Smertens språk og uttrykk i ulike kulturer Lærings- og mestringssenteret, Helse Stavanger HF 5.10.17 Arild Aambø Lege, seniorrådgiver NAKMI a.aa@nakmi.no (130 min)
Nasjonalt kompetansesenter for migrasjonsog minoritetshelse (NAKMI) NAKMI er et kompetansesenter som gjennom forskning, formidling og utviklingsprosjekter skal bidra til kunnskap om forhold som gjelder innvandreres og deres etterkommeres fysiske og psykiske helse og omsorg. www.nakmi.no
Interessefelt Klinisk kommunikasjon Systemisk familieterapi Naturalistisk hypnose Nevro-lingvistisk programmering (NLP) Løsningsorienterte samtaler
Oversikt over presentasjonen Hvem er de og hvor syke er de? Den sosiale smerten Sosiale faktorer og innvandreres helse Forklaringsmodeller for sykdom og smerte Hva hjelper, og hvordan kan vi hjelpe flere?
Innvandrerbefolkningen består av Innvandrere: personer født i utlandet av to utenlandsfødte foreldre som på et tidspunkt har innvandret til Norge. Norskfødte med innvandrerforeldre (tidligere 2. generasjons innvandrere eller etterkommere): født i Norge, med foreldre som begge er innvandrere.
«Healthy migrant» Nyankomne har betydelig mindre dødsrisiko Færre har mer enn en diagnose «Exhausted migrant» Etter 5 år i Norge er andelen med flere diagnoser fordoblet Etter 25 år er dødsrisikoen lik vertsbefolkningens eller høyere Diaz, E et al 2015, Syse, A. et al 2016 7
Egen-evaluering av helsen, etter alder 50 Hele befolkningen 50 Innvandrere 40 40 30 30 20 20 10 10 0 16-24 år 25-39 år 40-54 år 55-74 år 0 16-24 år 25-39 år 40-54 år 55-75 år Svært god Dårlig eller svært dårlig Svært god Dårlig eller svært dårlig SSB 2017/13
Gjennomsnittlig botid, år SOMALIA 8 ERITREA 5 VIETNAM 22 SRI LANKA 19 PAKISTAN 23 AFGHANISTAN 8 IRAN 15 IRAK 12 TYRKIA 19 KOSOVO 16 BOSNIA-HERZEGOVINA 19 POLEN 6 0 5 10 15 20 25 SSB 2017/13
Aldersfordeling, undersøkte grupper Somalia 23 71 6 Eritrea 13 79 7 Vietnam 3 74 22 Sri Lanka 5 78 17 Pakistan 6 70 24 Afghanistan 38 56 5 Iran 9 75 16 Irak 19 71 19 Tyrkia 5 79 15 Kosovo 16 73 12 Bosnia-Herzegovina 7 66 27 Polen 7 84 10 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % 16-24 25-54 55-74 SSB 2017/13
Egenvurdert helse etter nasjonalgruppe Eritrea Somalia Befolkningen Polen 100 80 60 40 20 0 Bosnia-Herzegovina Kosovo Tyrkia Vietnam Irak Sri Lanka Iran Pakistan Afghanistan God eller svært god Basert på tall fra SSB 2017/13
Egenvurdert helse etter nasjonalgruppe Eritrea Befolkningen Somalia Polen 20 15 10 5 0 Bosnia-Herzegovina Kosovo Tyrkia Vietnam Irak Sri Lanka Pakistan Afghanistan Iran Andel som angir at helsen er dårlig eller svært dårlig SSB 2017/13
Andel med kronisk sykdom og nedsatt funksjonsevne Eritrea Somalia Befolkningen Kronisk sykdom Polen 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Nedsatt funksjonsevne Bosnia-Herzegovina Kosovo Tyrkia Vietnam Irak Sri Lanka Iran Pakistan Afghanistan SSB 2017/13
Andel med kronisk sykdom og nedsatt funksjonsevne, etter alder, % Hele befolkningen Innvandrere i undersøkelsen 60 70 50 60 40 50 30 40 30 20 20 10 10 0 16-24 25-39 40-54 55-74 0 16-24 25-39 40-54 55-74 Kronisk sykdom nedsatt funksjonsevne kronisk sykdom nedsatt funksjonsevne SSB 2017/13
Livsstilssykdom, andel, % BEFOLKNINGEN 2 7 1 SOMALIA 5 4 1 ERITREA 2 2 1 VIETNAM 6 8 2 SRI LANKA 12 9 3 PAKISTAN 13 11 3 AFGHANISTAN 3 4 2 IRAN 6 8 2 IRAK 7 10 2 TYRKIA 7 11 1 KOSOVO 5 11 3 BOSNIA-HERZEGOVINA 2 10 1 POLEN 2 6 1 0 5 10 15 20 25 30 Diabetes Høyt blodtrykk Hjerteinfarkt SSB 2017/13
