Trygg hos fastlegen og på legevakta KUP s STRATEGI FOR KVALITETSUTVIKLING I NORSK ALLMENNMEDISIN

Trygg hos fastlegen og på legevakta KUP s STRATEGI FOR KVALITETSUTVIKLING I NORSK ALLMENNMEDISIN Oppsummering Strategien tar utgangspunkt i at fastlegeordningen videreføres med en kapasitetsøkning i allmennlegtjenesten, og at allmennmedisinsk legevakt reorganiseres i tråd med forslagene i Handlingsplan for legevakt. Vi anbefaler videre en strategi som bygger på vår situasjonsbeskrivelse, våre mål/delmål og vårt verdigrunnlag. Strategien må også ta hensyn til det beskrevne gapet mellom idealer og realiteter, og erfaringer med utprøving og implementering av kvalitetsprosjekter. Hovedmål er at kvalitetsarbeid skal være en integrert del av virksomheten ved ethvert legekontor og enhver allmennlegevakt. Verdigrunnlaget er NSAMs syv teser supplert med den nasjonale kvalitetsstrategien. Tre grep anbefales for å fremme kvalitetsutvikling etter de mål som er skissert: 1. Et konsistent fokus i grunn, videre og etterutdanning på at forbedringskunnskap, tverrfaglig refleksjon i egen praksis (ReP) og fungerende kvalitetssystemer (OiH) er sentrale områder i praksis. 2. Utvikling av en sentral ressurs- og utviklingsenhet for kvalitetsarbeid i allmennmedisin (SAK) som kan yte praksisstøtte og som også utdanner kvalitetsveiledere. Det må sikres god finansiering slik at en snarlig og bred satsning på utviklingsarbeid i allmennmedisin er gjennomførbart. 3. Et hovedfokus på pedagogiske virkemidler og interne stimuleringstiltak framfor ekstern kontroll. Vedtatt 120209, Allmennmedisinsk kvalitetsutvalg (KUP) et utvalg i Norsk forening for allmennmedisin, NFA, i Den norske legeforening

2 Innhold KUP s STRATEGI FOR KVALITETSUTVIKLING I NORSK ALLMENNMEDISIN 1 Oppsummering... 1 Innhold... 2 KUP s STRATEGI FOR KVALITETSUTVIKLING... 3 I NORSK ALLMENNMEDISIN... 3 1. Situasjonsbeskrivelse... 3 1.1 Fornøyde pasienter og faglig arbeidsglede... 3 1.2 Kapasitetsproblem... 3 1.3 Kvalitetsproblem... 4 1.4 Usynlighet... 4 2. Mål for strategien... 5 3. Verdigrunnlag... 5 4. Forholdet mellom idealer og realiteter... 6 4.1 Inkludering av dem som trenger det mest... 6 4.2 Faglig forsvarlig tilgjengelighet... 7 4.3 Forsvarlig håndtering av faglig kompleksitet... 7 4.4 Effektiv endring av det som ikke er godt nok... 7 4.5 Rasjonell samhandling mellom nivåene i helsetjenesten... 7 4.6 Styrking av pasientens egne krefter... 8 4.7 Unngå teknologidrevet ekspansjon av helsetjenesten... 8 5. Virkemidler... 8 5.1 Refleksjon over egen praksis - orden i eget hus... 9 5.2 Strukturelle grep - Senter for allmennmedisinsk kvalitetsutvikling... 9 6. Erfaringer med utprøving og implementering... 11 6.1 Kvalitetsarbeid virker eksempelet SATS... 11 6.2 Konsensus i allmennmedisinsk miljø om hva som må til... 11 6.3 Legeforeningens gjennombruddsprosjekter... 11 6.4 Lokalt læringsnettverk i Grenland i 2004-2005... 12 6.5 Læringsnettverk i Sogn og Fjordane... 12 6.6 Referansegruppa for praktisk kvalitetsarbeid... 12 6.7 Kvalitetsindikatorprosjektet... 12 6.8 Maturity Matrix... 13 6.9 Internasjonale erfaringer... 13 6.9.1 Improvement Foundation i England... 13 6.9.2 The Practice Support Program i British Colombia, Canada... 13 6.9.3 SouthCentral Foundation i Alaska, USA... 14 6.9.4 Center for PraksisUdvikling i Danmark... 14 7. Intern kvalitetsutvikling versus ekstern kvalitetskontroll... 14 8. Oppsummering... 17 Referenser, Figurer

3 KUP s STRATEGI FOR KVALITETSUTVIKLING I NORSK ALLMENNMEDISIN 1. Situasjonsbeskrivelse 1.1 Fornøyde pasienter og faglig arbeidsglede Ola Nordmann er storfornøyd med legen sin. 76 % var helt enige, mens 15 % var delvis enige i påstanden om at de var tilfreds med behandlingen de fikk sist de var hos lege, ifølge en undersøkelse Respons har gjort for Legeforeningen 1. Over 9 av 10 føler altså at de får god behandling av legen. Det er det høyeste tallet som er målt siden man startet med målinger i 1995. Denne undersøkelsen er bare ett av flere uttrykk for tilfredshet med norsk allmennmedisin fra brukere og utøvere. Norsk Kundebarometer begynte å måle offentlige tjenester fra 2007. Fastlegen, renovasjon, Lånekassen, NAV, ligningskontorene (skatteetaten) og trafikkstasjonen er inkludert. Norske forbrukere er mest fornøyd med fastlegen sin. Her har det også vært en økning i antall fornøyde. I 2007 fikk fastlegen 68,4 poeng av totalt 100. I år scorer fastlege-tjenesten 74,4 poeng 2 Allmennlegene velger allmennpraksis i konkurranse med andre fag. Faget oppleves som viktig, virkelighetsnært, og handler om vanlige problemer. Allmennmedisin er et stimulerende og krevende fagområde, selvstendig og fleksibelt, om enn av og til utmattende. Som allmennleger kommer vi nært innpå folk i grenseflaten mellom sykdom og vanlige plager, i møte med alvorlig og dødelig sykdom gjennom mange år, av og til gjennom flere generasjoner. Vi er redningsfolk, diagnostikere, følgesvenner, vitner og fortrolige det finnes knapt en mer meningsfylt jobb. Allmennlegen ønsker å levere faglige tjenester av god kvalitet. Det er imidlertid ofte vanskelig å definere kvalitet i et så sammensatt og komplekst fagområde som vårt, og utfordringene er mange. På bakgrunn av situasjonen med fornøyde pasienter og fortsatt faglig arbeidsglede, ser vi ingen grunn til å reorganisere fastlegeordningen som system. 1.2 Kapasitetsproblem Produksjonen i norsk allmennmedisin er høy: Ifølge NAV-rapporten Hva foregår på legekontorene? 3 leverte fastlegeordningen i 2006 nesten 11,6 millioner ordinære konsultasjoner og over 92 000 sykebesøk. I tillegg hadde legevakttjenesten over 1,3 mill ordinære konsultasjoner og 97 000 sykebesøk. Til sammen blir dette ca. 13 mill konsultasjoner i kommunehelsetjenesten. Samtidig rapporteres kapasitetsproblemer som relateres til økende gjennomsnittsalder, rekrutteringssvikt, for lavt dimensjonerte tjenester, den fulle allmennmedisinske bøtten, for lav finansiering og vekst i forhold til spesialisthelsetjenestene og tilførsel av stadig nye arbeidsoppgaver. I Utviklingstrekkrapporten 2008 4 sier Helsedirektoratet: Sett i forhold til oppgaver og ansvar, er det i dag behov for å styrke og målrette innsatsen i primærhelsetjenesten. Primærhelsetjenesten utenom pleie og omsorg bruker under femten prosent av de totale utgifter til helsetjenesten og mindre enn

