Utredning av muligheten for å innføre en elektronisk oppgjørsordning for H-resepter

Utredning av muligheten for å innføre en elektronisk oppgjørsordning for H-resepter 8 mai 2013 Side 1 av 41

OPPSUMMERING Forprosjektet har sett på muligheten for å utvikle og implementere en elektronisk oppgjørsordning for H-resepter. Forprosjektet anbefaler å etablere en sentralisert ordning basert på HELFOs eksisterende oppgjørssystem for blåresepter, som utvides med nødvendige kontroller for å møte behovet som er identifisert omkring H-resept-oppgjøret. Dette systemet vil, utover å kontrollere innmeldte krav, være i stand til å utføre utbetaling på vegne at det enkelte HF, eventuelt å generere utbetalingsgrunnlag for desentralisert utbetaling slik som dag. Forprosjektet har videre utredet nødvendige endringer i systemer som inngår i oppgjørsordningen. I apotekenes fagsystem FarmaPro må det implementeres en mulighet for å sende oppgjørskrav for H-resept elektronisk til HELFO tilsvarende som for blåresept. HELFOs kontroll-, utbetalings- og rapportsystem må tilpasses noe for å kunne skille H-reseptkrav fra blåreseptkrav, samt utvides med H-resept-spesifikke kontroller og rapporter. Foreløpige anslag tilsier at det er realistisk å starte en pilot for elektronisk oppgjørsordning innen utgangen av første halvår 2014. Side 2 av 41

INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING...6 1.1 Bakgrunn for forprosjektet...6 1.2 Forprosjektets mål...7 2 DAGENS ORDNING...8 2.1 Beskrivelse av dagens ordning...8 2.2 Beskrivelse av sentrale prosesser...9 2.3 Beskrivelse av organisasjoner og roller... 11 2.4 Beskrivelse av anvendt teknologi; IKT-systemer og registre... 12 2.5 Beskrivelse av informasjon... 13 2.6 Beskrivelse av relevant regelverk... 14 3 FORBEDRINGSMULIGHETER I DAGENS LØSNING...17 3.1 Beskrivelse av forbedringspunkter som er avdekket... 17 3.2 Vurdering og anbefaling av hvilke muligheter som kan implementeres... 20 4 OVERORDNET LØSNINGSFORSLAG... 22 4.1 Beskrivelse av foreslått løsning... 22 4.2 Én felles elektronisk oppgjørsordning for alle RHF... 22 4.3 Beskrivelse av sentrale prosesser... 24 4.4 Beskrivelse av organisasjon og roller... 24 4.5 Beskrivelse av anvendt teknologi, IKT-systemer og registre... 25 5 PRINSIPPER FOR DESIGN OG TILNÆRMING... 26 6 DETALJERT KRAVSPESIFIKASJON... 27 6.1 Innledning... 27 6.2 Overordnet løsningsforslag basert på gjenbruk av HELFOS oppgjørsordning for blåresepter.... 27 6.3 Behov for ny funksjonalitet i apoteket/farmapro... 28 6.4 Behov for ny funksjonalitet i HELFOs kontrollsystem... 29 6.5 Løsning for elektronisk overføring av kontrollerte krav til HF... 30 Side 3 av 41

6.6 Løsning for utbetaling av krav... 31 6.7 Informasjonsflyt i løsningsforslagene... 32 6.8 Beskrivelse av relevant regelverk... 33 7 FORSLAG TIL IMPLEMENTASJONSFORLØP OG VIDERE ARBEID... 35 7.1 Overordnet plan... 35 7.2 Risiko... 38 8 KONKLUSJON...40 9 VEDLEGG... 41 Side 4 av 41

DEFINISJONER H-resept/Helseforetaksresept: Resept på legemiddel som utleveres gjennom apotek til pasient til bruk i hjemmebehandling/selvadministrering. Finansieringsansvaret for legemidlet er lagt til de regionale helseforetakene (RHFene). Biologiske legemidler: Medisinene som skrives ut på H-resept er primært biologiske legemidler. Dette er kostbare legemidler som har blitt utviklet gjennom de siste tiår. Medisinene brukes ved kroniske sykdommer som revmatiske lidelser, betennelsessykdommer i tarmen, psoriasis og ved multippel sklerose. Medisinene demper betennelsesreaksjoner og har for mange sykdommer ført til svært god behandling der man tidligere ikke hadde mulighet til å oppnå like gode behandlingsresultater. Grupper av biologiske legemidler er blant annet TNF-α hemmere (tumor-nekrose-faktor-alfa-hemmere) og interferoner. Side 5 av 41

