LAR gjennom 15 år Fortid nåtid - fremtid Innføringskurs rusmedisin Helge Waal
FRA KVOTE TIL BEHANDLING Morfinisme som behandlingstrengende sykdom (England i særlig grad) Kvoter hos offentlige leger (1954) Metadonbehandling (Dole & Nyswander 1964) Heroinavhengighet som indresekretorisk sykdom Basalmodell: Daglig kontrollert tilførsel av riktig dose i saft, kontrolltiltak og hjelpetiltak hew - 06 2
hew - 06 3
hew - 06 4
VIRKNINGEN AV RESEPTORSTIMULERING Signaler inn i cellen (G-proteiner etc) Påvirker cellens membran (ione-kanaler) Påvirker syntesene i cellen (camp) Påvirker genetisk aktivitet (transkripsjon) Resultatet er endret reaksjonstilbøyelighet hew - 06 5
LANGVARIG RESEPTORSTIMULERING Neuroadaptasjon - Endret endorfin-produksjon - Færre/endrete reseptorer? - Intracellulære omstillinger - Endret genetisk ekspresjon (?) hew - 06 6
BERØRTE HJERNEOMRÅDER Belønningsbaner inklusive hippocampus og amygdala Aktivering/stress-system (alarm) (n.ceruleus) Hypothalmus-hypofyse-binyre aksen (crp) Frontalcortex (og i tillegg reseptorer i perifert nervesystem) hew - 06 7
NEUROADAPTIVE FORSTYRRELSER Abstinensreaksjoner (Adrenerge alarmsystemer - n. Ceruleus) Kortvarige: Klassisk abstinens Langvarige: Svekket stresstoleranse Tenningsreaksjoner - sensitivisering og innlært stofftrang hew - 06 8
NEUROADAPTIVE FORSTYRRELSER Dysforiske følgetilstander (motivasjonsbanene) Kortvarige: Fortvilelse, stofftrang Langvarige: Anhedoni, meningsfattigdom, motiveringsvansker Svekket kontroll/vurdering (frontalcortex) hew - 06 9
MEDIKAMENTENE SKAL NØYTRALISERE NEUROADAPTASJONEN Tilfører jevnt tilstrekkelig høyt nivå av opioid i serum og intercellulærvæsken Forhindrer abstinens i en adekvat tidsperiode Opphever/reduserer dysfori/anhedoni Reduserer - hemmer tenning og stoffsug Uten akuttvirkningene: rusopplevelse og psykomotorisk påvirkning Med hel eller delvis blokade av reseptorer hew - 06 10
MÅLSETTINGSVALG Rehabilitering bruke stabiliseringen til å normalisere livsførsel, fremme rusfrihet, muliggjøre behandling, opptrening og integrasjon Eksempler: Norge, USA, Sverige Skadereduksjon oppnå minsket risikoatferd, økt ansvarlighet, mindre dødelighet og sykelighet, mindre kriminalitet Eksempler: Nederland, Sveits, Frankrike hew - 06 11
1980-90 De som ikke ble bra De som ble syke HIV-epidemien Overdose-problemet Internasjonale erfaringer Prøveprosjektene - Hiv-met og MiO Stortingsmelding 1996-97: Narkotikapolitikken HEW 2015 12
Evaluering 2004 Rask utbygging av en landsdekkende modell Basis samarbeid mellom lokal helse- og sosialtjeneste Ordnet forhold til regional eller spesialisert rustjeneste Desentralisert innen en sentralisert modell HEW 2015 13
Resultater Høy retensjon (langsiktighet) Majoriteten får sterkt forbedret ruskontroll Fortsatt rusproblemer særlig benzodiazepiner Bedret bolig og økonomi Moderat/liten yrkesmessig attføring Livskvalitet utilstrekkelig utforsket Psykisk helse Redusert overdosedødelighet Redusert kriminalitet HEW 2015 14
