Flatanger kommune Helse og omsorg Flatanger Saksmappe: 2013/3674-1 Saksbehandler: Liv Ingeborg Brønstad Saksframlegg Felles sykeheimslege i Midtre Namdal Utvalg Utvalgssak Møtedato Flatanger Hovedutvalg for oppvekst og omsorg. Flatanger Kommunestyre Rådmannens innstilling 1. Flatanger kommunestyre utsetter behandling av saken om felles sykeheimsleger i Midtre Namdal 2. Saken framlegges til ny behandling med ytterligere vurderinger av følgende forhold; a. Økonomiske kostnader for igangsetting og drift av tiltaket b. Arbeidsinnhold og arbeidsoppgaver for sykehjemslegene, jfr rådmannens vurderinger i saksframlegget c. Administrative og organisatoriske løsninger for sykehjemslegene
Dokumenter i saken Type Dato Tittel Adressat S 29.04.2013 Felles sykeheimslege i Midtre Namdal Vedlegg: 1) Særutskrift Etablering av felles sykeheimsleger i Midtre Namdal. 2) Rapport UP1 juli 2011 3) Modell eldremedisin MNS Saksopplysninger Kommunestyrene i deltakerkommunene vedtok i 1. kvartal 2010 mandat og mål for arbeidet med samhandlingsreformen i Midtre Namdal. Flatanger og Osen kommuner tilsluttet seg senere til samarbeidet. Saken ble behandlet i sak 1/10 i samkommunestyret. I kommunestyrenes vedtak bes administrasjonen (som etter at samhandlingsreformprosjektet ble finansiert og igangsatt i praksis er ivaretatt av prosjektet) om å utrede flere punkter herunder eget punkt om tilsynslege /sykeheimsleger, jfr. vedtakets pkt 3b: En styrking av tilsynslegetilbudet ved institusjonene i Midtre Namdal, herunder etablering av forsøk med sykeheimsleger i samarbeid med Helse Nord-Trøndelag HF. Saksområdet ble sammen med pkt 3a om felles legeordning og offentlig legearbeid i Midtre Namdal utredet av eget underprosjekt i samhandlingsreformprosjektet (UP1). Rapport fra denne utredningsgruppen fra juli 2011 fra legges ved saken (vedlegg 1). Endelig forslag til innstilling i sak om etablering av felles sykeheimsleger i Midtre Namdal ble behandlet av prosjektgruppen i møte 23.01.13 og det ble gjort følgende enstemmige vedtak om en anbefaling til kommunestyrene: 1. Det besluttes at det skal opprettes inntil 3 heltids stillinger som sykehjemsleger i samarbeid mellom kommunene i Midtre Namdal, dvs Midtre Namdal samkommune og kommunene Osen og Flatanger. 2. Stillingene kompletterer nyopprettet stilling i helseforetaket og forankres i en samarbeidsavtale mellom samkommunen og helseforetaket. 3. Stillingsinnehavere ansettes i Midtre Namdal samkommune, administrativt og faglig tilknyttet kommuneoverlegen 4. Kommunestyret vurderer og tar stilling til prioritering av tiltak og kostnader i forbindelse med behandling av budsjett- og økonomiplanen for perioden 2013-2016. Kommuneoverlege Per Tvete saksbehandlet saken for prosjektgruppen og skriver bl.a.: På bakgrunn av befolkningsframskrivinger har det vært et økende fokus, både faglig og politisk, på det medisinske tilbudet til de aller eldste og sykeste. Det har gjennomundersøkelser og tilsyn vist seg at kvalitet og omfang på legetjenester i sykehjem har vært utilfredsstillende. Samhandlingsreformen forutsetter at det medisinske arbeidet mot denne gruppen skal bli både mer omfattende og av høyere kvalitet. Denne situasjonen presenterer store utfordringer med hensyn til kompetanse og organisering. Pasientene er de eldste (gjennomsnittlig alder 85 år) og skrøpeligste personer i samfunnet, med behov for døgnkontinuerlige pleie- og omsorgstjenester. Tre av fire pasienter er kvinner. Pasientene er kjennetegnet ved komplekse helseproblemer og alvorlig funksjonshemming. Pasientene bruker gjennomsnittlig 6-7 faste legemidler. Nær 80 % av sykehjemspasienter har en demenstilstand, og de fleste av disse har også atferdsmessige- og
