer/fotgjenger (3) eller ytre forhold (4). Tabell 2. RPFer i vegtrafikk. Risikopåvirkende faktor (RPF) 1. Veg R11 Vegdesign (linjeføring, tverrprofil) R12 Vegdekkets tilstand / egenskaper (ikke føre) R13 Siktstrekning (ut fra fysiske hindre) 2. Kjøretøy R21 Passiv sikkerhet (innebygd kollisjonsvern) R22 Teknisk tilstand (godhet av vedlikehold; evt. modifikasjoner) R23 Aktiv sikkerhet (kjøreegenskaper) R24 Betjeningsvennlighet av kjøretøyets funksjoner R25 Andre forhold 3. Fører /passasjer /fotgjenger R31 Kjøre- og atferdsmønster; (førers fartsvalg, avstand til forankjørende; fotgjengers atferd etc.) R32 Dyktighet (førers manøvreringsevne, reaksjonsevne, beslutninger, etc.) R33 Tilstand (evt. påvirket, trøtt, stresset) R34 Manglende eller feil bruk av sikkerhetsutstyr 4. Ytre forhold R41 Sikt (værforhold) R42 Føreforhold, glatt (is/snø) R43 Føreforhold, annet (vannplaning, glatt av andre grunner) R44 Trafikkbildets kompleksitet R45 Distraksjoner langs vegen (f.eks. reklame, aktiviteter, hendelser) R46 Distraksjoner i bilen (f.eks. radio, CD, passasjerer, )
9 3 STEP-metoden STEP-metoden (Sequentially Timed Events Plotting) er utviklet av Hendrick, K. & Benner, L. (1987). Det er en metode som gir en grafisk fremstilling av hendelsesforløpet gjennom en såkalt multilineær kjede av hendelser, der hver aktør som er involvert i hendelsen får en egen linje i STEP-diagrammet. Dette gir mulighet til å få et oversiktlig bilde av forholdet mellom aktører og hvordan flere hendelser i et ulykkesforløp kan skje samtidig. Dette er det vanskelig å få fram i en lineær kjede av hendelser, der man ikke skiller mellom hvem som gjør hva i hendelsesforløpet. En STEP-analyse består av to hoveddeler: Del 1: Grafisk fremstilling av hendelsesforløpet (STEP-diagram). Del 2: Identifisering og vurdering av sikkerhetsproblemer og mulige tiltak. Hendelsesforløpet fremstilles grafisk som et flytskjema langs en tidsakse, hvor hver aktør har en egen linje/rad i diagrammet. Figur 2. Prinsippskisse for et STEP-diagram. Del 1: Grafisk fremstilling av hendelsesforløpet: En tidsakse plasseres øverst på arket, og aktørene nedover på venstre side. Etter hvert som nye aktører kommer til i hendelsesforløpet, kan de enkelt føyes til. En aktør er en person eller gjenstand som er involvert i ulykkeshendelsen og som gjør noe i hendelsesforløpet, dvs. som ikke bare passivt reagerer på påvirkning utenfra. I trafikksammenheng kan typiske aktører være kjøretøy involvert i en hendelse, samt deres førere og eventuelle passasjerer. Neste trinn blir å identifisere hendelser, klart definerte enkelthendelser langs tidsaksen. Hendelsene plasseres tidsmessig fra venstre mot høyre langs tidsaksen, og på linjen til riktig aktør.
10 Etter hvert som STEP-diagrammet bygges ut, vil vi se hvordan hendelsene henger sammen, og hvilken foregående hendelse(r) som ledet til neste hendelse. Vi vil også se hvor vi mangler ytterligere informasjon for å få et komplett bilde av hva som har skjedd. Dersom man har informasjon om tidspunkt/klokkeslett for enkelthendelser, føres dette på i det ene hjørnet av hendelsesboksene. Det kan være vanskelig å bestemme hvor langt tilbake i tid før selve ulykken/ulykkestilløpet STEP-diagrammet bør starte. Det anbefales at en begynner med det første avviket som oppsto, og som bidro til utviklingen av hendelsesforløpet. I praksis betyr dette at en må gå så langt bakover som det er nødvendig for å forstå hva som hendte. Neste trinn i prosessen er å finne ut hvordan hendelsene henger sammen, dvs. hva som forårsaket hver hendelse. For hver hendelse vurderes hvilken eller hvilke foregående hendelser som ledet til denne hendelsen, og hvilke(n) etterfølgende hendelse den førte til. Sammenhengene illustreres ved å føre på piler. Man vil under denne sammenkoplingen også få en kontroll på om hendelsene er plassert korrekt tidsmessig i forhold til hverandre. Del 2: Identifisering av sikkerhetsproblemer og tiltak: Den andre delen av STEP-analysen er å identifisere sikkerhetsproblemer og mulige tiltak. Sikkerhetsproblemene identifiseres lettest ved å stille spørsmål som: Hvor kunne hendelseskjeden ha vært brutt, for at ulykken/hendelsen skulle vært unngått? Hvor og hvordan kan man endre på utstyr/systemer/rutiner etc. for å unngå at det skjer igjen? Sikkerhetsproblemene merkes med nummererte trekanter ( - fareskilt). De identifiserte sikkerhetsproblemene vil så være utgangspunkt for en diskusjon om mulige sikkerhetstiltak, og prioritering mellom disse. Oppsummeringsvis kan nevnes at styrken til STEP-metoden er at den viser hvem som gjør hva til hvilket tidspunkt, og man kan se samspill mellom aktører, og hendelser som foregår parallelt, og ikke bare sekvensielt. Den beskriver ikke barrierer direkte, men indirekte, gjennom at man systematisk gjennomgår diagrammet og spør seg hvor kunne man ha stoppet utviklingen av hendelsesforløpet.
