Fokus på innvandrere/norskfødte med innvandrerbakgrunn

LIKEVERDIGE HELSETJENESTER Fokus på innvandrere/norskfødte med innvandrerbakgrunn INNHOLD 1 SAMMENDRAG... 2 2 INNLEDENDE KAPITEL... 4 3 RELASJON TIL PLAN FOR STRATEGISK UTVIKLING... 7 4 PLATTFORM FOR PROSJEKTETS ARBEID... 8 4.1 VISJONEN OM LIKEVERDIGE HELSETJENESTER TIL ALLE I ET FLERKULTURELT SAMFUNN... 8 4.2 PASIENTER MED INNVANDRERBAKGRUNN... 9 4.3 KUNNSKAP OM INNVANDRERNES HELSETILSTAND... 12 4.4 PRIMÆR- OG SPESIALISTHELSETJENESTER... 15 5 FOKUS PROBLEMSTILLINGER...15 5.1 INNSPILL FRA REPRESENTANTER FRA HELSEFORETAKENE OG SYKEHUSENE... 15 5.2 INNSPILL FRA BRUKERUTVALGET... 18 5.3 EKSEMPLER PÅ HELSEFORETAKENES ARBEID... 18 5.3.1 Eksempler på systematisk arbeid... 19 5.3.2 Eksempler på prosjekter eller tiltak... 21 5.4 REGIONALE PILOTPROSJEKTER... 22 5.5 TOLKETJENESTE - EN SÆRSKILT UTFORDRING... 23 5.5.1 Bruk av tolketjenester i Helse Sør-Øst Fragmentert innsats... 24 5.5.2 Varierende kvalitet på tolker... 24 5.5.3 Varierende tilgjengelighet på tolker... 26 5.5.4 Behov for kompetanseoppbygging av ansatte i spesialisthelsetjenesten... 27 5.6 PROSJEKTGRUPPENS VURDERING OG OPPSUMMERING... 27 6 TILTAK FOR ET STYRKET LIKEVERD... 27 6.1 GRUNNPILARER FOR ET STYRKET LIKEVERD... 28 6.1.1 Lederforankring... 28 6.1.2 Systemforankring... 29 6.1.3 Medarbeidernes kunnskapsforankring... 31 Styrking av ansattes kompetanse... 31 Bevisst rekruttering... 32 Forskning, kunnskapsutvikling og god praksis... 32 6.2 STRATEGISKE OMRÅDER FOR INNSATS... 33 6.2.1 Kommunikasjon og brukermedvirkning... 33 6.2.2 Tolk... 35 6.2.3 Kunnskapsbasert tjenesteyting... 36 7 ANBEFALINGER... 42 7.1 TILTAK FOR ØKT LIKEVERD... 43 7.2 RISIKO- OG KONSEKVENSVURDERING... 43 7.3 OVERFØRINGSVERDI... 43 8 VEDLEGG... 44 1

LIKEVERDIGE HELSETJENESTER FOKUS PÅ INNVANDRERE/NORSKFØDTE MED INNVANDRERBAKGRUNN 1 Sammendrag Spesialisthelsetjenesten må ta høyde for ulike utviklingstrekk i befolkningssammensetning. En mer sammensatt kulturelt, etnisk, religiøst befolkning er et av utviklingstrekkene som påvirker helsevesenet. Helse Sør-Øst regionen har reelle muligheter til å utvikle et mer systematisk og helhetlig arbeid for å sikre likeverdige helsetjenester til pasienter med innvandrerbakgrunn. Helse Sør-Øst RHF må identifisere ulikeheter i helsetilstanden og forholde seg til mangfoldet i befolkningen i utøvelsen av sine tjenester. Siden 70 prosent av alle innvandrere som bor i Norge bor i vårt opptaksområde har Helse Sør-Øst et spesielt ansvar for å sikre at tjenesene er innrettet slik at helsetjenestene som ytes blir likeverdige. De enkelte pasientene skal møtes som enkeltindivid med egne behov og forutsetninger. De enkelte pasientene kan i dag ha ulik hudfarge, snakke ulik språk, forholde seg til ulike ritualer. Normen i helsevesenet må være at tjenestene innrettes slik at de kan tilpasses enkeltindividets behov i dette mangfoldet. Helse Sør-Øst RHF med underliggende helseforetak og sykehus arbeider etter en visjon om å yte gode og likeverdige helsetjenester til alle. Oppdragsdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet for Helse Sør-Øst RHF for 2009 understreker også at tjenestene må være tilgjengelige og innrettet etter brukernes behov. Helse Sør-Øst RHF etablerte prosjektet likeverdige helsetjenester med ønske om å utvikle virkemidler og tiltak som sikrer at kunnskap om minoritetsbefolkning gjennomsyrer våre planlagte og fremtidige planer og aktiviteter. Det er dokumentert i litteratur, gjennom forskning og gjennom Helse Sør-Øst sine egne erfaringer at det er tydelige ulikheter mellom innvandrere og resten av befolkningen, og mellom etniske grupper. Det gjelder sykdomsbilde, risikofaktorer, opplevelse av sykdom, språkforståelse, kommunikasjonsformer, tilnærminger, samt i forventninger i møte mellom den enkelte pasient og helsepersonell. Kjønnsforskjeller er også tydelige. Økonomi og marginaliseringsgraden i samfunnet påvirker også helsesituasjonen. Det er variasjonen i regionen i håndteringen av utfordringene som er synliggjort i prosjektrapporten. I løpet av prosjektperioden har representanter fra helseforetakene vist til flere gode tiltak som er iverksatt i regionen. Likevel melder de at de møter utfordringer av ulik art; det er lite systematisk og helhetlig arbeid på området, ulik bruk av tolk i regionen, for lite fokus på forebygging, for lite samhandling med primærhelsetjenesten, effekt av og metode for behandling av innvandrerpasienter fungerer ikke alltid like godt. Ansatte melder at de har generelle kommunikasjonsproblemer med pasienter med innvandrerbakgrunn eller har utilstrekkelig kompetanse i tolkebruk. De gode prosjekter og tiltak som igangsettes er lite kjent ellers i regionen. Innenfor psykisk helsevern møter helsepersonell særlige utfordringer i behandling av traumatiserte pasienter. Innenfor somatikk er de konfrontert med en voksende gruppe av pasienter rammet av diabetes, samt KOLS og andre livsykdommer. De etterlyser mer 2

kunnskapsutvikling, kompetanseheving samt å kunne støtte seg på tilgjengelig spisskompetanse i regionen. Det er også behov for bedre koordinering, informasjon og større klarhet i forhold til utlendinger, utenlandske nordmenn og pasienter uten oppholdstillatelse. Flere instanser innenfor helsevesenet belyser noen av disse utfordringer med ferske rapporter. Legeforeningen utarbeidet i mai 2008 en rapport (Likeverdig helsetjeneste? - Om helsetjenester til ikke-vestlige innvandrere). NAKMI (Nasjonal kompetansesenter for minoritetshelse) utarbeidet i mars 2009 en Kartlegging av innvandrervennlighet ved fem norske sykehus. I skrivende stund arbeider også Helsedirektoratet med sin utviklingsrapport som er viet temaet Migrasjon og helse. Alle disse rapporter påpeker at utfordringene må møtes på flere nivåer. Prosjektets kunnskapsgrunnlag som understøtter anbefalingene finnes som vedlegg til rapporten og er også lagt ut på www.helse-sorost.no. Arbeidet med likeverd handler først og fremst om helsevesenets kvalitetsarbeid. Det anbefales å gripe fatt i de dokumenterte forskjellene samt adressere de utfordringene som er rapportert i prosjektgruppen og i litteraturen. Merverdien av den regionale satsningen på likeverd er å ha en helhetlig til nærming fremfor en stykkevis og delt tilnærming. Det er å bidra til at det inngår i helseforetakenes/sykehusenes naturlige arbeid å påse at formålet med likeverdighet settes i Helse Sør-Øst sitt løpende planarbeid, i utredninger, i personalpolitikken, i opplæringsprogram og ved organisering og utforming av tjenestetilbud. På denne måten vil arbeidet med likeverd settes innenfor en strategisk sammenheng. For å få dette til foreslås i rapporten et sett av konkrete tiltak som sikrer en lederforankring av arbeidet, at innsatsen settes i system og at kunnskapsgrunnlaget for medarbeidernes innsats styrkes. For det andre foreslår prosjektet spesifikke tiltak for å håndtere de konkrete utfordringene som er synliggjort i litteraturen, i forskningen og gjennom Helse Sør-Øst egne erfaringer; Disse retter seg mot kommunikasjon og brukermedvirkning og tolk. Rapporten peker i tillegg på områder hvor tjenestene må spesielt ta høyde for foreliggende kunnskap slik at vi får en kunnskapsbasert tjenesteyting i regionen. Disse tiltakene må organiseres i en regional handlingsplan for likeverd for 2009 til 2012 som foreslås utarbeidet høsten 2009. Kort oppsummert anbefales at: 1. Helse Sør-Øst RHF operasjonaliserer i praksis arbeidet med likeverd relatert til innvandrere i tråd med målene i HR-strategien, kommunikasjonsstrategien, forskningsstrategien og den avtalebaserte samhandlingen med kommunene. 2. Helse Sør-Øst RHF utreder i løpet av høsten 2009 hvordan tolketjenester bør organiseres i regionen fra 2010. 3. Helse Sør-Øst RHF utarbeider i løpet av høsten 2009 en handlingsplan og prioriterer tiltak for en tre års periode (2009-2012). Som utgangspunkt for handlingsplanen brukes oversikten over tiltakene som er utviklet av prosjektgruppen og listet opp i rapporten. 4. Helse Sør-Øst RHF og Helseforetakene sikrer koordineringen og synliggjøring av arbeidet med likeverd for alle pasienter. Rapporten er først og fremst skrevet for ledelsen og styret i Helse Sør-Øst RHF. Beslutningstakere, ledere og interesserte på forskjellige nivåer i det norske helsesystemet vil også ha interesse av å lese den. Hamar, mai 2009. 3

