Riggflytt i Praksis Sikkerhet og veien videre - risiko og risikoforståelse

Riggflytt i Praksis Sikkerhet og veien videre - risiko og risikoforståelse Riggflytt i Praksis Utfordringer og erfaringer Rica Parken Hotell - Ålesund 30. og 31. mai 2011 Leif J Dalsgaard Kontaktperson flyttbare innretninger, i Petroleumstilsynet

Funnene på havbunnen avslører sentral del av «Pirates of the Caribbean».

Petroleum Safety Authority (PSA) Established in 1973 as part of the Norwegian Petroleum Directorate Office in Stavanger Independent agency from 1 January 2004 About 160 employees Norwegian Petroleum Pt Directorate t (NPD) Established in 1973 Office in Stavanger About 210 employees 3

Mennesker Helse Sikkerhet Ytre miljø Arbeidsmiljø Miljø HMS Hovedledelse Materielle verdier

Petroleumstilsynets mål Petroleumstilsynet skal legge premisser for og følge opp at aktørene i petroleumsvirksomheten holder et høyt nivå for helse, miljø, sikkerhet og beredskap og gjennom dette også bidra til å skape størst mulig verdier for samfunnet. Tilsyn Drift og utvikling Fag Hovedledelse Rammesetting Rapporterer til Arbeidsdepartementet Visjon for vår organisasjon En sterk og ledende tilsynsetat med motiverte medarbeidere 5

Hovedprioriteringer 2011 Ledelse og storulykkesrisiko Tekniske og operasjonelle barrierer Forebygging av akutte utslipp og sikker forurensningsreduksjon Risikoutsatte grupper

Deepwater Horizon ulykken: Nok en storulykke i rekken av storulykker En ulykke som bekrefter mye av det vi allerede vet om storulykker En unødvendig ulykke en hadde kunnskap nok og muligheter nok til å forhindre den

Intern arbeidsgruppe i Ptil: Deepwater Horizon Mandat: Det overordnete målet med arbeidet er å systematisere og vurdere erfaringer og granskinger etter storulykken, slikat dissekan bidra til læring og forbedring på norsk sokkel. Resultatet av prosjektet vil oppsummeres i en rapport. Systematisering og vurdering av relevante rapporter (Ptil og konsulent) Rapport fra konsulent Bearbeide informasjon og egen rapport Ptils rapport planlagt ferdigstilt Publisering av Ptils rapport Joint Investigation vurdere behov for nye tiltak Påske Uke 19 Uke 21 Juni Uke 30 Industriseminar høsten 2011 Internasjonalt samarbeid (NSOAF, IRF), erfaringsutveksling via møter, seminarer og konferanser

Tilnærming Ptil - tverrfaglig prosjektgruppe - Vurderer identifiserte årsaker til ulykken - Vurderer behov for tiltak - Formidler og utveksler erfaringer rapport, møter, seminarer Konsulent - tverrfaglig prosjektgruppe - Systematiserer og vurderer informasjon - rapporter og referansehendelser - Grunnlag for Ptils egen rapport Arbeidsområder - Boring og brønnteknologi, ledelse og organisatorisk sikkerhet, risikostyring, beredskap, prosessintegritet, vedlikeholdsstyring, rammebetingelser, stabilitet, flyteevne og ballastering

Viktige informasjonskilder Department of Interior; Increased safety measures for energy development on the outer continental shelf ( Salazar rapporten ) Mai 2010 Montara Commission of Inquiry Juni 2010 BP Deepwater Horizon Accident Investigation Report September 2010 The Presidential Commission, lead by Department of Energy Januar 2011: Report to the President Februar 2011: Chief Counsel s Report The Independent review by the national academy of engineers November 2010: Interim Report on Causes The Deepwater Horizon Study Group (DHSG) Mars 2011: Final Report DNV Forensic Examination of Deepwater Horizon Blowout Preventer Mars 2011 Joint Investigation: Coast Guard Report April 2011 BOEMRE Juli 2011

Deepwater Horizon og betydninger for risikoforståelse Granskningene etter Deepwater Horizon ulykken peker i hovedsak på årsaksmekanismer og forhold som er kjent og i stor grad allmenngyldige - ikke spesifikke for boring og brønn. Det handler om; - styring, ledelse, endringsledelse, forståelse for konsekvensen av ulike beslutninger og valg, osv - barrierer, deres tilstand og våre evner til å opprettholde et tilstrekkelig sett med robuste barrierer - til enhver tid. - mangelfull istandsette av den enkelte - på ulike nivåer - til å forstå og håndtere risiko - på en god måte. At det er kjente årsaksmekanismer og forhold utelukker ikke at vi også vurderer tiltak og endringer på de enkelte områdene. Men det bekrefter først og fremst viktigheten av å håndtere de kjente forholdene som vi vet kan føre til ulykker.

