Styringsmål 1 Pasienter skal få tilgang til spesialisthelsetjenester i henhold til lov og forskrift

Styringsmål 1 Pasienter skal få tilgang til spesialisthelsetjenester i henhold til lov og forskrift Delmål 1: Det skal ikke være fristbrudd Gruppeleder: Sverre Uhlving, fagdirektør Risikoelement 1 A Utilstrekkelig tilgang på kompetanse og kapasitet diagnostikk og behandling 1 B Utilstrekkelig kvalitet på henvisningene 1 C Ikke optimal fordeling mellom kontroller/nyhenviste i Helse Stavanger HF 1 D Utilstrekkelig personalplanlegging spesielt i forbindelse med sommerferieavviklingen/lavaktivitetsperioder Risikomatrise pr. 1. tertial 2013 Svært stor Liten Svært liten Ubetydelig Lav Alvorlig Svært alv./kritisk 1A, 1D 1B, 1C 1

Vedlegg 1: Tabell for rapportering av risiko Styringsmål Delmål 1 Kritisk suksessfaktor 1A Risikoelement 1A Pasienter skal få tilgang til spesialisthelsetjenester i henhold til lov og forskrift Det skal ikke være fristbrudd Tilstrekkelig kompetanse og kapasitet diagnostikk og behandling Manglende tilgang på kompetanse og kapasitet diagnostikk og behandling. Helse Stavanger har pr. 1. tertial 2013 175 fristbrudd. Fristbruddene fordeler seg hovedsakelig på fagområdene kardiologi, gastromedisin og ortopedisk kirurgi. Alvorlig Fagdirektør, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon. a) Prioritering av nye legestillinger til områder med kapasitetsutfordringer. b) Ansettelser i nye overlegestillinger innen fagområdene kardiologi, gastromedisin, ortopedi og øye (økonomisk tilskudd fra Helse Vest). c) Generelt tiltak for å rekruttere og beholde spesialister. d) Økt poliklinisk aktivitet, og vurdereutvidet dagarbeidstid i utvalgte fagområder. e) for å sikre at flest mulig pasienter møter opp til avtale, bl.a. SMS-varsling og oppringing (Pilotprosjekt vedrørende oppringning - finansiert av Helse Vest - starter opp i Kirurgisk divisjon i juni 2013. Det er ca. 30 % av pasientene som har reservert seg mot å bli innkalt via SMS). f) Reduserte antall kontroller der dette ikke er faglig godt begrunnet for å frigjøre tid til nyhenviste pasienter. g) Ny dagkirurgisk enhet som er under planlegging med oppstart i januar 2014, vil gi betydelig kapasitetsutvidelse. h) Opplæring inkl. e-læring - spesielt av merkantilt personell for å sikre korrekt registrering. i) Der ovenstående tiltak ikke er tilstrekkelige - fortsatt å henvise pasienter til andre sykehus som har ledig kapasitet og private spesialister som har avtale med Helse Vest. sansvarlig sansvarlig Fagdirektør og divisjonsdirektørene utpeker tiltaksansvarlig innen sitt respektive ansvarsområde Helsefaglige nøkkeltall annen hver uke og månedlig. Kritisk suksessfaktor 1B God kvalitet på henvisningene. 2