OVERVEKT MENN Fedme Overvekt BEFOLKNINGEN 13 42 SOMALIA 4 27 ERITREA 8 23 V IETNA M 2 34 SRI LANKA 14 39 PAKISTAN 18 46 A FGHA NISTAN 6 32 IRAN 12 45 IRAK 20 39 TYRKIA 19 53 KOSOVO BOSNIA -HERZEGOVINA POLEN 18 17 17 48 52 51 SSB 2017/13
OVERVEKT KVINNER Fedme BMI >=30 Overvekt BMI 25,0-29,9 BEFOLKNINGEN 9 24 SOMALIA 23 29 ERITREA 5 22 V IETNA M 2 13 SRI LANKA 11 34 PAKISTAN 22 35 A FGHA NISTAN 9 25 IRAN 12 21 IRAK 20 31 TYRKIA 25 30 KOSOVO 15 32 BOSNIA -HERZEGOVINA 9 35 POLEN 7 32 SSB 2017/13
Fysisk aktivitet på fritiden En gang i uka eller mer 59 64 61 62 59 48 60 53 53 43 59 68 54 52 63 37 60 60 59 58 62 52 73 44 69 73 menn kvinner SSB 2017/13
Trener aldri på fritiden 31 31 27 19 14 18 18 19 23 22 17 23 23 18 24 16 20 17 16 21 21 13 20 11 16 13 menn kvinner SSB 2017/13
Daglig røyking 35 36 30 21 23 19 27 21 26 23 19 13 6 8 9 12 8 7 1 1 4 1 13 11 menn kvinner SSB 2017/13
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Alkohol siste 12 mnd. menn kvinner SSB 2017/13
Tilfeller av belastningslidelser pr. 100 Slitasjegikt Rygglidelse Nakkelidelse BEFOLKNINGEN 5 12 8 SOMALIA 2 10 4 ERITREA 1 7 2 V IETNA M 13 19 7 SRI LANKA 6 21 8 PAKISTAN 5 17 9 A FGHA NISTAN 3 13 8 IRAN 9 23 17 IRAK 16 33 24 TYRKIA 13 27 22 KOSOVO 5 23 17 BOSNIA -HERZEGOVINA 7 23 17 POLEN 3 14 6 SSB 2017/13
Alvorlig hodepine og støy Somalia Befolkningen Polen 25 20 15 10 Bosnia-Herzegovina Kosovo Eritrea 5 0 Tyrkia Vietnam Irak Sri Lanka Iran Pakistan Afghanistan SSB 2017/13 Sterk hodepine Bolig med mye støyplager
Psykiske problemer HSCL-5 >2 Psykiske problemer HSCL-5 >2 Somalia Befolkningen Polen 25 20 15 10 Bosnia-Herzegovina Kosovo Eritrea 5 0 Tyrkia Vietnam Irak Sri Lanka Iran Pakistan Afghanistan SSB 2017/13
Tilfeller av psykiske problemer (HSCL >2), ensomhet, søvnproblemer Befolkningen 6 5 8 Somalia 6 8 9 Eritrea 7 7 6 Vietnam 7 3 8 Sri Lanka 7 6 10 Pakistan 17 11 15 Afghanistan 14 13 11 Iran 22 17 21 Irak 21 16 24 Tyrkia 19 10 19 Kosovo 14 5 17 Bosnia-Herzegovina 13 9 16 Polen 10 7 9 0 10 20 30 40 50 60 70 Psykiske problemer HSCL-5 >2 Ensomhet Søvnproblemer SSB 2017/13
Tilfeller av psykiske problemer, ensomhet, søvnproblemer Somalia Befolkningen Polen 25 20 15 10 Bosnia-Herzegovina Kosovo Eritrea 5 0 Tyrkia Vietnam Irak Sri Lanka Iran Pakistan Afghanistan Psykiske problemer HSCL-5 >2 Ensomhet Søvnproblemer SSB 2017/13
Psykisk helse og alder 45 Andelen med psykiske helseplager 40 35 30 25 20 15 10 5 0 16-24 25-39 40-54 55-70 Befolkningen Menn Innvandrere og deres etterkommere Menn Befolkningen Kvinner Innvandrere og deres etterkommere Kvinner SSB: Andel med psykiske helseproblemer. Befolkningen og innvandrere og etterkommere, 16-70år, etter alder og kjønn, i prosent, Blom 2008
Samlet helseindeks 1. Egenvurdert helse 2. Virkningen av dårlig helse på hverdagen 3. Forekomst av 15 oppgitte sykdommer 4. Forekomst av psykosomatiske plager 5. Forekomst av psykiske plager Korrelasjonen mellom de ulike indikatorene (1 5) er sterkere i innvandrerbefolkningen enn i befolkningen som helhet (Pearsons r 40-49 versus 30-39). Det tyder på en sterkere hopning av helseproblemer blant innvandrere. Graden av intern konsistens mellom de fem første indikatorene viser at de kan slås sammen i et felles mål (Chronbachs alfa 0,82). SSB 2010/47
Sosiale faktorer og samlet helseindeks Livsstilsfaktorer Begge kjønn Eget utdanningsnivå ** Menn Kvinner Norskferdigheter *** ** *** Sosial kontakt *** *** *** Har ektefelle/samboer i Norge God økonomi * Var sysselsatt forrige uke *** *** ** Boligstatus *** *** Religiøsitet (neg) ** ** Opplevd diskriminering (neg) *** *** *** Vold og trusler (neg) *** *** *** Flukt (neg) * * p< 0,05. **p<0,01. *** p< 0,001
«Healthy migrant» «Exhausted migrant»