psykiatriske symptomer. Mental svikt vanskeliggjør diagnostikk og oppfølging av behandling og skaper store etiske utfordringer. Rundt 40 % av befolkningen dør i sykehjem, hvilket innebærer et stort behov for lindrende behandling og pårørendesamarbeid ved livets slutt. Samlet sett representerer dette store utfordringer som krever gode legetjenester. Samtidig er legetjenesten ved sykehjem ansett for å være utilstrekkelig både i omfang og kompetanse. Kommunene i MNS + Osen/Flatanger disponerer i dag i alt 200 sykehjemssenger fordelt på 6 sykehjem. Sykehjemslegetilbudet ble grundig diskutert i helsepiloten. Funksjonen er belyst i prosjektet helhetlige helsetjenester hvor momenter som akuttsenger i sykehjem, øyeblikkelig hjelpskravet til kommunale institusjonssenger (2016) og forventninger til kvalitetsforbedringer i sykehjemslegefunksjonene er vesentlige momenter. (Vedlagt rapport fra UP1) I dag utgjør tilsynslegefunksjonene for de 6 sykehjemmene til sammen 56,5 timer fordelt på 12 leger. Det er i hovedsak fastleger som er sykehjemsleger, ofte med svært begrensede avtaler fra 1 7,5 time per uke. Disse avtalene er en del av offentlig legearbeid som hver kommune har mulighet til å pålegge sine fastleger. Alle aktører som i denne prosessen har diskutert framtidens sykehjemsfunksjon er enige om at det også i våre kommuner er behov for større fokus på kvaliteten og kontinuiteten i sykehjemslegefunksjonen. Heltidsansatte sykehjemsleger vil gi de enkelte sykehjemmene en kvalitetsforbedring av legetilbudene. For å oppnå disse målene foreslåes opprettelse av 3 heltidsstillinger som sykehjemsleger som skal betjene våre 6 sykehjem. Stillingene skal samordnes med nyopprettet stilling på helseforetaket i geriatri og forankres i en egen samarbeidsavtale med helseforetaket. Avtalen skal sikre nødvendig kompetanseløft for sykehjemslegene. Organisering innen felles paraply i samkommunen vil skape et bredere fagmiljø for framtidens sykehjemsmedisin i våre kommuner. For hvert enkelt sykehjem og for hver enkelt kommune vil ordningen innebære at de vil være i stand til å håndtere flere av samhandlingsutfordringene lokalt Finansiering: Kommunestyrene vedtok i 2008 en normering av sykehjemslegetilbudet til 73,8 timer (2 stillinger). 3 sykehjemslegestillinger foreslås finansiert gjennom at en i dag fritar fastlegene for forpliktet tilsynslegeoppgaver som tilsvarer samlet 56.5 timer /uke. I tillegg ber en kommunene om at midler som ble vedtatt i kommunestyrene på i alt 17 % frigis. Sykeheimer Offentlige helsearbeidstimer 2010 Bo og servicesenter Skole/ helsestasjon Flyktninger Annet Samlet pr kommune Namsos 28,5 7,0 14,0 7,5 57,0 Overhalla 7,5 7,5 15,0 Namdalseid 10,0 7,5 17,5 Fosnes 4,0 1,5 5,5 Flatanger 4,0 2,5 1,0 7,5 Osen 2,5 2,5 10,0 15,0 Samlet 56,5 7,0 35,5 7,5 11,0 Totalt 117,5
Regnestykket blir basert på 2011-tall: Kostnadene ved heltidsansatte sykehjemsleger er skjønnsmessig satt til kr 800.000,- per stilling. I tillegg kommer skyss og reiseutgifter (50.000,- pr stilling). Utdanningskostnader kommer i tillegg. Kostnader ny sykehjemslegestruktur: Kr 850.000,- x 3 = Kr 2 550 000,- - Dagens kostnader tilsynsleger - Kr 1 461 000,- - Kommunestyrevedtak styrkning av legetjeneste (planlagt, men ikke budsjettert) - Kr 447.000,- Ytterligere friske midler Kr 642.000,- Videre saksgang Opprettelse av nye legestillinger krever godkjennelse av Helsedirektoratet. Fylkesmannen i Nord Trøndelag vil kunne gi tilråding om opprettelse av nye stillinger. Forutsetning for at fylkesmannen skal gi tilråding er at lokale samarbeidsutvalg med fastlegene avgir positive vedtak. Namsos gjorde dette i oktober 2012. Dernest forutsettes positive vedtak i alle kommunestyrer som er aktuelle for samarbeidet før tilrådingen sendes over til sentral godkjenning. Modellen med sykeheimlege er utviklet i samarbeid med sykehuset (HNT). Modellen er beskrevet i vedlegg 2. Om Midtre Namdal velger å gå for dette samarbeidet er det også nybrottsarbeid for Helse Midt-Norge og Helse Nord- Trøndelag. Å utvikle legetilbudet i sykeheim er i seg selv et viktig element i samhandlingsreformen, et viktig og nødvendig kvalitetshevende tiltak for pasientene i sykeheim, men det er også en pilot i samarbeidet mellom sykehus og