Finansieringsforslag for etablering av Senter for allmennmedisinsk kvalitet (SAK)

Transkript

1 Finansieringsforslag for etablering av Senter for allmennmedisinsk kvalitet (SAK) SAK prosjektet er nå inne i sitt fjerde år og Legeforeningen ved sekretariatet har utredet mulighetene for finansering som muliggjør overgang fra prosjektfase til implementeringsfase og etablering av et SAK. Behov for stabil og tilfredsstillende finansiering Finansieringsbehovet vil avhenge av planlagt størrelse og aktivitet. For å få til etablering av et SAK har vi tatt utgangspunkt i etablering av en liten enhet, som vil kunne håndtere kjerneaktiviteten. Kjerneaktiviteten vil være å understøtte lokal kvalitetsutvikling ved å tilby veiledningsnettverk og ulike kvalitetsverktøy. Oppstart bør skje i liten skala for å sikre at tilstrekkelig finansiering finnes. Aktiviteten skal utvides når flere finansieringskilder kommer på plass. Planene i SAK innholdsprosjektet, forutsetter solid finansiering med tilfredsstillende forutsigbarhet. I SAK organiseringsprosjektene har det vært arbeidet for å få samarbeid med flere finansieringskilder. Vi har hatt dialog med HOD, Helsedirektoratet og KS. Vi har blitt møtt positivt både hos myndigheter (HOD og Helsedirektoratet) og i KS, men uten at svar på invitasjon om samarbeid har gitt resultater så langt. Det ble fremmet forslag fra Legeforeningen om å ta finansering av SAK inn i Normaltariffen under fjorårets forhandlinger, dette ble ikke tatt til følge. Det ble tatt inn en protokolltilførsel, jfr nedenfor. I påvente av respons på fortsatt stående invitasjon til samarbeid, legger vi frem et forslag om oppstart i mindre skala, med to hovedfinansieringskilder; salg av tjenester og egne midler. Legeforeningen vil kunne ha finansieringen på plass, jf nedenfor og den vil være forutsigbar gitt foreslått aktivitetsnivå. Det betyr at et SAK i startfasen må konsentrere seg om prioriterte områder, for senere å kunne bygge ut i tråd med prosjektets skisse for avdelinger og satsingsområder. Kjerneaktiviteten vil være pedagogisk opplegg for kvalitetsarbeid (veiledningsnettverk), jfr over. Norsk forening for allmennmedisin har søkt Kvalitets- og pasientsikkerhetsfondet om videreføring av begrenset prosjektaktivitet i 2013, og har fått innvilget søknaden. Prosjektets fjerde år er avgrenset til to områder som ligger innenfor SAKs opprinnelige prosjektbeskrivelse. - Læringsnettverk med bruk av kvalitetsindikatorer, basert på uttrekk av data fra elektronisk pasientjournal - "verktøykasse for PKO" - utarbeidelse av en manual for metoder og verktøy i Praksiskonsulentordningen Det er neppe aktuelt å søke fondet om finansiering over lengre tid. Fondet har i sine retningslinjer at prosjekter i utgangspunktet kan får innvilget finansiering i inntil 3 år og i fondets årsrapport har leder redegjort for at det er innvilget for et fjerde år med en begrunnelse i at «... Flere momenter indikerer likevel at mulighetene for opprettelse av SAK kan øke i Fondet har derfor innvilget støtte til et 4. prosjektår år for SAK, med to avgrensede tiltak som supplerer den aktiviteten som har vært i de tre første årene, og som er i tråd med føringene for prosjektet.» Aktivitetene i SAK innholdsprosjektet vil sluttføres med midlene som er bevilget for Utover dette finnes ikke konkrete planer for videre