EVALUERING - negative aspekter Ventelister Mortalitet og morbiditet i ventetiden Byråkratisk/sentralisert styring Strenge kriterier - aldersgrensen for fall? Kostbart? Hemmer legers tiltakslyst og ansvar for mye? Tvinger alle til sosialkontoret? Unødig mange trange porter? HEW 2015 15
Helsetjenestereformer Sykehusreformen, Rusreform I og II Helseforetak Tverrfaglig spesialisert rusbehandling Fastlegens rolle etter helsetjenesteloven Pasientrettigheter Tilpasninger i LAR-systemet HEW 2015 16
Nasjonal retningslinje for LAR Arbeidsgruppe 2006-2008 Høring 2009 Implementering 2010 HEW 2015 17
Noen prinsipper Trekantsamarbeidet (modellen) skal fortsette Rolleklargjøring gjennom faglige retningslinjer Innvilgelse (inntakskompetanse) på spesialistnivå Felles vurderingsenhet Forenklet indikasjon (opioid avhengighet) Utskrivninger bare selvvalgt eller medisinsk begrunnet HEW 2015 19
Behandlingsmål Fortsatt rehabilitering optimalt funksjonsnivå - den enkeltes forutsetning Åpning for skadereduksjon HEW 2015 20
Hva er LAR? Tidsuavgrenset behandling Personer med dypt sittende (heroin)avhengighet Forsvarlig utlevering av egnet opioid Skal muliggjøre optimal rehabilitering og behandling Trepartssamarbeid ansvarsgruppe Langvarig samarbeid NAV, fastlege og HF Samhandling TSB - kommune Felt for signatur (enhet, navn og tittel)
Antall i behandling (N=7433) 8000 7000 6000 5000 4000 3000 Øst Sør Vest Midt-Norge Nord-Norge Hele landet 2000 1000 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 HEW 2015 22
Inntak i behandling (2012:823, 2013:909, 2014: 1028) 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1 gang Reinntak Alle HEW 2015 24
Antall og type utskrivninger 2014: N=681 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 Vedtak Selv Dødsfall Alle HEW 2015 26
Mortalitet 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 Antall 12 10 26 31 21 30 15 32 39 63 54 54 84 98 120 %/år 1,3 0,8 1,5 1,4 0,8 0,9 0,4 0,8 0,8 1,3 0,9 0,8 1,2 1,3 1,6 HEW 2015 28
Tendenser Noe flere dødsfall - alder/sykelighet Få på ventelister Uklar behandlingsavslutning Generelt lite/ikke utskrivningsvedtak Men likevel noen steder HEW 2015 29
Noen nasjonale data Gj snittsalder: (42,7 år) 43,8 For 2013: 1 pasient under 21 år 2,6 % 25 år 102 (53) pasienter over 60 år Ingen økning av yngre - tydelig økning av eldre HEW 2015 30
Noen karakteristika 2013 Fastlegen forskrivende lege (64 %) 66% Utlevering i apotek (48 %) 52% Snitt (3,9 / uke) 3,8/uke Regelmessige urinprøver (57 %) 53% Snitt 0,7 / uke HEW 2015 31
Enda flere nasjonale data Metadon: (44 %) 43 % Buprenorfin : Monopreparat (31 %) 35 % Kombinasjon (19 %) 21 % Dosering Metadon (103 mg) 99mg Bup mono (18 mg) 17 mg Bup kombi 15 mg (?) 15 mg HEW 2015 32
Behandlingen LAR er en desentralisert behandlingsform. Vekten på kontrolltiltak er fortsatt nokså høy, men redusert i forhold til tidligere. Utviklingen går mot økt andel behandlet med buprenorfin kombinasjonspreparat, men utviklingen går nokså langsomt. HEW 2015 34
Fullført rehabilitering? 2013 HEW 2015 37
Andel individuell plan 2013 HEW 2015 38
Noen resultatdata 2013 Retensjon: (92 %) 89 % I fast bolig: (75 %) 75 % I arbeid/utdanning: (18 %) 18 % Trygdete: (41 %) 42 % HEW 2015 39