4 en fjerdedel av spesialisthelsetjenestens utgifter. Dette forholdet har vært relativt stabilt de siste ti årene. Samtidig har utgifter til helsetjenesten blitt fordoblet i den samme perioden. Siden 1990 har antall legeårsverk økt med 42 prosent i primærhelsetjenesten og med 93 prosent i spesialist-helsetjenesten. Primærlegeandelen er i samme periode redusert fra 35 prosent til 28 prosent. Det er i dag et kapasitetsproblem i fastlegeordningen som fører til et kvalitetsproblem for hele helsetjenesten i samspillet med helsetjenesten forøvrig. Det sies videre Kommunelegens rolle som medisinsk faglig rådgiver må styrkes. Fastlegens rolle i praktisk samhandling mellom ulike kommunale deltjenester og mellom nivåene i helsetjenesten, inkludert ivaretakelse av portvokterrollen, er avgjørende. 1.3 Kvalitetsproblem Som følge av den store arbeidsbelastningen får kvalitetsarbeidet lav prioritet. Alt annet nødvendig arbeid kommer først. Mange allmennleger mangler kompetanse i kvalitetsarbeid fordi slik virksomhet er dårlig kjent, lite undervist, svakt implementert, ulønnet og uten incentiver. Det er for eksempel fullt mulig å oppnå og vedlikeholde spesialiteten i allmennmedisin uten noen gang å delta i praktisk forbedringsarbeid. Allmennmedisinsk kvalitetsforbedring er nødvendig for å bedre fagets omdømme blant publikum og politikere og dermed bidra til styrket kapasitet (rekruttering og bemanning) og arbeidsglede (faglig forsvarlig profesjonsutøvelse). Viktigste argument for kvalitetsstrategier er likevel å utvikle bedre tjenester med hensiktsmessig prioritering av ressursene, slik at de rette tingene blir gjort på rett måte og til rett tid. Allmennmedisinsk kvalitetsarbeid må ta hensyn til de spesielle utfordringene i et fag som i særlig grad skal imøtekomme individualiserte behov, håndtere kompleks komorbiditet, og bidra til at pasientenes sterke sider stimuleres og tas i bruk. Forslag til Handlingsplan for legevakt ble lansert i januar 2009, og konkluderer med at legevakt i dag ikke holder tilstrekkelig kvalitet. Kommunal legevakt trenger betydeleg opprustning og ressurstilgang. De skisserte tiltakene i planen innebærer en reorganisering av legevakta. 1.4 Usynlighet Allmennmedisinen og primærhelsetjenesten er ofte usynlig i norsk offentlighet og for styrende organer. Dette får til stadighet konsekvenser som kan gå ut over kvaliteten i allmennmedisinen. Ett eksempel er Helsebiblioteket, som eies av foretakene og Helsedirektoratet, uten at allmennlegetjenesten har innflytelse ut fra egne faglige behov (valg av tidsskriftsabonnement, tilgjengelige oppslagsverk osv). Et annet eksempel er utredning og planlegging av prehospitale akuttjenester, som ofte skjer i regi av foretakene, med manglende eller spinkel representasjon fra legevaktslegene. Et tredje eksempel er Legeforeningens statusrapport 2005 om forbedringsarbeid, pasientsikkerhet og livslang, tverrfaglig læring: Rom for faglighet - til pasientens beste! 5, som knapt nevner allmennlegetjenesten. Et fjerde eksempel er at Nasjonal enhet for pasientsikkerhet (NAPS) i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, som eksplisitt har som mandat å konsentrere seg om spesialisthelsetjenesten, i alle fall i oppstartsfasen. Et siste eksempel

5 er det nye norske diabetesregisteret for voksne der Helse Bergen er eier, på tross av at hovedtyngden av data kommer fra allmennlegene. 2. Mål for strategien Forholdene som er beskrevet ovenfor gir gode argumenter for en strategi for kvalitetsutvikling i norsk allmennmedisin med følgende overordnete målsetting: Kvalitetsarbeid skal være en integrert del av virksomheten ved ethvert legekontor Følgende delmål skal sikre at kvalitetsarbeidet får gjennomslagskraft: Kvalitetsprosessene skal være tverrfaglige og implementere livslang læring slik at legekontoret blir en lærende organisasjon. God praksisstøtte i form av kvalitetsveiledere og tilrettelagte opplegg for kvalitetsarbeid skal være tilgjengelig for alle legekontor Befolkningen skal vite at alle spesialister i allmennmedisin deltar i praktisk, konkret forbedringsarbeid 3. Verdigrunnlag Et godt generelt utgangspunkt for allmennmedisinsk kvalitetsarbeid er Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 6. Sosial- og helsedirektoratets nasjonale strategi for 2005-2015..og bedre skal det bli 7 skal danne grunnlaget for tjenester av god kvalitet som er virkningsfulle er trygge og sikre involverer brukere og gir dem innflytelse er samordnet og preget av kontinuitet utnytter ressursene på en god måte er tilgjengelige og rettferdig fordelt I tillegg må allmennmedisinsk kvalitetsarbeid forankres i den spesifikke allmennmedisinske konteksten. Den innebærer blant annet et spesielt fokus på legepasient-forholdet, med pasienter som ofte har mange sykdommer på en gang, i en faglig tradisjon som ønsker å vektlegge salutogenese. (Starfield). 8 Dette uttrykkes klart og konkret i allmennmedisinens syv teser 9, som var resultatet av NSAMs tenkedugnad 2000-2001 1. Hold lege-pasient-forholdet i hevd 2. Gjør det viktigste 3. Gi mest til dem med størst behov 4. Bruk ord som fremmer helse 5. Sats på etterutdanning, forskning og fagutvikling 6. Beskriv praksiserfaringene 7. Ta ledelsen Som ledd i en strategi for kvalitetsutvikling i norsk allmennmedisin vil vi foreslå en åttende tese som inkludere de 6 dimensjonene i nasjonal kvalitetsstrategi, nemlig: 8. Gi tjenester av god faglig kvalitet

