Kommunal oppfølging av kronikere Diabetes- og sårpoliklinikk i Sarpsborg kommune Diabetessykepleier Karin Pettersen Samhandlingsforum 2014
Mål for samhandlingsreformen Forebygge framfor bare å reparere, tidlig innsats framfor sen innsats Få ulike ledd i helsetjenesten til å jobbe bedre sammen Flytte tjenester nærmere der folk bor, flere oppgaver til kommunene Bedre for pasientene - sterkere brukermedvirkning Kjerne i reformen: Det skal lønne seg for kommunen å forebygge sykehusopphold!
Helsehuset Første etasje må avsettes til aktive tilbud innenfor poliklinikkvirksomhet, rehabilitering og opptrening, lærings- og mestringssenter og pasient- /pårørendeskoler Aktivt legge til rette for at frivillige organisasjoner og private initiativ kan delta i helsehuset som et supplement til de kommunale tjenestene Rebecca Skage, September 2010
Målet med kommunal diabetespoliklinikk Et alternativ til poliklinikken i SØ Brukes av fastleger, ønskes av pasienter og pårørende og ha tillit hos sykehusleger Pasienten skal oppleve at tilbudet har en kvalitet som er like bra eller bedre enn sykehuspoliklinikken
Utfordringer.. Poliklinikkvirksomhet ikke tilpasset kommuner, kun sykehus Økonomi Spørsmål kan stilles til Nina Mikkelsen, kommuneoverlege Trond Due-Hansen, leder team legevakt
Veien mot kommunal diabetes- og sårpoliklinikk Nov 2011 møte Sykehuset og kommunen 100% prosjektstilling utlyses våren 2012 1.sept 2012 ansettes diabetessykepleier i 50% prosjektstilling 1.des 2012 100% prosjektstilling fram til 31.12. 2013
1.Januar 2014 Diabetes- og sårpoliklinikk i permanent drift Diabetessykepleier fast ansatt 100%
Ansvar Øivind Werner Johansen, leder Enhet Helse Camilla Anker-Hansen fram til 1. okt. 2012 Rebecca Skage 1.okt 1. febr 2013 Nina Mikkelsen Bakken fra 1. febr 2013 Trond Due-Hansen 1. jan 2014 Kommunelege Anne Gry Ørmen Kommunelege Anette Prøsch 1.sept 2013
Hvor er vi? Helsehuset 1.sept 2012 Legevakta fra slutten av oktober 2012 1. pasient mottatt 30.nov 2012
Kommunikasjonsplan Informasjonsskriv til alle soner/enheter i kommunen Informasjonsskriv til fastleger Pasienter som tidligere ble henvist Sykehuset Østfold for vurdering og oppfølging av diabetes, kan nå i stedet henvises diabetes poliklinikk i Sarpsborg. Pasienter fra Sarpsborg kommune som går på diabetes poliklinikk sykehuset Østfold, vil også få tilbud om regelmessig oppfølging på poliklinikken i Sarpsborg. Barn og unge som følges på barne-poliklinikken, bør fortsette der til de skal overføres voksenpoliklinikk. Da kan også disse henvises. Gravide følges fortsatt på diabetes poliklinikk Artikkel i avisa
Hva gjør vi? Poliklinikk 4-5 dager per uke Onsdag: diabetessår Undervisning, tilsyn,hjemmebesøk, firmaavtaler, adm., og div torsdag
Status 1. april 2014 99 pasienter er overført fra diabetes poliklinikk Sykehuset Østfold 101 pasienter er henvist fra fastleger 55 pasienter er avsluttet, dvs tilbakeført fastleger Alder 16 - >80 år
Status 31.des 2013 908 konsultasjoner/behandlinger 2013 Type 1 Oppstart insulin Mangeinjeksjon/Pumpebehandling Oppstart pumpe og kontinuerlig glukoseregistrering Type 2 Insulin, GLP1-analog, livsstil Sårbehandlinger ca 330 konsultasjoner
Status 31. des 2013 36 hjemmebesøk 2013, oftest sårbehandling Tverrfaglig fotvurdering SØ Samarbeider med ortopediingeniør
Status 31.mars 2014 324 konsultasjoner 112 sårbehandlinger
Dokumentasjon Kommunelege Anette Prøsch tilser pasienter Notat i journal Lilletorget legekontor Kopi av notat sendes fastlege
Sårbehandling «Sårrom» Fotstol Diverse utstyr Fotoapparat
Undervisning «Forebygging av diabetes fotsår». 61 personer deltatt Diabetessår 140 personer deltatt Hj.spl deltar på sårbehandling hjemme og inviteres til å delta på poliklinikken Insulin, injeksjon, blodsukker Natt-tjenesten Pasient-tilpasset undervisning
Bakgrunn for forbedringsarbeidet Satsingsområde initiert av Fagforbundet våren 2013 Sarpsborg og Fredrikstad kommuner i samarbeid med Sykehuset Østfold Høy andel av diabetes type 2 i SK (53 mot 39 tilfeller per tusen innbyggere)
Gjennomføring Pasienter som har hjemmesykepleie til å sette insulin Pasienter i sone Kruseløkka, Kulås og Opsund, dvs sentrum inkluderes Informasjon/samarbeidsmøte/undervisning i sona uke 12 og 13 Oppstart uke 14 + 15 + 17
Sikre korrekt injeksjon Undervisning Injeksjonskart
Råd for å holde føtter friske
Samarbeid med SØ Bistand ved spesialisterklæringer Ortopediske hjelpemidler Insulinpumper Kontinuerlig glukosereg Oppstart med legemiddel
Samarbeid med SØ Deltagelse i tverrfaglig fotvurdeing Tilbud x1 per mnd Pasient møter på dia pol SØ Lege og dia.spl fra SK deltar
Samarbeid med SØ Samarbeidsmøter Gjensidig rapportering Bistand ved ferieavvikling
Veien videre Noklus Diabetes Fullstendig strukturert diabetesjournal som dekker alle funksjoner ved en diabetespoliklinikk Samhandler med andre journalsystem Data kan overføres Nasjonalt diabetesregister ved samtykke Tilbakemeldingsrapport
Veien videre Tettere samarbeid med hjemmesykepleien, boenheter og sykehjem Diabeteskontakt i hver enhet Mer samarbeid med fastleger Kurs Noklus
We have a dream.. Helsehuset Sarpsborg tidligere SØS Legevakt Observasjonssenger Ø-hjelp døgnplass Korttidsplasser Legekontor Diabetes-/ sårpoliklinikk mm.. H e l s e h u s e t
44