UNIVERSITETET I OSLO Avdeling for ernæringsvitenskap Tillatt hjelpemiddel: Kalkulator Antall vedlegg: 6 Totalt antall ark: 16 EKSAMEN 20-STUDIEPOENGSKURS I KLINISK ERNÆRING, ERN 4410 7. juni 2011, kl. 09.00-15.00 Alle de 4 oppgavene må bestås. Forøvrig blir de 4 oppgavene vektlagt likt. Start hver oppgave på nytt ark. Oppgave 1 (Vedlegg 1, 2 og 3) Som klinisk ernæringsfysiolog på en intensivavdeling deltar du i visittgang til en 54 år gammel mann. Du blir forklart at pasienten har hatt fistler i 5 år. Han ble nå innlagt på sykehus på grunn av en infeksjon i en fistelåpning. Han har liggesår i tillegg. Legen forklarer videre at det i går ble gjort en større sårrevisjon på buk/fettvev under navlen og det ble fjernet betydelig med nekrotisk vev. Han er septisk og er febril. Han ligger sedert med Fentanyl og Medazolan. Respirasjon: Han ligger på respirator. Trengte høy FiO 2 i starten. Sirkulasjon: Sirkulatorisk er han labil. Pressoravhengig; får intravenøs noradrenalin og adrenalin. Får også ekstra væske intravenøst. Han har for høyt laktatnivå i blod og er kald perifert. a) Hvordan vil du vurdere pasienten nå? Når vil du anbefale å starte med ernæringsbehandling? Begrunn svaret. b) Trenger du andre opplysninger for å kunne gi råd? Hvis ja, hvordan/hvor finner du disse opplysninger? Tidligere sykdom: Han har hatt fistler i 5 år, ukjent hvor det kommer fra. Det kommer ikke mye ut fra fistlene. Han har kjent hypertensjon, astma, dyp venetrombose og lungeemboli, skal ha livslang Marevan-behandling. Han har ryggplager, uføretrygdet på grunn av dette. Han har spist dårlig i de to-tre siste dagene før innleggelse. Stimulantia: Pasienten røyker ikke, drikker lite alkohol Innkomstvekt: 85 kg Høyde: 185 cm Dagens vekt: 95 kg Lunge-minuttvolum: 12,6 liter Tidalvolum: 490 dl Temperatur: 39,9 C c) Vurder pasientens ernæringsstatus basert på de gitte opplysninger. d) Hvilke råd vil du gi angående pasientens energibehov? e) Hvilken vekt vil du bruke i beregningen? Begrunn svaret. - 1 -
f) Beregn energi- og proteinbehovet til pasienten ved å bruke ulike formler og kommenter deres anvendbarhet. Neste dag når du går til intensivavdelingen for å følge opp pasienten finner du at pasienten er stabil, men han har fortsatt høye infeksjonsprøver. Han behandles med antibiotika. Laktatnivået i blod er normalt. g) Gi de nødvendige råd med begrunnelse til sykepleier om tidspunkt for start av ernæring, tilførsels-ruter og hastighet. Hva vet du om aspirasjon? Hvor ofte bør man aspirere pasienten? h) Lag dagens ernæringsregime for pasienten. Når du går til intensiven 10 dager senere for ny oppfølging, finner du at pasienten har hatt ventrikkelretensjon de to siste dagene. Derfor har man redusert sondematen til 10 ml/time. I tillegg har pasienten utviklet nyresvikt. Man har startet med dialyse. Indirekte kalorimetrimåling uken før viste gjennomsnittlig energiforbruk 2550 kcal/d. i) Gi noen råd med tanke på retensjon. j) Lag et nytt ernæringsregime for pasienten. Sett opp en oversikt over hvor mye energi, protein, karbohydrat, fiber og fett dette gir. Oppgave 2 Ranngull Heklemyr er 36 år og fikk utført en gastric bypass operasjon for 5 uker siden. Hun har tatt kontakt med overvektspoliklinikken på grunn av vedvarende problemer med kvalme og oppkast og har fått fremskyndet førstegangskontrollen sin hos deg. Pasienten er blek og ser sliten ut. Hun har tatt blodprøver, men prøvesvarene er ikke klare ennå. Så langt har hun hatt vektnedgang som er innenfor det normale. Hun forklarer at hun plages av kvalme og brekker seg etter hvert måltid. Maten kommer ofte opp igjen. Preoperativ vekt: 122 kg Vekt i dag: 110 kg Høyde: 168 cm Kostanamnese: Frokost kl. 07.00: 1 grov brødskive med Brelett og Vita leverpostei 1 glass appelsinjuice Lunsj kl. 12.00: 1 grov brødskive med Brelett og skinke 1 grov brødskive med Brelett og Vita leverpostei 1 glass iste Mellom-måltid kl. 13.00: En neve druer - 2 -