2 Innledende kapitel Helse Sør-Øst RHF (regionalt helseforetak), med underliggende helseforetak og sykehus arbeider etter en visjon om å yte gode og likeverdige helsetjenester til alle. Oppdragsdokumentet for Helse Sør-Øst RHF for 2009 understreker også at tjenestene må være tilgjengelige og innrettet etter brukernes behov. Selv om en har oppnådd bedre kvalitet, kortere ventetider og mer fokus på prioriteringer er det fortsatt for store variasjoner i tilgjengelighet, spesielt for grupper med innvandrerbakgrunn. 70 % av alle innvandrere i Norge bor innenfor Helse Sør-Øst sitt opptaksområde. Selv om "innvandrere" er en heterogen gruppe viser ulike rapporter forskjeller i både sykdomsbilde og tjenesteyting mellom innvandrere og resten av befolkningen, og mellom forskjellige etniske minoritetsgrupper. Helse Sør-Øst RHF etablerte prosjektet likeverdige helsetjenester med ønske om å utvikle virkemidler og tiltak som sikrer at kunnskap om minoritetsbefolkning gjennomsyrer planlagte og fremtidige planer og aktiviteter. Hensikten er å sikre likeverdige helsetjenester gjennom utvikling av anbefalinger om tiltak for hele Helse Sør-Øst samt igangsetting av pilotprosjekter som understøtter anbefalingene. Denne rapporten gjør rede for det arbeidet som er gjort for å komme fram til anbefalingene til ledelsen i Helse Sør-Øst RHF. Alle anbefalingene kan gjennomføres innenfor eksisterende juridiske rammer og dagens organisering. Det betyr ikke at det ikke er behov for lovendringer eller omorganisering, men at innenfor dagens ramme er det mulig å styrke arbeidet med likeverd. Rapporten er først og fremst skrevet for ledelsen og styret i Helse Sør-Øst RHF. Beslutningstakere, ledere og interesserte på forskjellige nivåer i det norske helsesystemet vil også ha interesse av å lese den. Mål med arbeidet I prosjektplanen som ble vedtatt i Helse Sør-Øst 23. januar 2009 er mål og delmål uttrykt som følger: Mål: Prosjektet har som hovedmål å sikre likeverdige helsetjenester for befolkningen generelt, og innvandrere/norskfødte med innvandrerforeldre spesielt. Det er også et mål å oppnå raske forbedringer på viktige områder som for eksempel tolketjenesten og ved særlige utfordringer i bydeler med store innvandrergrupper. Delmål: Prosjektet skal styrke kunnskapsgrunnlaget relatert til pasienter med innvandrerbakgrunns stilling ift likeverdige helsetjenester. 1. Valg av innsatsområder skal bidra til å operasjonalisere begrepet likeverdige helsetjenester 2. Til sammen skal de forslåtte anbefalinger og tiltak bidra både til å redusere eksisterende forskjeller/gap og hindre/forebygge mangel på likeverd. 3. Prosjektet skal ha et sterkt brukerfokus og vektlegge reell brukermedvirkning. 4

4. Prosjektet skal bidra til å styrke kontakten mellom helseforetaksgruppen, kommunehelsetjenesten og andre eksterne aktører og etater i arbeidet med likeverd i helsetjenesten. 5. Prosjektet skal bidra til at arbeidet med å utvikle indikatorer for likeverd igangsettes, samt vurdere bruk av undersøkelser eller brukerundersøkelser. 6. Tilnærmingen blir basert på avklart samhandling og rollefordeling mellom primær og spesialisthelsetjenesten. Målsettingen er å utvikle et sett med anbefalinger med tilhørende aktiviteter innen 30. juni 2009 som bidrar til å sikre at pasienter med innvandrerbakgrunn får likeverdige tjenester. Prosjektet skal også understøtte noen av anbefalingene med utviklingen av ett til to pilotprosjekter. Prosjektets ramme Prosjektets rammer er utrykt som følger i prosjektplanen: Lovkrav, oppdragsdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet, Foretaksmøtet samt vedtatte prinsipper i RHF styret 1. Pasientenes behov skal være førende for struktur og innhold i tjenestene. Prosjektet skal forankre sine anbefalinger og pilotarbeid innenfor sentrale områder i hovedstatsprosessen; jfr vedtak 108/2008 Omstillingsprogrammet-Innsatsområde1 Hovedstadsprosessen. Eksempel på områder er: Samhandling med kommunehelsetjenesten, Regionale fagråd, Psykisk helse og Rehabiliteringstjenesten. Prosjektet er forankret i Enhet for kvalitet og prioritering, men prosjektlederen må arbeide på tvers av enhetene i Helse Sør-Øst RHF. Prosjektet vil også søke bred involvering av og dialog med miljøer innenfor og utenfor foretaksgruppen. Organisering av arbeidet Ettersom prosjektet er en del av Helse Sør-Øst sørge-for ansvar å påse at alle pasienter får likeverdige tjenester, er det forankret i RHFets ledelse og i Helse Sør-Øst RHF sin enhet for kvalitet og prioritering. Denne forankringen er også viktig for å sikre sammenhengen mellom utviklingen av strategisk arbeid på likeverd og utviklingen av kvalitetsstrategien. Prosjektet knyttet til seg en prosjektgruppe med representanter fra alle sykehus og helseforetakene, en representant fra konserntillitsvalgte og to representanter fra brukerutvalget. Prosjektgruppen ble etablert på slutten av januar rett etter at prosjektplanen ble vedtatt, hadde sitt første møte 12. februar og ytterligere to møter før styrebehandlingen av rapporten som er planlagt 28. mai 2009. Prosjektlederen er Manuela Ramin-Osmundsen. Prosjektgruppens medlemmer er: Anne Marie Lervik (direktør for samhandling, Akerhus Universitetssykehus HF), Tom Pape (direktør for samhandling Lovisenberg diakonale sykehus, som også representerte Diakonhjemmet sykehus i prosjektet), Einar Egenæs (avdelingsleder OUS, BUP Tøyen), Anita Walsø (avdelingsleder mangfoldenhet, OUS, Ullevål), Anne Cecilie Johnsen (psykologspesialist, Psykiatrien i Vestfold), Kirsten Sæther (samhandlingssjef, Sunnaas sykehus HF), Christine Furuholmen 1 Pasientrettighetsloven, Helseforetaksloven, Oppdragsdokument 2008, Styresak HSØ 02/08 04/08), Protokoll fra Foretaksmøte, Strategi- og omstillingsdokumenter (styresak HSØ 68/07), Nasjonal helseplan, Ulike føringer fra lovgiver, eier og andre myndigheter. 5

