NR 1-2009 TIPS Sør-Øst NYHETSTIPS Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykoser Oslo universitetssykehus, Ullevål
NyhetsTIPS utgis av TIPS Sør-Øst regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose og kommer ut to ganger i året. NyhetsTIPS kan også lastes ned fra våre nettsider: www.ulleval.no/tips Faglig ansvarlig/ leder for TIPS Sør-Øst: Tove Mathiesen Stedfortredende leder for TIPS Sør-Øst: Tor Gunnar Værnes Redaktør: Kristine Gjermundsen Grafisk utforming: Kristin Fure, Fem design Bidragsytere i dette nummeret: Tor Gunnar Værnes Psykologspesialist/stedfortredende leder, TIPS Sør-Øst Anne Fjell Spesialkonsulent/klinisk sosionom, TIPS Sør-Øst Marit Grande Psykologspesialist, TIPS Sør-Øst Kjersti Karlsen Psykologspesialist, TIPS Sør-Øst Inger Stølan Hymer - TIPS Sør-Øst konsulent ved Sykehuset Østfold Irene Norheim Brukerkonsulent, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Buskerud Christian Thoresen - Psykolog/stipendiat Oslo universitetssykehus, Ullevål, Psykiatrisk Divisjon, Avd. FoU og Avd. for Akuttpsykiatri Marianne Solberg Johnsen, leder for psykoseposten, Kongsberg DPS Tove Mathiesen, leder, TIPS Sør-Øst TIPS Sør-Øst er et regionalt kompetansesenter i Helseregionen Sør-Øst som har fokus på tidlig oppdagelse og intervensjon ved psykose. Kompetansesenteret skal bidra til at pasienter med førstegangspsykose i helseregionen får tilbud om en systematisk utredning og best mulig behandling. TIPS Sør-Øst har ansvar for å bygge et kompetansenettverk for psykoser i Helse Sør-Øst med knutepunkter ved helseforetak i regionen. Vi skal være kjernen i dette faglige kompetansenettverket. Kontaktinformasjon: TIPS Sør-Øst regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykoser Fridtjof Nansens vei 12A 0369 Oslo Tlf: 22 93 10 02 E-post: tipsso@uus.no Hjemmeside: www.ulleval.no/tips
INNHOLD NYTT FRA KOMPETANSESENTERET 04 Leder 06 Nettverks- og informasjonsarbeid FRA FORSKNINGEN 08 Mekanismer for vrangforestillinger ved schizofreni: Et fmri studie UTREDNING 11 EASE hva er det? PSYKOSER I BARNE- OG UNGDOMSFELTET 15 Early onset schizophrenia (rapport fra konferanse i London) 20 Psykos och bipolär team BUP i Sverige har også fokus på psykoser NYTT FRA REGIONEN 22 Kognitiv miljøterapi ved psykoseposten, Kongsberg DPS 25 Selvdrevne psykoedukative flerfamiliegrupper KOGNITIV TERAPI 28 Workshop Kognitiv terapi for personer med psykotiske symptomer HVA SKJER 30 Nytt gjennombruddsprosjekt 32 TIPS Arbeidskonferanse i Bodø 10. og 11. september 34 Kurs 36 Seminarer 36 Konferanser
LEDER År 2009 er snart halvveis og sommer og ferietid står for døra. Dette er for mange en naturlig anledning til å se tilbake på hva som har skjedd i løpet av det siste halvåret, og også ha øynene rettet mot det som skal skje til høsten og lenger frem i tid. NyhetsTIPS er et av TIPS Sør-Øst sine bidrag til både å se litt bakover og litt fremover i tid, og vi håper dette første nummeret i 2009 kan gi litt leseglede og inspirasjon nå ved inngangen til sommeren. For oss i TIPS Sør-Øst, og for ca 20000 andre ansatte, har det siste halve året innebåret at vi nå er en del av det nye Oslo universitetssykehus. I hele Helse Sør-Øst er det på gang en storstilet omorganiseringsprosess, der flere helseforetak blir slått sammen. Oslo universitetssykehus HF er et eksempel på dette, med sin sammenslåing av Aker, Rikshospitalet og Ullevål. Ved Oslo universitetssykehus HF har flere prosjektgrupper den siste tiden arbeidet med å lage forslag til sykehusets fremtidige organisering. Fra TIPS Sør-Øst sitt ståsted, blir det spennende å se hvordan psykisk helsevern og tidlig intervensjonsarbeid i forhold til psykoselidelser vil bli ivaretatt i denne prosessen. Blant de områder som Helse Sør-Øst vektlegger i sitt program for denne omorganiseringen, er forebygging og at behandling skal starte raskere. Vi har derfor tro på at man kommer til å ha et fokus på tidlig intervensjon i denne prosessen, og i tillegg ønsker vi å være pådrivere for dette innenfor psykosefeltet. Vi får mange hyggelige og positive tilbakemeldinger fra dere som jobber ute i klinikken med unge mennesker med psykoselidelser når det gjelder våre bidrag til kompetansestyrking, nettverksbygging, forskning og fagutvikling. Samtidig tilfører mange av dere både oss i TIPS Sør-Øst og andre fagfolk meget viktig kunnskap og erfaringer, som vi er veldig glade for. Likevel er det fremdeles mange steder behov for å styrke bevisstheten og kompetansen når det gjelder behandling og utredning av unge mennesker med psykoselidelser eller med risiko for psykose. Derfor anser vi at det i årene fremover blir