Stabil angina pectoris Medikamentell behandling. Indikasjoner for revaskularisering Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim 16/10-17 Rune Wiseth St. Olavs hospital/ntnu 1
Angina pectoris - Trangt bryst Tilstanden ble første gang beskrevet i 1772 Heberden W. Some account of a disorder of the breast. Medical Transactions of the Royal College of Physicians of London. 1772;2:59. 2
Behandling ved stabil koronarsykdom Medisinsk behandling Koronar revaskularisering 3
Behandling ved stabil koronarsykdom Medisinsk behandling Livsstilsintervensjon Kosthold Tobakk Fysisk aktivitet Farmakologisk behandling Koronar revaskularisering PCI Kirurgi 4
Stabil koronarsykdom mål for behandling Redusere symptomer Begrense progresjon Forebygge komplikasjoner Hjerteinfarkt Død 5
6
Nye ESC guidelines for stabil koronarsykdom - 2013 Tre viktige poenger med 2013-guidelines: 1. Betydningen av pre-test sannsynlighet for sykdom 2. Betydningen av fysiologisk vurdering av stenoser (FFR!) 3. Prognostisk gevinst av revaskularisering ved stabil koronarsykdom er begrenset 7
Ikke-farmakologisk behandling Røykestopp Kosthold Fysisk aktivitet Vektreduksjon 8
Fysisk aktivitet - effekt på atherosklerose? Baseline Madssen et al Am J Cardiol 2014 Reduksjon i «necrotic core» p <0.05 Reduksjon i «plakk burden» p = 0.06 Etter trening 3 mnd 9
Medikamentell behandling Anti-ischemisk (redusere surstoffmangel) Anfallskupering Profylaktisk Anti-trombotisk Lipidsenkende 10
Hva bestemmer myokards oxygenbehov? Hjertefrekvens Blodtrykk Kontraktilitet 11
Oksygen tilbud og behov Stenoser? Endotelfunksjon? Hjertefrekvens? 12
Hva bestemmer myokards oxygentilbud? Hjertefrekvens (diastolevarighet) Perfusjonstrykk i koronarkar Arteriell oxygenmetning Hemoglobinverdi Status i koronarkar 13
Medikamentell behandling Anti-ischemisk Anfallskupering Nitroglycerin sublingualt Profylaktisk Betablokker Calciumantagonist Langtidsnitrat 14
Ivabradine (Procoralan)???? Påvirker sinusknute spesifikt Redusert frekvens ingen negativ inotrop effekt Indikasjon: Angina pectoris med sinusrytme og frekvens >70 Kontraindikasjon eller intoleranse for betablokker Utilstrekkelig effekt av betablokker 15
n = 19 102 Ivabradine vs placebo Stabil angina uten svikt HR > 70 Median follow-up: 27 mnd Primært endepunkt: Kardiovaskulær død eller ikke-fatalt MI 16
n = 19 102 Ivabradine vs placebo Stabil angina uten svikt HR > 70 Median follow-up: 27 mnd Primært endepunkt: Kardiovaskulær død eller ikke-fatalt MI 17
Sekundær kardiovaskulær prevensjon n = 27 395 Tre armer ASA 100 mg x1 Rivaroxaban 2.5 mg x 2 + ASA 100 mg Rivaoxaban 5 mg x 2 Primært endepunkt: Kardiovaskulær død. Slag, MI Stoppet prematurt Snitt oppfølging 23 mnd 18
19
COMPASS - Net clinical benefit 20
Koronar revaskularisering ved stabil koronarsykdom De sentrale spørsmålene: Er det indikasjon? PCI eller kirurgi? 21
PCI versus CABG utviklingen i Norge 22 22
Revaskularisering med PCI Akutte koronarsyndromer STEMI NSTEMI Ustabil angina 65-70% Stabil angina pectoris 30-35% 23
Behandling ved stabil koronarsykdom Medisinsk behandling Livsstintervensjon Kosthold Tobakk Fysisk aktivitet Farmakologisk behandling Koronar revaskularisering PCI Kirurgi 24