1 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn for forprosjektet H-resepter forskrives på resept til den enkelte pasient, hentes ut på valgfritt apotek og administreres utenfor sykehus av pasienten selv eller andre. De aktuelle legemidlene ble tidligere finansiert over folketrygden/nav (blåreseptforskriften). I 2006 ble finansieringsansvaret overført til de regionale helseforetakene. Årsakene til overføringen var å hindre forbruksvridning, stimulere til riktig prioritering og åpne for priskonkurranse. For å legge til rette for at utlevering skulle kunne gjøres ved ethvert sykehusapotek og privat apotek er det inngått en oppgjørsavtale mellom apotekeierne og RHFene. Avtalen regulerer oppgjøret mellom apotek og helseforetak for alle legemidlene i finansieringsordningen. TIDLIGERE ARBEID OMKRING H-RESEPTER Rapporten "HF-finansierte legemidler" av interregional arbeidsgruppe for HF-finansierte legemidler, utgitt juni 2011 Våren 2009 ble det med forankring i RHF AD-møtet samt på oppdrag fra fagdirektørene i de regionale helseforetakene, nedsatt en interregional arbeidsgruppe for HF-finansierte legemidler. Målet var å etablere felles nasjonale administrative rutiner for forskrivning, bruk og betaling/oppgjør knyttet til de HF-finansierte legemidlene der dette er hensiktsmessig. Arbeidsgruppen kom blant annet med følgende anbefalinge: Etablering av forskrift for HF-finansierte legemidler En felles elektronisk oppgjørsordning Automatisk koding/takstregistrering H-resepter må inneholde diagnosekoder Juridisk vurdering av utlandspasienter Bedret informasjonsflyt mellom RHF/HF/LIS Få oppdatert statistikk av Reseptregisteret Opprette kvalitetsregister for biologiske legemiddel Rapporten "Bedre oppgjørsordning for H-resepter", utgitt av Helsedirektoratet 01/2012 I Foretaksprotokollene til RHFene i 2011 ble det gitt likelydende oppdrag til RHFene om å samarbeide med Helsedirektoratet og Apotekforeningen om forbedring av H-reseptordningen. RHFene ble bedt om, i samarbeid med Helsedirektoratet og Apotekforeningen, å vurdere behovet for forbedringer i oppgjørsordningen, inkludert eventuelle regelverksendringer. Rapporten pekte på følgende utfordringer: HFene har mangelfullt grunnlag for nødvendig kontroll av at rekvirering og utlevering er i henhold til faglige retningslinjer og i samsvar med oppgjørsavtalen. HFene har utilstrekkelig kostnadskontroll Oppgjørsordningen er papirbasert (resepter og fakturaer) og består vesentlig av manuelle prosesser. Ressurskrevende forvaltning både for apotek og helseforetak Kravene i gjeldende regelverk inkludert regnskapsloven og bokføringsloven lar seg ikke oppfylle Rapporten ga følgende anbefalinger: Side 6 av 41

Få på plass nødvendig lovhjemmel om regulering av oppgjørsavtalen Få på plass en ordning som bidrar til å øke andelen korrekte oppgjørskrav og som samtidig gjør ordningen bedre kjent og enklere tilgjengelig Forberede implementering av en elektronisk oppgjørsløsning Igangsettelse av et prosjekt som skal: o Identifisere og kravspesifisere behov for teknisk utvikling i mottak og kontrolldelen av oppgjørsløsningen (hva skiller krav på H-resept fra blåresept). o Utrede og kravspesifisere hvordan Helsedirektoratets oppgjørsløsning kan tilpasses helseforetakenes regnskap o Identifisere og kravspesifisere RHFenes behov for rapporter/statistikkgrunnlag. o Få opp et kostnadsestimat på bakgrunn av kravspesifikasjon o Avklare eventuelle juridiske utfordringer og utforme forslag til tjenesteavtale mellom RHFene og Helsedirektoratet o Målsetningen bør være innføring av en elektronisk oppgjørsløsning H-resepter ble behandlet i RHF-fagdirektørmøtet, 17.2.2012, og det ble da vedtatt å iverksette et arbeid snarest for å utrede muligheten for en elektronisk oppgjørsordning. RHFfagdirektørmøtet ga Nasjonal IKT i oppdrag å iverksette arbeidet. Basert på mottatt prosjektidénotat fra Sykehusapotekene i Midt-Norge besluttet Styringsgruppen Nasjonal IKT å iverksette et forprosjekt. Forprosjektet startet opp i februar 2013 og med målsetning om å fremlegge sine funn for Nasjonal IKTs Prosjekteierforum i mai 2013. 1.2 Forprosjektets mål Målet med Forprosjekt H-resepter er å kartlegge hvorvidt det er mulig å innføre en elektronisk oppgjørsordning for H-resepter. En elektronisk oppgjørsordning skal bidra til å redusere feil som oppstår i dagens oppgjør, erstatte dagens manuelle prosesser, sikre effektiv informasjonsflyt, forbedre kontroller og forsøke å fjerne feilkilder. Målsetningen er at oppgjørsprosessen for H-resepter i fremtiden skal holde høyere kvalitet, være mindre ressurskrevende og gi bedre kontroll enn i dag. Side 7 av 41