6 Den fagspesifikke konteksten må også ta hensyn til allmennmedisinens to former: kontorpraksis inkludert akutte situasjoner og elektive sykebesøk, og legevakt. Disse formene har mange likhetstrekk, men også viktige forskjeller. Når vi i det følgende omtaler legekontoret kan dette innebære så vel kontorpraksis som legevakt. Se også vår konklusjon om at fastlegeordningen bør stå fast, men legevakta bør omorganiseres i tråd med forslagene i forslagene i Handlingsplan for legevakt. 4. Forholdet mellom idealer og realiteter Allmennmedisinsk kvalitetsforbedring er nødvendig for å bedre fagets omdømme og dermed bidra til styrket rekruttering og bemanning, og utvikle bedre tjenester med hensiktsmessig prioritering av ressursene. Det finnes mange eksempler på at det er behov for innsats for at norsk allmennmedisin skal kunne tilfredsstille idealene som er formulert i allmennmedisinens teser inkludert den nasjonale kvalitetsstrategien. Det er for eksempel store variasjoner i praksis mellom ulike allmennleger. De fleste undersøkelser av allmennlegenes etterlevelse av faglige retningslinjer viser stor variasjon. Claudi og medarbeidere viste i 2004 at det er et forbedringspotensial i allmennpraksis når det gjelder å redusere risikoen for hjerte- og karsykdom hos pasienter med diabetes 10. SATS-prosjektet viste tilsvarende funn for diabetes, migrene og sår hals 11. Bruken av ressurser til utredning av pasienter i allmennpraksis, som klinisk-kjemiske analyser, røntgenundersøkelser og henvisning til spesialist viser stor variabilitet, trolig utover det som er forenlig med god ressursutnyttelse. Flere undersøkelser av samhandling mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenestene viser stor diskrepans mellom legenes journal og medisinkortene som danner utgangspunkt for administrering av medikamenter 12. Evaluering av fastlegereformen 13 beskriver at befolkningens oppfatning av telefontilgjengelighet og tilgjengelighet til time er relativt lav og er ikke bedret etter at fastlegeordningen kom. Ser vi nærmere på disse tallene, viser det seg at tilgjengeligheten faktisk har økt, men folks forventninger har økt mer. Vi savner imidlertid systematisk kunnskap om hvor de viktigste kvalitetsutfordringene for allmennmedisinen finnes. Som utgangspunkt for videre strategiarbeid presenterer vi nedenfor noen områder der vi anbefaler at allmennmedisinen etablerer målrettede strategier for at den faglige kvaliteten skal være tilfredsstillende. Vi beskriver områder der det er godt dokumentert at den faglige virksomheten ikke er tilstrekkelig god. Vi har identifisert strategiske utfordringer som handler om inkludering av dem som trenger det mest, faglig forsvarlig tilgjengelighet, forsvarlig håndtering av faglig kompleksitet, effektiv endring av tjenester som ikke er gode nok, rasjonell samhandling mellom nivåene i helsetjenesten, samt styrking av pasientenes egne krefter. Vi er også opptatt av å unngå teknologidrevet ekspansjon av helsetjenesten. 4.1 Inkludering av dem som trenger det mest Det er mange indikasjoner på at tilgjengeligheten til allmennlegen kan bli bedre. Vi vet at dette mange steder gjelder for telefontilgjengelighet og for ventetid på time, men vi vil også rette søkelyset mot den usynlige køen den delen av allmennmedisinens forpliktelser som ikke kan avleses i form av etterspørsel. Vi ønsker å gjøre våre tjenester tilgjengelig for dem som har størst behov for nettopp det som faget vårt kan tilby, men

7 ikke å senke tersklene uten prioritet slik at vi bidrar til unødig medikalisering. Eksempelvis har marginaliserte grupper som rusmisbrukere og etniske minoriteter mange behov for allmennlegetjenester som i dag ikke dekkes godt nok. Dette er viktigere enn at the worried well kan få time på dagen. 4.2 Faglig forsvarlig tilgjengelighet Inkludering av dem som trenger det mest er et sentralt aspekt av tilgjengelighet som vi har omtalt over. Men tilgjengelighet for befolkningen som helhet bør og kan også bedres. Telefontilgjengelighet, ventetid på time, ventetid på venterommet både på legekontoret og legevakta bør bedres. Ved bedret tilgjengelighet til fastlegen vil behovet for grønn respons på legevakt reduseres - trolig med mer fornøyde pasienter, bedre ressursutnyttelse og faglig bedre tjenester som resultat. Vi trenger imidlertid en faglig avklaring av hvor langt og på hvilken måte vi kan senke tersklene uten å bidra til unødig medikalisering og utstøting av marginaliserte grupper. 4.3 Forsvarlig håndtering av faglig kompleksitet Dagens folkesykdommer stiller nye faglige krav til helsetjenesten. Psykisk sykdom, KOLS, fedme og medisinsk uforklarte lidelser (MUPS) er eksempler på tilstander med betydelig lidelsestrykk der tradisjonelle medisinske forståelses- og løsningsmodeller kommer til kort. Nye og mer hensiktsmessige handlingsstrategier bør utvikles, for eksempel bruk av tverrfaglige team. Etterlevelse av retningslinjer som allerede foreligger må styrkes. De faglige utfordringer gjelder først og fremst utvikling av relevant faglig kompetanse i møte med de krevende utfordringene. 4.4 Effektiv endring av det som ikke er godt nok I dag er brukerinnflytelse og andre demokratiske prosesser begrenset innen norsk allmennmedisin. Selv om brukerundersøkelser i flere år har vært forskriftsfestet, er det ennå få legekontor som innhenter systematiske opplysninger om hvordan brukerne vurderer tjenestene. Dessuten mangler vi systematiske strategier for hvordan pasientenes stemmer kan medvirke til endringer av det som i dag ikke oppleves som tilfredsstillende av våre oppdragsgivere. Håndtering av klager og nesten-feil med registrering og bearbeiding av avviksdata fra egen praksis kan bidra til å identifisere områder med forbedringspotensial. 4.5 Rasjonell samhandling mellom nivåene i helsetjenesten Generalistfokus og helhetsperspektiv er nødvendige forutsetninger for tjenester av god kvalitet. I dag ser vi mange eksempler på hvordan fragmentering av tjenestene kan lede til alvorlig kvalitetssvikt og dårlig bruk av ressurser. Eksempelvis er det problematisk når fastlege, pleie og omsorg, og sykehusavdeling kan sitte med hver sin versjon av hvilke faste medisiner den enkelte pasient skal bruke. Andre eksempler er unødig bruk av ressurser når pasienten er utskrevet etter sykehusopphold og epikrise ikke foreligger hos fastlegen, eller oppfølging av komplikasjoner når pasienten grunnet ventetidgaranti er