2 finansiering og videreføring av prosjektet. Prosjektet avhenger av, etter vår vurdering, en videreutvikling fra prosjektfase til implementerings- og utprøvingsfase. Tidligere vurderte finansieringsmodeller; status Sekretariatet har tidligere skissert ulike modeller, herunder finansiering gjennom medlemskap, abonnementsavgifter fra kommuner, salg av tjenester, statlig øremerket tilskudd samt finansiering over normaltariffen. Sekretariatet anså da at fondsavsetning i normaltarifforhandlingene var den mest realistiske vei å gå. Allmennlegene er positive til og vil gå inn for betaling for tjenester som SAK tilbyr/selger og etterhvert også salg av abonnement når SAK har tjenestetilbud bredt nok til å selge det under en slik ordning. Dette er drøftet og støttet av begge de allmennmedisinske foreningene. Man har på den bakgrunn søkt finansiering gjennom den allerede eksisterende finansieringsordning for fastleger og avtalespesialister, dvs. gjennom de årlige forhandlinger om revisjon av statsavtalen, som tidligere nevnt. Ved forhandlingene våren 2012 ble imidlertid fondsmidler til SAK avvist. Men partene ble enige om følgende protokolltilførselen til statsavtalen av 11. juni 2012: Tilrettelegging for kvalitetsarbeid og kvalitetssystemer i allmennmedisin tas opp i dialog mellom partene. I den forbindelse vil partene vurdere Legeforeningens prosjekt om et senter for allmennmedisinsk kvalitet. Det er nedsatt en arbeidsgruppe av HOD for å følge opp merknaden i statsavtalen. Arbeidsgruppen er sammensatt av representanter fra HOD, Legeforeningen, Oslo kommune og KS. Det har vært avholdt to møter i regi av HOD og det er planlagt flere møter. Det er en forventning at denne arbeidsgruppen kan bringe inn konkrete bidrag/resultater i saken. Veien videre - Finansiering av SAK utover 2013 Egne midler Fond for kvalitet og pasientsikkerhet har siden oppstart av SAK, bidratt som viktigste finansieringskilde for den aktiviteten som har foregått i SAKs forprosjekt og hovedprosjekt. Fondet bidro med henholdsvis 2,0 millioner, 2,3 millioner og 2,3 millioner til «SAK-Innhold» i årene Fondsutvalget vedtok i tillegg i desember 2012 å bevilge tilsammen kr til to konkrete prosjekter i 4. driftsår for SAK. Anvendelse av fondsmidlene avgjøres av Fondsutvalget for Den norske legeforenings fond for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Som hovedregel skal ca. 60 % av tildelingene skje til prosjekter i primærhelsetjenesten. Fondets vedtekter sier følgende om formålet: a) Utredning, utvikling og evaluering av metoder for kvalitetsvurdering, kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i den daglige drift. b) Kompetanseheving innenfor forbedringskunnskap, herunder system- og prosessveiledning. c) Utprøve og forbedre metoder og teknikker i konsultasjonen, veiledning av og samarbeid med andre grupper, helseopplysning m.v.