Smerteforståelse kulturelt perspektiv sosio-somatisk perspektiv
Definisjon av smerte en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig erfaring knyttet til pågående eller truende vevsskade, eller som blir beskrevet som slik skade. (an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage.) The International Association for the Study of Pain (IASP) (Merskey 2005)
Fysisk smerte fysisk smerte må betraktes som en sub-kategori av følelsesmessig smerte, selv om fysiske smerte-erfaringer må kunne sies å være av fundamental betydning for utviklingen av våre reaksjoner på smertefulle stimuli (MacDonald & Leary 2005)
Smerte som korrektiv Smerte fører til økt aktivitet i fremre deler av gyrus cinguli, som blant annet er assosiert med oppmerksomhet og med oppdaging av feil dvs. når noe skjer som krever endring av strategi eller handlemåte. (Brodal 2007, basert på Gehring og Taylor 2004).
Smerte et varsel om en uakseptabel forskjell mellom hvordan ting er og hvordan de bør være
En pragmatisk tilnærming Smerte er det som personen som opplever den, sier at det er, og den eksisterer når personen som opplever den, sier at den gjør det (McCaffery & Beebe, 1996; Nortvedt & Nesse, 1997)
Dyr som danner sterke relasjoner og som er godt integrert som gruppe, har størst sjanse for å overleve, formere seg og at avkommet vokser opp til forplantningsdyktig alder (MacDonald & Leary 2005)
Enkelte sosiale dyrearter utvikler komplekse samhandlingsmønstre som gjør en avhengig av andre. Dette nødvendiggjør en høy grad av inkludering, ikke bare i oppvekstfasen, men gjennom hele livssyklus (MacDonald & Leary 2005)
En sosial alarmmekanisme Sosiale dyr trenger et system som straffer individer som ikke unngår sosial eksklusjon og som motiverer for straksreaksjoner ved tegn til slik eksklusjon (MacDonald & Leary 2005)
En soaial alarmmekanisme, forts. Den økede sosiale kompleksiteten medfører nye tegn på truende eksklusjon, slik som det å bli sett stygt på (MacDonald & Leary 2005)
Sosial smerte Sosial smerte er en spesifikk emosjonell reaksjon på at en oppfatter seg ekskludert fra ønskede relasjoner eller devaluert av personer eller grupper som er viktige for en (MacDonald & Leary 2005)
Eksklusjon kan være resultatet av f.eks. avvisning, tap av pårørende eller påtvunget separasjon Forlegenhet ( å tape ansikt ), skam, skyld eller sjalusi kan også være tegn på at en ikke lever opp til de standarder som forfektes av en selv eller verdsatte andre, og derfor kan også slike følelser betraktes som sosial smerte
Korrelasjon mellom fysisk og sosial smerte I Sosial smerte beskrives i samme ordelag som vevsskade Begge er korrelert til utadvendthet/innadvendthet Begge forverres av økt følelsesmessig sårbarhet Begge er nært knyttet til angst og depresjon All angst kommer enten fra trussel om fysisk smerte eller trussel om sosial ekskludering (Baumeister og Tice 1990)
Korrelasjon mellom fysisk og sosial smerte II Fysisk smerte og sosial smerte involverer de samme fysiologiske mekanismene aktiverer gyrus cinguli og den periakveduktale grå substans påvirkes av endorfinsystemet Begge aktiverer generelle forsvarsmekanismer (fight/flight/freezing) Sosial støtte lindrer, frykt for å bli forlatt øker fysisk smerte
Defensiv distansering Mennesker er svært oppmerksomme på tegn som indikerer at sosial smerte kan oppstå og de søker å unngå smerten dersom slike tegn er observert Mange distanserer seg fra andre dersom de føler at avvisning og derav sårede følelser er sannsynlig
Kasus I Dersom noe lignende skjedde i ditt hjemland, hva ville da skje?