Middag kl. 18.30: 1 kotelett uten fettrand 2 poteter 1 gulrot Litt skysaus 1 glass Pepsi Max Mellom-måltid kl. 19.30: Kveldsmat kl. 21.30: En neve druer En brødskive med Brelett og skinke Tilsammen får hun i seg ca 1,5 L væske per dag. Utenom måltidene drikker hun kaffe og Pepsi Max. Hun spiser litt pop-corn på fredag og lørdag, men har ennå ikke prøvd godteri, kakemat eller alkohol etter operasjonen. Hun fant tidlig ut at hun er blitt laktoseintolerant etter operasjonen og bruker nå kun små mengder melk eller laktosefri melk i matlagingen. a) Gjør kort rede for hovedprinsippene ved følgende former for fedmekirurgi: (i) gastric bypass, (ii) duodenal switch og (iii) gastric sleeve. b) Hvilke tilskudd bør hun ta? Begrunn svaret. c) Hvor stort er pasientens tap av overvekt i prosent (vis utregning)? d) Forklar de vanligste plagene etter gastric bypass-operasjon og hva som kan være årsakene til disse plagene? e) Nevn mulige ernæringsmessige årsaker til denne pasientens plager. Hva bør du være spesielt oppmerksom på ved vedvarende oppkast? Oppgave 3 Du er ansatt som klinisk ernæringsfysiolog på et sykehus med landsfunksjon for transplantasjoner. Lærings- og mestringssenteret på sykehuset tar kontakt med deg fordi de vil ha et undervisningsopplegg for pasientene som blir nyretransplantert. Det er to timers undervisning av en gruppe på 15-20 pasienter. Det er 4-5 slike grupper i året. a) Hvorfor er ernæring til nyretransplanterte pasienter så viktig og hvilke temaer vil du fokusere på i undervisningen til pasientene? b) Hvilke mikronæringsstoffer vil du fokusere spesielt på med tanke på denne pasientgruppen, og hvorfor? Du får henvist en pasient fra transplantasjonskirurgisk avdeling. Pasienten ble nyretransplantert for fem dager siden grunnet amyloidose, etter nesten ett år i dialyse. - 3 -
Det er en 40 år gammel kvinne. Hun veier nå 67 kg, men har nok retinert noe væske etter operasjonen. Hun oppgir sin normale vekt til 63-64 kg som hun veide preoperativt. Høyden hennes er 168 cm. Damen har ikke kommet i gang med spising enda, hun har dårlig matlyst, men det kommer seg dag for dag. Hun ligger og sitter mye i sengen, men går litt i korridoren et par ganger om dagen. Blodsukkeret er lett forhøyet, men hun har ikke hatt behov for insulin. Gårsdagens matinntak var følgende: 3-4 glass vanlig saft, ½ brødskive med syltetøy, ½ porsjon grønnsakssuppe, ½ næringsdrikk type Addera plus (Saftbasert 125 kcal og 4 g protein/100 ml) og noen munnfuller middag. Dette tilsvarer et energiinntak på ca 600 kcal og 15 g protein. Pårørende hadde kommet innom med litt blåskimmelost og kjeks som oppmuntring, men hun hadde ikke orket noe særlig. c) Hva er viktige ernæringshensyn med tanke på at hun er i tidlig fase etter transplantasjon? d) Beregn hennes protein- og energibehov. Hvordan vil behovene endre seg? Harris Benedicts formel: Kvinner (kcal/24t) = 655 + (9,6 x Vekt) + (1,8 x Høyde) (4,7 x Alder) Vekt = kg, Høyde = cm, Alder = år Aktivitetsfaktorer: 1,4 meget lav aktivitet 1,5 lav aktivitet (kvinner) 1,6 lav aktivitet (menn) 1,8 middels høy aktivitet 2,0 høy aktivitet 2,2 meget høy aktivitet e) Hvilke praktiske råd vil du gi henne for at hun bedre skal dekke behovet for energi og protein? - 4 -
Oppgave 4 (Vedlegg 4, 5 og 6) Les følgende pasienthistorie: En frisk jente ble født til termin. Hun ble fullammet i de første 5-6 månedene, uproblematisk. Hun hadde vansker med å introdusere annen mat og drakk kun morsmelk. Rådene fra helsestasjonen var å redusere ammingen for at hun skulle bli mer sulten på annen mat, men dette hjalp ikke. Ved 10 måneders alder ble hun henvist til sykehuset pga. spiseproblemer. Hun hadde da avvik med hensyn til alle tilvekstparametrene: Høyde, vekt og hodeomkrets. Hun hadde sluttet å snu seg fra rygg til mage slik hun mestret tidligere. På sykehuset ble det foreslått å fortsette nedtrappingen av ammingen samt å berike fast føde. Pga. påvist jernmangelanemi fikk hun jerntilskudd. Med disse tiltakene vant hun igjen motoriske ferdigheter og klarte igjen å snu seg fra rygg til mage, men fikk ikke ønsket vektøkning. Ved 1 års alder ble hun innlagt på sykehuset og fikk nesesonde. Hennes vekt var da 7,4 kg og høyden var 68 cm. Det ble lagt opp til å sikre nærings- og væskebehov via sonden (128 kcal/kg), og etter 1 uke med nesesonde hadde hun lagt på seg 600 gram. Hun ble utskrevet fra sykehuset med nesesonde. Se vedlagte percentilskjema og tabell for beregning av energibehov hos barn. a) Vurdér jentas ernæringsstatus og hvor langt hun er kommet i sin spiseutvikling ved henvisning til sykehuset. b) Gi noen eksempler på diagnoser/problemstillinger hos barn som kan gi behov for ernæring via nesesonde/gastrostomi. c) Gjør rede for aktuelle ernæringstiltak for barn med spisevansker og diskutér ernæringsmessige utfordringer ved disse tiltakene. Ved utskrivning fra sykehuset med nesesonde ville hun ikke lengre ha morsmelk eller annen mat gjennom