Risikoelement 1B Mangelfull kvalitet på henvisninger. De fleste henvisninger kommer inn elektronisk. Mange henvisninger har preg av «klipp og lim» og at den aktuelle kliniske problemstilling ikke kommer klart nok fram. Divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon. a) Oppfølging av inngått samarbeidsavtale (delavtale nr. 3) mellom helseforetaket og kommunene om ansvars- og oppgavefordeling ved henvisning og innleggelse av pasienter. (Avtalen stiller krav til kvalitet på henvisningene og rutiner ved henvisning). b) Fortsatt godt samarbeid mellom praksiskonsulentene (PKO) og fagpersonell ved SUS for å tydeliggjøre kravene til kvalitet på henvisningene. c) Info i PKO-nytt om krav til gode henvisninger. Bruk veiledning som er beskrevet tydelig i PKO- nytt. d) Sikre at alle avdelinger følger henvisningsrutiner og retningslinjer. e) Direkte tilbakemelding til henvisende instans ved mangelfull henvisning. sansvarlig sansvarlig Fagdirektør er ansvarlig for overordnede prosedyrer og divisjonsdirektørene er ansvarlig for oppfølging av tiltakene a-e. Kvalitativ vurdering blant fagpersonell i divisjonene. Må innhentes før risikovurdering 2.tertial Kritisk suksessfaktor 1C Risikoelement 1C Optimal andel kontroller/nyhenviste i Helse Stavanger For mange kontroller/nyhenviste i Helse Stavanger Fordeling mellom nyhenviste og kontrollkonsultasjoner varierer mellom fagområdene i tråd med ulike pasientgruppers behov og legers vurderinger. Det gjøres analyser og vurderinger av fordelingen innen fagområder i de enkelte avdelinger. Manglende erfaring hos helsepersonell kan gi flere kontroller. Det pågår arbeid i Helse Stavanger med å definere standardiserte behandlingsforløp for de største diagnosegruppene. Pasientforløpsarbeidet vil standardisere og optimalisere pasientbehandlingene og forhåpentligvis vil dette bidra til målsettingen om å overføre flere kontroller til primærhelsetjenesten og redusere antall kontroller i spesialisthelsetjenesten. Divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon. 3

sansvarlig a) Avslutte behandlingen /kontrollen og la fastlegene overta oppfølging der det er definert som riktig behandling. b) Alle avdelinger skal ha en kvantifisert målsetting om optimal andel nyhenviste kontroller for å kunne øke andel nyhenviste. c) Innarbeide veiledende antall kontroller/oppfølging i standardiserte prosedyrer, behandlingsplaner og definerte behandlingsforløp. d) Systematisk opplæring i bruk av «Prioriteringsveileder», prosedyrer og retningslinjer. e) Analyser/benchmarking i de enkelte fagområder andre helseforetak. f) Kontinuerlig fokus på rett bruk av intern primærhenvisning/sekundærhenvisning. Avdelingssjef/medisinskfaglig ansvarlig er tiltaksansvarlig innen sitt respektive ansvarsområde. a) Tertialvis rapportering med oversikt over nyhenviste/kontroller pr. fagområde i alle helseforetak i Helse Vest. b) Interne revisjoner på bruk og forståelse av aktuelle veiledere, retningslinjer og behandlingsforløp. sansvarlig Kritisk suksessfaktor 1D Risikoelement 1D sansvarlig sansvarlig God personalplanlegging - spesielt i forbindelse med sommerferieavviklingen/lavaktivitetsperioder. For dårlig personalplanlegging spesielt i forbindelse med sommerferieavviklingen/lavaktivitetsperioder Erfaringene de siste årene har vært at antall fristbrudd har økt i løpet av sommerferien/lavaktivitetsperioder. Sommerferieavviklingen 2012 var betydelig bedre enn tidligere. Det er stort fokus på å forberede lavaktivitetsperioder/sommerferieavvikling. Alvorlig Divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, Psykiatrisk divisjon, Medisinsk divisjon og divisjonsdirektør Divisjon for medisinsk service. Det er fortsatt nødvendig å ha stort fokus på å ta høyde for kommende lavaktivitetsperioder og ferieavvikling. God koordinering av arbeidsplanlegging til de ulike yrkesgruppene. Divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon, divisjonsdirektør Medisinsk divisjon og divisjonsdirektør Divisjon for medisinsk service utpeker tiltaksansvarlig. Rapportering av månedlige helsefaglige nøkkeltall. 4

5

Styringsmål 1 Pasienter skal få tilgang til spesialisthelsetjenester i henhold til lov og forskrift Delmål 2: Gjennomsnittlig ventetid for behandlede pasienter skal ved utgangen av 2013 være under 65 dager Gruppeleder: Sverre Uhlving, fagdirektør Risikoelement 2A Utilstrekkelig kapasitet til å behandle pasienter med behov for helsehjelp 2B Fristbrudd i enkelte fagområder 2C Utilstrekkelig mulighet til å reservere time langt fram i tid. Risikomatrise pr. 1. tertial 2013 Ikke alvorlig Mindre alvorlig Alvorlig Svært alv./kritisk Svært stor Liten 2A, 2C 2B Svært liten 6