meget viktig at vi viderefører vår kjernevirksomhet innenfor de nye organisatoriske rammer som er nevnt ovenfor. Dette nummeret av NyhetsTIPS inneholder et bredt spekter av artikler både fra forskning og klinikk, med en stor spredning i tematikk fra bruk av billeddiagnostikk i forskning til kognitiv miljøterapi og selvdrevne psykoedukative flerfamiliegrupper. Det refereres som vanlig fra konferanser, seminarer og workshops som har vært avholdt i løpet av våren. Her har det også vært stor spredning i tematikk, fra en workshop i København om utredningsinstrumentet EASE (Examination of Anomalous Self-Experience), en konferanse i London om psykoser i barne- og ungdomsfeltet, en workshop om kognitiv terapi ved psykoser avholdt hos TIPS Sør- Øst, og et seminar i Stockholm om familiearbeid ved psykoselidelser. 4 NYHETSTIPS NR. 1-2009
Hvis vi ser fremover i tid, er det fire konferanser vi i særdeleshet vil nevne som viktige møteplasser for fagfeltet vårt. Den første finner sted allerede nå 15.-19. juni, og er den såkalte ISPS-kongressen i København. ISPS er en internasjonal sammenslutning av fagfolk med interesse for psykologisk behandling av schizofreni og andre psykotiske lidelser. Dette står naturlig nok i fokus ved denne kongressen, i tillegg til ulike modeller for å forstå psykotiske lidelser og utviklingen av dem. Mer spesifikt kan nevnes at flere av årets forelesninger har et utviklingspsykologisk perspektiv, som for eksempel tilknytningsteoretisk perspektiv på psykoseutvikling. Den neste konferansen er den 5. nasjonale arbeidskonferansen om tidlig intervensjon ved psykoser, som avholdes i Bodø 10. og 11. september. Se egen informasjon i dette nummer av NyhetsTIPS om denne konferansen. 4.-6. november blir Schizofrenidagene i Stavanger avholdt, der årets hovedtema er relasjoner i miljø- og psykoterapi. Endelig avholdes for tredje gang en konferanse om psykoedukativt flerfamiliearbeid ved psykoser 10. og 11. desember i Oslo. Mer informasjon om denne konferansen finner du også i dette nummeret. TIPS Sør-Øst bidrar ved alle disse konferansene enten med foredrag/workshops eller som meddarrangører (i Bodø og Oslo). Vi håper mange har anledning til å komme til minst en av disse faglige og sosiale møteplassene. Vi i TIPS Sør-Øst ønsker dere med dette en riktig god sommer, og vil takke alle dere som har bidratt til å gjøre fagfeltet vårt til et spennende sted å være, via en åpenhet for å dele av deres erfaringer og kunnskaper i inspirerende foredrag på FagTIPS og seminarer, og nyttige bidrag i faglige samtaler og diskusjoner. God sommer! Tor Gunnar Værnes Tove Mathiesen NYHETSTIPS NR. 1-2009 5
Nytt fra kompetansesenteret Nettverksarbeid og informasjonsvirksomhet ved TIPS Sør-Øst Av Kristine Gjermundsen Nettverksarbeid og informasjonsvirksomhet gjennom ulike kanaler er en sentral del av TIPS Sør-Østs kjernevirksomhet. Som kompetansesenter skal vi spre kunnskap om tidlig intervensjon ved psykose til spesialisthelsetjenesten spesielt, og til befolkningen generelt. Når vi snakker om tidlig intervensjon, innebærer det kunnskap om både organiseringen av helsetilbudet, og utredning og behandling av pasientene. Gjennom nettverksbygging og informasjonsvirksomhet er målet å bygge et kompetansenettverk i helseregionen, slik at fagpersoner innen psykosefeltet kan hente erfaringer og kunnskap hos hverandre. Den senere tiden har vi rettet oppmerksomheten mot en mer strukturert bygging av dette nettverket, gjennom etableringen av en kontaktdatabase her ved TIPS Sør-Øst. Dette gir oss en oversikt over fagpersoner som arbeider med psykose og tidlig intervensjon i Helse Sør-Øst. Vi har også fått en bredere oversikt over hvordan fagpersonene fordeler seg på helseforetakene og de ulike enhetene i regionen. Oversikten får vi gjennom å aktivt registrere aktuelle fagfolk som ønsker det i databasen vår, samtidig som vi stadig inviterer og oppfordrer til at man selv kan kontakte oss for å bli med i nettverket. Er man registrert, betyr det blant annet at man får nyhetsbrev og NyhetsTIPS og annen relevant informasjon tilsend fra oss, enten via e-post eller vanlig post. Nettverket vokser Ved nyttår hadde vi 630 personer registrert i nettverket, og per i dag er det faktisk kommet opp i nærmere 200 personer til. Illustrasjonene til denne artikkelen er imidlertid basert på tall fra nyttår. Det arbeides kontinuerlig med oppdatering og vedlikehold av databasen. Vi erfarer at det er relativt store og hyppige endringer i forhold til hvor man arbeider som fagperson i psykisk helsevern, så det er en krevende jobb å holde seg oppdatert både i forhold til folk og organisasjoner. Kontaktdatabasen har gitt oss muligheter til å se hvor vi bør rette oppmerksomheten med tanke på helseregionen som helhet, da det er store geografiske områder vi skal betjene. 6 NYHETSTIPS NR. 1-2009