munnen. Jenta kunne smake på tomat, asparges, eple, melon, agurk, pølse og skinke, men hun bare tygget og spyttet ut. Hun vegret seg mot å bli satt i spisestolen og gråt når foreldrene satte henne ved kjøkkenbordet til måltidene. Jenta ble derfor henvist for å få anlagt en gastrostomi, og ble henvist til et tverrfaglig spise- og ernæringsteam. Første måltidsobservasjon ble gjort uten nesesonde og det var flere timer siden forrige måltid (i nesesonden). Jenta fikk servert ulike matvarer, og startet med å strekke seg etter en tomat som hun spiste opp. Deretter spiste hun både smør, leverpostei, ostepop og french fries. Hun drakk pærejuice og vann av en liten kopp. Hun inntok totalt ca. 100 kcal i dette måltidet. Hun spiste så lenge hun fikk gjøre alt selv, men snudde seg vekk når noen vil hjelpe. Spise- og ernæringsteamet besluttet å redusere tilførsel av væske og ernæring gjennom nesesonden, og etter 14 dager var jenta selvernært fra det hun tok gjennom munnen. Henvisningen til gastrostomi ble kansellert. d) Hvilke forhold bør vurderes når man legger opp en ernæringsplan for et barn som får anlagt nesesonde/gastrostomi, og har du forslag til hvordan du vil monitorere ernæringsbehandlingen? - 5 -
e) Kommenter kort sannsynlige årsaker til at denne jenta utviklet symptomer på spisevegring etter sykehusinnleggelsen. - 6 -
Sensorveiledning Oppgave 1 a) Hvordan vil du vurdere pasienten nå. Når vil du anbefale å starte med ernæringsbehandling?begrunn svaret. Svar: Pasienten er ikke stabil og er i ebb-fasen. Denne fasen er ofte karakterisert ved hypovolemisk sjokk (blod tap) og vevshypoksi, altså homeostase og livsvedlikehold er prioritert. I følge dette vil Oksygenforbruk, BT og metabolismen falle. Vi må vente til at pasienten blir stabil. b) Trenger du andre opplysninger for å kunne gi råd? Hvis ja, hvordan/hvor finner du disse opplysninger Svar: jeg vil studere nøyaktig journalnotat + pasietens kurve for å finne opplysninger om tidligere sykdommer, medikamenter, vekt og høyde, minutvolum, tidavolum, evt. kroppsoverflate, FiO 2, stimulantia og informasjon om hvor fistlene kommer fra og om det er high-output fistler. c) Vurder pasientens ernæringsstatus og ernæringsbehov basert på de gitte opplysninger. BMI: 24,8 kg/m 2. Pasienten er normalvektig. d) Hvilke råd vil du gi angående pasientens energibehov Dersom mulig bør man bruke indirekte kalorimetri for å måle pasientens behov. e) Hvilken vekt vil du bruke i beregningen? Begrunn svaret. Bruke innkomstvekt. Dagens vekt er påvirket av væsketerapi (ødemer) f) Beregne energi- og proteinbehov til pasienten ved å bruke ulike formler. Energibehov: Med Ireton-Jones formel 1992. NB! Vil ikke bruke Ireton-Jones formel 1997, da den er mindre nøyaktig Ireton-Jones Intensivpasienter på respirator: EEE = 1925 10 (A) + 5 (V) + 281 (K) + 292 (T) + 851 (B) = EEE = 1925 10 (54) + 5 (85) + 281 (1) + 292 (1) + 0 = 2383 kcal BEE (H&B, Menn): = 66.47 + 13.75 (85) + 5 (185) - 6.76 (54) = 1795,18 kcal Med Penn State formel 2003: (0.85 x verdi fra Harris & Benedicts formel) + (175 x Tmax) + (33 x VE) 6433 = (0.85 x 2193,57) + 175 x 39,9) + (33 x 12,6) 6433 = 2491.2 kcal Penn State formel 1998 (1.1 x verdi fra Harris & Benedicts formel) + (140 x Tmax)+ (32 x VE) 5340. Vil ikke bruke Penn state formel fra 2003, da den er mindre nøyaktig Swinamer formel 1990 (945 x kroppsoverflate) (6.4 x alder) + (108 x temperatur) + (24.2 x respiratorisk rate) + (817 x Vt) 4349. Vi kan ikke bruke denne formelen da vi mangler informasjon om kroppsoverflate. Forenklet formel: 2100 2500 kcal Proteinbehov: 112 130 g aminosyrer/d (ca 1,3 1,5 g/kg/d) Neste dag når du går til intensivavdelingen for å følge opp pasienten finner du at pasienten er stabil, men han har fortsatt høye infeksjonsprøver. Han behandles med antibiotika. Laktat er normalt. - 7 -