Rusmiddelbruk Heroin siste måned: 10 % Cannabis: 33 % Benzodiazepin: 42 % Sentralstimulerende: 16 % Samlet vurdering God mestring 49 % Avhengighetspreget 17 % HEW 2015 40
Observasjoner 1. Overordnet: fortsatt høy kvalitet LAR Norge 2. Helseforetaksorganiseringen varierer, varierende ressurssituasjon 3. Få tegn til økt samhandling internt i HF 4. Tegn til konflikt/svekket samhandling til kommuner 5. Tegn til stagnasjon 6. Tegn til økt mortalitet HEW 2015 42
Flere observasjoner 1. Gradvis økende alder 2. Økende sykelighet 3. Differensiering 4. Behov for interimmodell og/eller lavterskel? 5. Styrking av behandlingsinnholdet 6. LAR-barn HEW 2015 43
Status 31.12.14 POSITIVT Fullført integrering i helseforetakene Landsdekkende system med tilbud i alle kommuner 7433 i behandling Lite bruk av heroin God retensjon stabilitet Kontinuitet i kontakt med hjelpeapparatet De fleste har en ordnet tilværelse Felt for signatur (enhet, navn og tittel)
Status 2014 IKKE SÅ POSITIVT Fortsatt høy overdosemortalitet Økende funn av metadon ved OD Moderat til svak rehabiliteringseffekt Uklar integrering i HF Uoversiktlig kostnadsøkning Økte uegnete rapporteringskrav Uløste systemkonflikter Felt for signatur (enhet, navn og tittel)
Fremtid og føringer Politiske signaler satse på rus og psykiatri Kritikk av enkelte sider Medikamentvalg Kontrollsystemene (for lite og for mye) For dominerende (?) De vanskeligste (en liten kjerne av..) Mortalitet og morbiditet Pasientrettigheter Felt for signatur (enhet, navn og tittel)
R en i LAR Trepartssamarbeid Kommuneteam ressurskartlegging Individuell plan NAV-modeller for leve og lære Utradisjonelle tiltak HEW 2015 47
Kontroll av hvem hvorfor Urinkontroller: behandlingsbegrunnet, ikke rutine Utleveringskontroll: Forsvarlighetsvurdering, ikke disiplinært Rehabiliteringsmotivert Tredjepartshensyn Tilpasses rehabilitering HEW 2015 48
Medikamentvalg - individualisering Buprenorfin kombinasjonspreparat (Suboxone) Buprenorfin monopreparat Metadon Metadon tabletter Pasienten har rett til medvirkning. Alternative medikamenter: L-metadon Substitol o.l Heroin HEW 2015 49
Andre medikamenter Og hva med benz? Og andre farmakodynamiske interaksjoner Og ulike farmakokinetiske vansker Og hva med langtidsvirkninger? Økende morbiditet på grunn av eller på tross av Aldersutvikling LAR på sykehjemmet HEW 2015 50
Exit LAR Systematisk tilbud for sluttere De som faller ut: ACT-team, aktiv oppfølging De som vil ut: Individuell rådgivning Positiv støtte Nedtrapping Mulighet til skjermet miljø Alternative livssituasjoner Enkel vei tilbake HEW 2015 51
Lavterskel tiltak Helsehjelp Feltpleie Sosial støtte/hjelp: økonomisk, velferd, basisgoder Lavterskel bolig LAS - Lavterskel medikamentell stabilisering? Medikamentvalg (suboxone/metadon) Dose Kontroll HEW 2015 52
Noen spådommer Heroin som mindre dominerende problem Amfetamin/kokain/sentralstimulerende midler Alminneliggjøring av cannabis økte problemer Alkoholproblemene Sedative/hypnotika benzodiazepinene LAR med begrenset plass HEW 2015 53