kommune på geriatriområdet/eldremedisin som HNT ønsker å prøve ut i Midtre Namdal. Dersom dette forsøket blir vellykket vil det være aktuelt for HNT å utvikle tilbudet til også å gjelde for andre regioner. Det er også signalisert stor interesse for forsøket fra direktorat og departement. Store kommuner har egne sykeheimsleger, men dette er det første forsøket i mindre kommuner, i et samarbeid mellom kommuner og sist men ikke minst i et samarbeid mellom kommuner og helseforetak. Dersom kommunestyrene vedtar forslaget i løpet av april, vil MNS umiddelbart søke godkjenning av stillingshjemlene. Et par måneders saksbehandlingstid må kunne påregnes. Prosessen med utlysning av stillinger/ansettelse av leger, oppsigelse av avtalene med fastlegene vil da være en kontinuerlig prosess i 2. halvår 2013. Ordningen vil tidligst kunne iverksettes fra januar 2014.
Vurdering Legetjenestene i sykehjem - kvalitet og kostnad En styrking av omfang og organisering av legetjenestene i sykehjem er en viktig forutsetning for å øke kvalitet og trygghet for mange eldre som mottar helse og omsorgstjenester i kommunene. Sykehjemspasientenes behov for gode helsetjenester er vesentlig økt i forhold til for noen år siden. Beboerne har høy gjennomsnittsalder, flere alvorlige helseproblemer og sykehusopphold er blitt stadig kortere. Dagens legetjenester tilrettelegges ved at allmennlegene og kommunen inngår arbeidsavtale om allmennmedisinsk offentlig legearbeid, dette følger av avtaleverket inngått mellom legeforeningen og KS. Rådmannen oppfatter at gjeldende legetjeneste ved Flatanger pleie og omsorgstjeneste ivaretar kravet til faglig forsvarlighet i tjenestetilbudet til kommunens innbyggere. Det vurderes samtidig som nødvendig å innrette seg mot fremtidens utfordringsbilde sett i forhold til denne tjenesten også. Oversikt over dette arbeidet i kommunen pr. dato er som følger; Oppgave Timer pr/ uke Flatanger pleie- og omsorgstun 4,0 Sum allmennmedisinsk offentlig legearbeid 4,0 Lege helsestasjon/ skolehelsetjeneste 2,5 Annet 1 Sum offentlig legearbeid fast ansatte leger 3,5 Sum offentlig legearbeid 7,5 Godtgjørelse for det offentlige allmennmedisinske legearbeidet følger avtaleverket som nevnt ovenfor, og omfatter som det framgår av kommuneoverlegens utredning årslønnssats samt praksiskompensasjon. Godtgjørelse til fast ansatte leger følger av lokale lønnsforhandlinger, for Flatanger kommune utgjør dette en 20 % fast kommunal stilling. Legetjenestene ved Flatanger pleie og omsorgstun er i dag tillagt kommunens eneste fastlege, og det innebærer at legen har inngått arbeidsavtale om 4,0 timer pr. uke som institusjonens tilsynslege. Dette fungerer i praksis slik at legen har tilsyn/legevisitt ved Flatanger pleie og omsorgstun x 1 pr uke, samt er tilgjengelig pr telefon og konsultasjon utover denne fastsatte dagen. Legen er generelt fleksibel i forhold til telefoniske konsultasjoner også utenfor arbeidstid, men dette er noe det tilstrebes å unngå med hensyn til slitasje. Flatanger kommunestyre vedtok i sak 5/2008 en styrking av tilsynslegefunksjonen med inntil 2 timer pr uke. Dette vedtak er aldri effektuert og har blitt nedprioritert i forbindelse med budsjettbehandling. Økte legeressurser i sykehjemmet vil innebære tettere oppfølging og kontinuitet overfor pasientene. Rådmannen vurderer også at utvikling av en subspesialitet i sykehjemsmedisin, faglig sett vil styrke det medisinskfaglige tjenestetilbudet til innbyggere som bruker sykehjemmet sammenlignet med dagens legetilbud som ivaretas av allmennleger. For Flatanger kommune vil avstandsutfordringer med en slik organisering være av betydning. Så langt fremgår det ikke hvor hyppig en evt. felles tilsynslege vil være tilstedet i Flatanger kommune ei heller hvordan det rent praktisk skal løse. En slik ordning vil også forutsette teknologiske løsninger utover det vi har i dag med blant annet videokonferanseutstyr ved Flatanger pleie og omsorgstun(digitale hjelpemidler).