g) Gi de nødvendige råd med begrunnelse til sykepleier om timing for start av ernæring, tilførsels-ruter og hastighet. Hva vet du om aspirering, evt. hvor ofte bør man gjør det. Pasienten kan ikke innta næring per os, så kunstig ernæring er nødvendig. Generelt underernærte pasienter eller pasienter som ikke forventes å ta til seg næring innen 3 dager bør få ernæringsstøtte. Enteral ernæring er første valg. Hvis man ikke klarer å dekke behovet for energi og næringstoffer (problemer med retensjon,store diareer eller lignende) i de to første dagene med enteral ernæring bør man bruke PN i tillegg til EN. DVS. kombinasjon av EN og PN. Enteral ernæring anbefales, gitt i nasogastrisk sonde siden det ikke er beskrevet sykdom i mage- tarmkanalen hos pasienten. Nasogastrisk sonde velges fordi det er en enkel metode. Det er ikke indikasjon for jejunal tilførsel foreløpig. Det anbefales å begynne forsiktig med tilførsel av enteral ernæring, gjerne standard type, f.eks 10-20 ml/t og deretter trappe opp tilførselen. Tilførselen bør gå kontinuerlig hele døgnet (24 timer per døgn). Man bør utføre aspirering (trekke ut innhold fra den nasogastriske sonden med en sprøyte) hver 4. time. Dette for å vurdere om sondeernæringen fortsetter videre til tynntarmen eller om det er ventrikkelretensjon som vil øke risikoen for aspirasjon av magesekkinnhold til lungene. Dersom det er aspirat (når man trekker ut med sprøyte) på over 200 ml bør tilførselshastigheten justeres ned eller man bør ha et opphold i tilførsel av sondeernæring og heller tilføre næring parenteralt. h) Lag dagens ernæringsplan for pasienten Siden pasienten har spist lite i de to-tre siste dagene før innleggelse bør vi starte forsiktig og trapper opp mot mål innen 2-3 dager. Dag 1: 986 ml Smofkabiven (50 ml/t i 20 timer) (1100 kcal, 50 g aminosyrer) + SVT 170 ml Dipeptiven (22 g glutamin + 13,6 g alanin). Evt. 200 ml Glavamin (27 g aminosyrer, 107 kcal) + 240 ml (10 ml/t) Fresubin std. (240 kcal, 9 g aminosyrer). Dette gir til sammen 1447 kcal og 112,6 g aminosyrer, tilsvarer 17 kcal/kg kroppsvekt og 1,32 g aminosyrer/kg kroppsvekt. Når du går til intensiven 10 dager senere, for ny oppfølging, finner du at pasienten har hatt ventrikkelretensjon de to siste dagene. Derfor har man redusert sondematen til 10 ml/time. I tillegg har pasienten utviklet nyresvikt. Man har startet med dialyse. Indirekte kalorimetrimåling uken før viser gjennomsnittlig energiforbruk 2550 kcal/d. i) Gi noen råd i forhold til retensjon? For å øke tarmmotiliteten kan man bruke Afipran. Dersom pasienten er forstoppet bør han i tillegg få laktulose. Evt. jejunal sonde bør vurderes. Studiene viser også at Erythromycin kan også øke tarmmotiliteten. Legen kan vurdere det.(ekstra poeng for siste setning) j) Lag et nytt ernæringsregime. Sett opp en oversikt over hvor mye energi, protein, karbohydrat, fiber og fett dette gir. 1970 ml Smofkabiven (2200 kcal, 100 g aminosyrer, 250 g glukose, 75 g fett, 0 fiber) + SVT + 240 ml (10 ml/t) Fresubin std. (240 kcal, 9 g aminosyrer, 8,16 g fett, 33,12 g glukose, 0 fiber) + 150 ml Glavamin (20 g aminosyrer, 80 kcal) Dette gir til sammen 2520 kcal, 129 g aminosyrer, 283 g glukose, 83,16 g fett, 0 fiber, tilsvarer ca. 30 kcal/kg kroppsvekt og 1,5 g aminosyrer/kg kroppsvekt, 3,3 g glukose/kg kroppsvekt og 0,9 g fett/kg kroppsvekt. - 8 -
Oppgave 2 Sensorveiledning fedmekirurgi Ranngull Heklemyr er 36 år og fikk utført en gastric bypass operasjon for 5 uker siden. Hun har tatt kontakt med overvektspoliklinikken på grunn av vedvarende problemer med kvalme og oppkast og har fått fremskyndet førstegangskontrollen sin hos deg. Pasienten er blek og ser sliten ut. Hun har tatt blodprøver, men prøvesvarene er ikke klare ennå. Så langt har hun hatt vektnedgang som er innenfor det normale. Hun forklarer at hun plages av kvalme og brekker seg etter hvert måltid. Maten kommer ofte opp igjen. Preoperativ vekt: 122 kg Vekt i dag: 110 kg Høyde: 168 cm ------- Kostanamnese: Frokost kl. 07.00: 1 grov brødskive med Brelett og Vita leverpostei 1 glass appelsinjuice Lunsj kl. 12.00: 1 grov brødskive med Brelett og skinke 1 grov brødskive med Brelett og Vita leverpostei 1 glass iste Mellom kl. 13.00: Middag kl. 18.30: Mellom kl. 19.30: Kveldsmat kl. 21.30: En neve druer 1 kotelett uten fettrand 2 poteter 1 gulrot Litt skysaus 1 glass Pepsi Max En neve druer En brødskive med Brelett og skinke Tilsammen får hun i seg ca 1,5 L væske per dag. Utenom måltidene drikker hun kaffe og Pepsi Max. Hun spiser litt pop-corn på fredag og lørdag, men har ennå ikke prøvd godteri, kakemat eller alkohol etter operasjonen. Hun fant tidlig ut at hun er blitt laktoseintolerant etter operasjonen og bruker nå kun små mengder melk eller laktosefri melk i matlagingen. - 9 -