Litt hjertemedisinsk historikk Først i verden Først i Norge Sykehus EKG 1903 1916 Menighetssøsterhj. Hjertekat. 1929 1947 RH HL-maskin 1953 1959 RH Perm. pm. 1958 1961 Ullevål Kor. angio 1958 1966 Ullevål Koronar bypass 1967 1969 RH HjerteTx 1967 1983 RH PCI 1977 1981 RH 2017 - et jubileumsår! 25
26
27 ESC 2014
Tre sentrale studier COURAGE PCI vs OMT ved stabil angina SYNTAX PCI vs kirurgi FAME 2 PCI+OMT vs OMT ved stabil angina og fysiologisk betydningsfull stenose OMT = Optimal Medical Therapy 28
COURAGE-studien: Er PCI sammen med optimal medisinsk behandling (OMT) bedre enn OMT alene ved stabil koronarsykdom? 29
COURAGE Primært endepunkt: Død og ikke-fatalt hjerteinfarkt 30
COURAGE - Resultater 31
COURAGE - Resultater 32
COURAGE - Resultater PCI Med beh Revaskularisering 21,1% 32,6% i studieperioden Økende angina/ischemitegn viktigste årsak til revaskularisering 33
COURAGE Viktige momenter i tolkning: 35 539 pas screenet 6,4% inkludert Stabil, symptomfattig koronarsykdom 42% CCS 0-1 Angiografi hos alle - uansett symptomer 33% av medisinsk behandlede ble revaskularisert 34
Forsøk på balansert tolkning av COURAGE Viktig studie Bekrefter at medisinsk behandling kan være et alternativ som initial strategi ved symptomfattig, stabil koronarsykdom PCI reduserer symptomer ved stabil koronarsykdom Nytten av PCI øker med økende grad av ischemi COURAGE sammenligner ikke PCI og OMT, men to initiale strategier 35
FFR bør benyttes til å avklare fysiologisk betydning av en stenose 49 år gammel mann Koronarbelastet slekt Koronarsuspekte smerter AEKG til 200W: 2 mm STdepresjon anteriort Moderate plager 36
Kasuistikk forts. FFR 0.75 37
Kasuistikk forts. FFR 0.80 38
Kasuistikk forts. 39
FAME 2 40
FAME 2 n= 888 Ved angiografisk stenose og FFR < 0.80: Randomisert til PCI+OMT eller OMT alene Alle med FFR > 0.80: OMT og fulgt i register Primært endepunkt: Død, hjerteinfarkt eller urgent revascularization 41
FAME 2 resultater 42
In patients with stable coronary artery disease and functionally significant stenoses, FFR-guided PCI plus the best available medical therapy, as compared with the best available medical therapy alone, decreased the need for urgent revascularization. In patients without ischemia, the outcome appeared to be favorable with the best available medical therapy alone. 43
FAME 2 - etter 23 mnd 44
PCI eller kirurgi? 45
Syntaxstudien n=1800 60% stabil koronarsykdom Trekarsykdom eller hovedstammestenose PCI med Taxusstent vs CABG 46
47
48
www.escardio.org/guidelines 49
PCI-operatør 2010 www.escardio.org/guidelines 50
51
- 52
..tilbake til guidelines.. 53
54 Vektlegger Heart team
Noen hovedpunkter helt til slutt Stabil koronarsykdom - god prognose med medisinsk behandling som initial strategi Revaskularisering har i hovedsak symptomatisk effekt Forutsetning for nytte: Ischemi! Koronaranatomi viktig i valg av revaskulariseringsmetode SYNTAX score Intrakoronar trykkmåling nyttig hjelpemiddel Omfang er (og bør være) økende God dialog kirurg/kardiolog viktig forutsetning for gode beslutninger 55
Guidelines og studier er til hjelp men erstatter ikke det gode kliniske skjønn 56
Guidelines og studier er til hjelp men erstatter ikke det gode kliniske skjønn 57