Vedlegg 1: Tabell for rapportering av risiko Styringsmål 1 Delmål 2 Pasienter skal få tilgang til spesialisthelsetjenester ihht lov og forskrift Gjennomsnittlig ventetid for behandlede pasienter skal ved utgangen av 2013 være under 65 dager Kritisk suksessfaktor 2A Det må være tilstrekkelig kapasitet til å behandle pasienter med behov for helsehjelp (ikke rett til prioritert helsehjelp) Risikoelement 2A Utilstrekkelig kapasitet til å behandle pasienter med behov for helsehjelp. Gjennomsnittlig ventetid for behandlede pasienter i Helse Stavanger er pr. 1. tertial 2013 74 dager. For pasienter med rett til prioritert helsehjelp ligger en godt under gjennomsnitt ventetid på 65 dager i hele tertialet, mens det er noe høyere ventetid for pasienter som ikke har slik rett. Divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon. a) Prioritering av nye legestillinger til områder med kapasitetsutfordringer. b) Ansettelser i nye overlegestillinger innen fagområdene kardiologi, gastromedisin, ortopedi og øye (økonomisk tilskudd fra Helse Vest). c) Generelt tiltak for å rekruttere og beholde spesialister. d) Økt poliklinisk aktivitet, og vurdere utvidet dagarbeidstid i utvalgte fagområder. e) for å sikre at flest mulig pasienter møter opp til avtale, bl.a. SMS-varsling og oppringing (Pilotprosjekt vedrørende oppringing finansiert av Helse Vest starter opp i Kirurgisk divisjon i juni 2013. Det er ca. 30 % av pasientene som har reservert seg mot å bli innkalt via SMS). f) Reduserte antall kontroller der dette ikke er faglig godt begrunnet for å frigjøre tid til nyhenviste pasienter. g) Ny dagkirurgisk enhet som er under planlegging med oppstart i januar 2014, vil gi betydelig kapasitetsutvidelse. h) Opplæring inkl. e-læring - spesielt av merkantilt personell for å sikre korrekt registrering. i) Der ovenstående tiltak ikke er tilstrekkelige - fortsatt å henvise pasienter til andre sykehus som har ledig kapasitet og private spesialister som har avtale med Helse Vest. sansvarlig Fagdirektør for tiltak a. sansvarlig Divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon utpeker tiltaksansvarlig innen sine respektive ansvarsområder for øvrige tiltak. Helsefaglige nøkkeltall annenhver uke og månedlig. 7

Kritisk suksessfaktor 2B Ingen fristbrudd hos pasienter med rett til prioritert helsehjelp Risikoelement 2B Fristbrudd i enkelte fagområder (se konkrete tiltak under 1A og 2A) Så lenge det er pasienter med fristbrudd, blir disse pasientene prioritert først For å forebygge lang ventetid, har en gitt time til pasienter som har ventet mer enn et år på lik linje med pasienter som har fristbrudd. Det er stort fokus på å få oversikt ukentlig over hvilke pasienter som har ventet lenge og få avsluttet ventetiden. Det er p.t. få fristbrudd innen de fagområder som har lange ventetider. Liten Divisjonsdirektørene Avvikle fristbrudd, og langtidsventende mer enn 1 år sansvarlig Divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon, divisjonsdirektør Medisinsk divisjon og divisjonsdirektør Divisjon for medisinsk service. Helsefaglige nøkkeltall annen hver uke og månedlig. sansvarlig Kritisk suksessfaktor 2C Risikoelement 2C Mulighet for å reservere behandlingstime langt fram i tid Utilstrekkelig mulighet til å reservere time langt fram i tid Det er fullt mulig å gi time langt fram i tid. Men det beror på ressursplanleggingen i den enkelte enhet. Noen avdelinger tildeler pasienten time i første brev selv om det er langt fram i tid. Pr. i dag er det ikke mulig å få opp «Pasientens timebok» i DIPS. Dette er et ønske som ikke er bestilt særskilt for Helse Stavanger, men som er et generelt behov for alle HF-ene. Divisjonsdirektørene a) Gi time til pasienten i første brev. b) God ressursplanlegging i alle enheter. c) Få «Pasientens timebok» i DIPS. sansvarlig Divisjonsdirektørene utpeker tiltaksansvarlige for tiltak a-b. Fagdirektør utpeker tiltaksansvarlig for tiltak c. 8