Kasus II sosiogrammet
Hva kan modifisere reaksjonen? En trussel om ekskludering kan utløse et automatisk forsvar, selv om dette ikke oppfattes bevisst. Reaksjonen vil avhenge av hvordan situasjonen vurderes muligheter for revurdering av situasjonen hva en oppfatter som årsak til smerten opplevelse av kontroll opplevelse av å være fanget/fri Forventninger om smerte
De som ble bedre De som hadde nytte av behandlingen kunne fortelle at de hadde en god venn en familie som støttet dem et nettverk hvori de følte seg akseptert
De har undersøkt meg så lenge de ønsker, men de har ikke sagt hva de har, hva som hender, og de har heller ikke spurt meg om hvor jeg er og hvem jeg er! Somalisk flyktning 59
Årsaksforklaringer på sykdom Spirituell Relasjonell Adferd Uflaks, uhell Shit happens! Bio-medisinsk
Tradisjonell healer, Dodoma
Tradisjonell healer, Kerala
Hva gruer du deg mest for når du skal til legen? I Vi opplever at vi får kortere konsultasjoner enn nordmenn i samme situasjon Vi blir redde og får ikke uttrykt oss fordi legen er stresset Vi sier ofte ikke det vi tenker fordi vi er redde for ikke å bli respektert 64
Hva gruer du mest for når du skal til legen? II Legene ser bare det som er interessant ut fra et biomedisinsk perspektiv Legenes spørsmål hjelper oss ikke til å se vår situasjon klarere Det er vanskelig å stole på tolken 65
BATHE: Bakgrunn Hva er det som foregår i livet ditt akkurat nå? Hva er det som står på spill? Affekt Hvordan påvirker dette deg? Hva føler du i forhold til det som skjer? Belyser konteksten for pasientens besøk Pasienten inviteres til å fortelle om og sette navn på den nåværende følelsesmessige tilstanden. Trøbbel Hva er det ved denne situasjonen som plager deg mest? Sykdommen eller hendehjelper legen og pasienten til å fokusere, og kan bringe fram den symbolske betydningen av lidelsen.
BATHE, forts. Handling Hvordan klarer du dette? Hvordan holder du ut? Hvordan håndterer du det? Sier noe om fungering og gir retning til en intervensjon. Empati Det høres ikke lett ut! eller Det må være veldig vanskelig for deg! Legitimerer pasientens følelser og gir psykisk støtte.
ETHNIC Explanation Hva tror du kan være grunnen til at du har disse symptomene? Hva sier venner, familie og andre om disse symptomene? Kjenner du noen andre som har eller har hatt denne typen problemer? Har du hørt/lest/sett noe om det på radio/aviser/tv? Hvis pasienten ikke kan gi noen forklaring, spør hva som bekymrer ham mest i forhold til problemene hans
ETHNIC Treatment Hva slags medisiner, andre remedier eller annen behandling har du prøvd for disse plagene? Er det noe du spiser, drikker, gjør eller jevnlig unngår for å holde deg frisk? Hva slags behandling ønsker du fra meg? Healers Har du søkt råd fra alternative healere/behandlere, venner eller andre personer (ikke leger) for å få hjelp til problemene dine? Kan du fortelle meg om det?
ETHNIC Negotiate Forhandle om alternativer som er gjensidig akseptable for deg og pasienten din og som ikke strider mot, men heller inkorporerer, pasientens oppfatninger. Spør hva som er de viktigste resultatene pasienten din håper å oppnå etter denne intervensjonen.
