Magnar Johansen Overlege Kreftavd. UNN 19. mars 2014 Kompetansesenteret for lindrende behandling i region nord
Kvalm flere ganger om dagen, spiser mindre, treig avføring.
Pasient starter med morfin. Og du husker den gylne regel: mofin +laksantia =sant. Men hva gir du?
Hva sier Håndboka? Det er ofte nødvendig å kombinere: Mykgjørende laksantia, for eksempel -Laktulose(Duphalac) mikstur 10-30 ml x 2-3 -Makrogol(Movicol) 1 pose 2-3 ganger daglig Peristaltikkfremmende laksantia, for eksempel -Natriumpikosulfat(Laxoberal) dråper 15-20 x 1-3 -Bisakodyl(Toilax) tabl1-4 om kvelden
Fortsatt trøbbel Fortsett forebyggende regime Movicol 2 poser hver annen time i 6 timer, totalt 8 poser Oljeklyks Phosforal, Laxabon, X- prep
Vår mann har fortsatt forstoppelsestendens og er litt kvalm.
Hva gjør morfinet på mage-tarm-systemet? Redusert ventrikkelmotilitet og tømning Refluks, dyspepsi, kvalme Hemming av tynntarmsbevegelse Økt passeringstid Hemming av tykktarmsbevegelse Økt vannabsorbsjon i tarm Meteorisme, forstoppelse
Økt effekt av ikkepropusive kontraksjoner Sfinkter oddi-spasme Spasmer, kramper, smerter Økt passeringstid Økt analsfinktertonus Meteorisme, forstoppelse
Vi konkluderer med vanskelig opioidindusert obstipasjon. Hva nå?
Vanskelig opioidindusert obstipasjon Subkutant, 50 % har effekt innen 4 t. Kan brukes profylaktisk, men viktigst som startbeh
Kontinuer laksantia Seponeres dersom ikke effekt etter 4 injeksjoner
Targiniq Kombinasjon oksykodon / nalekson 5/2,5 mg 10/5 mg 20/10 mg 40/20 mg
Targiniq Erstatter oksykodon opptil 40 mg x 2 Start forsiktig da de fleste får magesmerter når tarmen begynner jobbe igjen
Kontroll etter 2 md. Smertefri, ikke obstipert Plages med kvalme som kommer og går, men den er svært plagsom Hva spør vi oss om nå?
Angst Medikamenter Kjemo / RT Mage/tarm Kakeksi Smerter KVALME CNS Elektrolytt (kalsium) Organsvikt -nyre/lever
Utredning: blodprøver Elektrolyttforstyrrelser (Na, K, Cl, Mg, fosfat) Nyresvikt (kreatinin, urinstoff) Leversvikt (INR, bilirubin, ALP, ALAT, albumin) Infeksjon (CRP, lkc) Anemi (Hb) Diabetes (glukose) Forhøyde legemiddelkonsentrasjoner (f.eks digitoxin)
Utredning Rtg. oversikt abdomen CT abdomen MR/CT caput Gastroskopi
Ascites Tapp ved symptomer Pigtail 1-5 liter, omså mer Albumin? Nei.
3 md. senere: Akutte magesmerter, kvalm, forstoppa Får morfin iv med noe effekt CT viser subileus og stor tumormasse i tykktarmen Afipran mot kvalmen? Hvordan lindre?
Hva kan kirurgen bidra med? Stomi Stent PEG
ILEUSPUMPE Morfin Haldol 3-5 mg mot kvalme Butylskopolamin 60-120 mg mot kolikksmerter Octreotid 400 mikrogram x 3 mot sekresjon, ikke i pumpa
Skal han få mat og drikke? Han spiser ikke, derfor dør han eller Han er i ferd med å dø, derfor spiser han ikke
Når avslutte ernæring? Kort forventa levetid (dager-uker) Økende katabol tilstand Økende leversvikt
Når bør man ikke begynne med sonde- eller iv ernæring? Ved forventa levetid <2-3 md NB!! Ernæring og væskebehandling er alltid en viktig del av støttebehandlingen til pasienten med mindre forventet levetid er svært kort.
Væskebehandling Døende pasienter trenger mindre væske fysiologisk sett Følelsesladd
Kan iv væske lindre tørste? McCann (1994): 62% ikke problem, lindret av munnstell og små slurker vann Ellershaw (1995): 90% tørst/tørr i munnen, men ikke sammenheng med hydreringsgrad Svar: NJEI
Kan iv væske føre til mindre uro? Uro vanlig i terminalfasen Nyresvikt Morfinmetabolitter Bruera (1995): Noe nedgang med væske iv opptil 1000 ml Svar: JA
Kan iv væske forverre dyspné og ascites? Ellershaw (1995): ingen sammenheng Musgrave (1995): ingen sammenheng Mortia (2005): Forverring >1000 ml Svar: NEI <1000 ml
Subkutan væsketilførsel Butterfly Helst buk, men også thoraks, under kragebeinet, overarm, lår NaCl eller glukose (ikke Ringer) 500-1000 ml, 40-80 ml/t
Henge opp drypp? For Kan lindre tørste Ikke gi opp Pårørende forlanger Forebygge nyresvikt Forebygge uro Bedre effekt av medik. Mot Lindrer ikke tørste Munnstell viktigst Fokusere på døden Nyresvikt er bra! Unngå kateter Unngå lungeødem Naturen ordner opp
Anbefalinger Små slurker vann og minimalt med mat er tilstrekkelig for å redusere tørst og sult i terminalfasen Behandling av munntørrhet er viktig Væske kan ev. gis subkutant Opptil 1000 ml kan forsøkes ved uro
Hvorfor ikke gi surstoff? Metninga stiger lite på maskebeh. Få ønsker å dø med maske Livet skal ikke forlenges Morfin er best
Hvorfor ikke bruke sug ved surkling Blind suging medfører mer irritasjon, mer sliming Problemet sitter lenger ned i luftveiene
Hva kjennetegner terminale pasienter? Pasienten er ytterst svak Er sengeliggende Er i lengre perioder knapt kontaktbar Er mer eller mindre orientert for tid Er mindre og mindre interessert i mat og drikke Finner det vanskelig å svelge medikamenter
Hva dør kreftpasienten av? infeksjoner tromboemboliske komplikasjoner blødninger organsvikt: nyre, lever, lunge, beinmarg, CNS metabolske forstyrrelser, uremi, hyperkalsemi kakeksi
Terminale katastrofer Kvelning (stridor) Kramper Blødning Smerter Forvirring
De 4 nødvendige: Morfin Haldol Midazolam / Dormicum Robinul
Morfin Smerter Dyspné
Haldol Lavdosenevroleptikum Mot kvalme og uro Kvalme: 1-2 mg sc x 2(-3) Uro: 2 mg sc hver 2. time, inntil 10 mg Virkning etter 10-15 min. sc. 3-10 mg (ev. mer) på subkutan pumpe
Midazolam / Dormicum Benzo: sederende, angstdempende, antikrampe Start: 2-3 mg sc. v.b. (gamle 1 mg) Start pumpe: 4-10 mg/24 t (8 mg) Øk opptil 60 mg 1 mg ca. 3 mg stesolid
Robinul (glykopyrrolate) Antikolinergikum, tørker ut slimhinner Surkling Første dose: 0,4 mg sc, effekt fra 30 min og innen 2 timer Deretter 0,2 mg x 4 Smertepumpe: 0,8 2,4 mg Ev. Skopolamin / buscopan