------- A. Gjør kort rede for hovedprinsippene ved følgende former for fedmekirurgi: (i) gastric bypass, (ii) duodenal switch og (iii) gastric sleeve. Gastric bypass: Denne operasjonen er både restriktiv og malabsorbtiv. Magesekkens volum reduseres til ca 25 ml (kapasiteten til magesekken reduseres med 90-95 %), Magesekklommen har liten eller ingen produksjon av syre og intrinsic factor. Pylorus er ikke i bruk lenger. Duodenum blir delt ca 60 cm fra magesekken, den nederste delen strekkes og anastomoseres til magesekklommen. Den øverste delen av duodenum festet ca 150 cm nedenfor. Tarmlengden hvor laktase i hovedsak produseres er koblet bort og enkelte blir derfor laktoseintolerante. Normalt næringsopptak er begrenset til de siste 300-350 cm av tynntarmen der mat og fordøyelsessafter fra bukspyttkjertel og galle blir mikset. Gastric bypass vurderes til pasienter med BMI < 50. Forventet tap av overvekt: 50-70 %. Duodenal switch: Denne operasjonen er både restriktiv og malabsorbtiv. Magesekkens volum reduseres til ca 100-200 ml (kapasiteten til magesekken reduseres med ca 80 %). Duodenum blir delt proksimalt for inngangen av galleblæren. Nedre del av tynntarmen (300 cm) anastomoseres til magesekken for å lage en kanal for maten. Øvre del av tynntarm skjøtes med tynntarmen 100 cm ovenfor overgangen mellom tynn og tykktarm (ileocoekal-overgangen). Normalt næringsopptak er begrenset til de siste 100 cm av tynntarmen der mat og fordøyelsessafter fra bukspyttkjertel og galle blir mikset. Duodenal switch vurderes til pasienter med BMI > 50. Forventet tap av overvekt: 60-80 %. OBS! Her er det ulike prosedyrer. Hovedprinsippet er at magesekkvolumet reduseres, og deler at tarmen kobles ut. Hvis studenten skriver feil størrelse på magesekk, feil lengde på tarm mm så skal ikke dette gi trekk i oppgaven. Gastric sleeve: Dette er første del av en duodenal switch og er kun restriktiv. Magesekkens volum reduseres til ca 100-200 ml (kapasiteten til magesekken reduseres med 80 %). Gastric sleeve utføres på pasienter som skal få duodenal switch, men som har så høy risiko på grunn av overvekten at man velger å dele operasjonen i to seanser. Når pasienten har tapt vekt på grunn av redusert magesekk og dermed fått lavere risiko, blir resten av duodelal switch utført før pasienten rekker å gå opp i vekt igjen. Forventet tap av overvekt: 40-60 %. OBS! Her er det ulike prosedyrer. Hovedprinsippet er at magesekkvolumet reduseres. Hvis studenten skriver feil størrelse på magesekk skal ikke dette gi trekk i oppgaven. B. Hvilke tilskudd bør hun ta? Begrunn svaret. Pasienten skal ta hver dag: 1 multivitamin- og mineraltablett (resten av livet) Jern (1 Niferex, til sammen 100 mg [2 stk dersom kvinne]) (trappes ned og seponeres etterhvert som blodprøvene er OK) Kalsium Vitamin D 2 Calcigran forte, til sammen 1000 mg kalsium og 20 µg vitamin D (trappes ned og seponeres etterhvert som blodprøvene er OK) Gallestensforebyggende (2 Ursofalk) Hver 3. - 4. mnd: B12- injeksjoner (resten av livet) Begrunnelse: Ettersom operasjonen er restriktiv og malabsorptiv, medfører det en større risiko for å utvikle mangel på vitaminer- og mineraler. B12 injeksjoner må tas fordi det blir en betydelig reduksjon i produksjon i magesyre og intrinsisk faktor, som er vesentlig for spalting og opptak av B12. - 10 -
Jerntilskudd må tas pga redusert opptak av jern, redusert produksjon av magesyre og redusert inntak av jern (hemjern) i kosten. Kalsiummangel kan oppstå både pga redusert inntak av kalsiumrik mat (redusert mengde mat totalt sett og evt laktoseintoleranse), samt redusert opptak i tarmen. Et tilskudd er derfor nødvendig for å sikre et tilstrekkelig inntak. D-vitaminmangel kan skyldes både tap som følge av fettdiarè (vanligst ved duodenal switch), lavt inntak av D- vitaminrike matvarer og redusert opptak. Gallestensforebyggende (Ursofalk) må tas første 6 måneder pga økt fare for gallesten pga stort vekttap på kort tid. Pasienter som har fjernet galleblæren trenger ikke ta Ursofalk C. Hvor stort er pasientens tap av overvekt i prosent (vis utregning)? Preoperativ vekt: 122 kg Vekt dersom BMI 25 = høyde(m) x høyde(m)x 25 kg/m2= 1.68 m x 1.68 m x 25 = 70,6 kg Overvekt = Preoperativ vekt normalvekt = 122 kg 70,6 kg = 51,4 kg Vekttap siden operasjon: 12 kg % tap av overvekt = vekttap/overvekt x 100 = 12 kg / 51,4 kg x 100 = 23,4 % D: Forklar de vanligste plagene etter gastric bypass-operasjon og hva som kan være årsakene til disse plagene? Spise for fort (kvalme/oppkast, dumping, diaré) Spise for mye (kvalme/oppkast) Tygge for dårlig (kvalme/opppkast) Stenose (kvalme/oppkast) Laktoseintoleranse (kvalme/oppkast, diaré) Spise for sjeldent (kvalme/oppkast) For mye fett (kvalme/oppkast, diaré) Sukker (kvalme/oppkast, dumping, diaré) Kullsyre (kvalme/oppkast) Tilskudd (kvalme/oppkast, diaré) Brød (kvalme/oppkast) Lite væske (oppkast) Kjøtt (kvalme/oppkast) E: Nevn mulige ernæringsmessige årsaker til denne pasientens plager? Hva bør du være spesielt oppmerksom på ved vedvarende oppkast? Pasienten spiser svært uregelmessig og det går noe lang tid mellom måltider. Før lunsj går det 4 timer og før middag går det 5,5 timer. Det bør ikke gå mer enn 3 timer mellom hvert måltid ettersom porsjonsstørrelsene er relativt små. For enkelte pasienter kan selv 4 timer uten mat bli for lenge. Konsekvensen av å gå for lenge uten mat kan være kvalme/oppkast når neste måltid omsider inntas. Dersom pasienten i tillegg spiser fort og/eller tygger dårlig fordi hun er for sulten, kan dette også bidra til kvalme/oppkast. Pasienten spiser uvanlig mye til lunsj og middag (med tanke på at hun er operert for kun 5 uker siden), hvilket også tyder på at hun hadde ventet for lenge med å spise og var for sulten. For store porsjoner kan gi kvalme/oppkast. - 11 -
Pasienten inntar brød, kotelett og kullsyreholdig drikke. Det er svært vanlig at fedmeopererte blir uvel av brød og andre matvarer som blir klebrige/deigete og velger derfor å spise knekkebrød i stedet. Enkelte blir uvel av rødt kjøtt som ikke er kvernet og noen tåler ikke kullsyre. Pasienten inntar appelsinjuice til frokost, iste til lunsj og druer til mellommåltidene. Inntak av raske karbohydrater kan gi dumping syndrom hos gastric bypass opererte. Et av flere symptomer på dumping syndrom er kvalme. Av og til opplever pasienter bivirkninger av kosttilskuddene. Både kalsiumtilskuddet og jerntilskuddet kan gi kvalme/oppkast. Fedmeopererte pasienter som tar multivitamin får sjelden tiaminmangel. Fedmeopererte pasienter som plages av oppkast derimot, skal man være spesielt oppmerksom på. Tiaminmangel kan gi Wernice-Korsakoff syndrom. Oppgave 3 a) Hvorfor er ernæring til nyretransplanterte pasienter så viktig og hvilke temaer vil du fokusere på i undervisningen til pasientene? Nyretransplanterte må ta spesielle ernæringshensyn fordi de må stå på immundempende medisiner livet ut. Medisinene gir bivirkninger som øker risikoen for å utvikle hjerte- og karsykdom. Immunosuppressive langtidsbehandling har sammenheng med proteinhyperkatabolisme, fedme, glukoseintoleranse, dyslipidemi (høy LDL og lav HDL), hypertensjon og osteoporose. Hjerte- og karsykdom er dødsårsak hos 2/3 av de nyre txpasientene. Immunsuppresjonen gir en vedvarende risiko for matbåren infeksjon, og gjør at de må ta spesielle hensyn til kjøkken- og matvarehygiene. De skal være forsiktige med risikomatvarer som upasteuriserte oster, rått kjøtt, røkt og rå fisk, sushi og gravet fisk, spirer og generelt bearbeidet matvarer med lang holdbarhetstid. Holde koke- og kjølelinjen, god temperaturkontroll på råvarer og ferdiglaget mat. God håndhygiene! Temaer for undervisning til pasientene: Nøkkelråd for et sunt kosthold: Energifordeling, fettkilder, fiber, frukt og grønnsaker, vitamin D og kalsium i forhold til benhelse, kosthold for god blodsukkerregulering, saltmoderasjon, matvarehygiene. Fysisk aktivitet. b) Hvilke mikronæringsstoffer vil du fokusere spesielt på i forhold til denne pasientgruppen, og hvorfor? Vitamin D og kalsium fordi nyretransplanterte har økt risiko for osteoporose. Det er flere grunner til det: Før nyre tx og i dialyse er det forhold som mangel på aktivt vitamin D, metabolsk acidose og heparinbehandling; Etter tx er det i tillegg forhold som steroidindusert kalsiumtap fra skjelettet og det at transplantatet kan tape mer kalsium og fosfat enn normalt. Derfor økt behov for vitamin D og kalsium. Dekkes ved kosthold og eventuelt tilskudd. c) Hva er viktige ernæringshensyn med tanke på at hun er i tidlig fase etter transplantasjon? Høyt proteinbehov (1,3-1,5 g/kg) grunnet oppstart av høydose immundempende medisiner som gir såkalt steroidindusert muskelsvinn, proteinhyperkatabolisme. Hun har vært gjennom et kirurgisk inngrep, noe som gir økt proteinbehov. Viktig å dekke energibehovet (30-35 kcal/kg) slik at proteinet blir riktig utnyttet. Med høy dose immunsuppressiva er det også høy risiko for matbåren infeksjon og infeksjoner generelt. Vær nøye med matvarehygiene. d) Beregn hennes protein- og energibehov. Hvordan vil behovene endre seg? Harris Benedict: Kvinner (kcal/24t) = 655 + (9,6 x Vekt) + (1,8 x Høyde) (4,7 x Alder) Vekt = kg, Høyde = cm, Alder = år Aktivitetsfaktorer: 1,4 meget lav aktivitet 1,5 lav aktivitet (kvinner) - 12 -
