GOLD, inhalasjonsmedisiner og inhalasjonsteknikk ved KOLS Theresa Hansen Klinisk farmasøyt 1
DIAGNOSE Diagnose KOLS: Ved spirometriske målinger graderes sykdommen i fire stadier hvor alle har en FEV 1 /FVC < 70 % etter forutgående bronkodilatasjon. GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lunge Disease) har utviklet retningslinjer for diagnostikk og behandling KOLS-diagnosen deles inn i 4 grader 2
GOLD 1 Mild luftveisobstruksjon Mild luftstrømsobstruksjon: FEV 1 /FVC < 0,70 og FEV 1 80% av forventet Pasienten er i dette stadiet ikke nødvendigvis klar over at lungefunksjonen er redusert 3
GOLD 2 Moderat luftveisobstruksjon Økende luftstrømsobstruksjon FEV 1 /FVC < 0,70 og: FEV 1 50-79% av forventet 4
GOLD 3 Alvorlig luftveisobstruksjon Alvorlig luftstrømsobstruksjon FEV 1 /FVC < 0,70, og: FEV 1 30-49% av forventet Akutte forverrelser av symptomer som har innvirkning på pasientens livskvalitet og prognose, ses oftest hos pasienter med FEV 1 < 50% av forventet 5
GOLD 4 Svært alvorlig luftveisobstruksjon Alvorlig luftstrømsobstruksjon FEV 1 /FVC < 0,70 og: FEV 1 < 30% av forventet Lungesvikt eller kliniske tegn til høyresidig hjertesvikt defineres som Stadium IV selv om FEV 1 > 30% Ved svært alvorlig KOLS er livskvaliteten betydelig redusert og forverrelser kan være livstruende 6
BEHANDLING Behandling KOLS: Utfra symptombyrde og risiko for forverring bedømt ved spirometri og antall forverringer siste år klassifiseres pasientene i fire grupper. Målet er å individualisere behandlingen utfra en bredere vurdering enn lungefunksjon alene. Symptomer vurderes utifra CAT-skjema CAT-skår < 10 indikerer lite symptomer, skår 10 indikerer mye symptomer 7
8
Medikamentiell behandling Medikamentell tilnærming kan lindre symptomer, redusere antall og alvorlighetsgrad av forverringer, bedre fysisk belastningskapasitet og generell helse Bronkodilatorer Inhalasjonssteroider 9
Bronkodilatorer Beta-2 agonister Virker bronkodilaterende på beta2-reseptorene i bronkiene. Virker avslappende på muskulaturen. Beta-2-selektiv. Dvs at lite vil komme til Beta-1- reseptorene som finnes i hjerte. Ved overforbruk av Beta-2-agonister kan det derimot oppstå skjelvinger, takykardi m.m 10
Beta-2-agonister Beta-2-agonister deles i hvor lenge de virker på bronkiene. Korttidsvirkende (SABA Short acting beta-2- agonist) Virketid 4-6 timer: salbutamol (eks. Ventolin ), terbutalin (eks. Bricanyl ) Doseres ved behov eller inntil 4 ganger daglig 11
Langtidsvirkende (LABA Long acting beta-2- agonist), Virketid mer enn 12 timer: salmeterol (eks. Serevent ), formoterol (eks. Oxis ) Doseres 2 ganger daglig Er effektive over tid hos pasienter med moderat til alvorlig KOLS. Bedrer livskvalitet og gir færre eksaserbasjoner, men reduserer ikke mortalitet eller alvorlige hendelser (Ia) 56 12
Langtidsvirkende (LABA), virketid mer enn 24 timer: indakaterol (Onbrez ), olodaterol (Striverdi- Respimat ) Doseres 1 gang daglig 13
Antikolinergika Antikolinergika Deles også inn i hvor lang virketid de har. Virker bronkodilaterende på muskarinreseptorene i bronkiene, hovedsakelig på M1 og M3 som anses å være de viktigste for bronkokonstriksjon. Effekten ved KOLS er minst like god som effekten ved langtidsvirkende beta2-reseptoragonister. 14