(samhandlingssjef, sykehuset Asker og Bærum HF; felles representant for SABHF, Blefjell og Ringerike HF), Alf Skar (avdelingssjef, divisjon psykisk helsevern, Sykehuset Innlandet HF), Carl Aage Prãstiin, avdelingssjef medisinsk avdeling, Sykehus Øtfold HF), Inger Holen (Forsknings- og utviklingsdirektør, Sørlandet sykehus HF), Anlaug Botnen (rådgiver, Sykehus Telemark HF), Kirsten Brubakk (konserntillitsvalgt, Helse Sør-Øst RHF), Zeynep Karagøz (Brukerutvalget, Helse Sør-Øst RHF), Helga Skåden (Brukerutvalget, Helse Sør-Øst RHF). Prosjektgruppens rolle og arbeidsform var å: Sikre forankring av forslagene Bringe perspektiv, kunnskap, tema tilbake til egen virksomhet Gi innspill til prosjektlederen underveis Bidra til gjensidig læring Bidra med forslag til tiltak I tillegg ble enkelte medlemmer fra virksomheter med relevante erfaringer trukket mer inn i utarbeidelse av forslagene. Enkelte medlemmer ble også valgt ut for utforming og utvikling av pilotprosjektene. Prosjektet knyttet til seg en intern referansegruppe i Helse Sør-Øst med tre representanter fra henholdsvis Kommunikasjonsenheten, Enhet for styring og eieroppfølging og HR-enheten. Referansegruppen ga prosjektlederen innspill underveis i arbeidet. De ble budsjettert med opp til en million kroner for 2009 utover prosjektlederstillingen for blant annet å utvikle pilotprosjektene. Arbeidsformen Arbeidsformen som ble valgt har tatt utgangspunkt i den tidsrammen som ble gitt for prosjektet. Arbeidsformen måtte også sikre en kunnskapsbasert tilnærming, en involverende prosess og igangsettingen underveis av pilotprosjekter. Kort oppsummert har prosjektlederen: Skaffet seg kunnskap om temaet likeverd/minoritetshelse gjennom litteratursøk, møter med og besøk av et bredt spekter av interessenter og relevante etater eller miljøer. Det var miljøer innenfor og utenfor Helse Sør-Øst, frivillige organisasjoner, akademiske miljøer. Skaffet seg oversikt over hva som er gjort av helseforetakene og sykehusene gjennom litteratursøk, gjennomgang av Helse Sør-Øst arkiv, HSØs grunnlagsdokumenter og årlig melding, Helseforetakenes og sykehusenes årlig melding, individuelle møter med ledere i Helse Sør-Øst RHF. Koblet arbeidet med innsatsen på Helse Sør-Øst eksisterende prosesser og arbeid hvor hensynet til likeverd relatert til innvandrerbefolkningen var relevant. Eksempel på disse er utredning om fremtidig storbylegevakt eller samarbeid mellom Helse Sør-Øst og Oslo kommune. Presentert prosjektet og arbeidet underveis i fora hvor det ble forespurt. Forankret arbeidet i Helse Sør-Øst s beslutningsstruktur (ledermøter og lederstruktur, brukerutvalget, konserntillitsvalgt). Utviklet to pilotprosjekter som igangsettes i løpet av våren 2009. Resultater fra pilotene vil foreligge i løpet av høsten 2009 og blir brukt i Helse Sør-Østs videre arbeid med likeverdige helsetjenester. I tillegg har prosjektet oppfølgingsansvar for Pilotsykehusprosjektet Likeverdige helsetjenester i en flerkulturell befolkning som Oslo 6

Universitetssykehus gjennomfører og som er finansiert av Helse- og omsorgsdepartementet 2. 3 Relasjon til plan for strategisk utvikling Ethvert videre strategisk arbeid er forankret innenfor Helse Sør-Øst vedtatte plan for strategisk utvikling for 2009-2020 med sine seks innsatsområder. Det er prinsipielt lagt til grunn at helseforetakledelsen er ansvarlig for gjennomføring av endringer, inkludert design av løsninger innen rammer gitt fra Helse Sør-Øst RHF og at helseforetakenes forestår resultatoppfølgingen. Helse Sør-Øst RHF fatter beslutninger som reises til dette nivået (lokalisering, investeringer mv.). Videre vil det regionale helseforetaket: Sikre trykk på gjennomføring og gevinstrealisering Tydelig på tidslinje og milepæler/leveranser - Sikre tydelig retning Sikre at nødvendige beslutninger blir tatt raskt og fortløpende Følge opp resultater i HFene fokus på drivere og risikofaktorer Sikre felles prinsipper og kompetanseoverføring ved parallelle omstillinger i HF Sikre sørge for -ansvaret koordinerte aktiviteter på tvers av HF/SO Figur: Sammenheng fra visjon og verdigrunnlag og strategiplanens innsatsområder Bærekraftig utvikling hvordan? Visjon Visjon og og verdigrunnlagrunnlag for for verdi Helse Helse Sør Øst Sør Øst Overordnede Overordnede mål mål Program Program for for utvikling utvikling og og omstilling omstilling Strategisk Strategisk utviklingsplan utviklingsplan 2020 2020 Visjon målrettet arbeid i et Visjon målrettet arbeid i et langsiktig perspektiv langsiktig perspektiv Helse Sør-Øst - Helse Sør-Øst - Verdibasert utvikling og drift Verdibasert utvikling og drift Mål i tråd med målene i Mål i tråd med målene i Nasjonal kvalitetsstrategi Nasjonal kvalitetsstrategi 6 innsatsområder 6 innsatsområder Strategisk fokus Strategisk fokus 2009 2012 2009 2012 Mål for 2009 Mål for 2009 Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi Nasjonale verdier kvalitet Trygghet respekt For medarbeidere og ledere betyr dette: fremtidsrettet og kunnskapsbasert åpenhet og involvering respekt og forutsigbarhet Tjenestene skal: Være virkningsfulle (føre til helsegevinst) Være trygge og sikre (unngå utilsiktede hendelser) Involvere brukerne og gi dem innflytelse Være samordnet og preget av kontinuitet Utnytte ressursene på en god måte Være tilgjengelig og rettferdig fordelt 1. Hovedstadsprosessen (Pasientbehandling) 2. Forskning 3. Kunnskapshåndtering og god praksis 4. Organisering og utvikling av fellestjenester 5. Mobilisering av medarbeidere og ledere 6. Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring 1. Pasientbehandling 2. Forskning 3. Kunnskapshåndtering og god praksis 4. Organisering og utvikling av fellestjenester 5. Mobilisering av medarbeidere og ledere 6. Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Arbeidet med likeverd må integreres som en del av strategiplanen. På mange vis kunne vi sagt at et særskilt fokus på likeverd rettet mot pasienter med innvandrerbakgrunn er overflødig fordi det ligger allerede implisitt i de eksisterende 6 satsningsområder Pasientbehandling, forskning, kunnskapsutvikling, organisering og utvikling av fellestjenester, mobilisering av medarbeidere og ledere, bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring. 2 Pilotsykehusprosjektet er et samarbeidsprosjekt (oppstart mai 2008) mellom Helse og omsorgsdepartementet, regionale helseforetak, KS/kommuner, representanter for brukerorganisasjoner og arbeidsorganisasjonene i helseforetakene. www.regjering.no 7