8 operert på et annet sykehus enn det nærmeste; som dermed ikke vil ta ansvar for komplikasjonene. Det er ikke lett for allmennlegen å gjøre en tilstrekkelig god jobb i en slik situasjon. 4.6 Styrking av pasientens egne krefter Rett bruk av ressurser innebærer også løpende vurdering av hvem som til enhver tid best kan gjøre hva. Mange etablerte strategier for forebygging, behandling og tilfriskning utnytter pasientens egne krefter for lite, slik at helsetjenesten bidrar til medikalisering i stedet for mestring og selvstendighet. Eksempler på dette er multifarmasi hos gamle pasienter uten regelmessig revurdering, der interaksjonspotensialer mellom ulike legemidler leder til komplikasjoner som kunne vært unngått. Andre eksempler er kontrollintervall for oppfølging av velregulerte kroniske tilstander som hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes eller hypotyreose. Når allmennlegen iverksetter livsstilintervensjon eller skal følge opp pasienter fra marginaliserte grupper, kan kvaliteten på tjenestene styrkes mye ved at tyngdepunktet flyttes fra skam til mestring. Generalistfokus og helhetsperspektiv er nødvendige forutsetninger for tjenester av god kvalitet. Veldokumenterte behandlingsmetoder som kognitiv terapi bør tilpasses allmennmedisinsk kontekst og tas i bruk i større grad vel å merke med et bevisst forhold til ulikt maktforhold og misbrukspotensiale. 4.7 Unngå teknologidrevet ekspansjon av helsetjenesten Trenden mot en teknologidrevet ekspansjon av helsetjenesten og økt forsikkerhetsskyld-medisin er betydelig, godt hjulpet av media. Allmennmedisinen er påvirket av spesialisthelsetjenestens håndtering av kliniske problemstillinger med bruk av medisinsk teknologi i form av laboratorieanalyser og bildediagnostiske metoder. I førstelinjen er den prediktive verdi av et symptom eller funn ofte lavere enn i andrelinje, og indikasjonsstillingen for utredning annerledes. Trykket mot økt bruk av teknologi er betydelig. Både faglige føringer, offentlig oppmerksomhet om helsetjenester og lovverk/forvaltning og tilsynsmyndighet fokuserer på å minimalisere falsk negative funn. Frykten for å overse sykdom bak et symptom leder lett til undersøkelser med meget lav sannsynlighet for funn med påfølgende nytte for pasienten. Konsekvensene vil være økt forekomst av falsk positive funn, dårligere ressursutnyttelse og iatrogen påført helsebekymring. Kvalitetsutvikling innebærer ofte å oppfylle krav til anvendelse av tilgjengelig teknologi, og kvalitetsarbeidet kan lett bli en del av teknologidrevet ekspansjon av helsetjenesten. Allmennmedisinsk praksis trenger mer og bedre fagspesifikk kunnskap om rasjonelle valg av teknologibruk, og verktøy til egenevaluering. 5. Virkemidler Målsettingen om å styrke den allmennmedisinske kvaliteten innen de områder som er beskrevet ovenfor, gitt den situasjonsbeskrivelsen vi har presentert, krever både interne og eksterne virkemidler. I dette avsnittet har vi formulert noen prinsipper for praktisk kvalitetsarbeid som alle former for virkemidler må ta utgangspunkt i. Deretter presenterer vi våre forslag til strukturelle og organisatoriske grep som kan støtte opp om disse

