En fastleges rolle og oppgaver i utredning og oppfølging av CFS/ME-pasienter Remo Gerdts Overlege/seksjonsleder Nevrologisk seksjon Seminar Kronisk utmattelse, CFS/ME, hos unge og voksne Tønsberg 11.-12.03.2014
Hva er sykdom? Symptom: Et subjektivt tegn på sykdom Funn: Et objektivt (dvs. påvisbart) tegn på sykdom Sydenham: Clusters of symptoms that occur together Virchow: Identification of a pathological process that is causally implicated in a disturbance of body or behavior
Hvordan ser verden ut med fastlegens briller? Begreper: utmattelse, trøtthet, nedstemthet, fatigue, kraftesløshet, energiløshet, konsentrasjonsvansker, hukommelsessvikt, kjedsomhet, m.fl. Årsaker til utmattelse : kreft, MS, cellegift, anemi, feilernæring, søvnmangel, smerter, hormonforstyrrelser, psykiatrisk sykdom, allergi, diabetes, ukjent, m.fl.
Hvordan ser verden ut med fastlegens briller? Fatigue, asteni, trøtthet primærsymptom prevalens 5-7 % ~ 70 pasienter pr. fastlege Cullen W et al. It J Med Sci 2002;171:10-2 CFS/ME prevalens 0,2 0,4 % ~ 4 pasienter pr. fastlege Jason LA et al. Arch Int Med 1999; 159: 2129-37 Fastlege: Mest friske pasienter Sykehuslege: Mest syke pasienter
CFS/ME diagnosekriterier En rekke ulike kriteriesett for diagnose Fellestrekk Canadakriteriene (2003, rev. 2010) International Consensus Criteria (2011) Langvarig utmattelse med redusert aktivitetsnivå Svekket hukommelse og konsentrasjon Sår hals Hodepine Muskel- og leddsmerter Søvnforstyrrelser
Helsedirektoratet: Nasjonal veileder 2014 Fastlegen har hovedansvar for utredning av voksne Utredning av barn gjøres i samarbeid med spesialisthelsetjenesten Fastlegen har oppfølgingsansvar for hele pasientgruppen
Spiller det noen rolle? Velbegrunnet diagnose er bra for pasienten, selv uten noen god behandling Velbegrunnet diagnose utløser rettigheter vs. NAV Velbegrunnet diagnose sparer pasienten for ørkesløse utredninger Velbegrunnet utredning avdekker av og til annen sykdom
SiV 2013: En dør inn
SiV 2013: En dør inn Tilleggssymptomer ofte avgjørende for hvor det søkes Behandlingslinje: En dør, koordinerende funksjon Økende ventetid, lang utredningstid Fastlege: varierende kvalitet på henvisninger
CFS/ME - Canadakriteriene
Helsedirektoratet anbefaler (utredning) Sett av tid til konsultasjonen (1,5 t) Diagnosen er symptombasert (anamnese!) Utrede aktuelle differensialdiagnoser Spesialist i allmennmedisin kan stille diagnose (ICPC.2 A04, angi kriteriesett for diagnose)
Når skal pasienten henvises til ME-poliklinikken? Begrunnet mistanke om CFS/ME Betyr at det er gjort en utredning ihht. Helsedirektoratets veileder på forhånd Pasienter som ikke tidligere er utredet for sin lidelse, eller som allerede er i et utredningsforløp ved SiV
Begrunnet mistanke om CFS/ME Anamnese: Debut, varighet, utvikling Utløsende sykdom eller traume Andre relevante sykdommer (somatisk, psykiatrisk) Predisponerende eller vedlikeholdende faktorer Evt. behandlingsforsøk og resultat
Begrunnet mistanke om CFS/ME Funksjonsnivå: Bedring av hvile eller søvn Reaksjon på fysisk anstrengelse Konsentrasjons-/hukommelsesvansker Livskvalitet Sosiale relasjoner Arbeidsførhet Funksjonsgrad
Begrunnet mistanke om CFS/ME Funksjonsgrad (ICC): Mild: 50 % aktivitetsreduksjon, delvis i jobb/skole Moderat: For det meste husbundet, hvileperioder er nødvendig Alvorlig: For det meste sengeliggende, klarer enkel hygiene og spising Svært alvorlig: sengeliggende (mørkt, stille), avhengig av hjelp til basale funksjoner
Begrunnet mistanke om CFS/ME Kliniske funn: Allmenntilstand Generell organstatus inkl. BT/P Evt. kognitiv vurdering (MMS) Evt. psykiatrisk vurdering (MADRS etc.) CFS/ME er en eksklusjonsdiagnose
Begrunnet mistanke om CFS/ME Lab-status: Utvidet hematologisk status inkl. trombocytter SR, CRP, glukose, ASAT, ALAT, GT, ALP, CK, bilirubin, s- jern, TIBC, ferritin, transferrin/metning Na, K, Ca, P, Mg, kreatinin, urea, urinsyre, albumin, tot.protein, proteinelfo FT4, TSH, vit.d, vit.b12, folat, homocystein, kolesterol, triglyserid, transglutaminaseantistoff, evt. kortisol, ACTH
Begrunnet mistanke om CFS/ME Evt. serologi: Hepatitt B og C, HIV Toxoplasma, borrelia, mycoplasma Revmatoid faktor, ANA CMV, EBV m.fl. Evt. andre us: Rtg thorax MR caput, ultralyd abdomen
Pasienten fikk/fikk ikke diagnosen Annen alvorlig sykdom rimelig utelukket Oppfølging hos fastlege Nettverk arbeid skole kommunale tilbud NAV
Helsedirektoratet anbefaler (oppfølging) Samarbeid om hva som er mulig og hensiktsmessig Regelmessig kontakt 2-4 x/år, evt. individuell plan Sette strek for utredning når denne er sluttført, men være observant på nye eller klart forverrede symptomer (selv en ME-pasient kan få annen sykdom ) Kontakt med kommunens tjenesteapparat og NAV
Fastlegen og NAV 12-6 Sykdom, skade eller lyte. Krav til årsakssammenheng Fastlege som er spesialist i allmennmedisin kan stille diagnosen, styre utredning og utarbeide dokumentasjon til NAV Det vil som hovedregel være nødvendig med vurdering hos en spesialist i tillegg, der spesialitet er avhengig av sykdomsbildet til pasienten
Fastlegen og NAV NAVs krav til diagnostikk Sykdomsbildet må være typisk med ekstrem utmattelse, samt ulike tilleggssymptomer Annen alvorlig sykdom som årsak skal være ekskludert Utredning skal inneholde et basissett av blodprøver (for å utelukke annen alvorlig sykdom) Utredning hos annen spesialist, avhengig av fastlegens vurdering.
Fastlegen og NAV Vilkår for rett til uførepensjon Legeerklæring fra fastlege og annen spesialist, med dokumentasjon av gjennomgått medisinsk utredning og behandling (f.eks. gradert trening, kognitiv terapi, mestringskurs) Grundig funksjonsvurdering og dokumentasjon på at sykdommen har ført til en funksjonsnedsettelse som har vart i minst 3 år uten sikker bedring Vesentlig nedsatt funksjonsevne pga. sykdomstilstanden, nedsatt inntekts/arbeidsevne med minst 50 %
http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/pasienter-med-cfsme- utredning-diagnostikk-behandling-pleie-og- omsorg/sider/default.aspx http://www.sykehusetvestfold.no/fagfolk/henvisningsrutiner/sider/me-cfs.aspx