11 4 En metodikk for ulykkesanalyse Vi vil her se på sterke og svake sider ved bruk av STEP-metoden og barrieremodellen i ulykkesanalyse, og se hvordan disse kan tilpasses hverandre for til sammen å gi en mer omfattende metodikk for ulykkesanalyse. Vi foreslår også enkelte regler for standardisering ved bruk av STEP-metoden i denne sammenhengen, og viser konkret hvordan barrieremodellen benyttes for kvantifiseringsformål. 4.1 Bruk av STEP-metoden og barrieremodellen i ulykkesanalyse Barrieremodellen beskrevet i Kapittel 2 kan i likhet med STEP-metoden anvendes for å analysere ulykker. De viktigste forskjeller mellom de to angrepsmåtene er: STEP-metoden har fokus på hvilke aktører som er med og vil gi en mer detaljert beskrivelse av hendelsesforløpet. Denne metoden vil fokusere på interaksjonen mellom de ulike aktører og vil gi en mer komplett beskrivelse av den enkelte ulykke. Barrieremodellen gir en mer skjematisk beskrivelse av ulykken, men bør fange opp de samme sikkerhetsproblemene som STEP-metoden. Muligens kan den ha problemer med å fange opp spesielt kompliserte interaksjoner som måtte inntreffe. Fordelen med barrieremodellen er at den har et helt fast format (med forhåndsdefinerte barrierer og RPFer) som er felles for vurderingene av alle ulykker. Denne skjematikken gjør det dermed også enkelt å sammenfatte resultatene fra en rekke analyserte ulykker. Videre er det i barrieremodellen lagt inn en viss kvantifisering av de enkelte faktorers betydning for ulykken (se Avsnitt 4.3 under). STEP-metoden vil nok være mer arbeidskrevende, men gir samtidig en dypere innsikt i hendelsesforløpet og (muligens dermed også i årsakssammenhenger). Vi bemerker at det kan være mange måter å utforme et STEP-diagram på, og den mer individuelle, frie beskrivelsen av hver ulykke kan gjøre det noe vanskeligere å sammenfatte resultatene av flere ulykkesanalyser på en enkel måte. I denne rapporten foreslås å bruke en kombinasjon av disse to angrepsmåtene, som synes å utfylle hverandre. Koplingen vil bl.a. bestå i at vi tilpasser STEP-metoden til det begrepsapparatet som er introdusert i barrieremodellen: Alle sikkerhetsproblemer som identifiseres relateres enten til en barriere eller en RPF. Først gis den overordnede beskrivelse av sikkerhetsproblemet som direkte peker på en barriere/rpf, så utdypes problemet en hadde i den aktuelle ulykken; og til slutt gis referanse til de(n) relevante barriere/rpf- betegnelse, (f.eks. B112, R13). Ulykkene sammenfattes i en tabell som foreslått i SINTEF (2005), men sammenfatingen er nå tilpasset aktør-tankegangen i STEP-metoden. Dessuten er altså barrieremodellen noe utvidet og modifisert, da den tidligere kun behandlet møte- og utforkjøringsulykker, (se Kapittel 2).
12 Totalt anser vi ved dette at de to analysemetodene er blitt samkjørte og gir én samlet analyse, som både går i detalj (på samme måte som STEP), og samtidig har fått en fast struktur, som gir gode muligheter for å gi en sammenfatning av et større antall ulykker. 4.2 Foreslåtte kjøreregler ved bruk av STEP-metoden I tillegg foreslås en viss standardisering av STEP-metoden, slik den kan benyttes i analyse av trafikkulykker, for å gjøre de enkelte analyser mer sammenliknbare og for å øke lesbarheten. Aktuelle punkter er: Fargevalg: Aktører som naturlig hører sammen (kjøretøy, fører og passasjerer) gis samme farge. Rekkefølge: Aktører som naturlig hører sammen, listes i følgende rekkefølge: kjøretøy, fører og passasjerer. Informasjonsmengde/type: Det er også forsøkt å standardisere type informasjon om de ulike aktørene i ulike faser av ulykken; bl.a. beskrivelsen av: o Aktørene i kolonnen helt til venstre, o Konsekvenser for de enkelte aktørene i siste boks til høyre i skjemaet. Antall aktører: Vi har søkt å redusere antall aktører til de som har betydning for forløpet. Videre: o Passasjerene i en bil foreslår vi (normalt) håndteres som én aktør o (Passive) gjenstander i/ved vegen som har betydning for ulykken (ved at den f.eks. blir truffet av aktører) introduseres ikke som egen aktør i STEP-diagrammet. De vil uansett trekkes inn i hendelsesforløpet og evt. fremheves som et sikkerhetsproblem. Sikkerhetsproblemer: Vi foreslår å skjelne mellom to kategorier: o Dokumenterte sikkerhetsproblemer (mørk rødfarge), og o Mulige sikkerhetsproblemer (lyserød farge). Plassering av varseltrekant for sikkerhetsproblemer: Vi foreslår å plassere denne rett over tilhørende boks, framfor å trekke opp til øvre del av figur. Vi mener dette gir en mer oversiktlig figur. Vi har også introdusert en Stjerne for å markere ulykkestidspunktet, (det øyeblikk da skadene inntreffer); noe som muligens kan øke lesbarheten. Merk at det ikke hevdes at disse punktene nødvendigvis representerer en bedre praksis enn det som så langt har vært benyttet av UAG, men de representerer et forslag til standardisering, og det vil vi uansett anse som nyttig.