Ønsker du å registrere deg for å motta nyhetsbrev og annen informasjon fra TIPS Sør-Øst: Send en e-post til : tipsso@uus.no Navn Tittel E-postadresse Arbeidssted Det er også en stor fordel for oss å ha oversikt over de ulike enhetene på helseforetakene, og da spesielt merke oss de enheter og avdelinger som driver med tidlig intervensjon, utredning og behandling av pasienter med psykoselidelser. Ved å bli kjent med slike steder og de fagpersoner som arbeider der, kan vi etter hvert koble sammen disse fagmiljøene med tanke på synergi i forhold til kompetanse og kunnskap rundt fagfeltet. Vi har sett resultater av dette, for eksempel i arbeidet som har blitt gjort med behandlingslinjer for schizofreni ved Sykehuset Østfold, som flere andre helseforetak nå er i ferd med å bli inspirert av. Dette er motiverende og gledelig å se! 12 11 10 9 Fagpersoner i nettverket til Tips-Sør Øst fordelt på helseforetak 14 13 15 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Ullevål universitetssykehus HF 126 2 Aker universitetssykehus HF 73 3 Akershus universitetssykehus HF 50 4 Sykehuset Asker og Bærum HF 55 5 Diakonhjemmet Sykehus 13 6 Lovisenberg Diakonale Sykehus 38 7 Sykehuset Innlandet HF 62 8 Sørlandet sykehus HF 7 9 Psykiatrien i Vestfold HF 8 10 Blefjell Sykehus HF 18 11 Ringerike Sykehus HF 24 12 Sykehuset Østfold HF 85 13 Sykehuset Telemark HF 23 14 Sykehuset Buskerud HF 24 NYHETSTIPS NR. 1-2009 7
Fra forskningen Mekanismer for vrangforestillinger ved schizofreni: Et fmri studie Av Christian Thoresen Denne studien forsøker å undersøke utviklingen og opprettholdelsen av vrangforestillinger ved schizofreni. Dette gjøres ved å bruke en metodeplattform hentet fra kognitv nevropsykiatri. Prosjektet er finansiert av Helse Sør-Øst og er et samarbeid mellom TOP (tematisk område psykoser), Oslo universitetssykehus, Ullevål og Psykologisk Institutt, UiO. TOP-prosjektet har en rekke forskningsprosjekter pågående innenfor genetikk, strukturell og funksjonell MR og psykososiale faktorer ved psykose. Vrangforestillinger er til stede hos flertallet av pasienter med schizofreni, og representerer en stor klinisk utfordring ettersom disse symptomene kan forårsake alvorlige konsekvenser for pasientene. Det er derfor nødvendig å undersøke nærmere de mekanismer som kan ligge til grunn for utviklingen og opprettholdelsen av vrangforestillinger. Hovedhensikten med å forstå mekanismene bak symptomer er generelt å få økt kunnskap om denne alvorlige sinnslidelsen og på sikt å utvikle bedre behandlingstilnærminger. Den kognitive nevropsykiatriske modell søker å belyse positive symptomer i relasjon til nevrobiologi, hukommelse, oppmerksomhet, resonering og attribusjonsstiler. En av grunntankene til denne modellen er at det virker å finnes fellestrekk ved psykosesymptomer, og at et av disse likhetstrekkene er at det kan være vanskelig for pasientene å skille mellom indre og eksterne genererte hendelser. Fra hukommelsesforskningen kaller man dette generelt for relasjonell hukommelse, og spesielt for kildehukommelse eller kildeovervåkning. Dette dreier som å kunne differensiere mellom opphavet til informasjon, og tenkes å være en deduktiv prosess fremfor noe separat minne, som baserer seg på perseptuelle detaljer, oppmerksomhet og skjemakunnskap. Redusert kildehukommelse antas å være en av de vanligste årsakene til minnefeil. Det er rapportert flere studier som indikerer en redusert kildehukommelsesprestasjon hos pasienter med schizofreni, med en forverring ved psykosegjennombrudd og en tilsvarende prestasjonsheving etter behandling. I denne studien ser man på nettopp slike kognitive funksjoner, samtidig med at man studerer hjernens aktivitet med hjerneavbildningsteknikker. Funksjonell Magnetisk Resonans avbildning (functional Magnetic Resonans Imaging (fmri)) er en hjerneavbildningsteknikk som muliggjør undersøkelse av hjerneaktivitet, mens en forsøksperson løser ulike eksperimentelle oppgaver. 8 NYHETSTIPS NR. 1-2009