Helseforetakene skal dermed ikke arbeide etter andre innsatsområder enn de som er skissert i strategien. Anbefalingene som sikrer at kunnskap om minoritetsbefolkning gjennomsyrer planlagte og fremtidige planer og aktiviteter vil i praksis støtte seg på vedtatte prinsipper og operasjonalisere disse. 4 Plattform for prosjektets arbeid 4.1 Visjonen om likeverdige helsetjenester til alle i et flerkulturelt samfunn Den statlige helseforetaksgruppen, Helse Sør-Øst RHF med underliggende helseforetak arbeider etter det lovforankrede formål om å yte gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn (jfr Helseforetaksloven 1) 3. Pasientenes behov er både utgangspunktet og målet i organisasjons- og ansvarsreformen slik den ble beskrevet i Ot.prp. nr 66 (200-2001) som danner grunnlag for Helse Sør-Øst aktiviteter. Helse- og omsorgsdepartementets (HOD) oppdragsdokument til Helse Sør-Øst RHF for 2009 tydeliggjør lovformålet i sine krav om kvalitet til alle pasienter, herunder tilgjengelighet til alle pasienter og brukermedvirkning av alle pasienter. Lovgiveren har imidlertid ikke definert begrepet likeverdige tjenester. Lovgiveren legger til grunn at målsettingen om likeverdige tjenester ikke er godt nok oppfylt i helsetjenesten 4. Ot.prp.nr 66 viser til for eksempel store forskjeller i ventetid for behandling, i fylkesvise variasjoner innen psykisk helsevern, i store geografiske variasjoner, i forskjeller i ressursbruk. Lovgiveren baserer forståelsen om likeverd begrepet med følgende tilnærming; det som er forskjellig er ikke likeverdig eller forskjeller kan være et tegn på mangel på likeverd. Det er vanskelig å definere hva som er likeverdig og hva som ikke er likeverdig helsetjenester. Å følge lovgiverens tankegang fører til følgende definisjon: dokumenterte forskjeller i ressursbruk, tilgang, bruk eller resultat av de tjenestene som ytes. Mangel på likeverd kan for eksempel også være ulikhet i omfang av tjenester, at ulike grupper behandles ulikt eller at ulike grupper behandles likt. Det kan også være at enkelte pasienter behandles dårligere enn andre, at de behandles med manglende respekt, omtanke, omsorg eller høflighet. Mangel på likeverd kan også sees på som ulikhet i resultat, ulikhet til tilnærming eller ulikhet i kvalitet. En utfordring relatert til likeverd er knyttet til hva som er eller oppfattes til å være normen eller hvordan tjenesten er organisert. Et sykehus med et svakt kommunikasjonsfokus har store sjanser for å bli oppfattet som dårlig i sin kontakt med pasienter med særskilte behov. Det kan for eksempel være døve, blinde, personer med begrensede taleevner. Enkelte vil hevde at generelle svikt i et system kan forsterkes i møte med grupper med spesielle behov. I et slikt eksempel kan opplevd manglende likeverdighet i behandlingen av en pasient med 3 Målene er nærmere nedfelt blant annet i Lov om Helseforetak 1.1, Lov om pasientrettigheter 1-1, Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. 1-1, Lov om psykisk helsevern 1 og i øvrig helselovgivning og annen lovgivning som retter seg mot foretakets virksomhet. Lov om spesialisthelsetjenesten angir ( 3-8 Sykehusenes oppgaver) at sykehusene særlig skal ivareta følgende oppgaver: Pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende. 4 Jfr Ot.prp.nr.66 (2000-2001): Om lov om helseforetak 2.2.1 8

innvandrerbakgrunn være uttrykk for et generelt problem for sykehuset, frem for et særegent problem for pasienten. Styrking av informasjonen til alle, eller tilpasset tilretteling til flest mulig vil antagelig styrke kommunikasjonen med pasienter med spesielle behov. En annen type utfordringene gjelder forventninger til møtet mellom den enkelte pasient og den enkelte ansatte. Individuelle omstendigheter, kulturelle aspekter fører til ulike sett av forventninger til hvordan møtet skal foregå og tjenesten skal ytes og mottas. Det er også mulig å være mer konkret og finne noen eksempler som belyser manglende likeverdighet overfor innvandrere eller som oppfattes slikt av pasienter med innvandrerbakgrunn: Sykehus som ikke har rutiner for å stelle døde etter muslimsk ritualer, manglende Hallal-mat eller bønnerom, påfallende forskjell i tilrettelegging av seremonirom for kristne og for muslimer, manglende kvalitet på tolking eller anerkjente behandlingsmetoder som ikke virker overfor pasienter med en annen kulturell referanseramme. Prosjektet har verken hatt som formål eller mulighet til å utarbeide en fullstendig oversikt over alle områder der det er forskjeller i tjenesteyting. Vi har ikke heller noe helhetlig dokumentasjon på forskjeller i helsetjenester. Men ulike rapporter, etater, eller enkeltpersoner dokumenterer forskjeller i ressursbruk, tilgang, bruk eller resultat av de tjenestene som ytes til innvandrerbefolkningen eller pasienter med innvandrerbakgrunn. I tillegg finnes det nasjonalt og internasjonalt en omfattende litteratur som omhandler ulike sider ved temaet helse og innvandrere/minoriteter. Disse er samlet i et eget vedlegg 5. Prosjektet har valgt en kunnskapsbasert tilnærming. Forslagene er basert på eksisterende kunnskap om forskjeller og konkretiserer handlingsalternativ med et sett av anbefalinger. Prosjektet synliggjør også områder hvor det er behov for mer kunnskap. Å rette et spesifikt fokus på innvandrere/norskfødte med innvandrerbakgrunn betyr ikke at Helse Sør-Øst RHF ikke arbeider med likeverdighet mht for eksempel eldre eller rusmisbrukere. Helse Sør-Øst arbeider med likeverdighet på svært mange ulike måter. Hensikten med fokuset på pasienter med innvandrerbakgrunn er å: Trekke ut dimensjoner og problemstillinger relatert til innvandrerbefolkningen som ikke ble synliggjort godt nok før. Finne metoder som styrker arbeidet med likeverdige tjenester i praksis og som har overføringsverdi overfor flere pasientgrupper. 4.2 Pasienter med innvandrerbakgrunn Hver pasient har lik verdi. Hver pasient skal møtes på en god måte innenfor helsesektoren, enten tjenestene ytes av de statlige, kommunale, private eller frivillige institusjoner. Hver pasient skal møtes som et individ med egne behov og forutsetninger, ikke som medlem av en gruppe. I utgangspunktet skal systemet være likt men variasjonen skal ligge rundt den enkelte pasient. Imidlertid er det også nødvendig å kategorisere individene for å kunne se om tjenestene er like gode for alle, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn slik det er 5 Jfr vedlegg 1 - Kunnskapsoversikt som også er tilgjengelig på www.helse-sorost.no 9

listet opp i Helseforetaksloven 1. Hver person eller hvert individ hører også til ulike grupper eller kategorier. Et individ kan være både kvinne, vestlig, engelsktalende, eldre, og fattig. Hvorvidt det er relevant å kategorisere en person eller ikke er avhengig av formålet med øvelsen. Lovteksten viser til etnisitet. I rapporten likestiller vi begreper etniske minoriteter og innvandrere/norskfødte med innvandrerbakgrunn og bruker Statistisk sentralbyrås terminologi slik at vi kan få en tallmessig oversikt over målgruppen. Etnisitet er en samlebetegnelse som er hyppig brukt i litteraturen i Norge og i utlandet. Ifølge Statistisk sentralbyrå er det per 1. januar 2008 nær 460 000 personer bosatt i Norge som enten har innvandret selv eller er født i Norge med innvandrerforeldre. Til sammen utgjør disse gruppene 9,7 prosent av befolkningen. Ved inngangen til 2009 utgjør den befolkningen 10,6 prosent og 508 200 personer. Innvandrere i Norge består av personer med bakgrunn fra 214 ulike land og selvstyrte regioner. De har kommet hit som flyktninger, som arbeidsinnvandrere, for å ta utdanning eller gjennom familierelasjoner til noen i Norge. Innvandrere i Norge er en heterogen gruppe med ulik utdanning, botid eller sosial status. 70 prosent av alle innvandrere som bor i Norge eller 324 378 personer bor i Helse Sør-Østs opptaksområde. Det betyr at gitt befolkningssammensettingen i Sør-Øst regionen har de aller fleste helseforetak, sykehus og aktører som har avtale med Helse Sør-Øst RHF pasienter med innvandrerbakgrunn blant sine pasienter. 25,0 % % andel innvandrergrupper pr SO i HSØ RHF 'Øst-Europa utenom EU' 20,0 % 'Vest-Europa unntatt Tyrkia' 15,0 % 'Norden' 10,0 % 'Nord- Amerika og Oseania' EU-land i Øst- Europa' 5,0 % Asia, Afrika, Mellom- og Sør-Am erika, Tyrkia' 0,0 % Akershus universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Østfold HF Sørlandet Sykehus HF Vestfold/Telemark Vestre Viken Totalt HSØ Kilde: SSB Data pr 1. jan 2008 Tall om befolkningssammensetning fra Statistisk sentralbyrå gir også nyttig informasjon til helsevesenet som kan brukes for å planlegge og å gjennomføre tiltak. 10