1,6 lav aktivitet (menn) 1,8 middels høy aktivitet 2,0 høy aktivitet 2,2 meget høy aktivitet HB med aktivitetsfaktor 1,4-1,5 gir energibehov på 1900 2000 kcal/dag. Bruker preoperativ vekt 64 kg fordi hun har en del væske i kroppen, og det er ikke sannsynlig at hun har gått reelt opp i vekt i løpet av operasjonen. Proteinbehov 1,4 g/kg blir 90 g/dag. Eller beregnet ved hjelp av enkel formel: 29 30 kcal/kg som gir 1800-1900 kcal/dag. Proteinbehovet blir lavere når alle sår er grodd og kommer ned på normalområdet. Energibehovet øker med økende fysisk aktivitet. e) Hvilke praktiske råd vil du gi henne? Foreslå: Små porsjoner Frekvente måltider Høyverdig (animalsk) proteinkilde i hvert måltid, f eks 1 egg, kjøttboller eller ost i grønnsaksuppa eller en viss mengde proteinpulver i en jevnet suppe. Smøreost eller skivet ost + syltetøy på brødskiven bidrar med mer protein hvis hun ikke vil bytte til et proteinrikt pålegg. Noe saft byttet mot melk eller yoghurt resulterer i økt proteininntak. En halv porsjon grønnsaksuppe er svært lite mat. Det ser ikke ut som om hun har spist noen form for kveldsmat. Tilpasse hvert måltid til hennes preferanser slik at hun spiser til alle måltider og noe større porsjoner. Proteinrike næringsdrikker, melkebaserte og fullverdige, f eks 200 ml proteinrik (20 g protein/enhet) x 2 per dag gir et tilskudd på 40 g protein. Å få dekket 80 % av behovet er et bra resultat så tidlig i forløpet. Oppgave 4 a) Vurdér jentas ernæringsstatus og hvor langt hun er kommet i sin spiseutvikling ved henvisning til sykehuset. Svarforslag: Ernæringsstatus: Vekt relatert til høyde holder noenlunde samme percentil, 50 percentilen. Høydekurven (høyde relatert til alder) flater av fra ca. 3 mnd alder. Den flater av fra 25 percentil til ca. 3 cm < 2. 5 percentil ved 8-9 mnd alder. Dette er bekymringsfullt og bør utredes videre. Avflatende høydeutvikling kan indikere malabsorbsjon/ernæringsmangel, men sees også ved annen sykdom. For norske, friske barn, er det sjelden ernæringsmessige forhold som påvirker høydeutviklingen. Med avflatende høydeutvikling er det naturlig at også vekt for alder flater av. Vi vet at jenta har vært fullernært på morsmelk til ca. 10 mnd alder. Morsmelk er ikke fullgod ernæring for barn i denne aldersgruppen, spesielt er det risiko for jernmangel. Jenta har fått tran slik det anbefales (vitamin D). Konklusjon i forhold til ernæringsstatus er at denne ikke er tilfredsstillende. Hun har avflatende høydeutvikling og jernmangelanemi, samt mangelfullt kosthold for hennes aldersgruppe. Redusert ernæringsstatus kan vurderes å være årsak til at hun har redusert allmenntilstand, og har mistet ferdigheter (motorisk utvikling). Spiseutvikling: Alt virker normalt den første tiden, både ift spising og ernæring. Fått fullernæring av morsmelk/amming de første 5-6 mnd slik det anbefales. Starter innføring av fastere føde til vanlig tid, ved 5-6 mnd alder. Bruker lang tid på tilvenning til annen mat (smaker og konsistens), og avviker dermed fra normal spiseutvikling når hun fortsatt er fullernært av morsmelk ved 10 mnd alder. I denne aldersgruppen er det vanlig å ha et mer variert kosthold med matvarer fra ulike matvaregrupper. Noen har fortsatt hovedsakelig et kosthold med puré/most konsistens, andre har begynt med vanskeligere konsistenser som lett-tygget mat og brød med pålegg. - 13 -
b) Gi noen eksempler på diagnoser/problemstillinger hos barn som kan gi behov for ernæring via nesesonde/gastrostomi. Svarforslag: Eksempler på diagnoser, er for eksempel diagnoser som; Nevrologiske sykdommer: kan ha direkte innvirkning på barnets spisefunksjon, som for eksempel nevrologiske sykdommer som innvirker på munnmotorikk/svelgfunksjon (for eksempel cerebral parese, nevromuskulære sykdommer). Misdannelser i munn/svelg, som for eksempel øsofagus atresi. Gastrointestinale tilstander (eks. gastroøsofageal refluks) eller kreft (kvalme ved cellegiftbehandling) som medfører ubehag/smerter knyttet til måltider, som g Komplekse medisinske tilstander som gir spisevansker, som sjeldne syndromer og misdannelser Diagnoser/medisinske tilstander som kan medføre økt energibehov, eventuelt kombinert med spisevansker: medfødt hjertefeil og prematuritet, cystisk fibrose. Eksempler på tilstander som kan gi behov for ernæring gjennom