sansvarlig 9

Styringsmål 2: Kreftpasienter skal få utredning og behandling uten unødig forsinkelse Delmål: 80 % av kreftpasientene får behandling innen 20 dager. Gruppeleder: Svein Skeie, divisjonsdirektør Medisinsk divisjon Risikoelement 1A Ikke tilfredsstillende kvalitet på henvisninger ved mistanke om kreftdiagnose 1B Rask og korrekt håndtering av henvisninger ved mistanke om kreftdiagnose 1C Pasientforløp for de største kreftpasientgrupper 1 er ikke beskrevet og implementert 1D Koordinator for kreftpasienter er ikke etablert for de største pasientgrupper 1E Mangelfullt system for overvåking av hvor kreftpasientene er i forløpet 1F Utilstrekkelig utredningskapasitet innenfor patologi, radiologi, kardiologi og andre legespesialiteter med pasienter i kreftforløp Risikomatrise pr. 1. tertial 2013 Sannsynlig het Ubetydelig Lav Alvorlig Svært alvorlig/ kritisk Svært stor 1F 1C 1E 1A Liten 1B, 1D Svært liten 1 De største kreftpasientgrupper omfatter pasienter med brystkreft, prostatakreft, colorektalkreft og lungekreft. 10

Vedlegg 1:Tabell for rapportering av risiko Styringsmål 4 Kreftpasienter skal få utredning og behandling uten unødig forsinkelse Delmål 1 80 % av kreftpasientene får behandling innen 20 dager Kritisk suksessfaktor 1A Risikoelement 1A God kvalitet på henvisninger ved mistanke om kreftdiagnose Ikke tilfredsstillende kvalitet på henvisninger ved mistanke om kreftdiagnose De fleste leger sender i dag elektronisk henvisning (104 av 130 legekontor). Kvaliteten er varierende og noen henvisninger er i for stor grad «klipp og lim» fra konsultasjoner hos primærlegen. Det er derfor krevende for vurderende lege å gradere mistanke om kreft. sansvarlig sansvarlig ift. Retningslinjer for god henvisning er utarbeidet og ligger på PKO-sidene. Her beskrives rutiner for henvisning ved mistanke om kreft. (http://www.sus.no/fagfolk/samhandling/pko/sider/merking-av-henvisningerved-kreftmistanke-.aspx) Alvorlig Divisjonsdirektører a) PKO- oppfølging av henvisningskvalitet b) Direkte tilbakemelding til henvisende lege ved dårlig henvisningskvalitet a) FFU/PKO b) Vurderende lege Tertialvis rapportering om fremdrift av tiltakene i LG-møtet.. Kritisk suksessfaktor 1B Risikoelement 1B Rask og korrekt håndtering av henvisninger ved mistanke om kreftdiagnose For lang tid mellom mottak og vurdering av henvisning ved mistanke om kreftdiagnose Henvisninger merket «Kreftforløp» skal vurderes innen 5 virkedager og dette kravet er oppfylt i de aller fleste tilfeller. Mottatt henvisning flyter godt fra kontortjenesten til vurderende lege. Det er varierende hvor lenge henvisninger blir liggende hos vurderende lege. Liten Alvorlig Divisjonsdirektører a) Gode rutiner for vurdering av henvisning b) Vurderende lege må tilstrebe å forkorte vurderingstiden der det er mulig. 11