Risikoforståelse Hva er risiko og risikoforståelse? - Er risiko tall og kvantitative størrelser som sannsynligheter - der risikoforståelse ik er våre evner til å forstå tallene? - Er risiko objektivt - statisk egenskaper ved et anlegg, system eller ved en aktivitet, - der risikoforståelse er våre evner til å forstå eller tolke dette? - Er risiko noe en kan beregne eller analysere seg frem til? - der risikoforståelse kun er et spørsmål om formidling og iakttakelse? - Er risikoforståelse systemforståelse eller forståelse av usikkerhet - kompleksitet, dynamikk, treghet?

Risikoforståelse http://www.nrk.no/nyheter/distrikt/ostfold/1.4539663 Hva er sannsynligheten for at en bestemt person vil omkomme i trafikken på neste kjøretur? - Et enormt omfang av faktorer og forhold som direkte eller indirekte påvirker/er av betydning - Alder - Erfaring - Kjønn - Biltype - Alder på bilen - Bilens tilstanden - Hastighet - Tilstanden på veiene - Når på året- eller døgnet - Holdingene til personen Trøtt - Ruset - Mental tilstand Forstyrrelser i bilen - Andre trafikanter ---- - Få statiske faktorer og forhold. Ting endrer seg hele tiden. - Vi kan si noe om hva vi vet eller tror påvirker, men ikke beskrive hele, det riktige eller sanne bildet.

Risikoforståelse http://merchantmarinejobs.org/ Spørsmål: Hva er risikoen forbundet med boring eller riggflytt? Hva er sannsynligheten for at en vil få en utblåsning på en bestemt innretning i løpet av neste operasjon/år? - Er det færre eller flere faktorer og forhold som er av betydning sammenlignet med bilkjøring? - Et enormt omfang av faktorer og forhold som direkte eller indirekte påvirker og/eller er av betydning - Få statiske faktorer og forhold. Endringer under veis. - Vi kan si noe om hva vi vet eller tror påvirker, men ikke beskrive hele, det riktige eller sanne bildet

Risikoforståelse Hva vet vi fra granskninger g og ulykkesteori: - Flere medvirkende faktorer som fører til ulykker - Ofte endringer, degradering over tid, forhold relatert til ledelse, planlegging, kompetanse, styring,. - Sjelden bare en enkel feil eller mangel For å forhindre ulykker: - Forsøke å forstå hva og hvem som påvirker, når og på hvilken måte, hvordan faktorene varierer og hvordan samspillet mellom dem er av betydning. - Implementere/iverksette tilstrekkelig tiltak og løsninger som kan bidra til å unngår ulykker.

Risikoforståelse Lite fruktbart å diskutere hva risikoen er - I betydningen av at det er kvantitative størrelser, og at det er dens rette, sanne eller objektive verdi en diskuterer Målet er at: - en skal istandsette anlegg og utstyr, en skal planlegge operasjoner og aktiviteter, - en skal istandsette involvert personell - fra ledelse til utførende, Slik at en unngår at uønske hendelser inntreffer, eller utvikler seg i uønsket retning Det fremtvinger ; - ydmykhet og ærlighet i forhold til hva vi vet og ikke vet - kommunikasjon og håndtering av usikkerhet - at søken etter de rette tallene, og en tilfredshet når tallene er på plass, sjeldent er en tilstrekkelig løsning Analyser, vurderinger, tall og beskrivelser er kun hjelpemiddel for å nå målet