sonde; svelgvansker, aspirasjon ikke mulig å dekke o næringsbehov gjennom munnen o væskebehov gjennom munnen ernæring gjennom sonde kan også være nødvendig dersom en forventer en spesiell spise- /ernæringssituasjon i en periode på grunn av medisinsk behandling, som for eksempel en større operasjon eller cellegiftbehandling. når det ikke er mulig å få gode måltider og positiv spiseutvikling, uten å avlaste eller minske stress/press ved å sikre ernæringen gjennom sonde/gastrostomi. Barn som av kjent eller ukjent grunn har uttalte spisevansker/avvikende spiseutvikling og der det er nødvendig å avlaste med nesesonde/gastrostomi for å sikre ernæringssituasjonen samtidig med at man jobber med tiltak for å fremme barnets spiseutvikling og gode måltider for familien. c) Gjør rede for aktuelle ernæringstiltak for barn med spisevansker, og diskutér ernæringsmessige utfordringer ved disse tiltakene. Svarforslag: Måltidsrytme: Hyppige måltider (5-6 måltider for småbarn og 4-5 for større/skolebarn, enda flere for spedbarn), næringsrike mellommåltider. Begrenset varighet på måltidene (?). Energi- og næringstett mat. Generelle råd om dette. Studenten bør komme med konkrete eksempler, som å bruke mer fett- og sukkerrike matvarer (ikke lightprodukter), berike måltidene med å tilsette olje/fløte osv, næringsrike drikker. Utfordringer ved energi- og næringstett mat, er at både sukker- og fettinnholdet i kosten kan bli svært høyt. Viktig å vurdere protein, vitamin- og mineralinnholdet. Eventuelt anbefale vitamin/mineraltilskudd dersom kostholdet ikke er tilstrekkelig variert. Vurdere fiberinnholdet, evt. gi spesielle råd om det. Tilpasset konsistens etter spisefunksjon. Gi kostveiledning for variasjon i smak og matvarevalg, selv om konsistensvariasjonen er begrenset. Utfordringer ved konsistenstilpasning er å få en god variasjon i smak og å få kostholdet næringstett (spesielt vanskelig ved flytende kost). Også en utfordring å legge opp til fellesmåltider i familien, for barn som er opptatt av hvordan maten ser ut vil ofte konsistenstilpasset mat skille seg fra familiens mat. Kan diskutere om familien/foreldrene, hvertfall til en viss grad, tilpasse seg barnets behov for konsistenstilpasning. Spesialernæring/tilskudd som kosttilskudd (vitamin/mineraltilskudd), næringsdrikker eller sondeernæring ved behov. - 14 -
d) Hvilke forhold bør vurderes når man legger opp en ernæringsplan for et barn som får anlagt nesesonde/gastrostomi, og har du forslag til hvordan du vil monitorere ernæringsbehandlingen? Svarforslag: Spesielle fordøyelsesbesvær, allergi/intoleranse eller andre diagnoser som innvirker på hva slags sondeernæring som bør velges? Måltidsrytme, tilpasset barnets alder og hverdag (søvn, måltider hjemme og i barnehagen). Skal barnet ha kontinuerlig, eller bolus-måltider (bolusmåltider foretrekkes hvis det ikke er dysmotilitet eller spesielle kontraindikasjoner) Energi- og væskebehov Hvor mye spiser og drikker barnet gjennom munnen, skal sondeernæringen være fullernæring eller supplement til det barnet spiser og drikker per os? Tidligere erfaringer med sondeernæring, ift produktvalg? Monitorering: Vekt og høydeutvikling Inntak gjennom munnen. Hvis inntaket i munnen reduseres etter oppstart med sondeernæring, er det grunn til å redusere (eventuelt seponere sondeernæring) e) Gjør rede for sannsynlige årsaker til denne jenta utviklet symptomer på spisevegring etter sykehusinnleggelsen? Svarforslag: Det beskrives at det ble lagt opp til et regime for sondeernæring som skulle dekke nærings- og væskebehov. Dermed er sannsynligvis jenta mett av sonden, og regulerer inntaket per os etter behov. Hun er blitt fullernært gjennom sonden, og selv om hun har forutsetninger for næringsinntak per os medfører dette at har ikke lenger behov for å spise. Denne problematikken betegnes som sondeinduserte/behandlingsinduserte spisevansker. Jenta hadde også en kraftig vektoppgang den første uka etter at sonden ble lagt ned. Dette gir også en indikasjon på at mengde sondeernæring sannsynligvis er enda høyere enn behovet (mer enn fullernært). Det ser ut til at det er lagt opp til en ernæringsplan der man tar utgangspunkt i hennes failure to thrive og anslår at energibehovet til 120% av beregnet behov for hennes alder og vekt. Det kan virke som jenta er blitt overforet, og det kan være at hun derfor er blitt uvel av sondeernæringen. Dette kan forklare at hun utviklet en uttalt spisevegring. - 15 -