Dette gjøres ved at forsøkspersonen ligger inne i en MR-trommel, ser på en skjerm, og responder ved å trykke på knapper. En av fordelene med denne teknikken, er at det er lite ubehag for forsøkspersonen. Økt hjerneaktivitet krever økt oksygen, og det er denne endringen man klarer å måle ved fmri. Ved nevroradiologisk avdeling på Oslo Universitetsykehus, Ullevål, er det en 3 Tesla GE-magnet som brukes både i klinikk og forskning. Her er det således et tverrfaglig samarbeid mellom spesialister innenfor radiologi, psykiatri, psykologi, fysikk og radiografi. Relasjonell hukommelse og kildeovervåkning synes å være regulert av et nevralt nettverk som inkluderer to områder i fremre hjernelapp, hippocampus, samt et område i parietallappen. Disse er tenkt å fungere i relasjon til subkortikale strukturer med tilhørende dopaminerge projeksjoner, og er samlet sett sentrale for utviklingen og opprettholdelsen av positive symptomer. Ved å bruke en serie med eksperimenter søker prosjektet å systematisk undersøke komponentene i kildeovervåkning i relasjon til den kontinuerlige overvåkningen av virkeligheten, til hukommelse over lengre tid, og effekten av emosjonell påvirkning av dette kortikale nettverket hos pasienter med vrangforestillinger. Relasjonen mellom biologiske strukturer, kognitive domener og vrangforestillinger, vil bidra til å øke forståelsen av enkelte av mekanismene bak vrangforestillinger. Så langt er det utført tre studier på friske kontroller, hvor hovedfunnene primært er at de nevronale nettverk som modulerer kildovervåkning, virker å være de samme for hukommelse over kortere og lengre tid. Videre indikerer resultatene at stress (presentert gjennom bildemateriell) forbedrer kildehukommelse, og moduleres delvis gjennom amygdala og hippocampus (som vist i bilde). For mer informasjon eller kontakt, kan man sende e-post til christian.thoresen@ulleval.no. Dette bildet illustrerer hvordan hippocampus (øverst panel) og amygdala (nederste panel) er aktive under oppgaver med høyt stress. NYHETSTIPS NR. 1-2009 9
10 NYHETSTIPS NR. 1-2009
Utredning EASE hva er det? Av Tor Gunnar Værnes Betraktninger vedrørende EASE (Examination of Anomalous Self-Experience) etter en workshop 25.-27. februar 2009 ved Hvidovre Hospital, København En fenomenologisk innfallsvinkel De siste 10 årene har det vært en økende interesse her i Norge for fenomenologiske perspektiver på psykoseog schizofrenilidelser. Dette kan nok i betydelig grad takkes overlege/dr.med. Paul Møller ved Sykehuset Buskerud HF, som har gjort mye for å rette fokus mot de subjektive forstyrrelser som kan være karakteristiske ved disse lidelsene. Subjektivitet handler om vår opplevelse av egen selvhet - av å ha en kjerne, å være seg selv, av tilstedeværelse, og at vi eier våre egne opplevelser. Ved subjektive forstyrrelser kan denne naturlige jeg-opplevelsen svekkes eller mistes, og et naturlig førsteperson-perspektivet kan bli mer eller mindre erstattet av et tredjeperson-perspektiv (der man observerer egne tanker, følelser og bevegelser). Fremmedhet, uvirkelighet og meningsfragmentering kan være vanlige ledsagende opplevelser. Møller er også en av opphavsmennene til utredningsinstrumentet EASE. Dette er en symptomsjekkliste vedrørende subjektive endringer/forstyrrelser. Sjekklisten er utviklet i et samarbeid mellom fenomenologisk orienterte forskningsmiljøer i Danmark, Tyskland og Norge. Sammen med Møller har Josef Parnas forskergruppe fra København Universitet vært sentral i dette utviklingsarbeidet. Utviklingen av instrumentet Den opprinnelige motivasjonen bak utviklingen av instrumentet var erfaringer fra klinisk arbeid og forskning gjennomført henholdsvis i Danmark (Parnas et al. 1998) og Norge (Møller og Husby 2000) på 1990-tallet. Man fant at majoriteten av pasienter med en lidelse i det schizofrene spekter over lang eller kortere tid hadde hatt forandringer og forstyrrelser i sin selvopplevelse. Møller og Husby fant i sin studie at slike forstyrrelser ofte hadde vært til stede tidlig i psykoseutviklingen, i prodromalfasen, og mye tyder på at slike forstyrrelser kan være sentrale når det gjelder psykosens utforming. Andre inspirasjonskilder til utvikling av instrumentet har vært den tyske forskningsgruppen, med bl.a. Gerd Huber og Joachim Klosterkötter i spissen, som har stått bak begrepet basic symptoms og BSABS ( Bonner Skala für die Beurteilung von Basissymptomen ), samt klassiske beskrivelser av psykopatologi, fra bl.a. Pierre Janet, Hans Gruhle, Joseph Berze, Eugene Minkowski og Wolfgang Blankenburg. Administreringen av EASE utføres i ved å gjøre et semistrukturert intervju med vekt på en fenomenologisk utforskning, men Møller har også utviklet en norsk, strukturert intervjuguide til EASE. NYHETSTIPS NR. 1-2009 11