ETHNIC Intervention Bestem en intervensjon sammen med pasienten din. Den kan inkludere alternative behandlinger, religiøs praksis og healere i tillegg til annen kulturell praksis Collaboration f.eks. mat som spises eller unngås, generelt og ved sykdom. Samarbeid med pasienten, familiemedlemmer, annet helsepersonell, healere og ressurser i miljøet. Like RC & LevGottlieb JE. ETHNIC: A framework for culturally competent clinical practice. In Appendix: Useful clinical interviewing mnemonics. Patient Care 2000; 34(9):188-189.
Et prosjekt ved Gamle Oslo trygdekontor Hensikt Avklare ulike oppfatninger om sykdom og helse Bedre kommunikasjon mellom arbeidstaker, arbeidsgiver og trygdekontor Styrke arbeidsmiljøet blant sykmeldte på arbeidsplassene Gi grunnlag for metodeutvikling på trygdekontoret Unstad, M. Samtalekompetanse i trygden. Forsøk med løsningsorienterte samtaler Byggforsk, Prosjektrapport No. 301, 2001 72
Spørsmål som ble stilt Kan du fortelle meg litt om din egen situasjon? Hva synes du har vært til hjelp så langt Er det noen ganger det er litt lettere å leve med sykdommen (smertene)? Hvordan kan det ha seg at det ikke er verre? Mirakelspørsmålet Skaleringsspørsmålet Hva vil være forskjellig når du har beveget deg et lite steg opp på skalaen? Er det noe vi har glemt eller noe du vil spørre om? 73
Tilbakemelding Anerkjenne pasientens problemer og behov Anerkjenne hva pasienten allerede har gjort for å komme problemene til livs Anerkjenne pasientens egne valg og avgjørelser 74
Pasientenes vurdering av samtalen Vi ble hørt og fikk fortalt vår historie Vi ble kvitt mistenkeliggjøring Vi møtte et medmenneske Vi fikk hjelp til å se vår egen situasjon klarere
De ansatte observerte Endringer i kroppspråk og holdning Ytelser ble ikke etterspurt Kultur og etnisk bakgrunn hadde liten betydning Hadde vi bare hørt på folk tidligere!
En evaluering av Løsningsorienterte samtaler Tilfører erfarne helsearbeidere nye måter å bruke sin kunnskap på og gjør dem bedre i stand til å praktisere sitt fag Fungerer i møte med klientgrupper med ulike behov, i forskjellige arbeidssituasjoner og i møte med ulike etniske grupper 77
Fire prinsipper Appreciation Accomodation Negotiation Explanation Etter Schim 2007
Konklusjon I Det handler om å kunne forholde seg til et stadig økende mangfold i en tid preget av effektivisering, innstramninger og standardløsninger
Konklusjon II Det handler om å kunne respondere på individuelle behov, anerkjenne den enkeltes egne ressurser og evne til å ta normativt konsistente valg
Konklusjon III Prinsippene for behandling er like, men jo mindre en helsearbeider kan ta for gitt når det gjelder sykdomsforståelse og forkunnskaper, jo større krav stilles til språk, kommunikasjonsferdigheter og tid
Cultural humility incorporates a lifelong commitment to self-evaluation and self-critique, to redressing the power imbalances in the patientphysician dynamic, and to developing mutually beneficial and non-paternalistic clinical and advocacy partnerships with communities on behalf of individuals and defined populations (Tervalon 1998)
Aambø A (2004) LOS Løsningsorienterte samtaler Oslo: Gyldendal Akademisk Aambø A (red.) (2007) Smerter. Smerteopplevelse og atferd Oslo: Cappelen akademisk forlag Aambø, A. & Dæhlen, L. (2014) Smerter mer eller mindre, men er det alt? Utposten No. 3, s. 16-20 Aambø, A. (2014) D-vitaminmangel symptomer til ettertanke Utposten No. 4, s. 18-22 Aambø, A. (2008) Pasienten som medskapende aktør i behandlingsrommet et mulig perspektiv for arbeid med pasienter med minoritetsbakgrunn? Utposten No 6 s. 7 13 Aambø, A. & Ahlberg, N. (2005) «Legekofferten» en verktøykasse for helsepersonell i den krysskulturelle konsultasjonen Utposten, No.2, s. 8-15 Unstad, M. Samtalekompetanse i trygden. Forsøk med løsningsorienterte samtaler Byggforsk, Prosjektrapport No. 301, 2001