2 DAGENS ORDNING 2.1 Beskrivelse av dagens ordning Medisiner som utleveres på H-resept er i all hovedsak biologiske legemidler, men ikke utelukkende. Biologiske legemidler er blitt en del av det etablerte behandlingstilbudet ved alvorlige, kroniske, inflammatoriske sykdommer innen fagområdene revmatologi, gastroenterologi, dermatologi og nevrologi (MS) m.fl., og forskrives i dag av spesialister i de respektive fagområdene etter overordnede nasjonale faglige retningslinjer. Legemidlene gis både som infusjoner på sykehus og som selvadministrerte injeksjoner/tabletter. Vi ser her på oppgjør omkring selvadministrerte legemidler. Selvadministrerte biologiske legemidler (og andre legemidler som skrives ut på H-resept) utleveres fra apotek på bakgrunn av en H-resept utstedt av lege med rekvireringsrett. H- resepten inneholder samme informasjon som en vanlig «hvit» resept. Ved ekspedering i apotek merkes resepten med «h» i apotekenes resept/logistikksystem FarmaPro. Pasienten mottar legemiddelet og betaler ikke egenandel. Apoteket sender faktura til helseforetaket der pasienten er hjemmehørende i henhold til adresse påført resept, eller til gjestepasientoppgjørsenheten på Rikshospitalet (gjelder helseforetak i tidligere Helse Sør). RHF har finansieringsansvar for selvadministrerte biologiske legemidler. Det foreligger forskjeller i praksis omkring oppgjør for H-resepter ved de forskjellige HFene og RHFene. Dagens ordning er beskrevet i følgende prosesskart: Side 8 av 41

STATISTIKK CONTROLLER eresept 2.2 Beskrivelse av sentrale prosesser 2.2.1 Vurdering av indikasjon Det som initierer prosessen er vanligvis en henvisning av pasient, oftest fra en allmennlege, til vurdering hos spesialist innen aktuelt fagområde. Eventuelt kommer pasienten til avtalt kontroll i spesialistavdeling/hos avtalespesialist. Legespesialist i aktuelt fagområde vurderer hvorvidt bruk av biologisk legemiddel er indisert. Behandlende lege henvender seg til egen/aktuell sykehusavdeling for godkjenning av indikasjon av to spesialister. Godkjenningen skal være basert på skriftlig vurderingsgrunnlag og konklusjonen skal være skriftlig og gitt innen 2 uker. Dette vedtaket danner grunnlag for utgiftsdekning og sendes behandlende lege og i noen tilfeller til pasient. Behandlende lege dokumenterer konklusjon av vurderingen i pasientjournalen. 2.2.2 Forskrivning av legemiddel Forskrivningen er på H-resept, der innholdet er likt som ved hvit /vanlig resept. Forskrivningen skal skje av spesialistavdeling eller avtalespesialist i aktuelt fagområde. For forskrivning til bruk utenom godkjent indikasjonsområde skal vurderingen gjøres av universitetssykehus. Noen avtalespesialister har forhåndsavtale med RHF om rett til forskrivning av HF-finansierte legemidler. Disse legene er oppført på lister som vedlikeholdes av RHFene og distribueres til apotekene. Forskrivningen dokumenteres av behandlende lege. Forskrivende lege er ansvarlig for koding i PAS. (Diagnose (ICD10), prosedyrekode (NCSP og NCMP), nasjonal særkode for legemiddel.) Kodingen utløser ISF og danner grunnlag for Side 9 av 41