13 4.3 Tallfesting i barrieremodellen Når en skal benytte barrieremodellen (Kapittel 2) i ulykkesanalyse ble det i SINTEF (2005) foreslått å benytte en tallfesting (kategorisering) for også å vise viktigheten av de enkelte barrierer og RPF (ikke bare om de hadde betydning eller ikke). Tabell 3 viser tallfestingen knyttet til de ulike vurderingene som foretas, og Tabell 4 og Tabell 5 viser hvordan dette registreres for henholdsvis barrierer og RPF. I barrieretabellen har vi her valgt bare å innføre de barrierer som har hatt betydning for ulykkesforløpet (sortert etter type, dvs. veg, kjøretøy, fører/fotgjenger). I de fire første kolonner beskrives barrieren. For barrierer som var til stede angis så informasjonsgrunnlaget med hensyn til om den var til stede og eventuelt dens tilstand, (f.eks. 3=sikker informasjon). Så angis forbedringspotensialet, (3=stort forbedringspotensial). Deretter vurderes betydningen av barrieren for ulykkens forløp, (2=middels betydning); se ellers Tabell 3 for tolkning av tallkodene. Tabell 3. Vurderinger som benyttet ved ulykkesanalyser. (SINTEF 2005) A) Betydning av barrierer (som enten var tilstede eller ikke tilstede) for den aktuelle ulykken 0 Ingen betydning 1 Liten betydning 2 Middels betydning 3 Stor betydning, (ulykken forhindret eller fikk vesentlig lavere alvorlighetsgrad hvis barrieren tilstede) 9 Ikke mulig å vurdere pga manglende opplysninger B) Forbedringspotensialet for barrierer som var tilstede/ikke tilstede i den aktuelle ulykken 1 Lite (ikke noe) forbedringspotensial, (er i god stand og riktig utformet) 2 Middels forbedringspotensial 3 Stort forbedringspotensial, (f.eks. bedre vedlikehold, eller annen design) 9 Ingen opplysninger om tilstanden C) Negativ betydning av RPF for den aktuelle ulykken 0 Ingen betydning 1 Liten betydning 2 Middels betydning 3 Stor betydning, (tilstanden til RPF bidro sterkt til at ulykken inntraff, eller ga vesentlig høyere alvorlighetsgrad) 9 Ikke mulig å vurdere pga manglende opplysninger D) Tilstanden til RPF i den aktuelle ulykken 1 Tilstanden langt under vedtatt / normal standard 2 Tilstanden noe under vedtatt / normal standard 3 Tilstanden lik vedtatt / normal standard 4 Tilstanden bedre enn vedtatt / normal standard 9 Ingen opplysninger om tilstanden E) Informasjonsgrunnlag med hensyn til om (i) en barriere var til stede, og (ii) tilstanden til en barriere/rpf, (når en har noe informasjon, dvs. ikke 9). 1 Liten informasjon om forholdet, (bygger på indikasjoner / antakelser) 2 Middels informasjon, (har opplysninger som sannsynliggjør forholdet) 3 Sikker informasjon, (pålitelige opplysninger)
14 Tabell 4. Barriereoversikt. Skjema for ulykkesanalyse (Eksempel). Barriere Nr. Navn Beskrivelse Til stede Info. - grunnlag Forbedringspotensiale Vurdering av betydning Ved aktuell tilstand Ved optimal barriere 1. Veg (Fysiske og Varslende) B111 Rekkverk mot sideterreng Nei 3 3 3 2. Kjøretøy (Fysiske, Funksjonsbarrierer og Varslende) B224 Førerstøttesystem som griper inn ABS bremser Nei 3 3 2 3. Fører/Fotgjenger (Fysiske og Varslende) B332 Bruk av refleks e.l. Nei 3 3 1 Tabell 5. RPF-oversikt. Skjema for ulykkesanalyse (Eksempel). Risikopåvirkende Faktor (RPF) Beskrivelse Infogrunnlag Tilstand Negativ betydning 1. Veg R11 Vegdesign (linjeføring, tverrprofil) 0 R12 Vegdekkets tilstand / egenskaper (ikke føre) 0 R13 Siktstrekning (ut fra fysiske hindre) 0 2. Kjøretøy R21Passiv sikkerhet (Innebygd kollisjonsvern) 0 R22 Teknisk tilstand (vedlikehold/modifikasjoner) 0 R23 Aktiv sikkerhet (kjøreegenskaper) 0 R24 Betjeningsvennlighet av kjøretøyets funksjoner 0 R25 Andre forhold 0 3. Fører / passasjer / fotgjenger R31 Kjøre- og atferdsmønster (førers fartsvalg, Feil fartsvalg 2 2 2 avstand til forankjørende; fotgjengers atferd, etc.) R32 Dyktighet (manøvrering, reaksjonsevne, Nødbremser 3 2 2 beslutninger) R33 Tilstand (påvirket, trøtt, stresset) 0 R34 Manglende eller feil bruk av sikkerhetsutstyr 0 4. Ytre forhold R41 Sikt (værforhold) 0 R42 Føreforhold, glatt (is/snø) Glatt pga snøvær 3 2 2 R43 Føreforhold, annet (f.eks. vannplaning) 0 R44 Trafikkbildets kompleksitet 0 R45 Distraksjoner langs vegen (reklame etc.) 0 R46 Distraksjoner i bilen (radio, CD, passasjerer,...) 0
15 I RPF-tabellen listes alle RPF, men der negativ betydning (siste kolonne) er angitt som 0, foretas ingen ytterligere vurderinger. Her vil f.eks. tallkoden 3 angi at aktuelle RIF hadde stor negativ betydning for utfallet. I nest siste kolonne angis tilstand, (f.eks. 2=Noe under vedtatt/normal standard). I tredje kolonne angis informasjonsgrunnlag, (f.eks. 3=Sikker informasjon); se ellers Tabell 3. Det er i studien også utarbeidet et Excel-ark der all denne informasjon er lagt inn, og som muliggjør en sammenfatning av vurderingene for alle ulykker som er analysert etter denne metodikken. 4.4 Begrensninger I den foreslåtte metodikken blir altså RPF kun registrert i de ulykkene der de antas å ha hatt en negativ betydning for ulykkesutfallet. Basert på foreliggende data om ulykker vil det som regel være vanskelig å få informasjon om de tilfelle der effekten har vært positiv (for eksempel ved resolutt opptreden av fører ). Dette har sammenheng med at dataunderlaget kun omfatter (alvorlige) ulykker, og ikke småulykker/nestenulykker, som en kan ha i andre bransjer. En vil altså få liten informasjon om de tilfellene der barrierene har virket og forhindret ulykker. Barrierene kommer primært inn i ulykkesanalyseen der de mangler eller har bidratt til konsekvensreduksjon. Barrierenes bidrag til frekvensreduksjon er atskillig vanskeligere å vurdere. Hvis en skal oppnå slike resultater vil det være behov for nye typer data og mer avanserte analysemetoder. Antall barrierer og RPF er utvidet noe i forhold til SINTEF (2005). En vil ikke dermed garantere at listene er komplette for alle typer trafikkulykker. For enkelte barrierer/rpf er det ikke opplagt om de skal betegnes barriere eller RPF. Vi har ikke tatt opp igjen denne diskusjonen her, men har beholdt inndelingen mellom barrierer og RPF, slik den ble presentert i SINTEF (2005).