Det gjelder for eksempel informasjon om nasjonalitet eller landbakgrunn, alderssammensetning, botid, eller utdanningsbakgrunn av befolkningen innenfor et gitt område. I dag lever for eksempel 4 802 innvandrere over 67 år med ikke-vestlig bakgrunn i Norge. Ifølge SSB vil eldre ikke-vestlige innvandrere utgjøre mellom 65 000 og 125 000 personer i 2050. Det gjelder også informasjon om årsak til migrasjon det vil si arbeid, familie, flukt eller studier. Til sammen bodde det 132 400 personer med flyktningbakgrunn i Norge per 1. januar 2008. Av disse er nesten 100 000 regnet som primærflyktninger, mens de resterende 32 500 er familieinnvandrede til primærflyktninger. Den høye innvandringen til Norge de siste årene skyldes vesentlig arbeidsinnvandring. Utvidelsen av EU i 2004 og 2007 førte til at borgere av tolv nye land fikk adgang til å bo og arbeide i Norge gjennom EØS-avtalen. Nedenfor viser vi tabeller som kun omhandler befolkningen med ikke-vestlig bakgrunn, eller personer fra Asia, Afrika, Tyrkia, Sør- og Mellom-Amerika, det vil si 184 423 personer per 1. januar 2008. 25,0 % % innvandrere fra Asia, Afrika, Sør- og Mellom-Amerika og Tyrkia som andel av befolkningen i SO pr aldersgruppe Kilde: SSB Data pr 1. jan 2008 20,0 % 15,0 % 10,0 % 5,0 % 0,0 % Akershus Oslo universitetssykeh universitetssykeh us HF us HF Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Østfold HF Sørlandet Sykehus HF Vestfold/Telemark Vestre Viken 0-15 16,2 % 19,0 % 3,3 % 7,1 % 4,6 % 5,6 % 7,1 % 16-30 17,4 % 17,0 % 3,7 % 7,0 % 5,4 % 5,4 % 9,5 % 31-50 12,8 % 14,3 % 2,8 % 5,4 % 4,5 % 4,4 % 6,5 % 51-66 5,5 % 7,3 % 0,8 % 1,9 % 1,7 % 1,3 % 2,7 % 67+ 1,8 % 2,7 % 0,2 % 0,6 % 0,6 % 0,5 % 0,9 % I praksis varierer innvandrertetthet sterkt innenfor helseforetakenes opptaksområder (jfr vedlegg 2 6 ). I enkelte bydeler i Oslo som Alna, Bjerke, Grünerløkka, Gamle Oslo eller i kommuner som Drammen utgjør den totale innvandrerbefolkningen 30 til 40 prosent av alle innbyggere. I disse bydelene eller kommuner kommer de fleste innvandrere fra ikke-vestlige land (Asia, Afrika, Sør og Mellom Amerika og Tyrkia). Telemark fylke har ca 4 prosent ikkevestlige innvandrere, mens Innlandet har det laveste antall i regionen. Enkelte avdelinger eller sykehus vil dermed forholde seg daglig til pasienter med innvandrerbakgrunn, mens andre gjør det mer sporadisk. 6 Oversikten over befolkningssammensetningen for alle Helseforetak og sykehus opptaksområder følger som et eget vedlegg. 11

Pasientenes etniske bakgrunn kan ikke registreres på sykehus med mindre det søkes om særskilt konsesjon fra Datatilsynet. Helseforetakene kan derfor ikke trekke ut statistiske opplysninger som kan brukes i planleggingen av sykehusets helsetilbud. Systematisk eller statistisk informasjon om pasientsammensetningen i de ulike sykehus eller opptaksområder er dermed ikke tilgjengelig fordi dette iht regelverke er sensitivt når det genereres fra informasjon om enkeltpasienter... Foretakene eller sykehusene har imidlertid mulighet til å bruke informasjon fra befolkningsstatistikken for å planlegge sitt arbeid. De har også mulighet til å foreta anonyme undersøkelser. I tillegg er det mulig å be om konsesjon fra Datatilsynet ved særskilte behov eller gjennomføring av avgrensede prosjekter. I desember 2007 ble Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk pasientregister (NPR) vedtatt ved kongelig resolusjon. Forskriften vil etablere i praksis et nytt Norsk pasientregister (Norsk pasientregisterforskriften). Til forskjell med gammelt NPR vil registeret inneholde personidentifiserbare helseopplysninger. Forskriften har imidlertid ikke trådt i kraft. I skrivende stund arbeider departementet med utformingen av NPR-forskriften. Det betyr at det i fremtiden blir kanskje mulig å få mer presis statistisk informasjon om pasientene. 4.3 Kunnskap om innvandrernes helsetilstand Det finnes mye kunnskap om innvandrernes helse. Flere studier, rapporter og undersøkelser viser at det er tydelige helseforskjeller mellom innvandrerbefolkningen og resten av befolkningen, men også betydelige forskjeller ulike etniske grupper seg i mellom. Oversikten over dette kunnskapsgrunnlaget er samlet i et eget vedlegg (jfr vedlegg 1). Vi bruker rapporten fra Nasjonalt kompetansesenter for Læring og Mestring 7, samt tre ulike befolkningsundersøkelser som kilde til oppsummeringen av det vi i dag vet om innvandrernes helse. I skrivende stund arbeider også Helsedirektoratet med en utviklingstrekkrapport om Migrasjon og helse som blir utgitt i juni 2009 8. Det generelle inntrykket av helseprofilen i denne gruppen er i følge rapporten fra Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI), at innvandrere med ikke vestlig bakgrunn har dårligere selvrapportert helse enn etniske nordmenn. Blant de mest utbredte sykdommene i gruppen ikke vestlige innvandrere er muskel og skjelettlidelser, diabetes type 2, hjerte karsykdommer og mentale lidelser. Det er i forhold til de tre sistnevnte gruppene at personer med minoritetsbakgrunn skiller seg mest fra majoritetsbefolkningen (Ingebretsen og Nergård 2007:40-45). En annen stor levekårsstudie av ikkevestlige innvandrere ble gjort i 1996 (Blom 1998). En liten del av den handler om helseundersøkelsen og viser bl.a. at sykeligheten blant ikke vestlige innvandrere tiltar mer med alderen enn den gjør for etniske nordmenn. Resultatene viser også at alder ved ankomst til landet er viktig for hvor syke innvandrere er; jo eldre man er når man ankommer Norge, desto sykere. Videre viser undersøkelsene at forskjellen mellom menns og kvinners sykelighet er større i gruppen ikke vestlige innvandrere enn den er for etniske norske. Det er også nokså klare 7 Minoritetsbakgrunn og pasientopplæring; Ayub og Hopen, NK LMS, mars 2008 8 Migrasjon og helse; Helsedirektoratet, juni 2009; IS-1663 12

forskjeller i sykelighet avhengig av hvilket land innvandrerne kommer fra. Dette skyldes i liten grad at det er aldersforskjeller mellom gruppene. For øvrig er et av funnene at innvandrere vurderer sykdom som mer alvorlig enn majoritetsbefolkningen gjør. Det kan muligens føre til at opplevde helseproblemer kan få større konsekvenser for tilknytning til arbeidslivet, enn det gjør for etnisk norske med tilsvarende helseprofil. (Blom 1998: 54). Studier, blant annet fra Sverige, viser at innvandrerstatus i seg selv innebærer økt risiko for å bli rammet av hjerte og karsykdom (Gadd 2006, Sundquist og Li 2006). Tre store helseundersøkelser i Oslo i perioden år 2000 til 2003 (Jenum, Holme, Graff Iversen og Birkeland 2005), viste at fedme, diabetes type 2 og inaktivitet forekommer spesielt hyppig blant innvandrere fra det indiske subkontinent. Sykdommene er hyppigere hos kvinner enn hos menn, og rammer så mange som én av fire innvandrerkvinner fra India, Pakistan og Sri Lanka. Dette kan, i tillegg til arvelige faktorer, settes i sammenheng med at de har større tendens til overvekt og mindre fysisk aktivitet i Norge enn de ville hatt i sine hjemland (Nasjonalt folkehelseinstitutt 2005). Utfordringene er store også når det gjelder kvinner fra enkelte afrikanske land, for eksempel Somalia. Forskning har vist at det er mye å hente med livsstils tiltak for å forebygge diabetesutvikling (Jenum 2005), og dermed også forebygge hjerte og karsykdom. Andre studier setter fokus på at det forebyggende arbeidet må starte tidlig og ha fokus på kvinner i alle aldre. CARRDIP studien (Khoury 2007), gjennomført av forsker og spesialist i kvinnesykdommer og fødselshjelp ved Rikshospitalet, Janette Khoury antyder i en nypublisert doktoravhandling at mødre som spiser sunt gjennom svangerskapet, føder barn med mulig lavere risiko for utvikling av hjerte og karsykdommer. En levekårsundersøkelse utført av Norges Blindeforbund i 2006 blant Oslos blinde og svaksynte innvandrere viste at under 50 % hadde fått norskopplæring, 80 % av kvinnene hadde ingen kontakt utenfor husets fire vegger og 90 % stod uten arbeid. Dette er dystert tall for Norges 6000 blinde og svaksynte innvandrere. Det er ingen grunn til å tro at det står noe bedre til blant innvandrere med andre funksjonsnedsettelser eller sykdommer. Vi står ovenfor en stor gruppe mennesker med et enormt behov for hjelp og oppfølging, i tillegg til det er det behov for mer forskning på området. Levekårsundersøkelsen gjort av forskningsstiftelsen FAFO i februar 2007 viser blant annet at pakistanske og somaliske kvinner sliter mest. De har høyest ledighet, dårligst helse og er mest isolert. Disse utgjør en stadig voksende underklasse. Dette berører også flere tusen barn som lever i minoritetsfamilier. Det fremgår at mange av disse kvinnene har bodd lenge i Norge men aldri fått lov av sine menn til å lære seg norsk. De blir isolerte og blir på den måten utestengt fra samfunnet. Noen grupper anses å være mer utsatt enn andre. Innvandrere fra sørøstasiatiske land som India, Pakistan og Sri Lanka har betydelig høyere diabetesforekomst enn etniske nordmenn og andre vesteuropeere (Jenum 2005). De heller ikke får tilgang på informasjon og nødvendig helseopplysning med påfølgende helseforebyggende tiltak og behandlingstilbud. Dette viser at innvandrere er en målgruppe som står overfor store utfordringer både knyttet til integrering, deltakelse og helse. 13