statistikk. Resepten skrives ut som papirresept og gis pasienten, eventuelt legges resepten inn som eresept i forskrivningsmodulen, som sender den videre til reseptformidleren. 2.2.3 Ekspedering av resept og utlevering av medisin i apotek Pasient gir papirresept til apotekansatt, eller oppgir personnummer/framviser legitimasjon dersom eresept. Apotekansatt sjekker identiteten til pasienten, og ved eresept bes det normalt om legitimasjon. Apotekansatt ser om resept er gyldig (oppfyller lovkrav)og identifiserer om det er en hvit -, blå -, eller H-resept. Dersom H-resept utføres en kontroll av leges rett til å forskrive h-resepter: for sykehusleger ses det etter stempel fra sykehus; for avtalespesialister letes legenavnet opp på liste utsendt av RHF. Listen over leger er lagret på en internettside driftet av apotekforeningen der man behøver tilgang med passord. Apotekansatt registrerer resepten inn i FarmaPro. All relevant informasjon som står på resepten lagres i FarmaPro og legges inn manuelt ved papirresept. Ved eresept legges informasjon inn automatisk i FarmaPro via nedlasting fra reseptformidleren. Tilgang til reseptformidleren skjer via innlogging og søk på pasientens personnummer. Apotekansatt må velge H fra en rullegardin i vinduet i FarmaPro der resepttype registreres. Om dette ikke gjøres vil resepten feilaktig registreres som hvit resept og medikamentet vil ikke kunne utleveres før pasienten selv har betalt legemiddelet. (Andre valg her er blant annet T Trygderefusjon for blåresepter). Ved korrekt registrering kan legemiddel utleveres til pasient uten egenbetaling. Pasienten må signere elektronisk ved mottatt legemiddel ved hjelp av signaturpad. Apoteket skal kun utlevere legemidler som omfattes av oppgjørsavtalen og som angitt på resepten. Pasient får utlevert medisin for inntil 3 måneders forbruk, eller tilpasset oppfølgingsprosessen. Noen HF velger kun å gi ut medisin for én måneds forbruk ved førstegangsutlevering. Unntaksvis leveres medisin ut for inntil ett år, for eksempel ved utenlandsopphold eller lignende. Informasjon om legemiddel, bruk og oppbevaring gis pasienten. På grunn av bilagsplikt tas det kopi av alle ekspederte resepter, eventuelt oppbevares alle originalresepter. Apotekene skal oppbevare resepter eller reseptkopier i minst 2 år, som dokumentasjon for utlevering av aktuelt legemiddel. 2.2.4 Fakturering av H-resept Det gjøres uttrekk over alle ekspederte H-resepter fra FarmaPro månedlig. Med bakgrunn i adresse påført på resepten sendes det så faktura til det HF der pasientene hører til. Kravet genereres i FarmaPro, skrives ut og sendes det enkelte HF per post. Fakturering av H-resept er første steg i oppgjørsprosessen. 2.2.5 Fakturamottak, kontroll og utbetaling i HF Faktura mottas av lønn- og regnskapsavdeling i helseforetak, kontrolleres og legges til utbetaling når den er godkjent. Prosess for fakturamottak, kontroll og utbetaling avhenger av en rekke faktorer, deriblant innkjøps- og økonomisystem og HFets rolle- og ansvarsfordeling, og vil generelt være forskjellig fra HF til HF. Eksempel fra Helse Bergen: Faktura blir registrert med bestillingsnummer i innkjøpssystemet Merida. Faktura sendes til controller for fakturakontroll. Det kontrolleres - hvis mulig - om rett HF er fakturert, om lege har forskrivningsrett, og om det er påført rett pris. Lønn- og regnskapsavdeling får tilbakesendt faktura av controller, som har kontert fakturaen i forhold til artskonto, kostnadssted og/eller bestillingsnummer. Lønn- og regnskapsavdeling bokfører faktura i henhold til den kontering Side 10 av 41

som controller har påført fakturaen. Ved feil kontaktes apotek for oppklaring, og faktura betales ikke før HF har mottatt kreditnota. Regnskapsavdeling mottar godkjent/kontert faktura fra controller og det foretas utbetaling til apotek. Utbetaling til apotek avslutter oppgjørsprosessen. 2.3 Beskrivelse av organisasjoner og roller RHF Avtalepart i Avtale om oppgjør for H-resepter mellom de regionale helseforetak og apotekeiere med medlemskap i Apotekforeningen. (Vedlegg 1) Avtalen inngås på vegne av de underliggende HF og private sykehus med driftsavtale. Plikter å melde endringer i foretaksstruktur og/eller private sykehus med driftsavtale med virkning for oppgjørsavtalen til Apotekforeningen. Apotekforeningen Undertegner i henhold til fullmakt fra apotekeierne Avtale om oppgjør for H-resepter mellom de regionale helseforetak og apotekeiere med medlemskap i Apotekforeningen, men er ikke avtalepart. Dersom Apotekforeningen tar opp nye medlemmer i avtaleperioden og disse ikke ønsker å tiltre avtalen, plikter Apotekforeningen å melde fra til RHF. HF Finansieringsansvar for H-resept innen opptaksområdet. Faktura mottas i økonomiavdeling og kontrolleres av økonomimedarbeider/controller. Økonomimedarbeider/Controllere holder oversikt over bruk av biologiske legemidler og forskrivningsrutiner i egne sykehusavdelinger/selvadministrerte biologiske legemidler. HF kan ikke kontrollere forskrivningsrutiner i private sykehus/hos avtalespesialister. Sykehusavdelinger i HF Leger vurderer indikasjoner, fatter vedtak for bruk av H-resept, koder og forskriver resepter. Leger i universitetssykehus har ansvar for vurdering ved forskrivning til bruk utenom godkjent indikasjonsområde. Merkantilt personell og controllere på avdelingsnivå følger opp koding og analyse. Sykehusavdeling i private sykehus med driftsavtale Leger vurderer indikasjoner, fatter vedtak for bruk av H-resept, koder og forskriver resepter. Merkantilt personell og controllere på avdelingsnivå følger opp koding og analyse. Avtalespesialister Avtalespesialister vurderer indikasjoner, henvender seg til spesialistavdeling i sykehus for å få fattet vedtak om bruk av biologiske legemidler på vegne av pasienten, dokumenterer dette i EPJ, koder og forskriver H-resepter. Avtalespesialist følger opp behandling og fornyer resepter der det er medisinsk indisert. Side 11 av 41

