Hvordan spres legionellabakterier? Vidar Lund, PhD Avd. for vannhygiene, Nasjonalt folkehelseinstitutt FBA 17. mars 2009 Innholdet i presentasjonen: Kort om legionellabakterier og vekstbetingelser Hva er legionellose? Oversikt over potensielle smittekilder og hvordan bakteriene spres. 1
Legionærsyken fikk navnet i 1976 da American Legion (amerikanske krigsveteraner) i 21.-24. juli samlet 4.400 til kongress på Bellevue-Stratford Hotel i Philadelphia. 221 personer utviklet akutt og alvorlig lungebetennelse. 34 personer døde. Årsaken ble først funnet 18. januar 1977 Samme hotell hadde i 1974 et arrangement med Odd Fellow med 19 syke og 3 døde av denne sykdommen Hva er legionellose? Legionellose er to sykdommer: Legionærsyken: Farlig lungesykdom, lav attakkrate (Sarpsb./Fr.stad 2005: 55 syke/10 døde) Pontiacfeber: Ufarlig influensa, høy attakkrate (Sunnmøre 2006: Hele fotballaget (21 personer) syke) Smitter via aerosoler + aspirasjon, ikke mellom mennesker Smitte fra dusjen hjemme sannsynligvis mest vanlige årsak til legionærsykdom Vanskelig å diagnostisere 2
Legionærsyken Legionella pneumophila Legionellapneumoni Lav attakkrate (0,1-5%) Inkubasjonstid: 2-10 d, men kan være lenger (>20?) Symptomer: Høy feber, muskelsmerter, hodepine, slapphet og tørrhoste, noen får også magesmerter og diaré Dødelighet: 3-5% (ubehandlet 5-30%) Legionellapneumoni kan klinisk ikke skilles sikkert fra andre pneumonier (lungebetennelser) SYKDOM: PONTIACFEBER (Pontiac, MI, 1968) Legionella pneumophila Høy attakrate (>90 %) Inkubasjonstid 2-48 t, vanligst 12-24 t Influensaliknende; uten pneumoni Full restitusjon etter 2-5 d (<7 d) uten behandling 3
Om Legionellabakterier 46 arter legioneller, og minst 68 serogrupper er beskrevet. Viktigste art: L.pneumophila. 19 serogrupper er sykdomsfremkallende hos mennesker (serogr. 1, 4 og 6 viktigst) Flere arter i samme prøve forekommer EGENSKAPER (1) Legionella pneumophila Infiserer jord- og vannlevende protozoer (amøber), også fra varmtvannstanker. Når protozoene sprekker, frigjøres store mengder legioneller Amøbene beskytter mot desinfekjon 4
Tåler mye: Egenskaper (2) Legionella pneumophila Temp 0-63 ºC ph 5,0-8,5 Relativt klorresistent; overlever vanlig vannbehandling med klor Vekstbetingelser Kommer fra hvorsomhelst (i lavt antall) Vokser til masseforekomst under gunstige betingelser i biofilm (slimlag på flater som er i kontakt med vannet, eller fuktighet) Må få tilførsel av næringsstoffer via vann eller luft Kan vokse ved 20-55 ºC Størst sjanse for etablering: 25-50 ºC 5
Legionella - Smittevei Må overføres til ørsmå dråper (aerosoler) som kan pustes inn. Aerosoler som kan pustes inn i de nedre luftveier, må være mindre enn 5 µm i diameter Smittefare oppstår når Legionella frigjøres fra amøbe/ciliat og overføres til aerosol Legionellose (CDC, Atlanta) 8 000-18 000 hvert år i USA får legionærsykdom 23% er nosokomiale og 10-20% er fra utbrudd Bare 2-10 % av antatte tilfeller meldes Pontiacfeber er bare konstatert i utbrudd Gj sn. Ca 25 registrerte tilfeller av legionellose i Norge hvert år. (reelt 200-1000 tilfeller per år, dersom kun 2-10% meldes) 6
140 120 100 80 60 Norge Ukjent Utlandet Totalt 40 20 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Insidensrate per 100.000: Trondheim: 3 Resten av landet: 0,6 => Betydelig underrapportering Utbrudd av legionærsykdom i Norge Første registrerte utbrudd var i Stavanger i 2001, med 28 syke, hvorav 7 døde. (kjøletårn på hotell) Et mindre utbrudd i Stavanger i 2002 (3 personer syke) Utbrudd i Sarpsborg/Fredrikstad i mai 2005, hvor 55 ble registrert syke, hvorav 10 døde. (smittekilde: sannsynligvis en skrubber fra treforedlingsindustri) En kvinne ble alvorlig syk med pneumoni, samt 7 andre fikk Pontiacfeber etter å ha badet i samme boblebad i 2003. 2005: 7 kvinner fikk Pontiacfeber etter bading i boblebad 2005: ca 30 ansatte ved en vindusfabrikk fikk Pontiacfeber på grunn av Legionella anisa fra et trebefuktningsanlegg. Utbrudd i Østfold i 2008, 5 syke og 2 av disse døde. 7