Hva er EASE? Fem hoveddomener å utforske: 1. Tenkning og bevissthetsstøm. En normal tenkning og bevissthetsstrøm kan beskrives som sammenhengende over tid, med god flyt, som naturlig levd/bebodd av et subjekt og introspektivt transparent. 2. Selvbevissthet og tilstedeværelse. Dette handler om eventuelle forstyrrelser i den vanligvis ganske automatiske, ureflekterte tilstedeværelse i verden og seg selv. 3. Kroppslige opplevelser/kroppsbevissthet. Dreier seg om følelsen av kroppen som en sammenhengende psykofysisk enhet, samt det naturlige samspillet mellom kroppen som subjekt og kroppen som objekt. 4. Demarkasjon/transitivisme. Omhandler tap eller gjennomtrengelighet av grensen mellom selv og verden. 5. Eksistensiell reorientering. Dette domenet henspeiler på at en pasient kan gjennomgå en fundamental reorientering med tanke på generelt metafysisk livssyn og/eller med tanke på viktige verdier, prosjekter og interesser. En slik reorientering kan betraktes som et uttrykk for eller en konsekvens av øvrige selvforstyrrelser. Hvorfor bruke EASE? Hensikten med å bruke EASE er å få en detaljert oversikt over fenomener som er knyttet til forstyrrelser av subjektivitet. De som har utviklet EASE antar at det kan ha en betydelig diagnostisk og differensialdiagnostisk relevans, da studier tyder på at selvforstyrrelser langt fra er like hyppig forekommende ved andre psykiske lidelser der psykose kan foreligge, som affektive lidelser. Innenfor denne forståelsesrammen betraktes selvforstyrrelser som kjernefenomener ved schizofrenispekter lidelser, og det hevdes at psykosekriteriene som brukes i ICD-10 og DSM-IV ikke avspeiler de mest sentrale trekkene ved slike lidelser. Samtidig er det viktig å påpeke at EASE ikke bør brukes alene som et diagnostisk instrument, men må sammenholdes med bruk av ICD-10 eller DSM-IV. Det antas også at EASE kan brukes for å få tak i viktige prodromale fenomener/symptomer, og at instrumentet kan ha betydelig relevans for å belyse hvorvidt en pasient har økt risiko for å utvikle en lidelse i det schizofrene spekter. Det hevdes også at disse fenomenene/symptomene kan være tilstede før andre prodromale symptomer som man kan avdekke ved for eksempel bruk av SIPS (Strukturert Intervju for Prodromalsymptomer). Utfordringer ved bruk av EASE Administrering av EASE er nok ikke alltid en grei sak. Noen utfordringer kan her nevnes. For det første, så er de aktuelle opplevelser man er interessert i, i betydelig 12 NYHETSTIPS NR. 1-2009
grad prerefleksive. De kan handle mer om bakgrunnen eller konteksten bevisstheten opererer innenfor enn innholdet i bevisstheten, og kan således være vanskelig å gripe med ord. Denne utfordringen vedrørende disse opplevelsenes private karakter, kan imidlertid etter undertegnedes syn også være en vesentlig terapeutisk innfallsvinkel. Hvis man klarer å bistå pasienten i å sette ord på noen av disse opplevelsene, og ved bl.a. en psykoedukativ tilnærming belyse for pasienten at disse opplevelsene ikke er ikke-menneskelige, men faktisk noe som kan knyttes på en forståelig måte til hans/hennes psykiske lidelse, kan man tenke seg at dette kan bidra til at pasienten opplever mindre skam, at han betrakter seg selv For det andre kan disse opplevelsene variere i sin tilgjengelighet for pasienten, slik at noe man kan klare å sette ord på ved en anledning, klarer man ikke sette ord på ved en senere anledning. For det tredje kan forstyrrelser i selvbevisstheten i seg selv vanskeliggjøre kommunikasjon. Endelig kan pasienter være mer private i forhold til slike opplevelser fordi de i mindre grad er knyttet til allmenn kunnskap. Dette kan innebære at opplevelsene er mer skambelagt, at de betraktes som ikke-menneskelige og/eller som svært forstyrrende/bekymringsfulle. som mer menneskelig, og at han kan føle noe mer kontroll over opplevelsene slik at de ikke blir like forstyrrende/bekymringsverdige. EASE-workshop en arena for læring og refleksjon I 2005 ble EASE presentert i tidsskriftet Psychopathology, og siden den gang har interessen for instrumentet spredd seg til mange land, selv om det foreløpig er ukjent for mange. Denne geografiske spredningen var også iøynefallende på årets EASE-workshop i København, der det i tillegg til de nordiske deltagerne, var deltagere fra land som Italia, Japan, Korea, Chile og USA. Hensikten med workshop en var at man skulle få mulighet til å lære seg og administrere, tolke og skåre NYHETSTIPS NR. 1-2009 13