16 5 Åtte undersøkte ulykker I dette kapitlet er i alt åtte ulykker vurdert ut fra den foreslåtte metodikken, med kombinert bruk av STEP-analyse og barriere-modell. Analysene følger opplegget beskrevet i Kapittel 4 og vil være ganske ensartete, selv om enkelte mindre variasjoner forekommer i presentasjonen av de ulike ulykker. Det presenteres ingen komplett analyse av ulykkene, men en sammenfatning av hver ulykke er gitt over til sammen tre sider: Side 1: Oversiktstabell, pluss skisse av hendelsen. Side 2: STEP-diagram, inkl. oversikt over sikkerhetsproblemer Side 3: Tabeller for Barrierer + RPF, som viser betydningen av disse for den aktuelle ulykken. RPF-tabellen lister alle RPFer, men de RPF der negativ betydning er vurdert til 0, blir ikke fulgt opp. Når det gjelder barrierer, listes bare de barrierer som vurderes å ha hatt betydning for ulykken. Så langt mulig vil hvert sikkerhetsproblem (side 2) svare til en utfylt linje enten i RPF-tabellen eller i barriere-tabellen. (Disse tabellene er spesielt nyttige ved aggregering av et større antall analyser.) I oversiktstabellen (side 1 av beskrivelsene) gis følgende informasjon: 1. Basisinformasjon om ulykken: Type ulykke: (f.eks.: Møteulykke i kurve, kode 21) Sted: Kommune, fylke, region. Tidspunkt: Dag, dato, klokkeslett. 2. Kort beskrivelse av: Ulykkessted Føre-, vær og lysforhold Hendelsesforløp 3. Kort beskrivelse av aktørene (kjøretøy, fører, passasjerer, fotgjengere,.). Denne delen av tabellen kan utvides/reduseres etter behov. 4. Skadeomfang på involverte personer. Dataunderlag Dataunderlaget har i hovedsak vært de opplysninger om ulykkene som fremkommer i ulykkesanalyserapporter fra Ulykkesanalysegruppene (UAG) i Statens vegvesen, og i grunnlaget for disse. Disse opplysningene er forsøkt vurdert på en mest mulig uavhengig måte. Vi har derfor ikke kopiert eventuelle STEP-diagram som forekommer i enkelte av rapportene. Det er lagt vekt på å vurdere ulike ulykkestyper, men analysene omfatter altså kun dødsulykker.
17 Merknad Det må understrekes at analysene gitt her ikke skal oppfattes som noen fasit mht hvordan disse ulykkene skal vurderes. Poenget er å illustrere den foreslåtte standardiseringen av visse sider ved ulykkesanalyseen, der en har integrert STEP-metoden og barrieremodellen i én analyseteknikk. De tre sidene som gis for hver ulykke vil representere én mulig sammenfatning av ulykken. I tillegg vil det være behov for å diskutere ulike sider ved denne sammenfatningen. Dette er ikke gjort i denne rapporten, da oppgaven her ikke har vært å forsøke å komme fram til en riktig konklusjon mht disse spesielle ulykkene, men kun å illustrere en analyseteknikk; dvs. et hjelpemiddel til å strukturere analysene, samt å presentere hovedresultater. I tabellen under gis en oversikt over de åtte ulykkene som er vurdert ut fra den foreslåtte metodikken. Merk at vi har anonymisert ulykkene og her utelatt alle referanser til kilde, tid, sted, osv. Tabell 6. Oversikt over de analyserte ulykkene. Nr. Type ulykke (inkl. kode) 1 Møteulykke på rettstrekning (kode 20) 2 Møteulykke i kurve (kode 21) 3 Kryssulykke (sykkel) (kode 50) 4 Kollisjon i kryss (kode 64) 5 Fotgjengerulykke (kode 74) 6 Utforkjøring i kurve (kode 92) 7 Utforkjøring i kurve (kode 92) 8 Utforkjøring i kurve med motorsykkel (kode 94)
18 Ulykke 1: Møteulykke på rettstrekning (kode 20).
19 Oversiktstabell: Møteulykke på rettstrekning. Type ulykke Kollisjon på rettstrekning (kode 20). Sted Tidspunkt Beskrivelse av Tofelts veg, fartsgrense 90 km/t. Kollisjonen skjedde på en rettstrekning ulykkessted mellom to slake venstrekurver med S-kurve. Føre-, vær- og God sikt, opphold. Dagslys. lysforhold Hendelsesforløp Personbil kom over i motsatt kjørefelt (uvisst hvorfor). Møtende minibuss med campingvogn foretok unnamanøver mot venstre for å unngå ulykken. Personbilen svingte imidlertid tilbake til eget felt og kolliderte med minibussen. Kjøretøy A Personbil (enhetskode 31) med fører Kvinne 35 år. og passasjerer Mann 39 år. Kjøretøy B Personbil med campingvogn med fører Mann 34 år. og passasjerer Kvinne og tre barn. Andre Skadeomfang (personer) Både fører og passasjer ble drept i kjøretøy A. 5 skadet i kjøretøy B, herav 2 alvorlig skadd. Skisse (basert på UAG-rapporten): Enkel strek angir kjørebanen til kjøretøy A, Dobbel strek bremsespor etter kjøretøy B.