9 prinsippene. Til slutt oppsummeres norske og internasjonale erfaringer på dette feltet om forutsetninger for vellykket implementering. 5.1 Refleksjon over egen praksis - orden i eget hus God hverdagskvalitet skapes ved å reflektere over egen praksis og ved å ha et godt kvalitetssystem i bruk til daglig. Dette kan oppsummeres i formelen ReP + OiH som står for Refleksjon over egen praksis og Orden i eget hus. Disse metaforene må konkretiseres nærmere for å gi mening i praktisk kvalitetsarbeid. De kan fungere som huskeregler som minner om at refleksjon må skje i lys av erfaring og flere typer kunnskap ikke minst forbedringskunnskap (fig1). Refleksjon over egen praksis (ReP) må ta utgangspunkt i data fra egen praksis (fig 2). Refleksjon kan finne sted på individuelt nivå, men blir alltid bedre når flere er involvert andre kolleger f eks i smågrupper, og også tverrfaglig sammen med de andre på legekontoret eller i lokalsamfunnet. Dette bør skje så regelmessig at legen bedriver livslang læring, og legekontoret utvikler seg til en lærende organisasjon. Som resultat av ReP vil vi ofte endre måten vi utfører faglige oppgaver, noe som resulterer i nye prosedyrer eller organisering. Men hvordan kan vi endre praksis dersom vi ikke vet hva praksis er? Det er her Orden i eget hus (OiH) kommer inn. OiH er metafor for et internkontrollsystem, eller enda bedre: et kvalitetssystem. Når systemet bare holder orden på alt som kreves i lov eller forskrift, f eks i Internkontrollforskriften, kalles det gjerne et internkontrollsystem. Et kvalitetssystem er en struktur som holder orden på alt som må eller bør være skriftlig på et legekontor og som ikke angår navngitte pasienter. Eksempler er prosedyrer, avtaler, retningslinjer, beskrivelser av organisering osv. Kvalitetssystemet kan hjelpe utøveren til å praktisere godt over minimumsnivået for hva som lovlig og faglig forsvarlig. Sammen vil ReP og OiH gi god hverdagskvalitet (fig 3). TrinnVis-Kvalitet er et dataprogram utviklet av Allmennmedisinsk kvalitetsutvalg (KUP). Trinnvis Kvalitet inneholder både et kvalitetssystem og gir dessuten en trinnvis innføring i hva et kvalitetssystem er, samtidig som allmennlegen legger inn egne data. TrinnVis Kvalitet ble lansert i oktober 2008, og er gratis nedlastbart for alle medlemmer av Legeforeningen på www.kup.no. 5.2 Strukturelle grep - Senter for allmennmedisinsk kvalitetsutvikling I våre naboland har offentlig sektor vært aktiv og synlig i utviklingen av medisinsk kvalitetsarbeid. Her i landet er Legeforeningen den viktigste aktøren innen kvalitetsutvikling, med kvalitetssikringsfondet, læringsnettverk i form av gjennombruddsprosjekt og spesialistreglene i allmennmedisin som viktigste virkemidler. Offentlig sektor har langt på vei vært uinteressert. Et positivt unntak er Helseavdelingen hos Fylkesmannen i Sogn og Fjordane, som har organisert kvalitetsarbeid i læringsnettverk med gjennombruddsprosjektliknende metodikk 14. Vår gjennomgang viser at flere instanser bør engasjere seg forpliktende i å bygge langsiktige strategier for kvalitetsutvikling i norsk allmennmedisin. Dersom

10 kvalitetstenkning og kvalitetsarbeid skal bli en vane på det enkelte legekontor, trenger allmennlegene hjelp. Kvalitetsarbeidet må tilrettelegges utenfra, ikke bare være opp til den enkelte leges interesse og samvittighet. All erfaring med kvalitetsarbeid viser at det både må komme fra grasrota, og samtidig være forankret i ledelsen. Det bør etableres en organisatorisk struktur som kan representere kvalitetsledelsen i vårt fag (organisasjon, stiftelse, enhet, myndighet?). I det følgende omtaler vi denne strukturen som Senter for allmennmedisinsk kvalitetsutvikling (SAK). Det må sikres god finansiering slik at en snarlig og bred satsing på utviklingsarbeid i allmennmedisin er gjennomførbart. Praksiskonsulentordningen (PKO), som er helsevesenets viktigste redskap til å sikre kvalitet i samhandling mellom nivåene, bør også inngå i eller samarbeide tett med SAK. Vi foreslår at følgende oppgaver tillegges SAK: utrede hvordan kvalitetsarbeid (refleksjon og forbedringskunnskap) kan inkluderes i helsesekretærutdanningen, andre medarbeiderutdanninger og legeutdanningen, herunder praktisk kvalitetsarbeid som er tilpasset arbeidsformen i allmennpraksis foreslå et premieringssystem relatert til kvalitetsarbeid som forankres i spesialistreglene for allmennmedisin (evt. utformes et nytt grunnkurs i kvalitetsarbeid) foreslå og sikre gjennomslag for et finansieringssystem for kvalitetsarbeid som er tilpasset gjeldende oppgjørssystem for allmennlegene vurdere nye mulige incentiver for kvalitetsarbeid i tillegg til utdanningspoeng/takster som foreslått over stimulere utvikling av verktøy for kvalitetsarbeid i allmennpraksis, evt. videreutvikle verktøy fra spesialisthelsetjenesten eller andre sektorer utdanne veiledere i kvalitetsarbeid i allmennnpraksis. Dette kan gjøres som ringer i vannet, der spesielt interesserte leger eller medarbeidere som har deltatt i forbedringsarbeid tas opp i et fellesskap av veiledere og får spesiell kursing. Vi har gode modeller for dette, både fra spesialiteten i allmennmedisin, fra læringsnettverk og fra Gjennombruddsprosjektene i Dnlf tilby praksisstøtte via veiledere som besøker og følger opp legekontor som ønsker å ta opp kvalitetssproblemstillinger i egen praksis, og som trenger hjelp til dette sikre videreføring av TrinnVis Kvalitet og andre gode kvalitetssystemer tilpasset allmennlegekontorene stimulere til utvikling av implementerbare forbedringstema, med utgangspunkt i spesielle utfordringer innen allmennmedisinen stimulere til utvikling av organiseringsformer for kvalitetsarbeid i allmennmedisin, eksempelvis læringsnettverk med god tilgang på veiledere overvåke og ta initiativ til nødvendige endringer av regelverk som hindrer godt kvalitetsarbeid (eksempelvis Legeforeningens mangeårige praksis der tverrfaglighet diskvalifiserer kurs og samlinger) følge med på nasjonale og internasjonale erfaringer og kunnskap innen allmennmedisinsk kvalitetsutvikling, slik at relevante metoder og verktøy raskt kan prøves ut i Norge