Legionellautbruddet i Stavanger 2001 26 verifiserte og 2 mulige syketilfeller. 7 personer døde! Median alder for de syke var 55 år, og 80 for de som døde. 79% var menn! Pasientene kom fra 9 kommuner og kun 3 hadde overnattet på hotellet med det smittsomme kjøletårnet. Legionella utbruddet i Fredrikstad/Sarpsborg 2005 55 syke og 10 døde Smittekilde: Gassvasketårn (scrubber) på Borregaard Aldersgr K M Totalt 30-39 1 1 40-49 2 3 5 50-59 1 4 5 60-69 3 8 11 70-79 5 4 9 80-89 4 3 7 90-99 1 1 Totalt 16 23 39 8
21 fotballspelarar smitta av legionella Etter dusjing på Valdervoll har eit 20 tals fotballspelarar blitt smitta av ei mild form for legionella-sjukdom. - Smitten er ikkje farleg for unge friske folk, opplyser kommunelækjar Eyvind Sommerfelt. (onsdag, 16.august 2006 15:53) Legionella løsner og fester seg igjen Løsner tidvis fra biofilmen på grunn av: endrede hydrauliske forhold endrede kjemiske forhold andre tilfeldige forhold En amøbe vil raskt kunne feste seg på nytt andre steder i biofilmen og fortsette å vokse der når strømningsforholdene endres. 9
Smittemåter Smitter via aerosoler som pustes ned i lungene + aspirasjon (sengeliggende syke) Smitter ikke mellom mennesker Smitte av dusjen hjemme sannsynligvis mest vanlige årsak til legionærsykdom Hvem er mest utsatt? Legionærsyken: Risikogrupper: Personer over 55 år (menn mer enn kvinner) Kronisk lungesyke Immunsupprimerte Røykere, alkoholikere Personer med nedsatt immunforsvar av andre grunner Pontiacfeber: Risikogrupper: Alle 10
Kriterier for et Risikoanlegg Det dannes aerosoler som kan spres i luften Vannets temperatur er mellom 20-50 o C Biofilm/slamdannelse Deler av ledningssystemet som ikke deltar i sirkulasjonen (blindledninger) Korroderte ledninger Viktig å vurdere: Har vi anlegg som tilfredsstiller flere av disse kriteriene? Hvordan er distribusjonsanlegget for drikkevann utformet? 11
Smittekilder via drikkevannssystemer Kjøletårn Luftskrubbere Klimaanlegg m/luftfukting Dusjhoder Boblebad Befuktningsanlegg Pustemaskinutstyr Pyntefontener Interne vannfordelingsnett Høyrisikoanlegg Sykehus, andre helseinstitusjoner Offentlige dusjanlegg, hoteller? Andre? Dimensjonerende temperaturer 60 o C innen ett minutts tapping Minst 60 o C i sirkulasjonsledning 70 o C i varmtvannsberedere 12
Potensielle oppvekstområder interne ledningsnett Ledninger etter blandebatterier Temperaturen er vanligvis under 50 C I bunnen av varmtvannsberederen, spesielt dersom kaldt vann blandes med det oppvarmede vannet her I foroppvarmingstanker/-beredere som benyttes ifm. utnyttelse av overskuddsvarme I vann som blir stående i rørene - gjelder både varmtvanns- og kaldtvannsledninger Tappesteder som sjelden eller aldri brukes (nøddusjer) Blindledninger oppstått etter ombygginger Andre ledninger med liten gjennomstrømning Kjøletårn/luftskrubbere/biodammer? Kjøletårn Risikokategori 1 Luftskrubbere Kan være risikokategori 1 Frikjente anlegg : Temperatur: <20 eller >60 o C ph<3 eller <10 sjøvann 13
Bosted, kjøletårn og vindretning, utbrudd v/borregaard 2005 Luftbefuktningsanlegg Størst risiko er knyttet til forstøvningsbefuktere Ikke smittefare fra damp- og liten fra fordunstningsbefuktere Befuktning i ventilasjonsanlegg må være mulig å kontrollere og vedlikeholde Bruke av biocider må vurderes ift. faren for at de kan spres til omgivelsene via vanndråper 14
Andre innretninger Boblebad Tannlegeutstyr og annet medisinsk utstyr Fontener Luftede biodammer Biofiltre Anlegg for forbehandling av metaller som skal overflatebehandles Skjærevæsker for metallbearbeiding VVs-anlegg på skip og offshoreinnretninger Eksempler på andre mulige smittekilder Vanningsannlegg i hager, parker og i landbruket Brannvernanlegg Nøddusjer Avisingsanlegg Se også: www.fhi.no for mer informasjon. Takk for meg! 15