Privatapotek og sykehusapotek Apotekansatt kontrollerer resept Apotekansatt registrerer resept i Farmapro Resepthistorikk overføres til reseptregistret ved regelmessige intervaller (automatiserte eksporter fra FarmaPro). Farmasøyt godkjenner resept Apotekansatt utleverer medisin til pasient Apoteket oppbevarer H-resept eller reseptkopi i 2 år Apotekansatt utformer krav til HF Gjelder bare for sykehusapotek: kan også ha en rolle som kontrollør av innkommende faktura fra apotek, ettersom denne kontrolloppgaven kan løses ulikt i de fire HF LIS - Legemiddelinnkjøpssamarbeidet De regionale helseforetakene (RHFene) har inngått en samarbeidsavtale vedrørende legemiddelinnkjøp til helseforetakene. Formålet til Legemiddelinnkjøpssamarbeidet er å legge grunnlag for avtaler på kjøp og levering av legemidler og andre apotekvarer etter oppdrag fra helseforetak og dermed redusere kostnader for disse produktene. LIS innhenter tilbud på alle legemidler som anvendes i helseforetakene. 2.4 Beskrivelse av anvendt teknologi; IKT-systemer og registre 2.4.1 IKT-systemer Følgende IKT-systemer inngår i dagens H-reseptordning: IKT-system i apotek FarmaPro er p.t. enerådende som fagsystem i norske apotek. Fagsystemets oppgave er å understøtte apotekets verdikjede og å dekke de krav som stilles i forhold til dokumentasjon av prosesser og internkontroll. Innkjøpssystem i HF Eksempel fra HF er Merida Logistikk. Et innkjøpssystem benyttes som verktøy for å understøtte innkjøps- og bestillingsprosesser, lagerstyring samt fakturamottak og -behandling. Økonomisystem i HF Eksempler fra HF er Oracle Financials og Visma. Økonomisystemets oppgave er bokføring av regnskapsmessige størrelser, og å understøtte regnskapsprosesser inklusive controlling, avstemming og økonomirapportering. Elektroniske pasientjournalsystem/pasientadministrative system i HF: Eksempler fra HF er DIPS, fra avtalespesialister Doculive etc. I pasientens EPJ/PAS dokumenteres sykdom/indikasjon/vedtak/koding. Selve H-resepten kan registreres i EPJ/PAS for å ta utskrift, eventuelt skrives denne på papir. Side 12 av 41

2.4.2 Registre Følgende registre inngår i dagens H-reseptordning HPR (Helsepersonellregisteret) Helsemyndighetenes register over alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens Mulig å foreta søk på internett for å se status om lege er autorisert eller ikke Mulig framtidig løsning der HPR kan registrere leger som har forskrivningsrett for H- resept? Reseptformidleren Nasjonal database med elektroniske resepter - eresepter. Leger og apoteker har tilgang til reseptformidleren via sikker innlogging. I reseptformidleren er pasients aktuelle eresepter registrert Ved innføring av eresept for H-resept vil også H-reseptene registreres i Reseptformidleren Reseptregisteret (Nasjonalt reseptbasert legemiddelregister) Inneholder statistikk over bruken av legemidler på resept i Norge. Er offentlig tilgjengelig og kan brukes til statistikk og analyse. For H-resept kan man få ut data på hvor mange som bruker et spesielt legemiddel eller en legemiddelgruppe. NPR (Norsk pasientregister) Et av Norges sentrale helseregistre. Blir drevet av Helsedirektoratet. HF innrapporterer koder/gjennomførte behandlinger til NPR i produksjonsfiler. Data fra HF kvalitetssikres og prosesseres i NPR for ISF-oppgjør og -statistikk. Innvirkning på H-resept: Diagnosene som registreres i EPJ/PAS i forbindelse med bruk av biologiske legemidler sendes NPR. 2.5 Beskrivelse av informasjon Følgende informasjon går i dag fra forskrivende lege til utleverende apotek, i form av en resept, og fra apotek til finansierende HF, i form av et oppgjørskrav: Resept inneholder (dvs. registrering i EPJ) Navn og personnummer Pasientens fullstendige adresse Preparatnavn og styrke (dosering) Mengde, eventuelt reiterering Legens navn og ID-nummer Oppgjørskrav inneholder Reseptnummer Kommunenummer eller postnummer Det enkelte ekspederte legemiddel Antall Pakningsstørrelse Pris Legens navn og ID-nummer Side 13 av 41