11 6. Erfaringer med utprøving og implementering Vi har mange nasjonale og internasjonale erfaringer om hvilke forutsetninger som kan ha betydning ved utprøving og implementering av kvalitetsforbedringstiltak i norsk allmennmedisin. Nedenfor presenterer vi et utvalg av relevante slike. 6.1 Kvalitetsarbeid virker eksempelet SATS I SATS-prosjektet viste ekstern evaluering at forbedring ble registrert i alle grupper, med en tendens til størst bedring hvor potensialet var størst. Det betyr at de legene som på forhånd hadde lavest kvalitet, økte kvaliteten mest i løpet av prosjektet 15. Evalueringen pekte i likhet med en rekke andre prosjekter i inn- og utland på et klart behov for pedagogisk og organisatorisk støtte til gruppene. Videreutvikling av metoden ble lagt til NOKLUS, men arbeidet har tatt svært lang tid, dekker ikke alle elektroniske journalsystem, og den pedagogiske siden av SATS-modellen er viet liten oppmerksomhet. Verktøyet er ikke tatt i bruk i stor skala. 6.2 Konsensus i allmennmedisinsk miljø om hva som må til En arbeidsgruppe på Folkehelsinstituttet tok initiativ til en bred konsensusprosess for å oppnå enighet om hvordan man kan bedre arbeidet med videre- og etterutdanning og kvaliteten i allmennpraksis. Bakgrunnen var kunnskap om at tiltakene som vanligvis brukes i videre- og etterutdanning og kvalitetsforbedring i allmennpraksis (skriftlig informasjon og tradisjonelle forelesninger) har liten eller ingen effekt på praksis. Konsensuspanelet ble i 2005 enige om ni konkrete tiltak 16 : utarbeiding av en nasjonal plan styrking av veilederfunksjonen firmauavhengige praksisbesøk andre praksisnære tiltak personlig læreplan kompetansesenter for legekontorene samhandlingsprosjekt for bedre utnytting av henvisninger og epikriser tverrfaglighet som verktøy og økt brukermedvirkning Dette arbeidet er i svært liten grad fulgt opp. 6.3 Legeforeningens gjennombruddsprosjekter Gjennombruddsmetoden er en forbedringsmetode med klare rammer og struktur med forbedringsteam i et læringsnettverk. Legeforeningen har siden 1998 har hatt ni prosjekter med ulike tema. Bare to av dem har rekruttert direkte fra primærhelsetjenesten, av dem det pågående prosjektet om sykehjemsmedisin. Disse prosjektene har gitt legeforeningen og andre erfaringer i bruk av gjennombruddsmetodikk, noe som kan være nyttig om denne eller liknende metoder skal brukes systematisk i allmennlegetjenesten. Mer informasjon på: http://www.ogbedreskaldetbli.no/metoder_verktoy/andre_metoder/gjennombruddsmeto den/1175

12 6.4 Lokalt læringsnettverk i Grenland i 2004-2005 Det ble gjennomført et lokalt forbedringsprosjekt for fastlegekontorer i Grenland, organisert som læringsnettverk med 3-4 legekontorer i hvert nettverk. De viktigste erfaringene var: Det var nyttig at medarbeidere og leger fra noen fastlegekontorer kom sammen og jobbet systematisk med kvalitet på egen tjeneste De kontorene som deltok med flere leger og medarbeidere hadde mest utbytte Det var nødvendig med eksterne veiledere med kompetanse i kvalitetsarbeid som ga veiledning og oppfølging underveis. Det var betydelig variasjon i telefontilgjengeligheten ved ulike kontorer. Legeforeningens regelverk om at tverrfaglige grupper ikke kan godkjennes som smågruppe i videre- og etterutdanning for spesialiteten i allmennmedisin var en vesentlig hindring for å få til en videreføring. 6.5 Læringsnettverk i Sogn og Fjordane I 2005 inviterte Fylkesmannen i Sogn og Fjordane allmennlegekontorer i fylket til et kvalitetsforbedring: Medisinbestilling til pasienter der hjemmesykepleien har ansvar for medisinbestilling og utdeling, håndtering av øyeblikkelig hjelp-pasienter på kontoret, telefontilgjengelighet, oppfølging av diabetespasienter og rådgiving og oppfølging av pasienter som av ulike årsaker kontakter legekontoret. Alle legekontor som fullførte prosjektet fikk en reell forbedring av den prosessen de hadde valgt å jobbe med 17. Se også referanse 14. 6.6 Referansegruppa for praktisk kvalitetsarbeid Dette er en av NFA s referansegrupper som har organisert små forbedringsprosjekter i egne eller i noen få samarbeidende praksiser. De har så laget Power-point-presentasjoner eller publisert artikler om arbeidet. Presentasjonene er bearbeidet i gruppa for å oppnå god pedagogisk kvalitet, og lagt ut på nett til inspirasjon for kolleger som vil gjøre noe tilsvarende, eller hente eksempler til kurs og forelesninger. For dette prosjektet har de mottatt SHDir s nasjonale kvalitetspris 2007, og et av gruppas medlemmer har mottatt Dnlf s kvalitetspris for primærhelsetjenesten 2008. Mer informasjon på: http://www.kup.no/index.gan?id=144417&subid=0 6.7 Kvalitetsindikatorprosjektet Høsten 2003 fikk KUP støtte fra Kvalitetsfond I til et prosjekt for å utrede og finne brukbare kvalitetsindikatorer i allmennpraksis. Målet var å komme fram til et begrenset antall indikatorer som er relevante for norsk allmennmedisin. Dette skulle være indikatorer som alle allmennpraktikere kan måles mot, og som gjenspeiler det sammensatte i kvalitetsbegrepet. Resultatet ble forslag av et sett kvalitetsindikatorer for følgende praksisområder: Praksisorganisering Lege/pasientforholdet Sikre tjenester Rettferdige tjenester

13 Klinisk praksis - kronisk sykdom Klinisk praksis - akutt sykdom Det arbeides nå med et implementeringsprosjekt for disse indikatorene i samarbeid med NAPS. Mer informasjon på: www.kup.no 6.8 Maturity Matrix Maturity Matrix er et kvalitetsverktøy som stimulerer til diskusjon og arbeid med organisatorisk egenutvikling av allmennlegekontoret. Maturity Matrix tar utgangspunkt i legekontorets egen vurdering av organisatorisk utviklingsnivå i forhold til 7 utvalgte områder. Verktøyet er utviklet i et europeisk samarbeid. På et avtalt kartleggingsmøte for hele kontoret skal hver enkelte ansatt fylle ut et Maturity Matrix skjema. En kollega fra et annet legekontor (MM-veileder) vil lede en etterfølgende diskusjon, hvor legekontoret blir enige om hvilket utviklingsnivå kontoret befinner seg på, og vurderer hvilke områder kontoret ønsker å videreutvikle Maturity Matrix møtet kan også gjennomføres som et praksisbesøk mellom MMveileder og en kollega fra eget legekontor. I forbindelse med møtet kan en (eller flere) av deltagerne utdannes som MM-veileder, som så kan fungere som MM-veiledere på tilsvarende møter på andre allmennlegekontor. Mer informasjon på www.kup.no i løpet av kort tid. 6.9 Internasjonale erfaringer 6.9.1 Improvement Foundation i England Improvement Foundation (tidligere NPDT) har siden år 2000 arbeidet for å utvikle kapasitet og kunnskap i forbedringsarbeid i primærhelsetjenesten, etter hvert også noe utover i sykehus, skoler og i sosiale tjenester. De har drevet forbedringsprogrammer som bølger av læringsnettverk og brukt enkle forbedringsverktøy som flytskjema og forbedringssirkelen. Samtidig har de planlagt for spredning av vedvarende fobedringsarbeid helt fra starten. De har brukt lokale veiledere og de har latt brukere/pasienter være med i lokale forbedringsteam. De har arbeidet med områder som tilgjengelighet og ventetider, coronarsykdom, diabetes, KOLS, pasienter med sammensatte lidelser, mental helse og samhandling mellom 1. og 2. linje. Mer enn 5000 praksiser i England har deltatt i løpet av 8 år, og de kan dokumentere betydelige forbedringer. Mer informasjon på: www.improvementfoundation.org 6.9.2 The Practice Support Program i British Colombia, Canada British Colombia i Canada har mange likhetstrekk med Norge både geografisk og hvordan helsevesenet er organisert. De har hentet det beste fra Improvement Foundations arbeid i England med læringsnettverk, veiledere etc. og tilpasset det til den lokale sammenhengen. Utviklingsarbeidet drives ved et positivt samarbeid med BCs helsemyndigheter og BCs legeforening. De har utviklet ulike læringsmoduler med programmateriell til bruk i utviklingsarbeidet. De gir vedvarende praksisstøtte til allmennleger og deres medarbeidere, og det gis økonomisk kompensasjon for allmennleger og deres