Kvalitetshevingen vil ha en økonomisk kostnad, som på det nåværende tidspunkt ikke er mulig å fastsette i detalj. Rådmannen vurderer at kommuneoverlegens framstilling på dette området ikke er fullstendig dekkende, og at det må forventes at de faktiske kostnadene øker utover det som legges fram i saken. Sykehjemslegenes arbeidsinnhold Utredningen fra kommuneoverlegen inneholder ingen føringer og betraktninger om hvilke oppgaver og hvordan sykehjemslegen skal arbeide. Dette kan omfatte forholdet internt i den enkelte kommune, det kan være arbeidsfordeling mellom de enkelte kommunene og det kan omfatte forholdet til og samarbeidet med spesialisthelsetjenesten. Det registreres videre at saksframlegget forutsetter at kommunene som samarbeider om sykehjemsleger skal gjøre dette med grunnlag i et forsøk i forholdet til at sykehjemsmedisin ikke er en egen grenspesialitet innenfor medisinen i dag. Rådmannen vurderer at det ville vært et bedre beslutningsgrunnlag om dette hadde vært noe mere avklart ved behandling av saken i kommunen. Dette har direkte betydning for hvor attraktivt eller realistisk det er å kunne forvente rekruttering til stillingene. Rådmannen vurderer alle disse forholdene som viktige for å kunne ta stilling til når det skal gjøres beslutninger eller prioriteringer om igangsetting av tiltaket. Derfor vil dette måtte etterspørres og framlegges på et passende tidspunkt. Sykehjemslegenes forankring Forslaget som er oversendt kommunene til behandling legger føringer for at sykehjemslegene skal ansettes og arbeide i Midtre Namdal samkommune. Rådmannen vurderer at dette ikke er åpenbart, og da i forhold til at det er kommunene som formelt har ansvaret for legetjenestene i sykehjem. Saksutredningen har ikke noen vurderinger av hvordan en evt ansvarsplassering og arbeidsgiverrolle i Midtre Namdal samkommune skal imøtekomme dette forholdet. Før en realitetsbehandling av saken er rådmannen av den oppfatning at dette må avklares. Rådmannen oppsummerer kommunens vurderinger i denne saken til at opprettelse av sykehjemslegestillinger vil bidra til å styrke kvalitet og tjenestetilbudet til syke eldre i sykehjemmet, og således bidra positivt til å utvikle de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Saksutredningene som er framlagt kommunen til behandling mangler vurderinger på områder som det oppfattes er sentrale for å kunne gjøre en beslutning i saken. Dette omhandler etter rådmannens vurdering økonomiske kalkyler som er mere dekkende, hvilket arbeidsinnhold og oppgaver som sykehjemslegene skal løse for kommunene og hvordan sykehjemslegene administrativt og organisatorisk skal være forankret. Dette gjelder også samhandling mellom fastlege og sykehjemslege. Rådmannen er av den oppfatning at dette må foreligge kommunene før det er riktig å realitetsbehandle saken. På denne bakgrunn innstiller rådmannen på at saken utsettes og sendes tilbake for ytterligere saksutredning før saken fremmes på nytt til behandling i kommunen. Lauvsnes 30.4.2013 Rune Strøm Rådmann Liv Brønstad Helse- og omsorgssjef