Dato resept utfylt Vanligvis oppgis via stempel eller logo sykehus(-avdeling) eller legekontor Dato resept ekspedert Det er ikke mulig å identifisere den enkelte pasient, og dermed gjøre kontroll av vedtak og forskrivningsprosess, ut fra oppgjørskravet. Dette krever at personnummer utleveres fra apoteket, hvilket ikke er tillatt per i dag. 2.6 Beskrivelse av relevant regelverk Faglige retningslinjer I 2007 ble det utarbeidet nasjonale anbefalinger for hvem som bør få behandling med biologiske legemidler og retningslinjer for behandlingsoppstart innen de aktuelle fagområdene Retningslinjene ble sist oppdatert i 2010 Forskrivning skal skje i henhold til disse retningslinjene Avtaler med private avtalespesialister Hvert enkelt RHF har inngått / kan inngå individuelle avtaler med privatpraktiserende legespesialister Helseforetakene refunderer kun medikamentkostnad når resepten er utstedt av lege ansatt i helseforetak eller privatpraktiserende spesialist med særskilt avtale med regionale helseforetak Oppgjørsavtale mellom de regionale helseforetak og apotekene Avtalen som er gjeldende fra 01.01.13 er inngått mellom de regionale helseforetak og apotekeiere med medlemskap i Apotekforeningen Samtlige apotek i Norge er omfattet av avtalen Avtalen regulerer det økonomiske oppgjøret mellom RHF apotekene for de legemidler som omfattes av avtalen Avtalen skal også sørge for at utlevering skjer i henhold til gjeldende regelverk og avtalebestemmelser. Spesialisthelsetjenesteloven Inneholder plikter for helseforetakene i forhold til oppgaver innen spesialisthelsetjenesten Loven gjelder for alle virksomheter som yter spesialisthelsetjenester Oppgjørsordningen for HF finansierte legemidler anbefales regulert i spesialisthelsetjenesteloven Hjemmelen bør gi adgang til å innhente og behandle helseopplysninger i forbindelser med oppgjør og kontroll av forskrivning Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek Forskriftens formål er å sikre forsvarlig rekvirering av legemidler, forsvarlig ekspedisjon av resept og rekvisisjon i apotek og forsvarlig utlevering av legemidler fra apotek Side 14 av 41

H-reseptordningen mangler forankring i dagens regelverk og er ikke oppført under denne loven. Blant annet er det ikke krav til kontroll av legens rett til å forskrive legemidler på H-resept. (Dette er regulert i oppgjørsavtalen mellom RHF og apotekene) Reseptformidlerforskriften (Forskrift om behandling av helseopplysninger i nasjonal database for elektroniske resepter) Forskriften regulerer en nasjonal database for elektroniske resepter (Reseptformidleren) Forskriften gir regler for innsamling, behandling og utlevering av helseopplysninger i registeret ISF-ordningen (Innsatsstyrt finansiering) H-reseptene ble inkludert i ISF-ordningen fra 1. januar 2009 For at behandling med biologiske legemidler skal utløse ISF må ICD-10 kode, NCMP/ NCSP og/eller nasjonal særkode for legemiddel, må den registreres og sendes inn til NPR (norsk pasientregister). Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften) Formålet med stønad etter denne forskrift er å bidra til å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler ved sykdom, samt bidra til at pasienter eller folketrygden ikke påføres unødvendige utgifter Blåreseptordningen ble revidert i 2007, og som en følge av denne revisjonen ble diagnosekoder en del av blåresepten H-resepter er i dag (i motsetning til blåresepter) ikke regulert i lov eller forskrift H-resepter inneholder ikke diagnosekoder og oversikt over bruk etter retningslinjer er derfor vanskelig tilgjengelig Ved forankring av H-resept i regelverket på samme linje som blåresept vil man kunne innføre diagnosekode på resept I 2010 ble ISF-regelverket utvidet med egne DRGer (Diagnose Relaterte Grupper) for infusjonsbehandling med biologiske legemidler Den nye løsningen tok hensyn til at ulike legemidler brukes ulikt og på ulike medisinske indikasjoner Regnskapsloven Regnskapsloven regulerer blant annet hvilke selskaper som har plikt til å utarbeide årsregnskap og årsberetning Det følger av lov om helseforetak 43 at regnskapslovens bestemmelser gjelder for foretak. Statsforetak er regnskapspliktige etter regnskapsloven I henhold til loven må selskapene som omfattes av den følge grunnleggende regnskapsprinsipper og god regnskapsskikk Enhver som har regnskapsplikt etter regnskapsloven har videre bokføringsplikt etter bokføringsloven Bokføringsloven Alle virksomheter som er pliktige til å avlegge årsregnskap, levere næringsoppgave eller levere omsetningsoppgave, er også bokføringspliktige, og omfattes av bokføringsloven. I Side 15 av 41

dette ligger at virksomhetene må følge reglene i bokføringsloven, bokføringsforskriften og god bokføringsskikk RHF/HF har under dagens ordning ikke anledning til å ha god bokføringsskikk for kostnader knyttet til H-resept. Først ved sikker identifikasjon av pasientene som har hentet ut medisiner via H-resept vil dette kunne oppnås Helseregisterloven Formålet med denne lov er å bidra til å gi helse- og omsorgstjenesten og helse- og omsorgsforvaltningen informasjon og kunnskap uten å krenke personvernet, slik at tjenestene kan gis på forsvarlig og effektiv måte Gjennom forskning og statistikk skal loven bidra til informasjon og kunnskap om befolkningens helseforhold, årsaker til nedsatt helse og utvikling av sykdom for administrasjon, kvalitetssikring, planlegging og styring Loven skal sikre at helseopplysninger blir behandlet i samsvar med grunnleggende personvernhensyn, herunder behovet for personlig integritet, privatlivets fred og tilstrekkelig kvalitet på helseopplysninger Regjeringen foreslår gjennom stortingsmelding 9 at helseregisterloven revideres for å bedre legge til rette for samhandling mellom helsepersonell og hvor pasienten er i fokus Helseregisterloven regulerer muligheter til sammenstilling og utlevering av helseopplysninger, og begrenser derfor informasjonsutveksling mellom partene som inngår i H-reseptordningen Personregisterloven Formålet med denne loven er å beskytte den enkelte mot at personvernet blir krenket gjennom behandling av personopplysninger Loven skal bidra til at personopplysninger blir behandlet i samsvar med grunnleggende personvernhensyn, herunder behovet for personlig integritet, privatlivets fred og tilstrekkelig kvalitet på personopplysninger Side 16 av 41