Barn fra minoritetsspråklige familier har en høy andel av innleggelser og polikliniske konsultasjoner ved Barneklinikken ved Ullevål universitetssykehus. Dette representerer både en utfordring for barnet eller ungdommen, men også for foreldrene som ofte må være sine barns behandlere i hverdagen. I tillegg viser også tre befolkningsundersøkelser rettet spesielt mot innvandrerbefolkningen en ulik oppfatning av egen helse blant innvandrere enn resten av befolkningen (Innvandrer HURBO, Oslo Immigrant Health Study 2002; Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse 2005-2006: Innvandreres helse, Blom 2008; The Oslo Immigrant Health Profile, Kumar 2008). Mens 86 prosent av befolkningen oppfatter sin helse som god eller meget god, er i gjennomsnitt 67 prosent av innvandrere med ikke-vestlig bakgrunn av samme oppfatning. SSBs rapport 2008/5 Levekår blant innvandrere i Norge 2005/2006 inneholder et kapittel som analyserer innvandrernes egne subjektive oppfatning av om de er urettmessig behandlet på grunn av sin utenlandske bakgrunn (eller grad av opplevd diskriminering) innenfor flere samfunnsområder bl a helsevesenet. I følge rapporten: Nesten 80 prosent mener at de får den samme behandlingen som en norsk pasient ville fått. Sju prosent mener at de på grunn av sin innvandrerbakgrunn har fått dårligere behandling, mens 2 prosent mener at de får bedre behandling enn en norsk ville fått. Erfaringene, både de positive og negative, varierer med landbakgrunn, men lite når det gjelder kjønn. Helsedirektoratets kommende utviklingstrekkrapport Migrasjon og helse inneholder også en oversikt over sykdommer som har vært sjeldne i Norge (som recessivt arvelige sykdommer), forekomst av infeksjonssykdommer hos enkelte innvandrere (hiv/aids eller tuberkulose), vitamin D mangel. Direktoratet omtaler også utfordringer relatert til barn født av inngifte foreldre, kjønnslemlestelse eller omkjæring av gutter. Disse problemstillingene er relativt nye i en norsk sammenheng og fortjener derfor spesiell oppmerksomhet fra de ulike delene av helsetjenesten. Endelig er det viktig å påpeke at årsakene til ulikheter i helsetilstanden handler også om økonomiske eller sosiale forhold, utdanning eller kulturelle faktorer, botid, grad av integrering eller marginalisering i samfunnet. Oppsummering av innvandrernes helsetilstand Kort oppsummert følger vedlagt hovedtrekkene hentet fra litteraturen: Sykdomsmønster som skiller seg fra majoritetsbefolkningen Enkelte sykdommer som har vært sjeldne i Norge Helsen reduseres med økende alder i lang større grad i innvandrerbefolkningen enn i befolkningen for øvrig Store kjønnsforskjeller: Innvandrerkvinner rapporterer om betydelige mer sykdom enn innvandrermenn, både når det gjelder somatisk sykdom, psykosomatiske lidelser og psykiske problemer Ulik oppfatning av egen helse Høy terskel for å benytte seg av eller dra nytte av helsetjenester grunnet mangel på kunnskap, mangel på tilstrekkelig informasjonsmateriell eller utilstrekkelig kommunikasjon mellom pasienter og helsepersonell Innvirkning av sosialøkonomiske forhold som inntekt, utdanning eller sosial tilhørighet på helsetilstand 14

4.4 Primær- og spesialisthelsetjenester Rapport 2007 fra daværende Sosial- og helsedirektoratet Utviklingstrekk i helse- og Sosialsektoren (IS-1443), slår fast at primærhelsetjenesten er fundamentet for resten av helse- og omsorgssektoren. Dens viktigste oppgave er å sikre alle som har behov for det, gode helse- og omsorgstjenester i nærheten av der de bor. Rapport 2008 fra Helsedirektoratet Skapes helse, skapes velferd - helsesystemets rolle i det norske samfunnet - Folkehelsearbeidet må prioriteres (IS-1545), understreker betydningen av samarbeid med andre sektorer enn helsesektoren i et folkehelse- og forebyggende perspektiv. Ifølge direktoratet er en sentral rolle for helsemyndighetene, helsesystemets forvalter å være pådriver for tverrsektorielt samarbeid for å fremme god helse og forebygge sykdom for hele befolkningen. Helse Sør-Øst har ansvar for spesialisthelsetjenesten i Sør-Øst regionen. Personer med innvandrerbakgrunn er på samme måte som andre avhengig at en forpliktende samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og det kommunale tilbudet for å sikre en samlet tjeneste av god kvalitet med gode pasientforløp og behandling på laveste effektive omsorgsnivå. Det hører ikke til prosjektets mandat å foreslå tiltak som er direkte rettet mot primærhelsetjenesten. Men endring i befolkningssammensetningen fører til endring av behov, kompetanse og muligens organisering av tjenestene både i primær- og i spesialisthelsetjenesten. Det gjelder både i bydeler og kommuner med lav andel innvandrere og i de med høyere andel innvandrere. Helsetjenesten på alle nivåer må være bevisst utfordringene og mulighetene relatert til alle pasienter og pasientgrupper samt satse på kompetanseoppbygging og utveksling. Det betyr at hensynet til og lydhørighet overfor innvandrerpasienter, deres kunnskap, deres sykdomsbilde, deres behov må vektlegges og tas høyde for i planlegging og utvikling av tjenestetilbudet og tiltak i det enkelte sykehusområde så vel som i bydelene eller kommunene. Det betyr også at brukere med innvandrerbakgrunn må engasjere seg for å få kunnskap, kompetanse samt medvirke til utviklingen av helsevesenet. 5 Fokus problemstillinger 5.1 Innspill fra representanter fra helseforetakene og sykehusene Generelt preges helsetjenesten i Norge av høy kvalitet og standard overfor alle pasienter. Mye positivt utvikles i norsk helsevesenet. Det finnes ikke noe fullstendig kartlegging over hvilke type utfordringer helseforetakene i vår region selv møter og rapporterer om når de yter tjenester til pasienter med innvandrerbakgrunn. I løpet av prosjektperioden har representanter fra helseforetakene i prosjektgruppen meldt at de både møter tydelige utfordringer innenfor konkrete områder samtidig med at de registrerer at det er igangsatt konkrete tiltak som åpner for nye muligheter: Generelt: Lite systematisk og helhetlig arbeid på området Det er lite systematisk og helhetlig arbeid på området. Arbeidet med likeverd relatert til innvandrerbefolkningen er lite forankret i strukturene. Innsatsen merkes ofte på grunn av lokale avdelinger eller enkeltpersoner som setter sitt preg på et område uten av det gjenspeiles 15