Kortvirkende (SAMA - Short acting muscarineantagonist) Virketid 6-8 timer: Ipratropiumbromid (Atrovent ), doseres ved behov eller inntil 4 ganger daglig Langtidsvirkende (LAMA Long acting muscarinantagonist) Virketid mer enn 24 timer: Tiotropium (Spiriva ) - doseres én gang daglig 15
Aklidiniumbromid (Eklira Genuair ). Doseres morgen og kveld Glykopyrroniumbromid (Seebri Breezhaler ). Doseres én gang daglig Umeklidiniumbromid (Incruse ). Doseres én gang daglig 16
Kombinasjonspreparater LABA + LAMA Behandling med LABA + LAMA ved moderat til alvorlig KOLS har bedre effekt enn behandling med LABA & ICS, ift. både eksaserbasjoner, FEV 1, risiko for pneumoni og livskvalitet Vilanterol + umeklidiniumbromid (Anoro ), Indakaterol + glykopyrroniumbromid (Ultibro ), formoterol + aklinidiumbromid (Duaklir ), og olodaterol + tiotropium (Spiolto ) Duaklir doseres 2 ganger daglig, de øvrige 1 gang daglig 17
Inhalasjonssteroider Lokal virkning på bronkialtreet (liten systemisk effekt). Den kliniske effekten inntrer tidligst etter 2 4 timer og tilskrives primært antiinflammatorisk effekt. I tillegg er vist redusert karpermeabilitet, redusert viskositet av bronkialsekret og økt dannelse av adrenerge beta-2-reseptorer. Inhalasjonsglukokortikoider gir mindre ømfintlige luftveier og reduserer akutt luftstrømobstruksjon. Dette reduserer symptomene og gir mindre behov for perorale glukokortikoider. 18
ICS (Inhaled corticosteroid) Rene steroidpreparater (ICS) Beklometason (eks. AeroBec ), budesonid (eks. Pulmicort ), flutikason (Flutide ) Ingen indikasjon ved KOLS, og heller ingen refusjon (indikasjon KOLS og refusjon kun som kombinasjonsbehandling) ICS alene har dårligere effekt ved KOLS enn LAMA, LABA og kombinasjon ICS + LABA 19
Inhalasjonssteroider Steroidpreparater (ICS) kombinert med LABA, mot KOLS Flutikasonfuroat + vilanterol (Relvar ) - doseres 1 gang daglig Budesonid + formoterol (eks. Symbicort ) - doseres 2 ganger daglig Flutikason + salmeterol (eks. Seretide ) - doseres 2 ganger daglig Beklometason + formoterol (Inuxair ) doseres 2 ganger daglig 20
Systemisk behandling Fosfodiesterase-4 (PDE4) hemmer med antiinflammatorisk virkning (roflumilast - Daxas ) Er i forsøk vist å redusere antall eksaserbasjoner og bedre lungefunksjon - administrert som tillegg til langtidsvirkende bronkodilatatorer Noen pasienter får bivirkninger i form av mageplager, vektnedgang, søvnvansker og nedstemthet. Aktuelt som tilleggsbehandling i pasientgruppe D dersom fortsatt eksaserbasjoner under behandling med LABA + LAMA + ICS 21
22
Ved forverring Definisjon av kols-forverring: En forverring (eksaserbasjon) er økning av tungpusthet, hoste, oppspytt med eller uten farve og/eller andre symptomer fra øvre og nedre luftveier hos en person med kols. Symptomene øker ofte i løpet av få dager og er mer uttalt enn den daglige symptomvariasjon ved sykdommen. 23
Definisjon av forverringens alvorlighetsgrad: Alvorlighetsgradene ved en forverring av kols kan defineres ut fra bruk av helsetjenester. Mild kols forverring krever bare økt egenbehandling. Moderat kols forverring krever kontakt/behandling hos primærhelsetjeneste/fastlege. Alvorlig kols forverring krever kontakt/behandling hos spesialisthelsetjeneste/sykehus. 24