EASE-intervjuer, samt å belyse den fenomenologiske forståelsesramme som EASE er utviklet innenfor. I tillegg til å skåre video-intervjuer, fikk vi også mulighet til å være med på live-intervjuer med pasienter fra Psykiatrisk Center Hvidovre. Undertegnede opplevde de tre dagene med workshop inspirerende, lærerike og sosialt hyggelige. Flere ga uttrykk for sine positive erfaringer med bruk av instrumentet, og opplevde i sitt møte med pasienter at EASE også var nyttig og hensiktsmessig i en terapeutisk sammenheng. Dette kunne handle om, som jeg tidligere har nevnt, at pasienter fikk hjelp til å sette ord på opplevelser som hittil i stor grad hadde vært ordløse, og at pasienten fikk en forståelse for at det han/hun trodde var noe særegent og galt kun ved dem, faktisk handlet om fenomener som andre også kunne oppleve, og som terapeuten kunne forstå. EASE - Instrumentet er fremdeles relativt nytt og ungt, og det blir spennende å følge med på utviklingen i bruken av det. Interesserte må gjerne ta kontakt med artikkelforfatteren/ TIPS Sør-Øst for å diskutere denne innfallsvinkelen til utredning/behandling, og få tilsendt for eksempel EASE som strukturert intervju i norsk språkdrakt. 14 NYHETSTIPS NR. 1-2009
Psykoser i barne- og ungdomsfeltet Early Onset Schizophrenia Av Kjersti Karlsen Dagens evidens og kunnskap om viktigheten av fokus på tidlig debut ved psykoser betyr at vi som jobber innenfor psykisk helsevern for barn og ungdom må ta større plass i feltet. Dette gjelder både forskning og ytterligere utvikling av ulike behandlingstiltak. Ett grep for å gjøre oss mer synlig i feltet ble gjort da det 27. og 28. april ble det avholdt en konferanse i London med tema Early onset schizophrenia. Det siste av forskning på Early Onset Schizophrenia/Very Early Onset Schizophrenia (EOS/VEOS) ble presentert. Normal hjerneutvikling Konferansen startet med en forelesning om normal hjerneutvikling og betydningen av mer kunnskap om spesifikk utvikling av hjernen hos friske personer. J. Giedd (National Institute of Mental Health, Storbritannia) la fram funn som tyder på at den hjerneorganiske utviklingen ved schizofreni og andre psykiatriske lidelser må sees i sammenheng med normal utvikling av hjernen. De hjerneorganiske endringene hos psykosepopulasjonen er større og mer omfattende enn hos normalpopulasjonen, men omfatter ikke kvalitativt annerledes endringer. J. Giedd konkluderer med at ytterligere kunnskap om normal hjerneutvikling vil kunne bidra til behandling eller forebygging av schizofreni. Konferansefakta: Ble arrangert i et samarbeide mellom Kings College og Maudsley-klinikken. Deltakere og foredragsholdere fra en rekke land i Europa Hadde utgangspunkt i et barnespykiatrisk/barnespykologisk fagmiljø Hadde et mer utviklingspsykologisk perspektiv enn andre psykosekongresser Fokus på biologiske og genetiske forhold Fokus på differensialdiagnostiske problemstillinger og ulike behandlingstiltak Very early onset schizophrenia debut før 13 år Early onset schizophrenia debut mellom 13 og 18 år NYHETSTIPS NR. 1-2009 15
Nevroavbildning og genetikk i EOS Det skjer nå en hyppig økning i antallet studier som benytter seg av MR og funksjonell MR i studiet av hjerneorganiske endringer ved Early Onset Schizophrenia. Ting man ønsker å finne ut av er blant annet om det er forskjeller i hjerneorganiske endringer avhengig av alder for psykosedebut, og når i sykdomsutviklingen de største endringene finner sted. Det foreligger flere studier som har påvist tap av grå substans og økt ventrikkelvolum hos pasienter med EOS, men de fleste av disse studiene er gjort på pasienter som har gått med psykose over relativt lang tid. Lopez og medarbeidere (Spania) har gjort en studie som ser på de samme endringene hos en populasjon av nysyke pasienter med EOS (inkludert schizofreni, affektive psykoser og andre psykoser ). Funksjonell MR ble gjort ved baseline og 2 års oppfølging. Ved baseline hadde pasientene i snitt en VUP (varighet av ubehandlet psykose) på 2,1 mnd. De fant progressive endringer i hjernen (bla frontallappen) i løpet av to års perioden for alle psykosegruppene (større grad av endringer hos menn enn hos kvinner). For gruppen med affektiv psykose var endringene mindre enn hos schizofrenipopulasjonen, men allikevel korrelerte disse endringene høyere med resten av psykosegruppen enn med de friske kontrollene. Lopez konkluderer med at det skjer en progressiv endring i frontallappene hos menn som debuterer med psykose i barne- og ungdomsårene. Man har også funnet avvikende endringer i utviklingen av hvit substans hos barn og ungdom som debuterer med psykose. (Longitudinelt pågående studie ved Kings College/Maudsley Klinikken). De siste funn derfra rapporterer om endringer i hvit substans hos ungdom som utvikler schizofreni, og at disse endringene starter opp i bakre hjerneregioner og senere lenger fram i hjernen. De fant også dysfunksjoner frontoparietalt når pasienten fikk oppgaver som omhandlet verbal hukommelse. Graden av hjerneorganisk endring var avhengig av om psykosedebuten skjer i ungdomsårene eller voksen alder. Når det gjelder genetiske forhold ved lidelser, gjør dagens teknologi det mulig på en helt annen måte enn tidligere å studere ulike genetiske varianter, mutasjoner og deletasjoner. Det er i dag identifisert en rekke sjeldne gener, copy number variants (sjeldne gener som gir risiko for sykdom) som er assosiert med tidlig debut av schizofreni, autisme og andre utviklingsforstyrrelser. Det foreligger hypoteser om at de som debuterer tidlig med psykose har en større genetisk liket med de lettere formene for autisme enn personer som debuterer senere med psykose. 16 NYHETSTIPS NR. 1-2009