sansvarlig sansvarlig ift. a) Avdelingssjef b) Vurderende lege Tertialvis oppfølging av DIPS- rapport eller andre rapporter som omhandler vurderingstid. Kritisk suksessfaktor 1C Risikoelement 1C Gode og effektive pasientforløp er avklart, beskrevet og implementert for de største kreftpasientgrupper. Pasientforløp for de største kreftpasientgruppene er ikke beskrevet og implementert Helse Stavanger HF har i stor grad gode kreftforløp. Det varierer imidlertid en del i hvilken grad forløpene er skriftlig beskrevet og dokumentert. Det er variasjon mellom avdelinger og divisjoner i hvilken grad forløpene er beskrevet og hvilken kvalitet de har. Det arbeides kontinuerlig med utarbeidelse og dokumentasjon av kreftforløp. Prosjekt «Pasientforløp» er avsluttet, og ansvar for at gode pasientforløp blir utarbeidet og dokumentert ligger i den enkelte divisjon. Kreftforløp som er beskrevet i EQS pr. ultimo april 2013: Kreft hos barn, gynekologisk kreft, prostatakreft, nyrekreft, blærekreft, hjernesvulst og brystkreft. sansvarlig sansvarlig Status for øvrig: Prostata: Kreftforløper beskrevet, men nå under revisjon. Det gjenstår noen små justeringer før ny revisjon godkjennes. Colorectalcancer: Forløp er så godt som ferdige og venter på godkjenning. ØNH: Pågår arbeid med kreftforløp. Øvre gastro: Har ikke kreftforløp i EQS pr. i dag. Lungekreft: Kreftforløp ikke beskrevet skriftlig. Lav Divisjonsdirektører Ferdigstille og utarbeide kreftforløp for alle større kreftgrupper Avdelingssjefer Rapportering i LG om framdrift av tiltak. 12

ift Kritisk suksessfaktor 1D Risikoelement 1D sansvarlig sansvarlig ift Koordinator for kreftpasienter er etablert for de største pasientgruppene Koordinator for kreftpasienter er ikke etablert for de største pasientgruppene Det er etablert ordninger med koordinatorer for alle større kreftpasientgrupper. Det gjenstår fortsatt noe arbeid i å utarbeide retningslinjer for intern koordinering, men mange praktiske ordninger er iverksatt for å sikre gode og effektive forløp. Liten Alvorlig Divisjonsdirektører Etablere formalisert koordinator for alle store grupper av kreftpasienter Divisjonsdirektører Oppfølging av månedlige rapporter fra NPR som angir andel pasienter som har mottatt behandling innen 20 dager. Kritisk suksessfaktor 1E Risikoelement 1E Gode støtte- og styringssystemer for kreftforløp Mangelfullt system for overvåking av hvor pasientene er i forløpet Det er i dag ikke elektronisk løsning for å følge den enkelte pasient for å overvåke hvor den er gjennom hele forløpet. sansvarlig Merking av henvisninger ved mistanke om kreft er beskrevet i rutiner i EQS og samlet i ett dokument (Kreftforløp - samlerutine, HTTPS://eqshst.ihelse.net/?pid=hst&DocumentID=22755). Rapporter som støtter dette er rapport 6813 og 6817 i DIPS, samt regional arbeidsgruppe utarbeider en rapporteringsportal for kreftforløp. Denne forutsetter at merking av henvisning er gjort som beskrevet i rutinene. Manuell oppfølging praktiseres i noen avdelinger og kreftkoordinatorene kompenserer noe for manglende IKT-støtte. Fagdirektør Etablere gode rapporteringssystem for kreftforløp (DIPS-rapporter og regionale løsninger) Fagdirektør Oppfølging via regional løsning når denne foreligger. Manuell oppfølging inntil videre. 13