3 d) Utprøve og forbedre metoder for læring og vedlikehold av praktiske ferdigheter. e) Utarbeiding av veiledere innenfor det medisinske fagområdet. f) Prosjekter initiert av Legeforeningens organisasjonsledd som skal bedre kvalitet og pasientsikkerhet i de medisinske tjenestene. Fond for kvalitet og pasientsikkerhet er en integrert del av Legeforeningens regnskap. Fondets akkumulerte kapitalreserve fremstår som bundet formålskapital i Legeforeningens balanse. Per utgjorde formålskapitalen i fondet ca. kr 18,8 millioner. Alle bevilgninger fra fondsutvalget kostnadsføres i sin helhet på bevilgningstidspunktet. Formålskapitalen representerer således reell bufferkapital i fondet. Årlig drift og utbetalinger i fondet finansieres gjennom «avsetning til felles formål» i normaltariffen. Årlig tilskuddsbeløp utgjorde i avtaleperioden , kr 9,9 millioner. Dette er uforandret fra foregående avtaleperiode. Bevilgningene til SAK de siste 3 årene har utgjort mer enn 50 % av de allmennmedisinske tildelingene. Forøvrig er det enkeltstående (små) prosjekter som får innvilget støtte fra fondet. Det er ingen grunn til å betvile at hvert enkelt prosjekt er solid og gode kvalitetstiltak med godt begrunnede vedtak om støtte, men det har vært problematisert at det mangler en overbygning for å forsterke effektene av de enkelte prosjektene. Det er etter vår vurdering viktig å få prosjektene inn i en større ramme og - satsing. Således vil en utredning av annen bruk av fondsmidlene( inntil 60%) kunne bidra til å styrke og videreutvikle intensjonen bak fondet med arbeidet for kvalitet og pasientsikkerhet innen allmennmedisinen. Vi har også en svært positiv og vellykket erfaring fra etableringen og utviklingen av NOKLUS, som ble gjort etter en lik tankegang med etablering i det små. Legeforeningen tok selv initiativ til etablering med fondsmidler, for deretter å videreutvikle og bredde organisasjonen i takt med økt finansering. Etter vår vurdering vil fondets regler og formål kunne åpne for å bevilge inntil 60 % av fondets årlige budsjett til SAK. Vi anbefaler at det utredes hvordan å legge til rette for en slik endring i disponering av midler. Ved en omdisponering til en mer samlet bruk av midlene til en kvalitetsorganisasjon i allmennmedisin, vil en teoretisk ramme kunne være inntil 5-6 millioner kroner årlig. En slik utredning må beskrive organisasjonsform og tiltak for å følge regler for etablering av egen virksomhet. Vi vil imidlertid anbefale at en utredning tar sikte på at ordningen innføres for en prøveperiode, forslagsvis på 5 år. Dette vil gi Legeforeningen mulighet til å evaluere om endret satsing og bruk av midler svarer til forventninger om utbytte. Omlegging i bruk av fondsmidler må ikke gå på bekostning av andre viktige oppgaver som finansieres over Normaltariffen. Salg av tjenester/abonnementsinntekter Samtidig må et SAK ha inntektskilder fra salg av tjenester. Det vil forventes at dette gir inntekter som dekker deler av driften i et SAK. Et læringsnettverk vil søke å følge en generell modell for kvalitetsutvikling, hvor prinsippet er å sette mål, planlegge endring og måle resultatet sammenlignet med utgangspunktet (Plan-Do- Study-Act modellen) ng+i+helsetjenesten cms

4 Arbeidet gjennomføres som 3-4 samlinger av samarbeidende legekontor(2-4) med medarbeidere og leger, minst to av hver kategori. Kontorene velger samme emne og går gjennom et opplegg som SAK har tilrettelagt. (ref. evalueringsrapport fra læringsnettverk, SAK prosjektet 2012) Det anslås at det vil gå med 60 arbeidstimer til veiledning/undervisning/evaluering. Budsjett for hvert læringsnettverk (veiledning og andre utgifter) antas å ligge på ca kr kroner. Det søkes å legge opp læringsnettverkene slik at de kan godkjennes som kliniske emnekurs. Kliniske emnekurs vil normalt ha en kursavgift på kroner. Betaling for veiledningstjenesten foreslås å gjelde bare legene. Dersom en antar at ni leger gjennomsnittlig deltar, og det tas utgangspunkt i en pris på kr 3000 pr lege vil salgsinntekt ligge på kr eller ca 1/3 av driftsutgiftene til det enkelte læringsnettverk. Behovet for veilederressurser vil kunne avta for kontorer som deltar i flere læringsnettverk. Når læringsnettverk bygger på uttrekk av data fra pasientjournal, trengs elektronisk rapportverktøy for EPJ (Medrave4). For å oppmuntre til å ta i bruk data fra egen praksis, bør SAK dekke disse utgiftene i en oppstartsfase. Hvis 40 læringsnettverk gjennomføres pr år i en oppstartsfase, vil kostnaden eksklusive administrasjon og opplæring av veiledere være ca 40x 48000= 1.92mill kroner kroner Salg av evalueringsopplegg for smågrupper(legegrupper) vil kunne gi en beskjeden inntekt for SAK. En kan neppe regne med mer enn 500 kroner i overskudd pr lege. Hvis 100 leger deltar i løpet av ett år, utgjør det kr Allmennlegene er positive til og vil gå inn for betaling for tjenester som SAK tilbyr/selger og etterhvert også salg av abonnement når SAK har tjenestetilbud bredt nok til å selge det under en slik ordning. Dette er drøftet og støttet av begge de allmennmedisinske foreningene. Kostnaden ved å delta i ett læringsnettverk med Anbefaling timers kurs/veiledete timer settes til kr 3000 pr. lege.

