Perkutan Koronar Intervensjon (PCI) -metoder, indikasjoner og resultater 2016 Terje K. Steigen Hjertemedisinsk avdeling UNN Tromsø Historikk PCI 1958-diagnostisk CAG (Sones) 1967-Judkins teknikk ved CAG (Judkins) Selektiv 1977- ballongdilatasjon PTCA (Andreas Gruntzig) Ikke-kirurgisk metode for koronar revaskularisering. Korte, konsentriske stenoser uten kalk. Symptomlindring. Risiko for akutt karokklusjon (4-7%) og CABG. Re-stenose problem. 1
Vanligste innstikksted er a.femoralis eller a.radialis Seldinger teknikk: punksjonsnål-guidewireinnføringshylse (introducer) 6-8F (1 French= 0,3 mm) Radialis 6F Arteriepunksjon Andreas Grüntzig, Lancet 4. febr. 1978 2
Behandling av koronarsykdom 3
Neointimal hyperplasi og re-stenose Høyere risiko ved: Diabetes, kronisk nyresvikt, små kar, lange stenoser, kroniske okklusjoner, ostiale lesjoner, komplekse lesjoner (f. eks. bifurkasjoner) Mindre risiko for restenose med moderne, tynne metallstenter Drug-eluting stents Forsinket tilhelning og re-endotelialisering ved DES Forsinket og inkomplett dekning av stentene med endotelceller, hypersensitivitet og inflammasjon i karveggen samt fibrinnedslag. Reendotelialiseringen kan ta mange måneder med DES. Dobbelt platehemmende behandling for å hindre stenttrombose. Ser ut til å være lite problemer med nyere DES. NORSTENT vil gi svar! (Norsk multisenterstudie som har randomisert >9000 pasienter til BMS eller DES) Kotani et al. JACC 2006;47:2108 4
5
Ved gjentatt re-stenose etter stent (DES) er et alternativ å forsøke paclitaxel avgivende ballongutvidelse. Ønsker ikke flere lag med metall i åreveggen. DRUG ELUTING BALLOON antiproliferativ effekt etter dilatasjon, uten stent (nytt lag). 6
Bio resorberbare stenter 4. revolusjon i PCI behandling Resorberbare metaller og polymerer under utforskning Zink, jern, magnesium, polylactat (polymerer) Lovende resultater Avventer større randomiserte undersøkelser Sannsynligvis bedring av teknologien over tid. Nyere generasjoner nå. Mulige fordeler med bioresorberbare stenter Bioresorbable scaffolds (BRS) over bare-metal stents (BMS) and drug-eluting stents (DES) Advantage BRS BMS DES Radial support Transient Permanent Permanent Need for prolonged double antiplatelet therapy No? No Yes Late stent thrombosis No? Yes Yes Expansive remodeling possible Yes No No Follow-up with noninvasive techniques Yes No No Permanent jailing of side branches No Yes Yes Facilitate reintervention in the treated segment (CABG or PCI) Yes No No Potential recovery of the endothelial function Yes(?) No No 7
Intrakoronar diagnostikk under CAG IVUS, FFR, OCT FFR- fraksjonert flow reserve fysiologisk betydning av stenoser Trykktransduser måler trykk distalt for en koronar stenose under maksimal perfusjon (Adenosin) Indikasjon: Forholdet mellom distalt og aortatrykk gir en fysiologisk gradering av stenosens alvorlighet 8
FFR-eksempel Eksempelbilde som viser trykkurvene under pull-back og samtidig hyperemi. Rød kurve er aortatrykket og grønn kurve er registreringen fra trykkwiren. Til venstre i bildet er trykkene forskjellige med en FFR på 0,64 som betyr at stenosen er signifikant. Trykkene blir like når trykkwiren er proksimalt for stenosen. FFR og FAME 9
Chronic Total Occlusions (CTO) De beste operatører har ca. 90% suksess selv om okklusjonene ser umulige ut. Ofte flere timers prosedyrer, økt risiko Spesialiserte mikrokateter Spesialiserte wire Ofte mye stenter (fordel resorberbare?) Stråling, kontrast og anstrengende prosedyrer 10
CTO Chronic Total Occlusion CTO 11
Clinical update Appropriateness of percutaneous revascularization of coronary chronic total occlusions: an overview doi:10.1093/eurheartj/ehv391 European Heart Journal (2016) 37, 2692 2700 Vi venter på dokumentasjonen 12