20 Møteulykke på rettstrekning (kode 20). Tid 4 5 Kjøretøy A Personbil, Kommer over i motsatt kjørefelt Svinger tilbake til høyre kjørefelt Kolliderer front mot front med kjt B Fører av kjøretøy A Kvinne 35 år Kjører Ev vestover i påvirket tilstand og uten førerkort (øvelseskjøring?) Bruker bilbeltet 1 2 3 Mister kontrollen 1 over kjøretøyet i/ ved utgangen av slak venstresving Styrer kjøretøyet tilbake til høyre kjørefelt 6 7 Blir drept momentant, sitter fastklemt Passasjer i kjøretøy A Sitter i forsetet på kjøretøy A (ledsager?) Bruker bilbelte Kollisjon Blir drept momentant, sitter fastklemt Kjøretøy B med campingvogn Svinger over i venstre kjørefelt Kolliderer front mot front med kjt A 8 9 Fører av kjøretøy B Mann 34 år Kjører østover. Bruker ikke bibelte Oppdager kjøretøy A komme mot i sitt kjørefelt Styrer kjt over i venstre kjørefelt for å unngå kollisjon Blir lettere skadd Passasjerer i kjøretøy B (fire personer) Passasjer foran (voksen) sitter usikret 3 passasjerer bak (barn) sitter sikret 8 9 10 Pass. i forsetet blir alv. skadd. 1 pass. i baksetet alv skadd, 2 lettere skadd OVERORDNEDE SIKKERHETSPROBLEMER FORKLARING KODE 1. Førers tilstand Fører ruspåvirket. Type rusmiddel ikke angitt R33, B221 2. Teknisk tilstand på kjøretøy Feil på forstilling R22, B223, B322 3. Manglende kjøredyktighet Fører hadde ikke førerkort R32, B222 4. Veg uten fysisk midtdeler Mangler midtrekkverk B112 5. Kjøretøy ikke utstyrt med intelligente førerstøttesystem Lane keeping B224, B321 6. Dårlig aktiv sikkerhet (Stor tyngdeforskjell kjøretøyene) Kjøretøy B trekker overlastet camingvogn R23 7. Dårlig passiv sikkerhet Gjelder kjøretøy A (med to drepte) R21 8. Manglende bruk av sikkerhetsutstyr Manglende bruk av bilbelte R34 9. Manglende sikkerhetsutstyr Kjøretøy har ikke kollisjonsputer B122 10. Dårlig passiv sikkerhet (Usikret last i bagasjerom) Lasten deformerer bakseterygg R23 Dokumenterte sikkerhetsproblemer Mulige sikkerhetsproblemer
21 RPF-oversikt: Møteulykke på rettstrekning. Risikopåvirkende Faktor (RPF) Beskrivelse Infogrunnlag Tilstand Negativ betydning Veg R11 Vegdesign (linjeføring, tverrprofil) 0 R12 Vegdekkets tilstand / egenskaper (ikke føre) 0 R13 Siktstrekning (ut fra fysiske hindre) 0 Kjøretøy R21Passiv sikkerhet (Innebygd kollisjonsvern) Kjøretøy A sannsynligvis dårlig passiv sikkerhet 1 2 2 R22 Teknisk tilstand (vedlikehold/modifikasjoner) Feil på forstilling kjøretøy A 3 1 2 R23 Aktiv sikkerhet (kjøreegenskaper) Usikret last i kjøretøy B 3 1 2 Stor tyngdeforskjell mellom kj.t. 3 1 3 R24 Betjeningsvennlighet av kjøretøyets funksjoner 0 R25 Andre forhold 0 Fører / passasjer / fotgjenger R31 Kjøre- og atferdsmønster (førers fartsvalg, avstand For høy fart inn mot kurve 0 til forankjørende; fotgjengers atferd, etc.) R32 Dyktighet (manøvrering, reaksjonsevne, Fører av kjøretøy A manglet beslutninger) førerkort 3 1 2 R33 Tilstand (påvirket, trøtt, stresset) Fører av kjøretøy A ruspåvirket 3 1 3 R34 Manglende eller feil bruk av sikkerhetsutstyr Manglende bruk av bilbelte for to passasjerer i kjøretøy B 3 1 2 Ytre forhold R41 Sikt (værforhold) 0 R42 Føreforhold, glatt (is/snø) 0 R43 Føreforhold, annet (f.eks. vannplaning) 0 R44 Trafikkbildets kompleksitet 0 R45 Distraksjoner langs vegen (reklame etc.) 0 R46 Distraksjoner i bilen (radio, CD, passasjerer, ) 0 Barriereoversikt: Møteulykke på rettstrekning. Barriere Nr. Navn Beskrivelse Til stede Info. - grunnlag Forbedringspotensiale Vurdering av betydning Ved aktuell tilstand Ved optimal barriere Veg (Fysiske og Varslende) B112 Midtrekkverk Nei 3 3 Kjøretøy (Fysiske, Funksjonsbarrierer og Varslende) B122 Kollisjonspute (airbag) Kjøretøy B Nei 3 3 2 Kjøretøy A Ja 3 1 0 0 B221 Alkolås Nei 3 3 3 B222 Elektronisk førerkort Nei 3 3 2 B223 Startsperre når kj.t. ikke er i Defekt forstillig forsvarlig stand på kjøretøy A Nei 3 3 1 B224 Intelligente førerstøttesystemer som griper inn Lane keeping Nei 3 3 3 B321 Intelligente førerstøttesystemer som varsler Lane keeping Nei 3 3 1 B322 Varsellampe/alarm dersom Defekt defekt kjøretøy o.l. forstilling Nei 3 3 1 Fører/Fotgjenger (Fysiske og Varslende)
22 Ulykke 2: Møteulykke i kurve (kode 21)