5 Anbefaling Gruppens anbefaling er at det vurderes å utrede en mer helhetlig og styrket strategi rundt anvendelsen av inntil 60% av midlene i fond for kvalitet og pasientsikkerhet. Målsettingen er å styrke kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet i allmennlegetjenesten/ primærhelsetjenesten. Gruppen vil anbefale at dette gjøres og søkes ivaretatt ved etablering av et SAK. Utredning bør ta utgangspunkt i et SAK i mindre skala jf ovenfor. Fullskala SAK kan ikke kunne etableres før det er fullfinansiert. Det anbefales at det utredes en tidsbegrenset periode for å evaluere om en oppnår ønsket resultat. Det anbefales at en fra etableringstidspunktet også legger opp til inntekter fra salg av tjenester, og etterhvert utvider det til salg av abonnement når tjenestetilbudet tilsier at en slik ordning kan etableres. Ved etablering av SAK vil det være lagt et godt fundament for videre arbeid om samarbeid med HOD og KS, også i forhold til finansering. Gruppen anbefaler at ambisjonen om å jobbe for å få på plass en tredje finansieringskilde for styrking av kvalitetsarbeidet i allmennmedisin ved myndighetene og KS, fortsettes. Legeforeningen er i en prosess og god dialog med KS og HOD med oppfølgingen av merknad i statsavtalen om SAK.

6 Bakgrunnsinformasjon Senter for allmennmedisinsk kvalitet (SAK) Legeforeningen har over noen år arbeidet med å få på plass et senter for allmennmedisinsk kvalitet. Et slikt senter skal bidra til at alle fastleger har et godt systematisk kvalitetsarbeid, og skal støtte lokal praksisbasert kvalitetsutvikling i allmennmedisin. Et av SAKs hovedområder skal være systematisk læring i egen praksis. SAK skal kunne rådgi om og videreføre utviklingsarbeid på disse områdene: Kvalitetsverktøy for allmennmedisin Metodeutvikling for praksiskonsulentordningen Utdanning av kvalitetsveiledere Støtte for ledelse av medisinsk kvalitetsutvikling i kommunene. Utvikling av fastlegenes elektroniske pasientjournaler nasjonalt referansemiljø for fastlegenes brukerkompetanse Fra siste rapport i SAK innholdsprosjektet er det beskrevet både formål og gevinster. Nedenfor er en del klipp fra denne rapporten gjengitt i forkortet og noe modellert versjon: Hvorfor SAK 1? Den enkelte lege og det enkelte legekontor har det endelige ansvar for å levere gode tjenester. Det er likevel en oppgave for samfunnet og profesjonene å støtte utvikling av gode kvalitetssystemer, og å vinne kunnskap om gode metoder. De allmennmedisinske foreningene har i 2011 fremmet forslag om at systematisk kvalitetsarbeid skal inngå i kravene til spesialiteten i allmennmedisin. Legeforeningen arbeider for at alle fastleger i fremtiden skal være spesialister i allmennmedisin. Fastlegene i Norge scorer høyt i undersøkelser om brukertilfredshet. Men kunnskapen om kvalitet i allmennmedisin er ufullstendig. Det som finnes av undersøkelser, viser variasjon. Arbeidsbelastningen i allmennmedisin er høy. Kvalitetsarbeid har få incentiver. Mangelen på gode systemer og tilrettelegging fra nasjonalt hold gjør at satsingen på kvalitet blir individuelt betinget. Det er derfor grunn til å tro at kompetansen på kvalitetsarbeid er mangelfull blant mange allmennleger. Kunnskap om kvaliteten ved legekontor er etterspurt. Denne kunnskapen har størst verdi når den er basert på kvalitetsarbeid som legekontorene selv driver. Kunnskapen må være basert på data som påvirkes lite av skjulte variabler, som for eksempel ulikheter i fastlegenes listesammensetning. SAK ønskes for å sikre kjernen i lokalt kvalitetsarbeid: Læring av egen praksis må stå sentralt. Bruk av egnede metoder under veiledning og sammen med samarbeidspartnere, gir mer støtte for å forbedre praksis enn de mest brukte metodene i videre og etterutdanning, som forelesninger og skriftlig informasjon. Å utvikle og sikre gode rutiner, og med det redusere uønskede hendelser. Vi vet at kvalitetsarbeid virker. Legeforeningen har støttet prosjektarbeid i 20 år med 1 SAK rapport