Kognitive svekkelser ved schizofreni Philip D Harvey fra universitetet i Sinai og Avi Reichenberg (Jerusalem) hadde begge fokus på kognisjon ved tidlig debut av psykose. I sitt fremlegg la Harvey vekt på at kognitive svekkelser åpenbart er tilstede ved 1.gangs psykose med resultater 1 1 ½ standardavvik under aldersgjennomsnittet. Hans problemstilling var rettet mot i hvilken grad det er slik at kognisjonen forverres under prodromalfasen/ved sykdomsdebut, eller om det er slik at graden av kognitiv svikt ved oppdagelse av prodromtilstanden er det som vil avgjøre konvertering til psykose eller ikke. I et stor kohortstudie fant de ved oppfølging at det største fallet i kognitive funksjon skjer i perioden fra prodromaltilstand er oppdaget og frem til psykosegjennombrudd, noe som tyder på at det ikke er den premorbide kognitive funksjon som medfører konvertering. Likevel var det i deres resultater slik at svakt premorbid evnenivå øker risikoen for å utvikle schizofreni (premorbid evnenivå må skilles fra kognitivt fall i funksjon). I følge Reichenberg er risikoen for å utvikle psykose økt med 3 ganger for personer med IQ under 85. Tidlig debut av schizofreni sett i forhold til utviklingsforstyrrelser Det har lenge vært klart at autisme og schizofreni er ulike tilstander, både når det gjelder tilstandsbilde, etiologi og patogenese. Nylig har man imidlertid funnet submikroskopiske kromosommessige avvik som er felles for psykose og autisme. Dette reiser spørsmål ved om noen personer kan være i risiko for å utvikle begge tilstandene. Det reiser også spørsmål ved om det finnes undergrupper av lidelsene som overlapper hverandre. P. Bolton (Storbritannia) viser til de funn som tidligere er nevnt på copy number variants, det at det er funnet høyere forekomst av schizofreni i familier med mild autisme, og at en del av de gener som er involvert styrer synaptisk kompleksitet. Han trekker fram studier som viser en viss grad av overlapp mellom VEOS og PDD (gjennomgripende utviklingsfortyrrelser) (Asarnow, Rapoport) og viser til undergruppen av gjennomgripende utviklingsforstyrrelser som kalles for Multicomplex Developmental Disorder (MCDD) Dette er ikke en egen diagnostisk kategori i diagnosemanualene, men det er utarbeidet kriterier for forskning. MCDD kjennetegnes ved tidlige reguleringsvansker, svekket sosial funksjon og tankeforstyrrelser. Mellom 35% og 60% av denne gruppen med PDD utviklet senere schizofreni (Mouridson, Van der Gaag & England). NYHETSTIPS NR. 1-2009 17
Det ser ut til at det kan være en viss likhet mellom former for autismespekterlidelser og former for schizofreni som vi enda ikkehar tilstrekkelig kunnskap om. Remschmidt (Marburg, Tyskland) viser også til MCDD gruppen. Funn fra Marburgstudien viser en konvertering på 20 %, altså en god del lavere enn hva Bolton rapporterer. Remschmidt er imidlertid opptatt av at det kan være lett å feildiagnostisere barn hvor det er spørsmål om PDD/schizofreni. Han tar til orde for at vi må tilnærme oss dette gjennom en dimensjonal modell, ikke en kategoriell diagnosemodell, for å få bedre oversikt over likheter og forskjeller mellom disse gruppene. Behandlingsmessige aspekter Konferansens siste sekvens var viet temaet behandling. I en forelesning om medikasjon, la Anthony James fram resultater fra de siste årenes randomiserte studier på medikasjon av psykoser hos barn og ungdom. Ut fra disse resultatene tok han til orde for bruk av Leponex ved behandling av de yngste, til tross for at dette er kontroversielt grunnet bivirkninger. Han problematiserte at retningslinjene fra NICE anbefaler medikamenter som gir en rekke hormonelle forstyrrelser, vektøkning m.m. som han mener er mer uheldig hos barn enn hos voksne. Når det gjelder psykososial behandling og terapi var en sengepost fra Skottland representert. De var opptatt av at psykosepasienter oppdages for sent, og har dokumentert at 80% av ungdom som var innlagt ved sengepost ikke fikk psykosediagnose før de kom over i psykisk helsevern for