sansvarlig ift Kritisk suksessfaktor 1F Risikoelement 1F Tilstrekkelig utredningskapasitet innenfor patologi, radiologi, kardiologi og andre legespesialiteter med pasienter i kreftforløp Utilstrekkelig utredningskapasitet innenfor patologi, radiologi, kardiologi og andre legespesialiteter med pasienter i kreftforløp Patologi: Avdeling for patologi har behov for mer areal, utstyr og personell (leger, bioingeniører, molekylærbiologer og støttepersonell). Prøver som er merket «Kreftprøve» får hastegrad «cito» (1-3 dager) eller «prior» (svar innen én uke). «Priorprøver» har i dag en svartid på 1-2 uker. For å sikre riktig prioritering må remissen merkes tydelig og riktig. Prioritering av prøver merket som kreftprøve, cito eller prior vil påvirke ventetiden for lavere prioriterte prøver som også tidvis kan avdekke alvorlige lidelser. Gjennomsnittlig svartid på biopsier er 16 dager og en del prøver har til dels lang svartid. Radiologi: Utredningskapasiteten innenfor radiologi er knapp etterspørselen. Radiologi er ofte en flaskehals generelt og det er derfor også risiko for at radiologi blir en flaskehals i kreftutredninger. For colorectalkreft fungerer ordningen med dedikerte timer på CT/MR svært godt. Nukleærmedisin organiserer nå utvidet åpningstid for poliklinikk, noe som vil gi økt kapasitet for preoperativ skjelettscintegrafi før prostataoperasjoner. Alvorlig Divisjonsdirektører a) Optimalisering av driften i Avdeling for radiologi og Avdeling for patologi innenfor tilgjengelig ressursramme. b) Kreftkoordinatorer for flere grupper som kan booke undersøkelser direkte i RIS-web. c) Avdeling for radiologi lar det stå noen «ledige timer» til alle de vanligste kreftundersøkelser. d) Utarbeide avtale om preoperativ kardiologisk vurdering for flere kreftpasientgrupper. e) Utarbeide gode retningslinjer for bruk, prioritering og bestilling av radiologiske undersøkelser. f) Riktig bruk av private leverandører av radiologiske tjenester og god oppfølging av disse. sansvarlig Avdeling for patologi: g) Få ut full effekt av oppbemanning i 2012. h) Avdelingen vurderes for ytterligere økt bemanning. i) Vurdere oppgavefordeling. j) Benytte private patologitjenester for avlastning. Divisjonsdirektører/avdelingssjefer for aktuelle avdelinger Divisjonsdirektør i Divisjon for medisinsk service rapporterer tertialvis på ventetid i radiologisk avdeling. 14

sansvarlig ift 15

Styringsmål 3 Pasienter med rett til helsehjelp skal ha tilgang til diagnostisering, behandling og omsorg av høy kvalitet. Delmål Det skal ikke være korridorpasienter. Gruppeleder: Jan Erik Nilsen, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon Risikoelement 1A Utilstrekkelig medisinsk kompetanse i Akuttmottaket (somatikken) 1B Utilstrekkelig medisinsk kompetanse på postene i de kliniske avdelinger 1C Utilstrekkelig sengekapasitet og mangel på enerom og isolater 1D For få oppdaterte skriftlige pasientforløp 1E Utilstrekkelig kapasitet på Radiologi Risikomatrise pr. 1. tertial 2013 Ubetydelig Lav Alvorlig Svært alv./kritisk Svært stor 1A, 1C 1D 1B Liten Svært liten 1E 16

Vedlegg 1: Tabell for rapportering av risiko Styringsmål 3 Pasienter med rett til helsehjelp skal ha tilgang til diagnostisering, behandling og omsorg av høy kvalitet. Delmål 1 Kritisk suksessfaktor 1A Risikoelement 1A Det skal ikke være korridorpasienter. Tilstrekkelig medisinsk kompetanse i Akuttmottaket (somatikken) Utilstrekkelig medisinsk kompetanse i Akuttmottaket (somatikken) Dagens vaktsystem legger opp til at pasienten møtes av leger som er tidlig i spesialistutdanningen i første linje med tilgang på ytterligere legekompetanse ved henvendelse til vaktleger i bakvakt. Utilstrekkelig fokus på klinisk lederskap i første linje kan medvirke til at pasientene blir liggende lenger enn nødvendig i mottaket. Adm. direktør har besluttet å styrke vaktordningene i indremedisin og kardiologi på en slik måte at det blir økt overlegetilgjengelighet og LISlegetilgjengelighet i Akuttmottaket. Arbeidet med styrking av vaktordningene pågår og vil være på plass 8.10.2013. Alvorlig Divisjonsdirektør Medisinsk divisjon, direktør Kirurgisk divisjon og divisjonsdirektør Divisjon for medisinsk service. 1. Sikre større tilgjengelighet på erfarne leger i akuttmottaket, jf. iverksetting av beslutning nevnt under nåsituasjonen. 2. På sikt vurdere å styrke mottaksmedisin som fag i Helse Stavanger. sansvarlig sansvarlig ne utpeker tiltaksansvarlige. Daglig og ukentlig oversikt over liggetid i Akuttmottaket. Kritisk suksessfaktor 1B Risikoelement 1B Tilstrekkelig medisinsk kompetanse på postene i de kliniske avdelinger Utilstrekkelig medisinsk kompetanse på postene i de kliniske avdelinger Visittgang og utskrivelser må i stor grad utføres av LIS-leger og turnusleger. Det er avgjørende at disse har mulighet for å diskutere pasientene med postens overleger, som gjerne er beslutningstakere grad av utredning/behandling og utskrivningstidspunkt. Det er derfor viktig at det er lett tilgang på spesialister ved sengepostene, at de har kontinuerlig kommunikasjon med de underordnede legene, og at de også aktivt deltar i visittgangen. 17