STENTING og MEDIKAMENTER Komplikasjoner ved PCI AMI: 0.4% Q-infarkt, akutt kar-okklusjon (disseksjon, stenttrombose), intimadisseksjon, distal embolisering, sidegrensokklusjon, markørstigning >5 x øvre normalområde = prosedyrerelatert infarkt (tilleggskriterier) Slag: 0.1-0.4%, tromboemboli fra plakk i ao. ascendens, hjerneblødning Akutt rescue CABG: redusert til < 0.4% ved bruk av stent Operatørens/senterets erfaring er viktig og bidrar til å unngå og redusere komplikasjoner. 13
Komplikasjoner etter PCI, stenttrombose Etter noe tid er innsiden av stenten endotel-kledd og inkorporert i karveggen Viktig med dobbelt platehemmende behandling (ASA +Plavix eller ASA+ annet Thienopyridin, (Prasugrel/ Ticagrelor)) i denne perioden for å unngå stenttrombose Stenttrombose medfører stor risiko for død eller AMI Stenttrombose er hyppigere ved underekspandert stent, komplekse lesjoner, små arterier og lange stenter 10.10.16 14
Komplikasjoner ved PCI Allergi: kontrastmiddel (1%) vanligvis milde, lokalanestetika, evt. andre medikamenter. Akutt nyresvikt: Kontrastindusert nyresvikt (5% har forbigående økning i serum-kreatinin med 25% eller 44 µmol/l 2-7 dager etter prosedyren, <<1% trenger dialyse, størst risiko ved diabetes, etablert nyresvikt og dehydrering) Hemodynamisk instabilitet med renal hypoperfusjon Atheroembolisme/ kolesterolkrystall-embolisering CABG vs PCI 15
Historical Evidence RCTs investigating impact of revascularisation EXCEL og NOBLE TCT 2016 PCI eller kirurgi Komplementære metoder SYNTAX resultatene er viktige. Komplekse pasienter med koronarkarsykdom randomisert til kirurgi eller PCI med DES NOBLE studien presenteres i november på TCT, Lancet.- (Nordic-Baltic-British). Hovedstammelesjoner uten for komplekse leksjoner i tillegg. (3 norske senter RH, Bergen, UNN) (Excel Studien) 16
SYNTAX SCORE Scoringssystem for å forsøke å tallfeste kompleksiteten ved PCI behandling av koronararteriene. I Syntax-studien ble det dokumentert at pasienter som ble vurdert å ha høy kompleksitet ved PCI kommer bedre ut med kirurgisk revaskularisering Mye komorbiditet og høy alder medfører gjerne at man gjør mer komplekse PCI prosedyrer enn guidelines anbefaler 17
18
Avventer resultater fra NOBLE og EXCEL (TCT november 2016) 19
FREEDOM 20
21
ESC Guidelines 2013 (oct. 7 th ) ESC Guidelines 2013 (oct. 7 th ) 22
ESC/EACS revasc guidelines 2014 VENEGRAFTSYKDOM 23
24
DEGENERERT VENEGRAFT FILTERWIRE Fanger opp grums som løsner 25
TAPAS Svilaas T. et al. 2008 I en studie er det vist klar effekt av trombectomi (trombe-sug) ved STEMI TASTE derimot The study was designed as a multicenter, prospective, randomized, open-label trial enrolling patients from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). As a result, all clinical end points were evaluated through the national registries. In total, 7244 patients with STEMI were randomized, with 3623 randomized to PCI only and 3621 randomized to the thrombus-aspiration arm. Ingen reduksjon I mortalitet ved 30 dager og 1 år. (Fröbert O et al. N Engl J Med 2013 og 2014). Uansett subgruppe. 26
Rotablator (rotational atherectomy) ved forkalkninger som hindrer ballongdilatasjon Miniatyrdrill med diamantbor 140000-200000 rpm Pulveriserer forkalkede plakk ( ringkalk ) Mikropartiklene resorberes Deretter stenting Supplerende undersøkelser Intracoronart 27
IVUS Eksempel på normal CAG og koronar remodellering Optic Coherence Topography (OCT) 28
29
Near infrared spectroscopy (NIRS) Near infrared spectroscopy (NIRS) 30
Fremtid: Ja takk, begge deler? TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN Konklusjon Symptomer : typiske/atypiske/non-koronare CCS klasse 1-4 Objektive funn: EKG-AEKG-Ekko-scint-CT FFR.. Utbredelse: CAG-VV funksjon Anatomi/Funksjon: Syntax score I/II-FFR-IVUS-OCT Behandlingsstrategi: OMT-PCI- CABG Alder/komorbiditet/Funksjonsnivå: Euroscore..(aura-score) Informasjon/Samtykke: ad.hoc?heart team (PAL/inv./kir) Behandling: Basert på multiple faktorer og ikke bare refleks 31
PCI er spennende arbeid med målbare, umiddebare resutater. Anbefales! 32