i helheten av helseforetakenes arbeid. Det som gjøres er lite kjent internt i regionen og i resten av landet. Flere tiltak igangsettes for å møte kommunikasjonsutfordringer av ulik art Kommunikasjonen med pasienter med innvandrerbakgrunn oppleves som vanskelig når pasient og helsepersonell mangler et fellesspråk. Det etterlyses mer omfattende og felles satsning på informasjon, gjerne nasjonalt. Flere sykehus eller enheter utvikler egne løsninger for å kommunisere med pasienter. På de lokale sykehusene har enkeltpersoner eller enheter jobbet frem tiltak ut fra lokale behov. I Sykehuset Innlandet HF har barneavdelingen på Lillehammer laget en egen "språk" perm /video for å bedre kommunikasjonen med enkelte grupper innvandrere. I Sykehuset Buskerud HF har helsepersonell med flerkulturell bakgrunn på barneklinikker laget informasjonsmateriell som kan brukes på mange språk. På Akershus universitetssykehus HF har Barne- og ungdomsklinikken utviklet et interaktivt informasjonstilbud til barn og ungdom. For å nå barn som snakker ulike språk er klinikken i ferd med å oversette innholdet på siden til engelsk, urdu, arabisk, vietnamesisk og somali. De største kommunikasjonsutfordringer er relatert til nyankomne innvandrere, asylsøkere og personer uten eller som venter på sin oppholdstillatelse. Tolk og oversettelsestjeneste Kvalitetsarbeid rundt tolketjeneste i helsevesenet er for lavt. Det er utilstrekkelige rutiner, for stramme budsjetter, for dårlig organisering av tjenester. En del behov er ikke dekket på grunn av mangel på tolking eller fravær av andre kommunikasjonsvirkemidler. Det gjelder for eksempel grupperettet tiltak som brukes i liten grad for pasienter med innvandrerbakgrunn. Flere steder brukes midler på oversettelse av materiell til flere språk men det finnes ikke noe oversikt over hva som finnes av oversatt materiell, som også kan brukes flere steder i regionen. IKT eller web-baserte pasientinnrettede løsninger brukes i for liten grad. Behov for tilgjengelig spisskompetanse som også små miljøer kan støtte seg på Innvandrertetthet, kombinert med geografisk spredning av aktivitetene innenfor opptaksområdene og i kommunene på dette feltet gjør at noen regioner har spesielle utfordringer i å bygge opp kompetanse. Det er et ønske om å kunne støtte seg på spiss fagkompetanse ellers i regionen, eller å kunne få tilgang på nettbasert informasjon. Pasienter uten oppholdstillatelse og uten avklart juridisk status Representanter fra helseforetakene melder om utfordringer særlig innenfor psykisk helsevern og infeksjonsavdelinger. De har kommunikasjonsutfordringer, etiske dilemmaer relatert til kontinuiteten i behandlingen, avklaring om omfanget av behandlingen som bør gis eller dekning av sykehusutgifter. De er usikre om hvilken kontakt de bør ha med utlendingsmyndighetene. De melder også om behov for et mer organisert samarbeid mellom ulike forvaltningsnivåer (kommunene og spesialisthelsetjenesten) rundt den videre håndtering av disse pasienter. Psykisk helsevern Spesialisthelsetjenesten møter krevende problemstillinger i psykiatrien. De kan oppsummeres som følger: 16

Kommunikasjonen med pasienten er det viktigste redskapet i psykiatriskbehandling. Kvaliteten på tolketjenester blir derfor av stor betydning, selv om den ikke kan erstatte langvarige samtaler mellom pasient og personell som snakker et felles språk. En ansatt med samme flerkulturell bakgrunn som pasienten og som i tillegg har psykiatrisk faglig kompetanse blir ofte foretrukket som tolk. Å øke andelen ansatte med innvandrerbakgrunn i helseforetakene vil her kunne være et riktig virkemiddel. Innvandrere som har store psykiske traumer og sammensatte behov krever faglige krav til spisskompetanse som er vanskelig å finne på små enheter med lav antall innvandrere. Faglige nettverk hvor den enkelte behandler kan få tilbud om erfaringsutveksling, veiledning, hospitering ellers kursing etterlyses. Eksisterende tilbud oppleves som dårligere enn de som fantes på 90-tallet med flyktningteam knyttet til poliklinikkene. Sykehusene etterlyser kompetanse om psykiatrisk og somatisk helsetjeneste på asylmottakene slik at de kan ha fagpersoner "å spille på lag med" både for å fange opp asylsøkere og flyktninger som har behov for hjelp på et tidlig tidspunkt og ved utskrivelse fra spesialisthelsetjenesten. Utfordringer relatert til uklarhet rundt pasientenes rettigheter, valg av behandlingsstrategi, eller uavklart ansvarsdeling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten som hindrer muligheter for tidlig intervensjon må få større lederoppmerksomhet. Psykisk helsevern inn i somatikken Sterkt traumatiserte og torturerte mennesker har en overhyppighet av kronisk smertetilstander. For å møte utfordringer relatert til innvandrere med psykosomatiske tilstander som innlegges hyppig i somatiske avdelinger er det behov for psykiatrisk kompetanse inn i somatikken. For eksempel gjelder det personer som legges inn for brysts- eller magesmerter, men ikke får fanget opp deres grunnleggende problem av psykisk karakter. Kvinneklinikken Faglige anbefalinger og kvalitetsretningslinjer er utarbeidet for å håndtere kvinner som er kjønnslemlestet i løpet av svangerskapet og under/etter fødsel. Mer fokus må rettes mot oppfølgingen av disse. Samhandling med primærhelsetjenesten Flere virkemidler må brukes for å styrke samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten: Det gjelder f eks avklaring av praksis for henvisning fra fastlege, kompetanseoppbygging og kompetanseutveksling. Det gjelder også forebygging av flere sykdommer som rammer hyppig deler av innvandrerbefolkningen, eller håndtering av oversykelighet hos eldre innvandrere som ikke fanges opp av dagens helsevesen. Innvandrere med HIV/ smittsomme sykdommer, hepatitter og samtidig alvorlig rus krever også bedre samhandling mellom somatikk, rus og fastleger. Andel pasienter med innvandrerbakgrunn som har diabetes 2 er høy. Utfordringene i tjenesteyting er relatert til språk og kommunikasjon, kostvaner, aktivitetsmønster, holdning til bruk av medisiner, familiens rolle som støttespiller i behandlingen. Dette krever et felles løft, et tettere og bedre samarbeid med primærhelsetjeneste. Behov for kunnskap og kompetanseheving 17

Enkelte helseforetak og sykehus har arbeidet systematisk med kunnskapsutvikling og holdninger med mål om å yte god behandling også overfor pasienter med annen kulturell og etnisk bakgrunn. Fokus har også vært rettet mot etiske dilemmaer, grensesetting, kjennskap til og bruk av brosjyrer, oppbygging kompetansemiljøer. Men generelt etterlyser personalet mye mer kunnskapsutvikling og -utveksling enn det som i dag er tilgjengelig. 5.2 Innspill fra Brukerutvalget Brukerutvalgets utgangspunkt slikt det også er uttrykt i innledningen til Strategidokumentet 2009-2020 er at:... pasientenes behov skal være førende for tjenestens innhold og struktur.... pasienten er ikke et medisinsk problem, men først og fremst et menneske som har behov for våre tjenester. På linje med helseforetakene ser Brukerutvalget at helseforetakene står foran utfordringer i sitt møte med pasienter med innvandrerbakgrunn. Brukerutvalget etterlyser konkrete og enkle forbedringer (som for eksempel ritualer ved livets slutt, pekebok, mottak av foreldrene, skilting ved sykehusene), mer systematisk fokus på kommunikasjon med pasienter og vektlegging av kvalitet i bruk av tolk ift barn, verktøy som sikrer at arbeidet med brukerundersøkelser og kvalitetsindikatorer ivaretar innspillene og synspunktene fra brukerne med innvandrerbakgrunn. Brukerutvalget ser at brukere med innvandrerbakgrunn er for lite representert i helsevesenet, både på statlig og kommunalt nivå. Dette er en hindring for å sikre brukermedvirkning i beslutningsprosessene. Brukerutvalget understreker at ledelsen i helseforetakene og sykehusene må vise vei i sitt engasjement for arbeidet med likeverdighet. 5.3 Eksempler på helseforetakenes arbeid Helseforetakene i regionen har varierende erfaringer med minoritetshelse og pasienter med innvandrerbakgrunn. Enkelte avdelinger har en stor andel pasienter med innvandrerbakgrunn. Eksempelvis kan nevnes Barneavdelingen på Oslo universitetssykehus HF, Ullevål, poliklinikk for diabetes kontroll ved Lovisenberg Diakonale sykehus eller Oslo universitetssykehus, Ullevål. I disse enheter er kompetansen, treningen i håndteringen av en flerkulturelt pasientgrunnlag høye, selv om de også møter utfordringer. Flere psykiatriske enheter med høy antall pasienter med innvandrerbakgrunn er konfrontert med problemstillinger som norsk helsevesenet har vanskelig for å møte. Det er også utviklet kompetanseenheter i regionen med spisskompetanse innenfor ulike områder. Noen avdelinger eller helseforetak har arbeidet systematisk med rekruttering av ansatte med flerkulturell kompetanse, andre ikke. Mye tyder også på at det finnes få lederforankrede langsiktige strategier som markerer en kontinuerlig innsatsprioritering. Inntrykket er at helseforetakenes innsats for å møte ovennevnte utfordringer er fragmentert, prosjektbasert, prosjektfinansiert eller avgrenset til tematiske områder. Mange av de igangsatte prosjektene eller avdelinger har et samarbeid med primærhelsetjeneste. Graden av erfaringsformidling i regionen er varierer sterkt. Flere enheter rapporterer også om at deres verdiforankrede tilnærming til pasienten basert på respekt, omsorg og profesjonalitet overfor alle pasienter langt på vei møter pasienter med innvandrerbakgrunns behov og tvinger en likeverdig tilnærming. Vi presenterer nedenfor noen eksempler på systematisk arbeid og på prosjekter. 18