14 medarbeidere som deltar i programmet. Mer informasjon på: www.impactbc.ca/practicesupport 6.9.3 SouthCentral Foundation i Alaska, USA SouthCentral Foundation er en helseorganisasjon som eies og drives av urbefolkningen i Alaska. De har i løpet av de siste årene grunnleggende endret både tenkning og praksis i helsetjenesten. Spesielt kan nevnes: Fokus på helse og velvære i stedet for ensidig fokus på sykehus Helhetstenkning i helsetjenesten med vesentlig fokus på primærhelsetjenesten Fokus på god tilgjengelighet uten unødvendig ventetid Systematisk og kontinuerlig forbedringsarbeid som en del av det daglige arbeidet Systematisk innhenting av brukernes ønsker, opplevelser og erfaringer i møte med tjenestene som grunnlag for forbedringer Systematisk bruk av mikroteam særlig i møte med pasienter med sammensatte og kroniske lidelser Spesialisthelsetjenesten bistår inn i møte med pasient og primærhelsetjeneste heller enn overføring av pasient til sekundærhelsetjenesten. Mer informasjon på: www.legeforeningen.no/index.gan?id=144627&subid=0 og www.southcentralfoundation.com 6.9.4 Center for PraksisUdvikling i Danmark I Danmark har de prøvet ut en modell med et Center for PraksisUdvikling (CPU). CPU kan beskrives som et kompetansesenter der det enkelte legekontor kan henvende sig og få støtte til kvalitetsutvikling på faglighet, organisasjon og/eller kommunikasjon. Kvalitetsveilederne som kommer fra CPU (leger, organisasjonsutviklere) tilrettelegger en prosess, der de som jobber på legekontoret selv definerer sine kvalitetsprosjekter på bakgrunn av egne styrker og svakheter. Dette skjer ved at kvalitetsveilederne observerer legekontoret ved to besøk, og så leder to møter der legekontorets personale formulerer sitt eget kvalitetsprosjekt. Veilederne tilrettelegger for beslutninger og støtte til nødvendige prosesser for å oppnå prosjektmålene. Mer informasjon på: http://www.stillingsbanken.dk/portal/page/portal/laegerdk/ugeskrift_for_lae GER/TIDLIGERE_NUMRE/2007/UFL_EKCMA_2007_22/UFL_EKCMA_2007_22_52 181 7. Intern kvalitetsutvikling versus ekstern kvalitetskontroll I mange land prøves det nå ut modeller for omfattende ekstern kvalitetskontroll av den enkelte allmennpraksis 18. Mest kjent er kanskje det engelske systemet, der inntekten legekontoret samlet får inn er avhengig av dokumentert oppfyllelse av et tosifret antall kvalitetsindikatorer. Men også i flere andre land etablerer man kvalitetskontroll basert på regelmessige vurderinger av store mengder data. Disse samles dels inn av praksisen selv, dels av praksisbesøkere med sjekklister som også intervjuer leger og ansatte. Et eksempel på dette er EPA European practice assessment. Noen legekontor i utlandet bruker også store ressurser på akkreditering, dvs. en frivillig ordning der de må dokumentere oppfyllelse av en rekke eksterne krav. Dette gir dem offisiell status som akkreditert i henhold til spesifiserte internasjonale standarder. I

15 Norge er dette uvanlig i primærhelsetjenesten, mens eksempelvis Fürst medisinske laboratorium har vært akkreditert siden 1995. Argumentene for slike omfattende kvalitetskontrollsystemer er flere; dels en transparent helsetjeneste der pasientene kan ta valg ut fra offisielle tall som kan dokumentere kvalitet en effektiv helsetjeneste der incitamenter fører til at de som leverer best kvalitet også får best inntekt og flest pasienter. Dermed vil hele praksisfeltet strekke seg etter å levere best mulig kvalitet, og ikke bare levere litt over minstekrav til omsorgsfull og faglig forsvarlig behandling en trygg helsetjeneste der farlige leger som praktiserer under minstekravet til omsorgsfullhet og faglig forsvarlighet lukes ut og ikke kan fortsette å skade pasienter (identifisering og tiltak overfor de såkalte Doctors in difficulty eller Bad apples ) en helsetjeneste med et godt omdømme i befolkningen basert på målbare data I Norge har det vært liten tro på eksterne kontrollsystemer både i fagmiljøet og hos myndighetene av flere grunner. Dels finnes det lite eller ingen kunnskap om at eksterne kontrollsystemer bedrer praksis finnes det liten enighet om hvilke mål som avspeiler kvaliteten i et så komplekst fagfelt som allmennpraksis. Eksempelvis vil nivået av HbA1c på legens listepasienter med diabetes avspeile hans praksissammensetning mer enn hans diabeteskompetanse og hans evne til å motivere pasientene. Den beste måten han kan bedre målingene på er å kvitte seg med de 10 % dårligst regulerte pasientene. finnes det en bekymring for at et stadig fokus på en rekke indikatorer forstyrrer lege-pasient-forholdet, og gjør det vanskeligere for legen å høre pasientens bestilling finnes det en bekymring for vridningseffekter som eksempelvis hva som skjer med de tilstandene og fenomenene som IKKE har noen indikator eller som man IKKE måles på finnes det en bekymring for at stadig fokus på hva man måles på tar for mye energi bort fra kjerneområdene i allmennmedisin: Tilgjengelig, omsorgsfull og faglig forsvarlig klinisk praksis tyder erfaringene i England på at de aller fleste legekontorene klarer å oppfylle kvalitetsindikatorene, og at utgiftene dermed øker langt mer enn forventet. Man vet ikke om dette er fordi legene faktisk leverer kvalitet, om de bare tilsynelatende oppfylle kriteriene, eller om det skyldes bukk-havresekk-effekt. finnes det andre tiltak som er bedre egnet til å identifisere de farlige legene. Eksempler er opprustning av ansvarlighet innenfor grunnutdanning og turnustjeneste, samt større edruelighet ved skriving av tjenesteattester. Helsetilsynet har også en av sine hovedoppgaver i slik identifikasjon. I denne situasjonen har Helsedirektoratet satset på en avventende holdning, ved å stille seg bak handlingsplanen for å Følge med og evaluere tjenestene 19 Den går ut på å Hente erfaringer fra andre land, og ta bevisste valg om veien videre Avklare hensikten med «følge-med-aktiviteter» på ulike nivå Fullføre Demings sirkel