3 FORBEDRINGSMULIGHETER I DAGENS LØSNING 3.1 Beskrivelse av forbedringspunkter som er avdekket Forprosjektet har ved hjelp av intervjuer, innsyn i dokumenter omhandlendet H-resept, og besøk i apotek og hos andre involverte parter, kartlagt hvilke prosesser som er spesielt arbeidskrevende, lite hensiktsmessige eller ikke tilstrekkelige for å løse pålagte oppgaver. Videre har forprosjektet vurdert hvilke prosesser som kan forbedres gjennom innføring av en elektronisk oppgjørsordning, både på kort og på lengre sikt. 3.1.1 Forbedringspunkter knyttet til apotekenes faktureringsrutiner Problem Forklaring Løsningsforslag HF mottar oppgjørskrav for resept utskrevet av lege uten forskrivningsrett HF mottar oppgjørskrav med feil priser Feil i faktureringsnøkkel medfører at apoteket tilordner pasienten feil HF RHF plikter å sende apotekene oppdaterte lister over alle avtalespesialister med forskrivningsrett, men tilsvarende liste finnes ikke for sykehusleger. Videre er listene ikke alltid oppdaterte, og kjennskapen til dem er begrenset i apotek som sjelden utleverer medikamenter dekket av H- reseptordningen. Prisoppdatering er manuell og arbeidskrevende i apotek, og gjøres ikke alltid korrekt og til riktig tid. Dette medfører at oppgjørskrav regelmessig benytter feil pris, og at priskontroll er viktig ved fakturagjennomgang. Faktureringsnøkkelen er et vedlegg til oppgjørsavtalen som viser koblingen mellom adresse og HF med finansieringsansvar. Ved endring i en fakturaadresse må dette oppdateres manuelt i alle apotekene i hele landet, hvilket gir en betydelig risiko for feil. Samme problem oppstår ved endring i Apotekene må sikres oppdatert og lett tilgjengelig informasjon over hvilke leger som har rett til å forskrive H-resept. Automatisert kontroll mot lister i FarmaPro vil kunne bidra til å redusere problemet. Automatisert innlasting av oppdaterte prislister i FarmaPro vil kunne redusere feilprising i oppgjørskrav. Fordeling av oppgjørskrav til HF ut fra faktureringsnøkkel flyttes fra det enkelte apotek til en sentralisert fordelingsmekanisme. Alle apotek sender samtlige oppgjørskrav for H-resept elektronisk til fordelingssystemet, som tar stilling til hvilket HF som har finansieringsansvar. Side 17 av 41

Adresse på resepten avviker fra folkeregisterets adresse, så faktura sendes feil HF. sammensetning i HF. Apotekene har ikke tilgang til folkeregisterets adresse og har dermed kun mulighet til å bruke informasjon fra resepten til å fordele krav mellom ulike HF. Sentralisert fordelingsmekanisme gjør oppslag i folkeregister basert på pasientens personnummer, og benytter dette for å identifisere hvilket HF som har finansieringsansvaret. 3.1.2 Forbedringspunkter knyttet til apotekenes kontrollfunksjon Problem Forklaring Løsningsforslag Det er viktig at retningslinjer for bruk følges. Dette gjelder både ved oppstart av behandling og ved beslutning om videre behandling i et behandlingsforløp. Dersom behandling er igangsatt av avtalespesialist eller lege i privat sykehus vil HF ikke ha noen mulighet til å følge opp om legemiddelbruk skjer etter nasjonale retningslinjer. Vanskelig og tidkrevende prosess for kontroll av folkeregisterets adresse ved mottak av oppgjørskrav for H-resept. Tidkrevende prosess for kontroll av forskrivningsrett ved mottak av oppgjørskrav for H-resept Sykehusene kontrollerer ikke bruk av medisin utenfor egen avdeling etter at vedtak om bruk er fattet. Sykehusene har derfor ikke mulighet til å følge opp hvorvidt gjeldene retningslinjer for bruk av medikamentene følges etter oppstart. Kontroll av folkeregisterets adresse er i utgangspunktet ikke mulig siden HFene ikke mottar pasientens personnummer. I den grad det gjennomføres kontroller involverer dette dialog med forskrivende lege og/eller utleverende apotek. Kontroll av forskrivningsrett gjøres manuelt og er tungvint og gir muligheter for feil fordi det ikke finnes lister som Tettere oppfølging av bruk/fornyelse av resept av private sykehus og avtalespesialister. I en elektronisk oppgjørsordning kan kontroll av folkeregisterets adresse og knytning mot HF utføres som beskrevet under 3.1.1 I en automatisert kontrollfunksjon vil oppslag mot helsepersonellregisteret kunne gi svar på om en lege er spesialist. I tillegg vil det være Side 18 av 41