Risikoforståelse Hvem sin forståelse er det vi mener? - Konsernledelsens, finansdirektørens, plattformsjefens, driftsleders, operatørens,..? Bør eller må alle involverte ha den samme forståelsen? - Bør styreleder og konserndirektører ha den samme forståelsen som fagansvarlig, mekaniker eller operatør som utfører en jobb? - Bør utøvende personer ha den samme risikoforståelsen som de som utfører analysene, eller som de som eier analysene? Nei! Ulike funksjoner har ulike behov i ulike sammenhenger. - Forskjellige situasjoner gir forskjellige behov for informasjon og informasjon om risiko. Vi må forutsette at det ikke finnes ett risikobilde, og en felles risikoforståelse, som er egnet for alle i alle situasjoner

Risikoforståelse Her sitter vi. Noen vil trolig finne det nyttig og nødvendig å vite: hvor mange ulykker det har vært på denne veien tidligere hvor ofte det har vært ulykker per kjørte kilometer på ulike veistrekninger. - Frekvenser for ulykker, frekvenser for dødsulykker. http://www.tv2nyhetene.no/innenriks/trafikkkaos paa soerlandet 3369377.html Men vil sjåføren i bilen på bilde ha nytte av den informasjonen der og da for videre kjøring?

Risikoforståelse Tilbake til eksemplet med boring: Noen vil trolig finne det nyttig og nødvendig å vite hvor mange utblåsninger og ulykker det har vært generelt, og på denne innretningen spesielt. Noen vil trolig finne det nyttig å vite hvor ofte det har vært ulykker per operasjon og per år. - Herunder: Frekvenser for ulykker, frekvenser for utblåsninger. Men vil boresjefen ha nytte av denne informasjonen når det oppstår et problem under operasjonen? Hjelper det boresjefen å vite at utblåsningsfrekvensen = 3,654 x 10-6?

Risikoforståelse Vi må endre vår tilnærming til risiko og risikoforståelse. Fokus må endres fra: Hva er risikoen? Hvordan kan vi bedre istandsette den enkelte på ulike nivåer til å forstå og håndtere det risikobildet ens egne valg, beslutninger og handlinger påvirker Ett generelt og allmenngyldig risikobilde som alle skal forstå og forholde seg til i alle situasjoner Presentere relevant, anvendelig og formålstjenelig informasjon for den enkelte i den enkelte situasjon Vi må bli bedre til å istandsette den enkelte til å forstå og håndtere risiko. Vi skal fortsatt gjøre risikoanalyser, og vi skal fortsatt generere tall og frekvenser. Men analyser, vurderinger, tall og beskrivelser er kun hjelpemiddel for å nå målet, ikke målet i seg selv.

I hvilken grad er det samsvar mellom identifiserte årsaker og tiltak i granskingene? Utløsende årsaker 41 11 48 Bakenforliggende årsaker 21 66 13 Tiltak 1 79 20 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Menneske Organsisasjon Teknologi

Etterlevelse av eget styringssystem y Forståelsen for sammenhengen mellom; - Prosjekt- og designdokumentasjon - Brukermannualer - Prosedyrer og arbeidsbeskrivelser - Opplæring

Oppsummering Vi må ta i bruk flere ulykkesperspektiver Flere målgrupper og funksjoner må involveres ut i fra et avklart forhold til deres bidrag til risiko og bidrag til å forebygging av konkrete hendelser. Vi må ta i bruk flere beskrivelser differensierte beskrivelser for ulike målgrupper Etterlevelse av eget styringssystem Vi skal fortsatt gjøre risikoanalyser, generere tall og frekvenser. Men analyser er kun hjelpemiddel for å nå målet, ikke målet i seg selv.

Registrerte krenkinger av sikkerhetssone Oversikt over antall krenkinger av sikkerhetssoner på norsk sokkel i perioden 1993 2010

Kollisjoner i 2010 i forhold til foregående år Antall kollisjoner mellom fartøyer og innretninger på norsk sokkel hvert år i perioden 1983 til 2010.

Forankringssystemer Innmeldte hendelser knyttet til ankerliner og utstyr

Forankringssystemer Antall hendelser med ankerliner med tapt bæreevne under operasjon, fordelt etter antall liner involvert

Viktige Ptil publikasjoner Petroleumstilsynets hovedprioriteringer 2011: Status og signaler: RNNP 2010: www.ptil.no 28