Divisjonsdirektør Medisinsk divisjon og divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon. 1) Benytte spesialistbemanningen slik at overlegene har større mulighet til å fokusere på arbeidet på sengeposten. 2) Innrette vaktordninger slik at postene blir tatt vare på av «egne» spesialister, dette vil gi et større trykk på utskrivninger og tidligere iverksetting av utredninger. Dette er spesielt viktig i forbindelse med helger og helligdager. sansvarlig Divisjonsdirektørene utpeker tiltaksansvarlige. 1. Liggetid i sengepostene. 2. Antall utskrivninger i helgene. sansvarlig Kritisk suksessfaktor 1C Risikoelement 1C Tilstrekkelig og riktig bruk av sengekapasitet Utilstrekkelig sengekapasitet og mangel på enerom og isolater Det er vedvarende utfordringer med korridorpasienter (registrert daglig kl. 07.00) i den somatiske delen av sykehuset - i Medisinsk divisjon og Kirurgisk divisjon. Ofte må man bruke 2-mannsrom til enerom p.g.a. mangel på enerom og isolater, dette reduserer sengekapasiteten. Overordnet beredskapsplan for Helse Stavanger skal inneholde delplan for overbelegg og mangel på senger. Denne delplan er under utarbeidelse. I Psykiatrisk divisjon har det den senere tid vært registrert enkelte korridorpasienter ved Spesialavdeling for voksne. Dette skyldes en del feilregistreringer, men også stort trykk på innleggelser og at post 1E er midlertidig stengt p.g.a mangel på sykepleiere. Alvorlig Divisjonsdirektør Medisinsk divisjon, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Divisjon for medisinsk service. 18

1. Prosjekt «Null på gangen» i Medisinsk divisjon. 2. Fokus på driftsomlegging i divisjonene for redusert liggetid og økt bruk av alternativer til innleggelse, herunder ferdigbehandling i mottak. Lage plan for å ta i bruk 8 isolater i MOBA-bygget, jf. igangsatt prosjekt Intensiv, MIO, MOBA og isolat (IMMI). 3. Ferdigstille og iverksette prosedyrer for pasientflyt ved overbelegg og mangel på senger. 4. God pasientflytkoordingering på tvers av divisjoner. sansvarlig Psykiatrisk divisjon: 5. Eliminere feilregistreringer 6. Legge pasientene på alternative rom som f.eks. permisjonsrom. 7. Gjenåpne post 1E 2.9.2013. Divisjonsdirektørene utpeker tiltaksansvarlige for tiltak 1-2 og 5-7. Fagdirektør for tiltak 3 og beredskapsansvarlig i Helse Stavanger for tiltak 4. 1. Daglige og ukentlige nøkkeltall på korridorpasienter pr. post. 2. Virksomhetsrapport/kvalitetsindikator D-5902 andel korridorpasienter pr. post. 3. Rapport på plan for ibruktaking av isolater. 4. Ferdigstilling av prosedyre for pasientflyt ved overbelegg og mangel på senger.. sansvarlig Kritisk suksessfaktor 1D Risikoelement 1D sansvarlig sansvarlig Oppdaterte skriftlige pasientforløp For få oppdaterte skriftlige pasientforløp Det er pr. nå utarbeidet 27 skriftlige pasientforløp registrert i EQS. Bestillingen fra adm. direktør er at det innen oktober 2013 skal være utarbeidet 78 skriftlige pasientforløp. Lav Divisjonsdirektørene Fortsette arbeidet med å utarbeide skriftlige pasientforløp, jf. bestillingen nevnt under nåsituasjonen. Divisjonsdirektørene utpeker tiltaksansvarlige. Månedlig rapportering på utarbeidede pasientforløp, jf. forløp lagt inn i EQS. 19