Tidkrevende prosess for priskontroll ved mottak av oppgjørskrav for H-resept omfatter sykehusleger. Priskontroll foregår manuelt, og er tidkrevende fordi apotekkjedene har framforhandlet ulik pris med LIS. Også sykehusapotekene opererer med ulike priser. Ved priskontroll må derfor først riktig prisavtale identifiseres, så riktig medikament og pakningsstørrelse, og til sist må det justeres for antall. mulig å automatisere oppslag mot listen over leger med rett til å forskrive H-resepter. Oppgjørsløsningen vil på sikt kunne ta opp i seg mulighetene for å se avdelingstilhørighet via HER- ID i reseptformidleren, og dermed også håndtere kontroll av sykehusleger automatisk. Ved innføring av en elektronisk oppgjørsordning kan priskontroll enkelt automatiseres, så lenge oppdaterte prisavtaler er tilgjengelige for og koblinger mellom apotek og prisavtale er beskrevet. 3.1.3 Forbedringspunkter som kan løses, men som vil kreve revisjon av regelverket, eksempelvis lovendring Problem Forklaring Løsningsforslag Manglende mulighet til å knytte oppgjørskrav (faktura) mot vedtak og resept (bestilling) gir utfordringer i forhold til å etterleve prinsipper for god bokføringsskikk. HFene er ikke i stand til å koble oppgjørskrav mot verken resept eller vedtak, og kan således ikke forsikre seg om at mottatte krav er berettigete. Elektronisk oppgjørsordning gjør personnummer tilgjengelig for HF. Krever forskriftsendring. H-resept inneholder ikke ICD-10-koder, hvilket begrenser muligheter for å ta ut statistikk Manglende tilgang til diagnoser gjør det vanskelig å vurdere bruk av medikamenter dekket av H- reseptordningen og etterlevelse av ICD-10-kode påføres resept. (Tilsvarende blåresept) Krever forskriftsendring. Side 19 av 41

retningslinjer. 3.1.4 Forbedringspunkter som er avdekket, men som ikke inngår i forprosjektets arbeid/ikke blir utbedret ved opprettelse av en sentralisert oppgjørsordning Problem Forklaring Løsningsforslag Manglende etterlevelse av anbefalinger fra LIS-MS og LIS-BIO/TNF Ikke godt nok kjent i HF, hos avtalespesialistene og apotekene. Manglende oppfølging fører til store tap i HF. Sikre kjennskap til hva som er anbefalte legemiddel. Mulighet for å legge inn funksjon i EPJ som viser anbefalte legemidler ved forskrivning av biologiske legemiddel? 3.2 Vurdering og anbefaling av hvilke muligheter som kan implementeres Av de identifiserte forbedringsmulighetene vurderes det som realistisk å gjennomføre forbedringer innen følgende områder ved innføring av en elektronisk oppgjørsordning for H- resepter: 1. Sikre at rett HF mottar oppgjørskravet, basert på automatisk kontroll av folkeregisterets adresse og folkeregisteroppslag på personnummer 2. Sikre at rett pris benyttes til refusjon gjennom automatisk kontroll basert på gjeldende prislister og apotekets kjedetilhørighet 3. Automatisk kontrollere forskrivende lege i oppgjørskrav og markere tilfeller hvor det ikke kan verifiseres at vedkommende har forskrivningsrett for H-resepter. I første omgang basert på lister over avtalespesialister med forskrivningsrett og eventuelt mot spesialiststatus i helsepersonellregisteret. På sikt også mot avdelingstilhørighet basert på HER-id fra reseptformidleren for å identifisere leger uten spesialiststatus som grunnet avdelingstilhørighet skal kunne forskrive H-resepter 4. Redusert tidsforbruk for HFenes controllere ved at tidkrevende kontroller i stor grad automatiseres 5. Redusert tidsforbruk i apotekene ved at oppgjørskrav sendes elektronisk og at automatiserte kontroller korrigerer bestemte feil uten at apotek og controller trenger å involveres 6. Redusert feilfrekvens i HF grunnet færre manuelle operasjoner, for eksempel knyttet til priskontroll, kontroll av forskrivningsrett, eller inntasting i innkjøpssystem og økonomisystem. Videre er det ønskelig å gjennomføre følgende forbedringer ved innføring av elektronisk oppgjørsordning dersom forskriftsendring tillater det: 1. Gi HFene tilgang til personnummer for å kunne knytte oppgjørskrav mot resept og vedtak 2. Gi HFene tilgang til diagnosekoder for å kunne følge opp bruk av medikamenter og etterlevelse av retningslinjer samt utarbeide statistikk. Forbedringspunkter i apotekene utover å sikre at oppgjørskrav sendes til riktig HF anses å gjelde apotekenes utleveringsprosess, og ikke oppgjørsprosessen, og faller således utenfor prosjektets Side 20 av 41