23 Oversiktstabell: Møteulykke i kurve. Type ulykke Møteulykke i kurve (kode 21). Sted Tidspunkt Beskrivelse av To-felts vei med midtlinje, 80 km/t, forkjørsvei. Kurve. Rekkverk på utsiden av ulykkessted veg, og grøft mellom veg og gang-sykkelveg. Føre-, vær- og Tynt snø-/isdekke. God sikt, opphold. Dagslys. lysforhold Hendelsesforløp Fører av kjøretøy A sørover mister kontrollen i en venstresving og sklir sidelengs med høyre side først. Treffer kjøretøy B i nordgående retning. Begge bilene ender i grøfta på østsiden av vegen. Kjøretøy A Personbil (enhetskode 31). med fører Mann 85 år. og passasjerer - Kjøretøy B Personbil (enhetskode 31). med fører Mann 48 år. og passasjerer 2 Andre Skadeomfang (personer) Fører av Ford Fiesta blir drept. Passasjer (baksete) i Audi 80 blir drept, passasjer foran blir alvorlig skadd. Skisse (hentet fra UAG-rapporten):
24 Møteulykke i kurve (kode 21) Tid 4 5 6 7 8 Kjøretøy A personbil Er på veg sørover Ev Får bakhjulskrens i kurven Sklir sidelengs med høyre side først Kommer over i motgående kjørebane Treffer møtende bil (kjøretøy B) Får meget omfattende karosseriskader på høyre side Ender i grøfta på østsiden av vegen, med front mot vegbanen 1 2 3 1 10 11 Fører av Kjøretøy A. Mann 85 år Kjører sørover Ev Kjører inn i venstrekurve, fart ukjent Mister kontrollen Kollisjon Blir drept 8 Kjøretøy B personbil Er på veg nordover Ev Blir truffet av møtende bil (kjjøretøy A) Får omfattende karosseriskader i fronten Ender i grøfta på østsiden av vegen, med front mot gang/sykkelvei Fører av kjøretøy B. Mann 48 år Kjører nordover Ev (m/bilbelte) Setter ned farten til ca 50 55 km/t før et parti med svinger Kommer ut på en rettstrekning Ser en liten personbil komme gj. neste sving Ser at den møtende bilen får skrens Ser møtende bil komme over i eget kjørefelt Er uskadd 9 10 11 Passasjerer kjøretøy B (to personer) To passasjerer sitter i bilen; én foran og én i baksetet, høyre side (begge m/bilbelte) Passasjeren foran ser møtende bil skrense - skriker Passasjer i baksetet blir drept. Passasjer foran blir alvorlig skadd OVERORDNEDE SIKKERHETSPROBLEMER FORKLARING KODE 1. Manglende/feil bruk av sikkerhetsutstyr Fører brukte ikke bilbelte (?) R34 2. Utilfredsstillende kjøremønster For høy hastighet (i forhold til føret og bilens dekkvalitet) R31 3. Manglende kjøreferdigheter Høy alder, dårlig reaksjonsevne R32 4. Vanskelige føreforhold Glatt vegbane (tynt snø-/isdekke) R42 5. Dårlig teknisk tilstand Dårlige vinterdekk bak på Ford Fiesta R22 6. Manglende førerstøttesystem Ingen barriere som hindrer bakhjulsskrens B214 7. Manglende fysisk midtdeler Veg uten fysisk midtdeler B112 8. Dårlig innebygd kollisjonsvern Gammel bil; dårlig kollisjonssikkerhet R21 9. Manglende/feil bruk av sikkerhetsutstyr Feil bruk av bilbelte (baksetepassasjer) R34 10. Manglende kollisjonspute (airbag) Kollisjonspute ikke installert B122 11. Lav tåleevne mot fysiske påkjenninger Eldre bilfører, eldre passasjer R33 Dokumenterte sikkerhetsproblemer Mulige sikkerhetsproblemer
25 RPF-oversikt: Møteulykke i kurve. Risikopåvirkende Faktor (RPF) Beskrivelse Infogrunnlag Tilstand Negativ betydning Veg R11 Vegdesign (linjeføring, tverrprofil) 0 R12 Vegdekkets tilstand / egenskaper (ikke føre) 0 R13 Siktstrekning (ut fra fysiske hindre) 0 Kjøretøy R21Passiv sikkerhet (Innebygd kollisjonsvern) Dårlig innebygd kollisjonssikkerhet 3 1 2 R22 Teknisk tilstand (vedlikehold/modifikasjoner) Dårlige vinterdekk 3 1 3 R23 Aktiv sikkerhet (kjøreegenskaper) 0 R24 Betjeningsvennlighet av kjøretøyets funksjoner 0 R25 Andre forhold 0 Ytre forhold R41 Sikt (værforhold) 0 R42 Føreforhold, glatt (is/snø) Glatt vegbane 3 1 3 R43 Føreforhold, annet (f.eks. vannplaning) 0 R44 Trafikkbildets kompleksitet 0 R45 Distraksjoner langs vegen (reklame etc.) 0 R46 Distraksjoner i bilen (radio, CD, passasjerer, ) 0 Barriereoversikt: Møteulykke i kurve. Barriere Nr. Navn Beskrivelse Til stede Info. - grunnlag Fører / passasjer / fotgjenger R31 Kjøre- og atferdsmønster (førers fartsvalg, For høy hastighet ift. føre og avstand til forankjørende; fotgjengers atferd, etc.) dekkvalitet 2 2 3 R32 Dyktighet (manøvrering, reaksjonsevne, Høy alder; dårlig reaksjonsevne beslutninger) 2 1 2 R33 Tilstand (påvirket, trøtt, stresset) Eldre personer, lav tåleevne 3 1 2 R34 Manglende eller feil bruk av sikkerhetsutstyr 1. Manglende bruk av bilbelte 1 9 1 2. Feil bruk av bilbelte 2 9 1 Forbedringspotensiale Vurdering av betydning Ved aktuell tilstand Ved optimal barriere Veg (Fysiske og Varslende) B112 Midtrekkverk Nei 3 3 0 3 Kjøretøy (Fysiske, Funksjonsbarrierer og Varslende) B224 Førerstøttesystem Hindre bakhjulsskrens Nei B122 Kollisjonspute Nei (airbag) Fører/Fotgjenger (Fysiske og Varslende) 3 3 0 2 3 3 0 2