Kritisk suksessfaktor 1F Tilstrekkelig kapasitet på røntgenservice Risikoelement 1F Utilstrekkelig kapasitet på røntgenservice Ventetiden på CT for inneliggende pasienter med lavest prioritet er nå inntil 1 uke. Dette kan medføre økt liggetid eller at pasienter sendes i permisjon før endelig utskrivelse. sansvarlig sansvarlig Divisjonsdirektør Divisjon for medisinsk service Riktig bruk og prioritering av radiologisk kapastitet Vurdere tiltak for økt CT-kapasitet utpeker tiltaksansvarlig Ukentlig ventetidsstatistikk på CT 20

Styringsmål 4 Helse Stavanger HF leverer et regnskapsmessig resultat i 2013 i henhold til budsjettert overskudd. Delmål Arbeidsplanene, inklusiv innleie, er håndtert på en måte som sikrer at avvik mellom tilgjengelig kronebudsjett og planlagt bemanning, blir avdekket tidsnok til at korrigerende tiltak kan iverksettes. Gruppeleder: Helge Jørgensen, Økonomi- og finansdirektør Risikoelement 1A Bemanning er ikke i samsvar med budsjettert bemanning og samsvarer ikke med tilgjengelig kronebudsjett. Risikomatrise pr. 1. tertial 2013 Svært stor Liten Svært liten Ubetydelig Lav Alvorlig Svært alv./kritisk 1A 21

Vedlegg 1: Tabell for rapportering av risiko Styringsmål Helse Stavanger HF leverer et regnskapsmessig resultat i 2013 i henhold til budsjettert overskudd. Delmål 1 Arbeidsplanene, inklusiv innleie, er håndtert på en måte som sikrer at avvik mellom tilgjengelig kronebudsjett og planlagt bemanning, blir avdekket tidsnok til at korrigerende tiltak kan iverksettes. Kritisk suksessfaktor 1A Risikoelement 1A Faktisk bemanning er i samsvar med budsjettert bemanning og samsvarer med tilgjengelig kronebudsjett. Faktisk bemanning er ikke i samsvar med budsjettert bemanning og samsvarer ikke med tilgjengelig kronebudsjett. Foretaket har et negativt avvik innen lønnskostnader. Helse Stavanger HF er i gang med å innføre aktivitetsbasert budsjettering og analyser har påvist at bemanning ikke alltid samsvarer med aktivitet alle steder. Alvorlig Divisjonsdirektører og økonomi- og finansdirektør a) Kartlegging av budsjettert bemanning mot budsjettert aktivitet. b) Iverksette møter mellom divisjonsdirektører, seksjons- og enhetsleder, bemanningskoordinator og controllere der en gjennomgår og synliggjør eventuelle avvik. c) Tilpasse antall senger reell aktivitet. d) Utarbeide en tiltaksplan for hvordan avvik mellom budsjettert og faktisk bemanning i organisasjonen skal håndteres. e) Samordne aktivitetsnivået mellom ulike yrkesgrupper i foretaket. (Betydningen av å ha riktig antall personer av de ulike yrkesgruppene med riktig kompetanse for at de sammen skal kunne løse arbeidsoppgavene til enhver tid). sansvarlig a): Økonomi- og finansdirektør i samråd med divisjonsdirektørene. b): Økonomi- og finansdirektør. c) og d): Divisjonsdirektørene i samråd med seksjons- og avdelingsledere. e): Seksjons- og avdelingsledere. Månedlig gjennomgang av aktivitet og faktisk bemanning til ledergruppen 22

sansvarlig 23