7 utvikling av metoder for primærhelsetjenesten. I SATS-prosjektet ble det registrert forbedring i alle allmennlegegrupper med tendens til størst bedring hos de som hadde mest å forbedre. Men prosjektet bekreftet at det er behov for pedagogisk og organisatorisk støtte 2. NOKLUS Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus - har frivillig oppslutning fra 99 % av landets fastleger. Virksomheten har dokumentert kvalitetshevning av analysearbeidet, og er utvidet til landets sykehjem 3. Hvilke gevinster kan SAK gi? Vi forventer at SAK vil gi målbare forbedringer på pasientnivå innenfor alle aspekter av kvalitet. Et SAK bør samarbeide tett med etablerte kvalitetsmiljøer som NOKLUS og Kunnskapssenterets seksjon for kvalitetsutvikling (tidligere GRUK). Dette vil gi god utnyttelse av erfaringer og kompetanse, og bidra til å avklare behov og satsningsområder. SAK vil kunne fremme utvikling av samarbeid internt i kommunen og mellom kommune og foretak. SAKs fokus på fagledelse, praksiskonsulentordningen og IKT utvikling hos fastlegene vil være viktige bidrag inn mot samhandlingsreformen. SAK vil kunne forsterke andre aktørers arbeid for kvalitetsforbedring i helsetjenesten. EPJ- satsning i SAK vil kunne bidra vesentlig til bedre elektronisk kommunikasjon i helsetjenesten, og er ønsket som referansemiljø for myndighetenes arbeid på feltet. SAK kan gi samfunnet kunnskap om innholdet i og kvalitet av allmennmedisinske tjenester. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fikk i 2010 i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet via Helsedirektoratet å vurdere og anbefale elementer som kunne inngå i et nasjonalt kvalitetssystem for primærhelsetjenesten 4. HOD ønsket et kvalitetssystem som har brukerfokus, gir grunnlag for brukervalg og for virksomhetsstyring, gir informasjon til befolkning og myndigheter om kvalitet, og understøtter det lokale kvalitetsarbeidet. Det ble gitt fire delrapporter, for medisinske tjenester3, fysioterapitjenester, forebyggende tjenester og pleie- og omsorgstjenester. Et SAK kan møte Kunnskapssenterets anbefalinger på en rekke punkter: Et SAK vil kunne ha fokus på å synliggjøre kvalitet, læring og kvalitetsforbedring både på bruker/utøvernivå, enhetsnivå, kommunalt nivå og nasjonalt nivå. Et SAK vil kunne invitere til en partnerskapsmodell med involvering av brukere og sentrale aktører. Et SAK vil kunne legge grunnlag for tilgjengelig og forståelig informasjon 2 Carlsen T og medarbeidere: Effektiv læring med data fra egen praksis Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: http://kunnskapssenteret.no/Publikasjoner/Utvikling+av+nasjonalt+kvalitetssystem+for+prim%C3%A6rhelsetje nesten+%e2%80%93+fastlegevirksomhet+og+%c3%b8vrige+allmennlegetjenester cms

8 om kvalitet i allmennlegetjenesten Nasjonale indikatorer i allmennlegetjenesten ønskes videreutviklet og brukt inn i et nasjonalt kvalitetssystem Et SAK vil kunne satse på forbedringsarbeid på det enkelte legekontor, knyttet til sammenligning av måltall for kvalitet. Fastlegene har behov for et enkelt redskap for å gi, etter avtale, dokumentasjon av praksiskvalitet til kommunene. SAK vil kunne legge opp til en datainnsamling som forenkler arbeidet tilstrekkelig og gir mulighet for benchmarking. SAK vil kunne delta i arbeid for å utvikle årlig kvalitetsrapport fra fastlegekontorene til kommunen. Dette er pekt på som et virkemiddel for å få større lederfokus på kvalitet, samtidig som det gir en kunnskap om kvaliteten som en i dag mangler. Det vises til Helsedirektoratets strategi for utvikling av legetjenesten i kommunene (2008). Det er behov for mer forskningsbasert kunnskap om kvalitetsforbedring i primærhelsetjenesten. SAK vil kunne medvirke til systematisk evaluering av egen virksomhet, i samarbeid med nasjonale myndigheter.