Legemidler ved forverring Prednisolon Antibiotika SABA eller/og SAMA i kammer eller på forstøver O2 på maske eller nesekateter Diuretika. Lett hjertesvikt hos eldre pasienter med kols kan gi økende luftstrømobstruksjon og oppfattes som forverring av lungeaffeksjonen. 25
Inhalasjonsteknikk Vanlig spray og pusteaktiverte spray blåser innholdet mot luftveiene Tørrpulverinhalatorer er det aktiv inhalasjon som trekker stoffet ned i luftveiene Spray på kammer/forstøver er det aktiv inhalasjon som trekker stoffet ned i luftveiene 26
Inhalasjonspulver Dersom man ikke trekker pusten dypt og kraftig tidlig ved inhalasjonen i en tørrpulverinhalator blir partiklene som genereres for store til å kunne trekkes ned i lungene og blir da liggende i munnen der de ikke har noen klinisk effekt. Ved bruk av kapselinhalatorer er det viktig å få med hele volumet, pasienten kan godt inhalere flere ganger. 27
Ta av lokket - hold inhalatoren rett Lad Pust ut - IKKE gjennom inhalatoren Sett inhalatoren i munnen Pust inn raskt og kraftig Fortsett inhalasjonen og hold pusten 5-10 sekund. 28
Inhalasjonspulver Diskus Handihaler Turbuhaler Elipta Nexthaler Easyhaler Breezehaler 29
Inhalasjonsspray Ta av lokket +/- rist på inhalatoren Hold inhalatoren rett, munnstykket ned Sett munnstykket i munnen eller hold det 4 cm fra den åpne munnen Pust rolig ut Trekk pusten sakte og dypt inn til lungene er helt fyllt. Trykk på utløseren i løpet av første sekundet av inspirasjonen Hold pusten i 5-10 sek. 30
Inhalasjonsspray i kammer Ta av lokket +/- rist på inhalatoren Sette munnstykket inn i kammeret (sprayen skal stå vertikalt med munnstykket ned) Utløs en dose spray Sett kammeret i munnen innen det har gått 5 sekunder Pust rolig helt inn og ut 4-6 ganger Husk rengjøring av kammer 1 gang per uke 31
Inhalasjonsspray Respimat (Inhalasjonsvæske i sprayform) Aerosol Alle kan brukes i inhalasjonskammer 32
Rekkefølge av inhalasjonsmedisinene Det finnes ikke anbefalt rekkefølge for inntak av inhalasjonsmedisiner, og det er heller ikke forskingsgrunnlag som støtter at dette skal ha betydning for terapeutisk effekt. Det finnes heller ikke grunnlag for å anbefale pasientene å vente en stund mellom doser fra ulike inhalasjonsmedisiner. Ved bruk av flere doser av samme inhalasjonsmedisin, anbefales å følge eventuelle tidsintervall-tilvisinger gitt for den enkelte inhalator. 33
God terapeutisk effekt av inhalasjonsmedisiner avhenger blant anna av korrekt inhalasjonsteknikk. Bruk av flere ulike inhalatorer øker risikoen for brukerfeil og dermed terapisvikt. Det er derfor særs viktig å rettlede pasienten i korrekt inhalasjonsteknikk ved bruk av flere inhalatorer, samt tilby oppfølging ved eventuelle spørsmål eller vanskeligheter 34
Vaksinasjon Influensavaksinering anbefales årlig (om høsten) til pasienter med kols, spesielt til pasienter med alvorlig sykdom og hos de som er eldre enn 65 år Pneumokokkvaksinering med 23 serotyper anbefales til kolspasienter med alvorlig sykdom og eldre enn 65 år. Revaksinering en gang etter 5 år 35
https://www.youtube.com/watch?v=bdheev0 M62Y 36