16 Forankre kvalitetsstrategier i tjenestene Dokumentere effekt av innsats Lære av avvik, uhell og bekymringsmeldinger Allmennmedisinsk fagmiljø har også valgt å forankre kvalitetsstrategier i tjenestene og ellers avvente internasjonale erfaringer. Det gjør vi ved denne strategien, ved å utvikle Kvalitetsindikatorprosjektet (se over) der indikatorene skal sikre at man driver kvalitetsutvikling innen alle de viktige dimensjonene men ikke nødvendigvis med entydige, sammenlignbare mål praksisene imellom. Vi har også utviklet TrinnVis Kvalitet, et kvalitetssystem der brukermedvirkning, kvalitetsgjennomgang og læring av feil og avvik er selvsagte komponenter. Inntil det kommer sikker kunnskap om at ekstern kvalitetskontroll utover Helsetilsynets virksomhet bedrer allmennmedisinsk kvalitet uten for store omkostninger, vil vi fortsatt prioritere intern kvalitetsutvikling framfor ekstern kvalitetskontroll.

17 8. Oppsummering Se side 1 Vedtatt 11. desember 2008, Allmennmedisinsk kvalitetsutvalg (KUP)

18 Figur 1 Profesjonell kunnskap Forbedringskunnskap Refleksjon Livslang læring Lærende organisasjon egen praksis Data Janecke 2008 06.03.2008 Side 5

19 Figur 2 Data fra praksis?? Tekst historiefortelling, CI, reflekterende team, klager, nesten-hendelser, avviksmeldinger, nesten-avvik, risikoanalyser, tilbakemeldinger fra brukere eller samarbeidspartnere (åpne spørreskjema, intervjuer, fokus-grupper) Bilder og lyd Video-opptak, audio-opptak f eks lydlogg, fotografier Tall Registrering fortløpende audit, APO, APN Gjennomgang av journaler bakover i tid Uttrekk fra EPJ SEDA, NOKLUS, Medistat. Benchmarking Spørreskjema med lukkede svaralternativer Sammensatte bearbeidinger Praksisbesøk, Revisjoner, Maturity Matrix, EPA, kvalitetsgjennomgang osv Janecke 2008 06.03.2008 Side 6

Orden i eget hus Orden i eget hus 20 Figur 3 Orden i eget hus Profesjonell kunnskap Forbedringskunnskap Refleksjon Livslang læring Lærende organisasjon egen praksis Data Orden i eget hus Janecke 2008 06.03.2008 Side 11

21 REFERANSER 1 http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=144519&subid=0 2 Norsk Kundebaromenter. Handelshøyskolen BI 2008. http://www.kundebarometer.com/index.php?content=nkbres2008&criteria=spesificbransje&bran sjename=offentlige%20tjenester 3 Hva foregår på legekontorene? Konsultasjonsstatistikk for 2006. NAV-rapport 4/2007. http://www.nav.no/805364276.cms 4 Skapes helse, skapes velferd helsesystemets rolle i det norske samfunnet. Utviklingstrekk i helsesektoren 2008. Rapport IS-1545. Oslo: Helsedirektoratet, 2008. http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00051/utviklingstrekk_i_he_51899a.pdf 5 Rom for faglighet - til pasientens beste! Statusrapport 2005. Den norske lægeforening. http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=74277 6 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. 2002. (http://www.lovdata.no/for/sf/ho/xo-20021220-1731.html 7...og bedre skal det bli. Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten.veileder 15-1172. Sosial- og helsedirektoratet 2005. http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00004/is-1162_4390a.pdf 8 Starfield B. The Primary Solution. Put doctors where they count. Boston Review 2005, http://bostonreview.net/br30.6/starfield.html 9 Sju teser for allmennmedisin. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123:495. 10 Claudi T m fl. Risikointervensjon ved diabetes i allmennpraksis. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124:1508-10 11 Carlsen T m fl. Effektiv læring med data fra egen praksis - erfaringer fra SATS-prosjektet Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 4306-9. 12 Rognstad S, Straand J. Vet fastlegen hvilke medisiner hjemmesykepleien gir pasientene? Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124:810-2 13 Sandvik H red. Evaluering av fastlegereformen 2001-2005. Sammenfatning og analyse av evalueringens delprosjekter. Norges forskningsråd 2006. http://www.forskningsradet.no/servlet/satellite?c=publikasjon&pagename=forskningsradetnorsk %2FHovedsidemal&cid=1137743006488 14 Pedersen O, Hovlid E. Læringsnettverk for bedre kvalitet i allmennpraksis. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128:1046-9. 15 Carlsen T, Bratland SZ, Claudi T, Cooper J, Telje J, Waaler HM, Hjortdahl P. Effektiv læring med data fra egen praksis - erfaringer fra SATS-prosjektet. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 4306-9 16 Flottorp S m fl. Hvordan bedre kvalitet og videre- og etterutdanning i allmennpraksis? Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125:601-2. 17 Referansegruppe for praktisk kvalitet i allmennmedisin. http://www.legeforeningen.no/?id=144421 18 Mannion R, Davies H. Payment for performance in health care. BMJ 2008;336:306-308 19 Hvordan kommer vi fra visjoner til handling? SHDir 2007 http://www.ogbedreskaldetbli.no/237/sfk_anbefalinger_web.pdf