voksne. De har etablert et tidlig intervensjonsteam som jobber på tvers av 18-års grensen og tilbyr pasientene omfattende terapi i tre år etter 1.gangs episode psykose. Et interessant aspekt ved det de la fram, var at de i sin sengepost i tillegg til å tilby vanlig behandling (medikasjon, psykoedukasjon, familiegrupper ( behavioral family therapy ) og terapi), har fokus på individuell tilknytningsstil i behandlingen. I et prospektivt studie har de blant annet funnet at tilknytningsstil er en av faktorene som påvirker engasjement fra serviceorganene. Og de mener at kartlegging av tilknytningsstil og behandlingsfokus på dette er et viktig bidrag inn i psykosebehandlingen for ungdom. Kognitiv terapi ved psykoser Corrigal fra Guys Hosptal/Maudsely klinikken hadde fokus på kognitiv behandling (CBT) for ungdom med psykoseproblematikk og la fram teoretisk rasjonale, evidens for bruk av CBT ved psykoser, og et overblikk over hvordan man kan tilpasse CBT til ungdomspopulasjonen. Han mener det er viktig å ta hensyn til generell ungdomsproblematikk ved behandling av denne aldersgruppen; ha fokus på at de ofte ikke kommer av eget ønske, 18 NYHETSTIPS NR. 1-2009
huske at de har større behov for bekreftelse enn voksne, viktigheten av identitetsutvikling, begrenset kognitiv sofistikering, manglende utviklet evne til metakognisjon m.m. Han anbefaler å ta i bruk ulike visualiseringsteknikker i enda større grad enn hva som er vanlig, for eksempel visuelle tankebolker, lage symptomkort hvor de selv kan plukke ut sine symptomer heller enn å navnsette dem, bruk av mestringskort, reformulering og normalisering m.m. Corrigal tar til orde for at CBT ikke bare er nyttig i møtet med pasienten, men at det er nyttig å anvende tilnærmingen på et mer overordnet nivå i behandlingen ved at teamet jobber med kasusformuleringer for teamet, evaluerer systematisk og får tak i dissonans i teamet gjennom dette. Med fynd avsluttet han konferansen med å hevde at CBT anvendt på denne måten helps to optimize patient centered care, noe som var slagordet for denne konferansen. Samlet sett var dette en interessant og nyttig konferanse som gav et godt innblikk i hva som rører seg i tiden når det gjelder EOS/VEOS. Mange snakket om at en konferanse som denne bør avholdes jevnlig, så det store spørsmålet nå er hvem som griper stafettpinnen og arrangerer neste konferanse med eksklusivt fokus på barn og ungdom med psykoser.
Psykoser i barne- og ungdomsfeltet Psykos och bipolär team BUP i Sverige har også fokus på psykoser! Av Anne Fjell og Kjersti Karlsen I mars ble TIPS Sør-Øst invitert til å delta i et nettverksmøte for ansatte i psykos-bipolär teamene i Syd-Sverige (Stockholm, Lund/Halland, Gøteborg, Uppsala og Lindkøping). Disse teamene har årlige samarbeidsmøter med ulike fokus. Tema for nettverksmøtet denne gangen var familiearbeid ved psykoser, og prof. David J.Miklowitz fra Colorado, USA var invitert for å forelese om psykoedukativt familiearbeide ved bipolare tilstander hos barn og ungdom. De ulike geografiske teamene hadde til felles at de jobbet med psykoseproblematikk, men de hadde ulike måter å organisere sine klinikker på, og ulike modeller for sitt familietilbud. Felles for dem alle var at de hadde et psykoedukativt fokus, tverrfaglighet, tilbud om gruppebehandling og individualterapi. Det var store variasjoner i hvor systematisk utredning som ble gjennomført, hvordan de organiserer sine forskjellige gruppetilbud, og innholdet i psykoterapien. Det ble understreket at mange av tilbudene var utformet som de nå var på grunn av knapphet på personalressurser. Engasjement og iver var det imidlertid ikke knapphet på! Utredning De ulike teamene hadde ulikt fokus på hvor strukturert utredningen skulle være, og hvilke instrumenter som ble benyttet. Samlet sett var det imidlertid interessant å merke seg at det så ut til at de oftere diagnostiserer bipolar lidelse hos barn og ungdom enn det som gjøres her i Norge, og de hadde lavere oppmerksomhet på schizofrenispekteret i ungdomsgruppen enn hva som er aktuelt for TIPS-teamene i Norge. De rapporterte også å ha mange saker med PDD problematikk. Gruppevirksomhet Mye av gruppevirksomheten hadde utviklet seg ut fra knapphet på ressurser, og var utformet ulikt. Her kan nevnes manualiserte mestringsorienterte barnegrupper, atskilte psykoedukative grupper for fedre og for mødre, Rainbowgrupper med fokus på affektbevissthet og ferdighetstrening, åpne grupper for ungdom og internettgrupper. Varigheten av tilbudene varierte fra 8 lukkede møter til åpne grupper med mulighet for deltakelse så lenge man ønsket. 20 NYHETSTIPS NR. 1-2009