5.3.1 Eksempler på systematisk arbeid Få helseforetak eller sykehus har systematisert sitt arbeid og integrert det i beslutningsstrukturen. Med systematisk arbeid menes bevisst tenking som tar høyde for mulige behov for oppmerksomhet grunnet pasienten kulturell forståelse, sykdomstilstand eller språkbeherskelse. I fagterminologi kalles denne tilnærmingen for minoritetssensitivt tjenesteyting. Tidligere Ullevål universitetssykehus: Bredt anlagt satsning gjennom flere år Mangfold - Minoritetsutfordringen etiske og praktiske aspekter Hver femte pasient ved Ullevål universitetssykehus har bakgrunn fra ikke- vestlige land. Det jobbes derfor kontinuerlig med å gi ekstra oppmerksomhet på dette området ved UUS. Hver sjette ansatt har ikke vestlig bakgrunn. Dette gir også noen utfordringer, spesielt praktiske. Blant de viktigste nevnes språk, kulturkonflikter, overkvalifiserte ansatte i ufaglærte stillinger m.m. Sykehuset gjør en rekke tiltak for å bidra til forbedringer på alle disse områdene som lederutviklingsprogram, støtte til videreutdanning. Sykehus er nå i arbeid for å utdanne egne tolker og kulturveiledere. Det arbeides det aktivt for å rekruttere ledere med ikke vestlig bakgrunn. Den flerkulturelle utfordringen må også løses i utdanningsinstitusjonene som må ha flerkulturell forståelse som fagområde. UUS-Årlig melding 2008 Lovisenberg Diakonale sykehus (LDS) Som lokalsykehus for Oslo Indre Øst har LDS lang erfaring i å arbeide med problemstillinger innen minoritetshelseperspektivet. Hovedforklaringen til dette er primært sykehusets opptaksområde som i flere tiår har hatt store andeler borgere med minoritetsbakgrunn. I tillegg har sykehuset valgt å holde denne problemstilling høyt fordi man oppfatter den som en svært viktig del av sykehusets verdigrunnlag. Formuleringer om minoritetsfokus i sykehusets handlingsplan for 2009 er styrende for LDS sin virksomhet i styret, toppledelsen og linjelederne. Den overordnede planformulering er styrende for alle avdelinger og virksomheter som utarbeider planer på lavere nivåer. I den årlige medarbeiderundersøkelsen stiller LDS også spørsmål om hvorvidt helsepersonellet mener at deres enhet yter likeverdige helsetjenester, og om man legger forholdene godt til rette for pasienter med etnisk minoritetsbakgrunn. Resultatene fra undersøkelsen blir fulgt opp på alle nivåer i sykehuset virksomhet. Forankret i denne samlede overbygningen skjer arbeidet utover i linjen. Vedlagt følger et utvalg av aktiviteter fra noen avdelinger/klinikker. Klinikk for medisinsk services egne tolketjeneste (jfr 4.4.3) Tøyen DPS (Distriktspsykiatrisk senter) TDPS driver en utstrakt veiledningsaktivitet overfor kommunehelsetjenesten. Minoritetshelseproblemstillinger er ofte tema i samhandlingen med bydelene. TDPS driver også Øst Afrikaprosjektet med 4 ansatte. Prosjektet blir et permanent tiltak fra 1 sept.09 integrert i DPSet. Målgruppen er Østafrikanere med psykisk lidelse med og uten rusproblem som ikke kan nyttiggjøre seg det vanlige hjelpeapparatet. Modellutvikling med vekt på nettverksbygging er et hovedfokus i tillegg til pasientbehandlingen. Nic Waals Institutt 19

NWI gir veiledning av botiltak for enslige mindreårige flyktninger i bydel Gamle Oslo. I tillegg veileder instituttets psykolog på Eidsvoll omsorgsenhet for enslige mindreårige asylsøkere under 15 år. NWI står også, etter bestilling fra Utlendingsdirektoratet, for undervisning på mottak for enslige mindreårige asylsøkere. Når det gjelder klinisk arbeid tar NWI også i mot barn fra asylmottak i sykehusets bydeler. Instituttet samarbeider systematisk med egen tolketjeneste knyttet til tolking i familier med små barn der barn er henvist Migrant vennlig sykehus Migrant Friendly Hospitals (MFH) er et EU finansiert pilotprosjekt for bedre sykehustjenester for innvandrere. Prosjektet har bestått av et partnernettverk av pilot-sykehus i 12 europeiske land i perioden 2002-2005. Sykehus i flere land, blant annet Norge, arbeider nå med å overføre erfaringer og implementere tiltak foreslått i etterkant av prosjektet. Målet med MFH er å høyne kvaliteten på sykehustjenestene. MFHs strategi går ut på å kartlegge holdninger, behov og praktiske og økonomiske prioriteringer på sykehusene både i den sentrale ledelsen, blant avdelingsledere og helsepersonellet for øvrig. I Norge koordinerer NAKMI Norsk nettverk for migrantvennlige sykehus (NONEMI). Så langt er 6 sykehus med i dette nettverket, og i perioden 2007-2008 ble det, med midler fra Helsedirektoratet, gjennomført en kartlegging av innvandrervennlighet internt på fem ulike sykehus. Deltakere i NONEMI pr 31 12 08: Oslo universitetssykehus, Ullevål; Stavanger universitetssykehus, psykiatrisk klinikk; St.Olav hospital, Tiller DPS, Trondheim; Sørlandet sykehus, Kristiansand, Arendal, Flekkefjord; Buskerud sykehus HF, Drammen; Akerhus Universitetssykehus, Lørenskog. Les mer: www.nakmi.no Sykehus Buskerud HF- Utdrag av Strategisk plan for 2008-2011 5. Informasjon om sykehusets tjenester er lett tilgjengelig og tilrettelagt for aktuelle brukergrupper 5.1. Aktiv videreutvikling av internettsiden for presentasjon av sykehuset i tråd med brukernes behov og ønsker. 5.2. Migrant Friendly Hospitals: det utvikles forslag til prosjekt som retter seg mot sykehusets tilrettelegging av informasjon til brukere med minoritetsbakgrunn. Dette kan gjennomføres i to trinn, som er delvis uavhengige: Tilpasning av eksisterende informasjon til brukere med minoritetsbakgrunn. Eget forslag til prosjektinitiativ legges frem for ledergruppen, basert på Migrant friendly hospital -initiativet. Nasjonalt Kompetansesenter for Læring og Mestring (NK LMS), OUS, Aker Norges nasjonale kompetansesenter om læring og mestring har utviklet tilbud og kompetanse om minoritetshelse. NK LMS har bl a utviklet et hefte Minoritetsbakgrunn og pasientopplæring som inneholder nyttig informasjon og råd til hjelp for LMSene og andre interesserte til å bidra til egnede aktiviteter og tilbud for minoritetsspråkelige. NK LMS og NAKMI gjennomfører i fellesskap et generelt innføringskurs der ulike temaer innen minoriteter og helse blir belyst. Det er også utviklet et eget kurs -et læringstilbud for fagfolk relatert til møte med minoritetsspråkligfamilier. 20