26 Ulykke 3: Kryssulykke, sykkel (kode 50)
27 Oversiktstabell: Kryssulykke, sykkel. Type ulykke Kollisjon i lysregulert vegkryss (kode 50). Sted Tidspunkt Beskrivelse av ulykkessted Føre-, vær- og lysforhold Hendelsesforløp Kjøretøy A med fører og passasjerer Kjøretøy B med fører og passasjerer Andre Lysregulert vegkryss, forkjørsveg, 4-feltsveg, fartsgrense 50 km/t. Tørt føre, mørkt med vegbelysning. Personbil på veg inn i krysset på grønt lys i venstre felt. Syklist på rødt fra venstre sykler fort inn i krysset. Fører ser syklist, og rekker å kaste bilen litt til side, men syklist velter, faller i bakken og slår hodet. Personbil Mann 28 år. Syklist - mann 48 år. Skadeomfang (personer) Ubetydelig skade på bil. Syklist dør etter noen timer pga hodeskade. Skisse (her utelatt)
28 AKTØRER Kryssulykke, sykkel (kode 50) Tid 1 Personbil Hastighet ca 70 km/t venstre felt Velger å svinge unna og gi gass Små matriellskader Bremser ned og stopper 3 Fører av personbil. Mann 28 år Kjører inn mot uoversiktlig lyskryss Observerer sent og ser plutselig syklist inn fra venstre Kollisjon Fører uskadd 2 4 5 Syklist Mann 48 år Sykler fort inn mot lyskryss Sykler i god fart inn i krysset på rødt Syklist slår hodet i asfalten Syklisten dør seinere på kvelden OVERORDNEDE SIKKERHETSPROBLEMER FORKLARING KODE 1. Førers kjøre- og atferdsmønster Fører kjører med høy fart inn mot lyskryss R31 2. Syklists tilstand Ruspåvirket syklist R33 3. Førers dyktighet Fører uoppmerksom; kontrollerer ikke trafikk fra venstre R32, B214 4. Syklists dyktighet Uoppmerksom. Registrerer ikke rødt lys eller tar sjansen R32 5. Manglende bruk av sikkerhetsutstyr Syklist uten hjelm; konsekvensen er store hodeskader R34 Dokumenterte sikkerhetsproblemer Mulige sikkerhetsproblemer
29 RPF-oversikt: Kryssulykke, sykkel. Risikopåvirkende Faktor (RPF) Beskrivelse Infogrunnlag Tilstand Negativ betydning Veg R11 Vegdesign (linjeføring, tverrprofil) 0 R12 Vegdekkets tilstand / egenskaper (ikke føre) 0 R13 Siktstrekning (ut fra fysiske hindre) 0 Kjøretøy R21Passiv sikkerhet (Innebygd kollisjonsvern) 0 R22 Teknisk tilstand (vedlikehold/modifikasjoner) 0 R23 Aktiv sikkerhet (kjøreegenskaper) 0 R24 Betjeningsvennlighet av kjøretøyets funksjoner 0 R25 Andre forhold 0 Fører / passasjer / fotgjenger R31 Kjøre- og atferdsmønster (førers fartsvalg, Høy fart 65-70 km/t (50-sone) avstand til forankjørende; fotgjengers atferd, etc.) inn i lyskryss på grønt lys 3 2 2 Fører: manglende R32 Dyktighet (manøvrering, reaksjonsevne, observasjon 3 2 2 beslutninger) Syklist uoppmerksom; kjører mot rødt 3 1 3 R33 Tilstand (påvirket, trøtt, stresset) Syklist var ruspåvirket. 3 2 2 R34 Manglende eller feil bruk av sikkerhetsutstyr Syklist ikke brukt hjelm 3 1 3 Ytre forhold R41 Sikt (værforhold) 0 R42 Føreforhold, glatt (is/snø) 0 R43 Føreforhold, annet (f.eks. vannplaning) 0 R44 Trafikkbildets kompleksitet 0 R45 Distraksjoner langs vegen (reklame etc.) 0 R46 Distraksjoner i bilen (radio, CD, passasjerer, ) 0 Barriereoversikt: Kryssulykke, sykkel. Barriere Nr. Navn Beskrivelse Veg (Fysiske og Varslende) Til stede Info. - grunnlag Forbedringspotensiale Vurdering av betydning Ved aktuell tilstand Ved optimal barriere Kjøretøy (Fysiske, Funksjonsbarrierer og Varslende) B224 Intell. førerstøttesystem, Detektere andre objekter Nei 3 3 3 kollisjonsvarsler i nærområdet Fører/Fotgjenger (Fysiske og Varslende) B131 Pers. sikringsutstyr Sykkelhjelm Nei 3 3 3
Ulykke 4: Kollisjon i kryss (kode 64) 30
31 Oversiktstabell: Kollisjon i kryss. Type ulykke Kollisjon i krysse (kode 64). Sted Tidspunkt Beskrivelse av ulykkessted Føre-, vær- og lysforhold Hendelsesforløp Fullkanalisert T-kryss, fartsgrense 80 km/t. - Ev to-felts stamveg og Rv med to-felt fram mot krysset. God sikt, opphold. Dagslys. En personbil kjører Rv fram mot krysset til Ev, og har vikeplikt for kryssende trafikk. Kjører kjører inn i krysset og kolliderer med et vogntog som kommer fra venstre. Kjøretøy A Personbil (31). med fører Mann 74 år. og passasjerer 2 Kjøretøy B Vogntog (en lastebil med slepevogn). med fører Mann 53 år. og passasjerer - Andre Skadeomfang (personer) Fører av kjøretøy A blir drept, passasjerer blir lettere skadd. Skisse:
32 Kollisjon i kryss (kode 64) Tid Vogntog (lastebil og slepevogn) Vogntoget holder ukjent fart gjennom tunnel Vogntoget reduserer farten kraftig Kjører inn i personbilens venstre side i ca. 54 km/t Kaster/ skyver personbilen ut av vegbanen Vogntoget får en liten deformasjon i fronten Fører av vogntog. Mann 53 år Kjører Ev gjennom tunnel Kjører videre 230 m fram mot kryss til Rv (slak venstrekurve) Observerer en personbil komme opp mot krysset Ser personbilen kjøre rett ut i vegen foran ham Bremser det han makter Kollisjon Føreren er uskadd Personbil Personbilen holder ukjent fart på Rv Krysser vikelinjen og kommer ut i Ev Blir truffet av vogntoget på venstre side Blir kastet/ skjøvet ut av vegbanen Personbilen blir totalskadet 2 3 4 5 Fører av personbil Mann 74 år Kjører Rv (m/bilbelte) Kjører fram mot krysset til Ev, slakker litt på farten Kjører ut i Ev rett foran vogntoget (uten å overholde vikeplikten) Blir alvorlig skadet Føreren dør seinere på kvelden 1 1 Passasjerer i personbil (to personer) Passasjer foran og i baksetet sitter usikret i bilen Passasjer foran blir lettere skadd. Passasjer bak blir lettere skadd OVERORDNEDE SIKKERHETSPROBLEMER FORKLARING KODE 1. Manglende bruk av sikkerhetsutstyr Passasjerene brukte ikke bilbelte R34 2. Manglende kjøreferdigheter Ukjent bil, høy alder R32 3. Uhensiktsmessig plassering av skilt Vikepliktsskilt ikke plassert i riktig avstand fra vikelinje B313 4. Utilfredsstillende beskyttelse vha. airbag Kollisjonspute ikke utløst; sidekollisjonspute mangler B122 5. Dårlig passiv sikkerhet Karosseriet dårlig sikret mot sidekollisjoner R21 Dokumenterte sikkerhetsproblemer Mulige sikkerhetsproblemer
33 RPF-oversikt: Kollisjon i kryss. Risikopåvirkende Faktor (RPF) Beskrivelse Infogrunnlag Tilstand Negativ betydning Veg R11 Vegdesign (linjeføring, tverrprofil) 0 R12 Vegdekkets tilstand / egenskaper (ikke føre) 0 R13 Siktstrekning (ut fra fysiske hindre) 0 Kjøretøy R21Passiv sikkerhet (Innebygd kollisjonsvern) Karosseriet dårlig sikret mot sidekollisjoner 3 1 3 R22 Teknisk tilstand (vedlikehold/modifikasjoner) 0 R23 Aktiv sikkerhet (kjøreegenskaper) 0 R24 Betjeningsvennlighet av kjøretøyets funksjoner 0 R25 Andre forhold 0 Fører / passasjer / fotgjenger R31 Kjøre- og atferdsmønster (førers fartsvalg, 0 avstand til forankjørende; fotgjengers atferd, etc.) R32 Dyktighet (manøvrering, reaksjonsevne, beslutninger) Manglende kjøreferdigheter 2 2 3 R33 Tilstand (påvirket, trøtt, stresset) 0 R34 Manglende eller feil bruk av sikkerhetsutstyr Manglende bruk av bilbelte 3 9 1 Ytre forhold R41 Sikt (værforhold) 0 R42 Føreforhold, glatt (is/snø) 0 R43 Føreforhold, annet (f.eks. vannplaning) 0 R44 Trafikkbildets kompleksitet 0 R45 Distraksjoner langs vegen (reklame etc.) 0 R46 Distraksjoner i bilen (radio, CD, passasjerer, ) 0 Barriereoversikt: Kollisjon i kryss. Barriere Nr. Navn Beskrivelse Veg (Fysiske og Varslende) B313 Skilting Ikke riktig Avstand Til stede Info. - grunnlag Forbedringspotensiale Vurdering av betydning Ved aktuell tilstand Ved optimal barriere Ja 3 1 1 1 Kjøretøy (Fysiske, Funksjonsbarrierer og Varslende) B122 Kollisjonspute (airbag) 1. Kollisj.pute ikke utløst 2. Sidekollisjonspute mangler Ja Nei 3 3 3 3 0 0 2 2 Fører/Fotgjenger (Fysiske og Varslende)
Ulykke 5: Fotgjengerulykke (kode 74) 34
35 Oversiktstabell: Fotgjengerulykke. Type ulykke Fotgjengerulykke (kode 74) Sted Tidspunkt Beskrivelse av ulykkessted Føre-, vær- og lysforhold Hendelsesforløp Kjøretøy med fører og passasjerer - Kjøretøy med fører og passasjerer Fotgjenger Trafikkert bygate nær jernbanestasjonen. Påkjørsel i umerket(?) fotgjengerovergang. Gatebelysning, men forholdsvis mørkt.. Noe glatt etter snøvær. Kvinne løper fra parkeringsplass ned trapp og inn på fotgjengerfelt (muligens på veg til jernbanestasjonen). Hun ser seg ikke for, og fører av lastebil som observerer kvinne allerede på toppen av trappa klarer ikke å stoppe raskt nok til å forhindre påkjørsel. Lastebil. Mann, 35 år. Kvinne 61 år. Skadeomfang (personer) Fotgjenger omkommer av skadene som blir påført ved sammenstøtet. Skisse: