MØTEINNKALLING Møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Torsdag 8. juni 2017 kl. 10.00 16.20, HUNT forskningssenter, Forskningsvegen 2, Levanger Deltakere Leder: Bjørn Guldvog, direktør, Helsedirektoratet 1. nestleder: Åse L. Snåre, direktør for helse og velferd, KS 2. nestleder: Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen Linda Berg-Heggelund, generalsekretær, Mental Helse Lilly Ann Elvestad, generalsekretær, FFO Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo Legesenter, Mo i Rana Björn Gustafsson, dekan, Det medisinske fakultet, NTNU Audun Hågå, direktør, Statens Legemiddelverk Per Haarr, direktør for oppvekst og levekår, Stavanger kommune Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Synne Lerhol, generalsekretær, Unge funksjonshemmede Cathrine M. Lofthus, administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Stig Slørdahl, administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Tone Marie Nybø Solheim, rådmann, Grimstad kommune Camilla Stoltenberg, direktør, Folkehelseinstituttet Leif Edvard Muruvik Vonen, kommuneoverlege, Stjørdal kommune Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF Nina Waaler, prorektor, Høgskolen i Oslo og Akershus Fra sekretariatet Nina Bachke, sekretariatsleder Tove Ringerike, seniorrådgiver Elida R H Wirkola, rådgiver Innkalt av Leder Nasjonalt Råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Innkalt dato 24. mai 2017 Helsedirektoratet, Postboks 7000 St.Olavs plass, 0130 OSLO Tlf. 810 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 1 / 4
MØTEINNKALLING Sak 26/17 Sak 27/17 Godkjenning av saksliste og innkalling Sakslisten til møtet ble sendt ut til rådets medlemmer 24. mai 2017 Sekretariatets utkast til vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes Godkjenning av referat Referat fra møtet 6. april 2017 ble sendt ut 24. april 2017 og godkjent 2. mai 2017. Det godkjente referatet er vedlagt sakspapirene. Sekretariatets utkast til vedtak: Det godkjente referatet tas til orientering Sak 28/17 Habilitet Rådets medlemmer oppfordres til å melde fra om forhold som de oppfatter er av betydning for deres habilitet. Sak 29/17 Sekretariatets utkast til vedtak: Eventuelle kommentarer protokollføres Oppfølging av tidligere saker og vedtak Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Sak 30/17 Sekretariatets utkast til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering Innkomne forslag Det er ingen innkomne forslag til dette møtet Sak 31/17 Drøftingssak: Screening for idiopatisk skoliose Norge screenet frem til omtrent midten av 1990-tallet for skoliose (skjevhet, krumning, rotasjon i ryggsøylen) i skolehelsetjenesten. Det diskuteres om screening bør gjeninnføres for å oppdage tilfellene tidligere og dermed kunne oppnå gode behandlingsresultater med mindre omfattende metoder. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: Vurdering av strålevernsmessige hensyn ved Statens strålevern Saksdokument: Notat om skoliosescreening av Prof. Trond Markestad Saksdokument: Skriftlig innspill fra Ryggforeningen Saken vil bli belyst av: Sekretariatet ved seniorrådgiver Tove Ringerike Avdeling barne- og ungdomshelse, Helsedirektoratet (forslagsstiller) Raphael Adobor, Overlege, PhD, Seksjon for ryggdeformitetskirurgi, Rikshospitalet, OUS Helsedirektoratet, Postboks 7000 St.Olavs plass, 0130 OSLO Tlf. 810 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 2 / 4
MØTEINNKALLING Sekretariatets utkast til vedtak: Alternativ 1: Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten anbefaler at screening for adolescent idiopatisk skoliose innføres i norsk skolehelsetjeneste. Basert på kunnskap om at forekomst av skoliose med behandlingstrengende skjevheter er høyere hos jenter enn hos gutter, anbefales det at screeningen kun gjelder jenter og gjennomføres to ganger ved 10 og 12 års alder. Screening vil medføre at skjevheten i ryggen er på et nivå ved diagnostisering, slik at det i større grad vil være mulig å benytte korsett som behandlingsalternativ. Tidlig behandling med korsett kan forhindre utvikling av skoliosen til et nivå som trenger kirurgi. Korsett anses å være mindre inngripende og med lavere risiko for alvorlige uønskede hendelser enn kirurgisk avstiving av ryggen. Norske tall viser at det kan være kostnadseffektivt å gjennomføre screening for skoliose hos jenter. Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten ber Helsedirektoratet utrede hvordan slik screening bør implementeres. Alternativ 2: Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten anbefaler ikke at screening for adolescent idiopatisk skoliose innføres i norsk skolehelsetjeneste. Screening for skoliose oppfyller ikke i tilstrekkelig grad norske kriterier for nasjonale screeningprogram. Behandlingstrengende skoliose er relativt sjeldent, og det er ikke vist forskjell i livskvalitet eller funksjon hos personer behandlet med korsett og med kirurgi i et langtidsperspektiv. Screening ved hjelp av fremoverbøyingstest og skoliometer vil medføre at et ikke ubetydelig antall barn henvises videre til røntgen og eventuell videre oppfølging uten at skjevheten når behandlingstrengende nivå. Dagens bemanning i skolehelsetjenesten er lavere enn anbefalt normtall. Rådet anbefaler ikke at tjenesten tillegges ytterligere rutinemessige oppgaver uten tilstrekkelig dokumentert effekt. Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten anbefaler at Helsedirektoratet, i samarbeid med tjenestene, utarbeider en strategi med sikte på å gi målrettet informasjon om skoliose til skolehelsetjenesten og foreldre, slik at det heller kan gjøres målrettede undersøkelser ved bekymring knyttet til skjevheter i ryggen. Helsedirektoratet, Postboks 7000 St.Olavs plass, 0130 OSLO Tlf. 810 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 3 / 4
MØTEINNKALLING Sak 32/17 Drøftingssak: Rådets arbeidsform rådets aktivitet og saksbehandling framover Saken handler om rådets arbeid ut oppnevningsperioden, med en gjennomgang av sakene som ligger til behandling. I tillegg redegjør sekretariatet for muligheten til å arrangere et frokostmøte om prioritering i løpet av høsten. Det foreslås også fire møtedatoer for 2018. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saken vil bli belyst av: sekretariatet Sak 33/17 Sekretariatets utkast til vedtak: Utformes i møtet Orienteringssak: HUNT forskningssenter Rådet vil få en orientering om arbeidet som gjøres på HUNT forskningssenter, deriblant arbeidet med den forestående helseundersøkelsen HUNT 4. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saken vil bli belyst av: medarbeidere ved HUNT Sekretariatets utkast til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering Sak 34/17 Orienteringssak: Helseplattformen Det er besluttet at programmet Helseplattformen i region Midt-Norge skal gjennomføres som et regionalt utprøvingsprogram for det anbefalte nasjonale målbildet i «Én innbygger én journal», og et mulig startpunkt for en felles nasjonal løsning for kommunal helse- og omsorgstjeneste. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: Innspill fra Direktoratet for e-helse Saken vil bli belyst av: Prosjektdirektør Torbjørg Vanvik, Helseplattformen Sekretariatets utkast til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering Sak 35/17 Eventuelt Helsedirektoratet, Postboks 7000 St.Olavs plass, 0130 OSLO Tlf. 810 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 4 / 4
Sak 27
MØTEINNKALLING Møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Torsdag 6. april 2017, kl. 10.00 16.00, KS Agenda møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo Deltakere Leder: Bjørn Guldvog, direktør, Helsedirektoratet 1. nestleder: Åse L. Snåre, direktør for helse og velferd, KS Linda Berg-Heggelund, generalsekretær, Mental Helse Lilly Ann Elvestad, generalsekretær, FFO Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo Legesenter, Mo i Rana Björn Gustafsson, dekan, Det medisinske fakultet, NTNU Audun Hågå, direktør, Statens Legemiddelverk Per Haarr, direktør for oppvekst og levekår, Stavanger kommune Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Synne Lerhol, generalsekretær, Unge funksjonshemmede Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Tone Marie Nybø Solheim, rådmann, Grimstad kommune Nina Waaler, prorektor, Høgskolen i Oslo og Akershus Forfall 2. nestleder: Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen Cathrine M. Lofthus, administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Stig Slørdahl, administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Camilla Stoltenberg, direktør, Folkehelseinstituttet Leif Edvard Muruvik Vonen, kommuneoverlege, Stjørdal kommune Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF Fra sekretariatet Nina Bachke, sekretariatsleder Tove Ringerike, seniorrådgiver Elida R H Wirkola, rådgiver Innkalt av Leder Nasjonalt Råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato 18. april 2017 Helsedirektoratet, Postboks 7000 St.Olavs plass, 0130 OSLO Tlf. 810 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 1 / 8
MØTEINNKALLING Sak 14/17 Godkjenning av saksliste og innkalling Bjørn Guldvog redegjorde for forfallene til møtet. Rådsleder takket Bernadette Kumar for hennes innsats gjennom mange år i rådet. Hun skal flytte utenlands og ha permisjon fra sin stilling, og trer derfor ut av rådet. Sak 15/17 Vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes. Godkjenning av referat Referat fra møtet 16. februar 2017 ble sendt ut 7. mars 2017 og godkjent 16. mars 2017. Vedtak: Det godkjente referatet tas til orientering. Sak 16/17 Habilitet Rådets medlemmer oppfordres til å melde fra om forhold som de oppfatter er av betydning for deres habilitet. Ingen hadde meldt om slik habilitetsproblematikk til dagens saksliste. Sak 17/17 Sak 18/17 Vedtak: Ingen habilitetskonflikter meldt til sakene på dagens saksliste. Oppfølging av tidligere saker og vedtak Sekretariatsleder redegjorde for at det fra høsten 2017 vil være en endring fra tre til to doser HPV-vaksine i Barnevaksinasjonsprogrammet, samt at det nå gjennomføres en metodevurdering av fedmekirurgi ved en ny indikasjon. Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Innkomne forslag Sekretariatsleder redegjorde for at to forslag er blitt liggende ubesvart siden juli/august 2016 grunnet en teknisk feil på rådets nettside. Forslagsstillerne er blitt kontaktet. Sekretariatets vurdering er at disse to forslagene ikke er egnet for behandling i rådet. De to øvrige forslagene som er sendt inn til rådet er presentert som vignetter i dette møtet. Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering Sak 19/17 Vignetter Vignett 19/17-1: Frivillighet og prioritering Forslagsstiller Torunn Gjerjordet, daglig leder ved Hjartdal frivilligsentral, presenterte vignetten. Helsedirektoratet, Postboks 7000 St.Olavs plass, 0130 OSLO Tlf. 810 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 2 / 8
MØTEINNKALLING Det er lite omtale av frivillighet i utredningene om prioritering. Det finnes mange frivilligsentraler som har en stor bredde i hvilke tilbud de har. Det kan variere fra klipping av gressplener til å arrangere fest på sykehjemmet. Enkelte av oppgavene er nært knyttet til oppgaver innenfor helse- og omsorgstjenestens ansvarsfelt. Fra diskusjonen i rådet kom det frem at det er et behov for å bruke frivillige i kommunene og at det stiller krav til rolleavklaring og ansvarsfordeling. Det krever organisering og opplæring å drive frivillige organisasjoner. Dette innebærer kostnader. Det ble stilt spørsmål ved i hvilken grad offentlig finansiering eller støtte legger føring for at det da skal være lik tilgang til tjenestene for alle. Det ble oppfordret til at sekretariatet i oppfølging av temaet involverer brukerorganisasjonene som sitter i rådet. Rådsmedlemmene ønsket at saken skulle komme tilbake til rådet som en temasak, med fokus på følgende tre områder: 1. Individnivå. Hvordan benyttes frivillig arbeid for å støtte enkeltbrukere? 2. Tjenesteyternivå. Hvordan benytter tjenesteytere, som kommuner og sykehus, frivillige i sitt arbeid? Hvordan fungerer dette samspillet? 3. Systemnivå. Hvordan benyttes frivillige på systemnivå? Tas det hensyn til bruk av frivillig arbeid ved design av tjenester? Vignett 19/17-2: Overmedisinering av alvorlig syke eldre Forslagsstiller Pernille Bruusgaard, sykehjemsoverlege, presenterte vignetten. Det er kjent at eldre i sykehjem ofte benytter flere legemidler (polyfarmasi). Presentasjonen viste til at enkelte hevder at det ved bruk av mer enn fire ulike legemidler kan være vanskelig å ha full oversikt over nytte, bivirkninger og interaksjoner. Det ble vist til at gjennomsnittet for sykehjemspasienter er syv legemidler, men at enkelte passerer 15 legemidler hver dag. Det ble vist til erfaring om at gradvis fjerning av legemidler sjelden gjør at pasienter blir dårligere eller bedre. En reduksjon i legemiddelbruk kan derimot frigjøre tid og ressurser til andre tiltak. I diskusjonen var det flere som understreket kvalitetsdimensjonen i denne saken, og at kvalitet ikke lenger er en del av rådets mandat. Flere stilte spørsmål ved hva som skulle være rådets rolle i tilknytning til dette temaet, siden det allerede pågår en del arbeid for å sikre riktig legemiddelbruk hos eldre, for eksempel i Pasientsikkerhetsprogrammet. Andre viste til at hvordan legemidler benyttes i sykehjem er et resultat av prioritering. Ofte er utdeling av medikamenter knyttet til kontakt og/eller hjemmebesøk, slik at en nedtrapping vil kunne medføre mindre kontakt og oppmerksomhet for ensomme eldre. Helsedirektoratet, Postboks 7000 St.Olavs plass, 0130 OSLO Tlf. 810 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 3 / 8
MØTEINNKALLING Det ble stilt spørsmål ved om det er behov for en dreining fra legemiddelbruk til andre pleie- og omsorgstiltak, om utfordringer ved polyfarmasi er tilstrekkelig belyst i utdanning av helsepersonell, ved forskningsgrunnlaget for bruk av multiple legemidler til samme person og eventuell endring av dette. Det ble også stilt spørsmål knyttet til samhandling mellom behandlere på ulike nivå og på tvers av spesialiteter. Rådet ønsket saken tilbake som en drøftingssak. Det ble oppfordret til at sekretariatet ikke skulle gå dypt ned i kliniske problemstillinger i sin utredning, men løfte de prinsipielle sidene. Sak 20/17 Vedtak: Rådet ønsker at problemstillingen knyttet til frivillighet tas tilbake som en temasak og at problemstillingen knyttet til overmedisinering av eldre forberedes og tas tilbake til rådet i form av en drøftingssak. Temasak: Gentesting ved alvorlig sykdom Rådet behandlet vignett om gentesting ved alvorlig sykdom i sitt møte 2. juni 2016 (sak 28/16-2) og ønsket saken tilbake som en temasak. Saken ble belyst av: Sekretariatet ved Tove Ringerike Bioteknologirådet ved direktør Ole Johan Borge Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin, Haukeland sjukehus ved overlege Torunn Fiskerstrand Helsedirektoratet, Nasjonal strategi for persontilpasset medisin ved prosjektleder Anne Hafstad Deres presentasjoner er lagt ut på sakens hjemmeside: Gentesting ved alvorlig sykdom. Under diskusjonen ble det vist til at selv om det er usikkerhet knyttet til tolking av resultater fra genetiske tester så er dette også kjent fra andre fagdisipliner og teknologier som benyttes til diagnostisering. Det ble vist til viktigheten av god dialog mellom rekvirerende kliniker, utredningsansvarlig og laboratoriet. Det ble diskutert om nye teknologiske løsninger (standardiserte, elektroniske rekvireringsskjema eller automatisering av prosesser), endring i tilganger eller organisering av eksisterende løsninger vil kunne gi mer effektiv utredning. Det oppleves nå god dekningsgrad når det gjelder teknologisk utstyr, men begrenset kapasitet når det gjelder tolkning av svarene. Gitt den teknologiske utviklingen som har vært til nå, ventes dette å bli en økende utfordring. Det ble stilt spørsmål ved om utdanningsinstitusjonene følger opp utviklingen i tilstrekkelig grad. Diskusjonen dekket også uønskede hendelser ved bruk av Helsedirektoratet, Postboks 7000 St.Olavs plass, 0130 OSLO Tlf. 810 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 4 / 8
MØTEINNKALLING genetiske tester, slik som sykeliggjøring, behandlingsvalg ved usikre funn og overforbruk av testing. Det ble stilt spørsmål til grenseflatene mellom Bioteknologirådet og Prioriteringsrådet i denne saken, og det ble foreslått et samarbeid i tilknytning til det videre arbeidet med saken i rådet. Bioteknologiloven er for tiden til gjennomgang og det er varslet at en revisjon av deler av den vil bli omtalt i en stortingsmelding innen kort tid. Rådet vil ikke behandle ytterligere problemstillinger knyttet til gentesting ved alvorlig sykdom før en stortingsmelding er presentert og eventuelt behandlet. Vedtak: Gentesting og persontilpasset medisin bringer med seg kunnskap som vil endre helse- og omsorgstjenesten på mange områder. Norge bør ha som ambisjon å være i front i denne utviklingen. Det er både store muligheter i diagnostikk og behandling, og store muligheter for å fatte uheldige beslutninger på sviktende grunnlag. Rådet ber om at området får tilstrekkelig oppmerksomhet i tjenesten, i utdanningene, i forvaltning og politisk. Vi anbefaler at spørsmål om økt kapasitet og kompetanse, samt IKT, får prioritet. Det er en selvstendig problemstilling å ha et sterkt fokus på risikobasert tilnærming for å unngå negative konsekvenser, deriblant risiko for økt sykeliggjøring. Rådet ønsker at det arbeides kontinuerlig for at finansieringsordningene er tilpasset den faglige utviklingen som skjer. Sak 21/17 Rådet ser at det vil være mange prioriteringsutfordringer på feltet fremover, og ber sekretariatet vurdere spesifikke tema etter at stortingsmeldingen om bioteknologiloven er presentert. Rådet ønsker et samarbeid med Bioteknologirådet i den videre behandlingen av saken. Drøftingssak: Innføring av ny teknologi i primærhelsetjenesten Rådet behandlet vignett om innføring av ny teknologi i primærhelsetjenesten i sitt møte 22. september 2016 (sak 36/16-1). Saken ble belyst av: Sekretariatet ved Elida Rønnaug Hole Wirkola Professor emeritus Ivar Sønbø Kristiansen, Universitetet i Oslo Seniorrådgiver Strategi og samhandling Janne B Brunborg, Kristiansand kommune Helsedirektoratet, Postboks 7000 St.Olavs plass, 0130 OSLO Tlf. 810 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 5 / 8
MØTEINNKALLING Prosjektleder Henriette Ellefsen Jovik, Medtek Norge Avdelingsdirektør Steinar Mathisen, Helsedirektoratet Deres presentasjoner er lagt ut på sakens hjemmeside: Innføring av ny teknologi i primærhelsetjenesten. I saken etterspørres i hvilken grad dagens finansieringssystemer og mangelen på helhetlige systemer for innføring av ny teknologi i primærhelsetjenesten vanskeliggjør henholdsvis innovasjon og god prioritering. Flere rådsmedlemmer ga uttrykk for at tematikken er utfordrende. Flere av rådsmedlemmene mente det er nødvendig at nasjonale myndigheter tar ansvar for å tilrettelegge for nødvendig infrastruktur, også på dette området, slik at fundamentet for utvikling er på plass. Det ble samtidig fremholdt som viktig at innføring av ny teknologi i kommunene må være initiert lokalt og basert på opplevd behov. Det erkjennes at ikke alle kommuner kan ha spisskompetanse på alle områder og at økt samarbeid kan sikre bedre prosesser. Samordning og felles vurdering kan være viktig for standardisering og mer likeverdig tilbud. Per i dag oppleves mange løsninger på kommunalt nivå som fragmenterte fordi de ikke er sett i sammenheng med andre løsninger i kommunen, i andre kommuner eller med mer regionale og nasjonale løsninger og behov. Det ble uttrykt bekymring for om kommuner i dag deltar i ulike pilotprogram for ny teknologi, uten i tilstrekkelig grad å samkjøre behov og dele erfaringer. Det ble minnet om utgangspunktet for saken til dels var at finansieringssystem ikke fremmet at gode tiltak ble implementert. Det understrekes at behovet for å velge rett, prioritere mellom ønsker og tilhørende finansiering er ansvaret til den som eier tjenesten og dermed har budsjett- og resultatansvar. Vedtak: Effektiv bruk av teknologiske løsninger i helse- og omsorgstjenesten krever et minimum av standardisering. Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten vil understreke at nødvendig elektronisk infrastruktur er et nasjonalt anliggende. Rådet anbefaler at det i langt større grad prioriteres tiltak for samordning og innføring av ny teknologi i primærhelsetjenesten og finansiering av dette. Det er viktig at beslutninger fattes basert på god informasjon om tilgjengelig teknologi og dennes dokumenterte effekt. Ulike tiltak for samordning vil kunne bidra til deling av kostnader, kompetanse og erfaringer mellom nivåene/aktørene. Helsedirektoratet, Postboks 7000 St.Olavs plass, 0130 OSLO Tlf. 810 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 6 / 8
MØTEINNKALLING Rådet anbefaler at Helse- og omsorgsdepartementet utreder muligheten for å etablere en nasjonal ordning for systematisk vurdering av teknologi ment for primærhelsetjenesten. Sak 22/17 Rådet ser det som viktig at staten sikrer tilstrekkelig grunnfinansiering og samtidig bidrar til å utvikle hensiktsmessige samfinansierings- og kostnadsfordelingsmodeller. Orienteringssak: Samdata kommune Rapporten Samdata kommune beskriver utvikling og variasjon i kommunale helse- og omsorgstjenester. Seniorrådgiver Julie Kjelvik i Helsedirektoratet presenterte hovedfunnene i rapporten. Presentasjonen ligger på sakens hjemmeside: Samdata kommune. Sak 23/17 Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Rådets arbeidsform: Rådsmøte i Levanger 8. juni Rådet vedtok i 2016 at ett av rådsmøtene i 2017 skulle legges til Midt-Norge. I et samarbeid mellom rådsmedlemmene fra Trøndelag, HUNT forskningssenter og sekretariatet legges det nå til rette for å gjennomføre rådsmøtet 8. juni 2017 i Levanger. Sekretariatet redegjorde for arbeidet så langt og at det for de fleste ville være mulig å reise tur-retur på møtedagen. Det ble etterspurt om enkelte rådsmedlemmer allerede nå visste at de ikke ville ha mulighet til å delta. Sak 24/17 Vedtak: Rådsmøtet 8. juni 2017 legges til Levanger. Rådets arbeidsform: Konsekvenser av nedbemanning i sekretariatet Rådets sekretariat reduseres med ytterligere én stilling fra august 2017. Som en konsekvens må aktiviteten i rådet nedskaleres. I denne saken foreslås ett av høstens rådsmøter avlyst. Sekretariatsleder gjorde oppmerksom på at også annen aktivitet vil måtte reduseres. Rådsmedlem Lilly-Anne Elvestad tok opp allerede ved gjennomgang av dagsorden et forslag om at saken settes opp igjen på neste møte for å få bedre tid til diskusjon. Det fremkom bekymring for hvordan sekretariatet skulle være i stand til å utføre sine oppgaver for rådet. Flere ga uttrykk for at en slik nedbemanning også innebærer en nedprioritering av rådet. Det er ikke kjent om rådet vil bli reoppnevnt etter denne periodens utløp. Vedtak: Rådsmøtet 21. september 2017 avlyses. Helsedirektoratet, Postboks 7000 St.Olavs plass, 0130 OSLO Tlf. 810 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 7 / 8
MØTEINNKALLING Sak 25/17 Eventuelt Møteplan for 2017: Torsdag 8. juni (i Levanger) Torsdag 30. november Oppnevning av et offentlig utvalg for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (i statsråd 5. april 2018) ble tatt opp og orientert om under dette punktet på dagsorden. Ett av rådsmedlemmene stilte spørsmål ved sammensetningen av utvalget og ytret ønske om at rådet samlet kunne uttale seg. De øvrige rådsmedlemmene hadde ikke hatt anledning til å gjøre seg kjent med mandat og sammensetning av utvalget og ønsket derfor ikke å mene noe om det på nåværende tidspunkt. Helsedirektoratet, Postboks 7000 St.Olavs plass, 0130 OSLO Tlf. 810 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 8 / 8
Sak 29
SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 29/17 Saksnummer 17/1965 Dato 18. mai 2017 Kontaktperson Elida Rønnaug Hole Wirkola Sak Oppfølging av tidligere saker og vedtak Bakgrunn Sekretariatet gjør rede for det som er innhentet av informasjon om hva som har skjedd etter at rådet har behandlet sakene. HPV vaksinering av gutter Regjeringen vil tilby gutter i 7. klasse HPV-vaksine gjennom barnevaksinasjonsprogrammet fra og med skoleåret 2018/2019. Dette fremkom i revidert nasjonalbudsjett 11.mai 2017. Da det tar tid for Folkehelseinstituttet å forberede endringene i vaksinasjonsprogrammet innføres ikke vaksinen i kommende skoleår. Folkehelseinstituttet vil det kommende året utarbeide informasjon til kommunene, gutter og foreldrene deres. Rådet behandlet den 6. juni 2016 en sak om innføring av HPV-vaksine til gutter i barnevaksinasjonsprogrammet (sak 29/16). Det fremkom i vedtaket at rådet mener at HPV-vaksine også kan tilbys gutter gjennom barnevaksinasjonsprogrammet, gitt en tilfredsstillende kostnadseffektivitet for hele HPV-programmet. Midler til forskning på ALS, MS og demens I revidert nasjonalbudsjett foreslås det 15 millioner kroner til en ny senterordning for fremragende klinisk helseforskning. Forskning på sykdommer som ALS, MS og demens skal prioriteres og det påpekes at det er mangel på kunnskap både om årsaker og om hvordan pasienter med disse sykdommene best skal behandles. Ordningen bygger på en utredning fra Norges forskningsråd, som vil lyse ut midlene. Rådet behandlet den 15.april 2013 en sak om nasjonale retningslinjer for utredning, omsorg og behandling av personer med demens (sak 18/13). I vedtaket ble det påpekt at det etter rådets mening er behov for å styrke forskningen på dette området. Høring - endringer i legemiddelforskriften og blåreseptforskriften Forslag til endringer i legemiddelforskriften og blåreseptforskriften ble sendt på høring 21.april 2017. De foreslåtte endringene er basert på Legemiddelmeldingen (Meld. St. 28 Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf. 815 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 1 / 2
SAKSFRAMLEGG (2015-2016)) og Prioriteringsmeldingen (Meld. St. 34 (2015-2016)). I henhold til Prioriteringsmeldingen er departementets mening at beslutninger om offentlig finansiering av legemidler bør bygge på de samme prinsippene for prioritering, uavhengig av hvor finansieringsansvaret ligger. Det fremgår av forslaget at alle nye legemidler og indikasjoner skal metodevurderes. Videre fremkommer det at prinsippene for prioritering skal gjelde også ved individuell stønad, men at vurderingen av de tre prioriteringskriteriene vil ikke kunne kvantifiseres på samme måte som i metodevurderinger på gruppenivå. Rådet har flere ganger diskutert problemstillinger knyttet til legemidler, blant annet i sak om innføring av et kostbart legemiddel for cystisk fibrose og ordningen med individuell refusjon (sak 23/14). Det fremkommer av vedtaket i saken at rådet mener alle prioriteringskriteriene bør gjøres gjeldende for legemidler som er finansiert gjennom individuell refusjon der det er hensiktsmessig. Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf. 815 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 2 / 2
Sak 31
SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 31/17 Saksnummer 16/12015 Dato 24. mai 2017 Kontaktperson Tove Ringerike Sak Screening for idiopatisk skoliose Sammendrag Helsedirektoratet har ønsket at rådet drøfter om det skal gjeninnføres systematisk screening for skoliose i skolehelsetjenesten. Mellom 0,5 og 5 % av norske ungdommer utvikler en skjevhet i ryggsøylen, såkalt skoliose. Kun en liten andel har så store skjevheter at det krever behandling med korsett eller kirurgisk avstiving av ryggen. Av disse er det langt flere jenter enn gutter. Det er nødvendig å oppdage skoliose tidlig (lav grad av skjevhet og ikke ferdig utviklet skjelett) for å kunne behandle med korsett. Circa tre personer må behandles med korsett for å unngå utvikling av en skjevhet til kirurgitrengende nivå. Det er ikke vist forskjell i livskvalitet mellom ulike behandlingsgrupper. Utførte analyser gir ikke klare svar på om det er kostnadseffektivt å innføre en slik screening. Hovedproblemstillinger Bør det innføres rutinemessig screening for skoliose i Norge? På hvilken måte vil behandlingsresultatene påvirkes som følge av screening? Hvilke ressurser vil rutinemessig screening kreve, og vil ressursbruken stå i et rimelig forhold til eventuelle positive effekter av tiltaket? Rådets tidligere behandling Saken ble foreslått til behandling av Helsedirektoratet. Vignetten ble behandlet av rådet i møtet 2. juni 2016. Under diskusjonen ble det konkludert med at saken skulle tilbake som drøftingssak knyttet til selve screeningprogrammet, mens problemstillinger knyttet til prioritering i skolehelsetjenesten eventuelt kan behandles i en annen sammenheng. Bakgrunn I oktober 2014 rettet styremedlem Gerd Børke på vegne av Norsk ryggforening en henvendelse til Helse- og omsorgsministeren, der hun blant annet tok til orde for at screening for skoliose gjeninnføres. Spørsmålet har deretter blitt faglig vurdert i Helsedirektoratet i forbindelse med arbeidet med nye nasjonale faglige retningslinjer for skolehelsetjenesten. Helsedirektoratets styringsgruppe for utarbeidelse av retningslinjer for skolehelsetjenesten har ønsket at problemstillingen drøftes i prioriteringsrådet (1). Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf. 815 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 1 / 20
SAKSFRAMLEGG Hva er skoliose? Skoliose er en tilstand der ryggsøylen blir skjev sideveis, gjerne kombinert med en rotasjon rundt sin egen akse (2;3). Skjevheten kan oppstå både høyt og lavere i ryggsøylen, og kan gå både mot høyre og mot venstre. Hos noen oppstår mer enn én skjevhet slik at de får en S-formet i stedet for en enkelt C-formet skjevhet. Tilstanden kan oppstå i alle aldre, men i denne saken begrenser vi oss til skoliose som oppstår uten kjent årsak i ungdomsårene (adolescent idiopatisk skoliose; AIS, heretter kun kalt skoliose). Selv om årsaken er ukjent ser det ut til å være en økt risiko dersom noen i nær familie har skoliose (4). Skoliose medfører ubalanse i muskulatur, innskrenket bevegelighet, tilstivning av ryggen og i noen tilfeller også trykk på indre organer (5). Skoliose som oppstår i tenårene medfører ikke forkortet levealder (6). Diagnostikk Den innledende undersøkelsen er relativt enkel. Barnet står med føttene litt fra hverandre og lener seg fremover til ryggraden mellom skulderbladene blir høyeste punkt. Den som utfører undersøkelsen gjør en visuell vurdering av symmetri i skuldre, skulderblad og hofter. Dette kalles ofte for «forward bending test». Dersom det er mistanke om asymmetri kan denne måles ved hjelp av et skoliometer. Dette er en enkel måleskive, en slags blanding av vater og gradeskive. Skoliometeret måler vinkelen på skjevheten. Målingen skjer flere steder langs ryggraden for å kartlegge om det er en eller flere skjevheter, størrelse, plassering og retning (7-9). Det finnes også en metode som kalles Moiré topografi, en metode med fotografi og bildebehandling som gir et tredimensjonalt bilde av ryggen (morfometri). Den er mer utstyrskrevende og tar lenger tid å utføre, men kan potensielt ha bedre testegenskaper (8;10;11). Det er ingen helt bestemt grense for når et barn skal henvises videre til diagnostisk røntgenundersøkelse av ryggraden. En gjennomgang av litteratur viser at det ser ut til å gjøres i spennet mellom 5 og 7 grader målt ved skoliometer (8). Ut fra røntgenbildene måles Cobbs vinkel ved å trekke en linje gjennom øverste og nederste del av kurven og måle vinkelen mellom dem. De fleste definerer det som skoliose når Cobbs vinkel i hovedskjevheten er mer enn 10 grader. Det er likevel ikke vanlig å starte behandlingstiltak før skjevheten er over 20-30 grader. Det er vanskelig å forutse om den skjevheten som oppdages vil bli bedre eller verre over tid. Skoliose oppdages gjerne ved puberteten når barnet raskt vokser i høyden. Progresjon av skjevheten avtar ofte når veksten slutter (9). Hvor nær barnet er å være utvokst undersøkes derfor ved diagnosetidspunktet. Skjelettmodenhet måles på en såkalt Risser skala fra 0 til 5, hvor 5 er fullvokst /helt modent. Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf. 815 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 2 / 20
SAKSFRAMLEGG Forekomst Skoliose kan inntreffe hos både gutter og jenter i alderen 10 til 18 år. I studier hvor prevalens 1 er undersøkt varier den fra ca 0,5 % til over 5 %. For mindre skjevheter er tilstanden omtrent like vanlig hos gutter og jenter. For behandlingstrengende skjevheter er jenter overrepresentert, opp mot en ratio på 1:8 (12;13). Variasjonen i estimert prevalens kan skyldes at studiene har vært for små til å få sikre estimat, at det er undersøkt i flere ulike land, at det er ulik alder på barna ved testtidspunktet og ulik grense for hvor stor skjevhet som har vært definert som skoliose. En populasjonsbasert kohort fra Hong Kong hvor over 300 000 barn ble screenet hvert andre år i alderen 10-19 år fant at prevalens for Cobbs vinkel over 10 grader var 3,5 %, over eller lik 20 grader var 1,8 % og over eller lik 40 grader var 0,4 % (14). En norsk undersøkelse som screenet ca 4000 gutter og jenter én gang i 12 års alder, fant at 0,55 % hadde skoliose med Cobbs vinkel over 10 grader (15). I svenske retningslinjer står det at prevalensen har holdt seg konstant de siste tiårene og at 2-3 % av skolebarn har skoliose med Cobbs vinkel over 10 grader målt ved røntgen og at ca 0,5 % har over 20 graders vinkel (6). Behandlingsalternativ Det er i hovedsak tre behandlingsalternativ; vente og se, korsett og kirurgi. Valg av behandlingsalternativ avhenger av flere faktorer. Det gjøres en vurdering av skjevhetens størrelse, risiko for videre utvikling, kjønn, plassering av skjevheten og skjelettmodenhet ved valg av behandling (12). Enkelte barn med skoliose vil være innom alle behandlingsalternativene, mens andre forblir i «vente og se» eller går direkte til kirurgisk behandling. Mange med skoliose benytter fysioterapibehandling for ryggsmerter og funksjonsbegrensinger. I enkelte andre land finnes spesialtilpassede treningsprogram for skoliose som er ment å redusere progresjonen. Manglende tradisjon og usikker effekt av slike treningsprogram gjør at slike treningsprogram ikke er selvstendig behandlingsalternativ i Norge (12). Vente og se: For barn og unge som fremdeles er i vekst og med skjevhet under 20 grader er behandlingsalternativet vente- og se (observasjon), i form av oppfølging med jevnlige kontroller (16). Dersom skjevheten øker kan det bli nødvendig med andre behandlinger som korsett eller operasjon. Korsett: Ved skjevhet mellom 20 og 45 grader vil det kunne være aktuelt med korsettbehandling. For skjevheter over 30 grader starter korsettbehandling med en gang, mens for skjevheter under 30 grader vil man først forvisse seg om at skjevheten øker. Det finnes flere ulike typer korsett (16). I Norge benyttes som oftest Bostonkorsettet. Det er i hardplast, har innvendig polstring, tilpasses den enkelte og festes ved hjelp av borrelåsstropper. Det er ment å brukes 23 timer i døgnet. 1 Prevalens er antall personer i en populasjon som har eller har hatt den aktuelle sykdommen og er i live. Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf. 815 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 3 / 20
SAKSFRAMLEGG Kirurgi: For skjevheter over 40-50 grader vurderes operasjon (16). Det vanligste kirurgiske inngrepet innebærer å lodde sammen ryggvirvler ved å plassere inn benbiter fra bekkenet som så gror sammen med virvlene. Det opereres også inn skruer, metallstaver, kroker og wire for å holde ryggraden stabil, hindre videre skjevutvikling og i noen grad også redusere eksisterende skjevhet. (16). Endringene er varige og medfører økt stivhet i ryggraden. Dagens fordeling mellom behandlingsalternativene Ved å undersøke de 752 barna som ble henvist til Rikshospitalet for utredning for skoliose i perioden 2003-2011, viste det seg at ved første konsultasjon ble korsett anbefalt til 18 %, kirurgi til 20 %, videre oppfølging/vente og se hos 54 % og 8 % ble hjemsendt uten behov for videre oppfølging. Ved kontroll etter 6 måneder ble ytterligere ca 10 % anbefalt korsett eller kirurgi, mens ca halvparten av observasjonsgruppen fortsatt skulle følges opp videre (4). Dette viser at alle behandlingsalternativene er i bruk, og at selv i en periode uten screening vil ikke alle som henvises til utredning ha behov for korsett eller kirurgi. Screening som tiltak Helsedirektoratet har utarbeidet en rapport om styringsstrukturer og strategi for nasjonale screeningprogrammer(17). Den beskriver «Med screening menes en systematisk undersøkelse av en presumptivt frisk befolkningsgruppe for å finne individer med risikofaktorer for sykdom eller tidlige stadier av sykdom, før sykdommen gir symptomer.» De skriver videre at «Screeningtester er normalt ikke å betrakte som diagnostiske. De benyttes til å oppdage om en person må undersøkes nærmere for å bekrefte eller avkrefte om funnet ved screeningtesten kan representere sykdom eller et forstadium til sykdom.» Verdens helseorganisasjon, WHO, introduserte ti kriterier for screening allerede i 1968 (18). Helsedirektoratet tilpasset kriteriene til norske forhold og kommet med følgende momenter de mener er viktige (17): 1. Tilstanden skal være et viktig helseproblem 2. Tilstandens naturlige forløp skal være tilstrekkelig kjent 3. Tilstanden skal ha en symptomfri fase som kan detekteres 4. Det må finnes en sikker, presis og validert test 5. Kriterier og prosedyrer for videre oppfølging av testpositive må være definert 6. Testmetoden skal være akseptabel for målgruppen 7. Det må finnes tiltak eller behandling som gir bedre effekt i tidlig stadium enn ved klinisk diagnostikk 8. Tiltak/behandling må være etablert og godt dokumentert 9. Tiltak/behandling skal være akseptable for målgruppen 10. Screeningprogrammet skal redusere sykdomsspesifikk dødelighet eller sykelighet av tilstanden 11. Helsegevinstene må være større enn de negative effektene 12. Personvern og juridiske aspekter må være ivaretatt 13. Screeningprogrammet skal være akseptabelt fra et etisk perspektiv 14. Informasjon om deltakelse i screeningprogrammet må være kunnskapsbasert og bidra til informerte valg Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf. 815 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 4 / 20
15. Screeningprogrammet skal tilfredsstille kravene til kostnadseffektivitet 16. Det må foreligge en plan for ledelse, kvalitetssikring og evaluering av programmet SAKSFRAMLEGG Screeningprogram for skoliose Hensikten med screening vil være å oppdage personer som trenger behandling tidlig, slik at prognosen blir bedre eller at behandlingen blir mindre omfattende. Dersom skoliosen blir oppdaget på et tidligere tidspunkt kan behandling med korsett være et alternativ, og at dette kan bremse eller forhindre videre progresjon av skjevheter i ryggen. I Norge Det pågikk screening for skoliose i Norge frem til ca 1994 (12). Boken «Forebyggende helsearbeid i skolen» som kom i 1989 ble skrevet på oppdrag fra daværende Helsedirektorat. I forkant hadde det vært en gruppe som så på muligheter for helsetjenesteeffektivisering i kommunene. Forfatteren av boken, Anders Grimsmo, stilte spørsmål ved nytten av screening for skoliose (19). En arbeidsgruppe nedsatt av Statens helsetilsyn i 1996 vurderte metodene som ble benyttet i screening- og målrettede helseundersøkelser i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Vurderingene er tilgjengelige i «Somatiske undersøkelser av barn og unge 0-20 år» (20). De skriver «For idiopatisk adolescent skoliose er det ikke fyldestgjørende dokumentasjon verken for eller imot screening. Det bør utredes nærmere om det i Norge skal anbefales rutinemessig undersøkelse av alle skolebarn i 11-12 års alder.» I «Veileder for helsestasjon og skolehelsetjenesten» fra 1998 står det «Målrettet undersøkelse ved foreldre eller læreres bekymring eller ved informasjon om ryggplager» (21). I det utkastet til retningslinje for skolehelsetjenesten, som var på høring høsten 2016, var ikke undersøkelse for skoliose omtalt. Endelig versjon av Nasjonale faglige retningslinjer for skolehelsetjenesten 5-20 år er planlagt publisert sommeren 2017. I andre land Per 2017 er det få land Norge pleier å sammenlikne seg med som gjennomfører nasjonale screeningprogram for skoliose. Ett unntak er Sverige som gjennom mange år har screenet for skoliose. En kartlegging utført blant deltakerne på et møte i Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT) i 2007 viste at det foregår skoliosescreening i skolen i Italia, Hellas, Japan og enkelte stater i USA. Det var ikke slike program i Østerrike, Canada, Frankrike, Tyskland, Israel, Norge, Polen og Storbritannia (22). Sekretariatet har innhentet informasjon knyttet til hvilke vurderinger som er gjort i noen land vi ofte sammenlikner oss med. U.S. Preventive Services Task Force, et faglig uavhengig, offentlig oppnevnt ekspertpanel som gir råd til helsemyndighetene i USA, vurderte allerede i 1993 dokumentasjonen for screening for skoliose. De konkluderte med at det ikke var evidens for anbefaling Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf. 815 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 5 / 20
SAKSFRAMLEGG hverken for eller mot screening for skoliose (23). Den norske arbeidsgruppen nedsatt av Statens helsetilsyn i 1996 har referert til denne vurderingen i sitt arbeid. I 2004 oppdaterte den amerikanske arbeidsgruppen anbefalingen sin: «The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends against the routine screening of asymptomatic adolescents for idiopathic scoliosis» 2. Det arbeides for tiden med en ny oppdatering. Forskningsspørsmålene er tilgjengelige, men uten angitt tidsplan 3. Sekretariatet har vært i epostkontakt med koordinator som skriver at sluttdato vil avhenge av flere faktorer og derfor ikke er satt 4. Storbritannia har et screeningråd som gir råd og implementeringsstøtte, UK National Screening Committee. Rådet gjør vanligvis en fornyet vurdering av grunnlaget for sine anbefalinger hvert tredje år. Screening for skoliose ble sist vurdert i 2016. En ekstern samarbeidspartner søkte etter litteratur på områder som var uavklarte ved gjennomgangen i 2012 og oppsummerte nye funn (8). Gjennomgang av funnene i samarbeid med screeningkomiteen medførte at komiteen opprettholdt sin anbefaling om ikke å screene for skoliose. Blant vurderingene er at til tross for enighet om bruk av foroverbøyingstest og skoliometer som testmetode var det ikke enighet om en klar grenseverdi, selv om det er enighet om hvilket spenn det ligger i. Det er usikkerhet knyttet til om inkludering av en ekstra test (Moire topografi) ville bedre testing eller hva som er den beste alder for testing. Komiteen mente at det ikke finnes klare retningslinjer (fra nasjonale eller faglige grupperinger) for behandling, at pasientens skjevhetsgrad, alder, skjelettmodenhet og vurdering av risiko trolig også har betydning for behandlingsvalg. I vurderingen inngår også at screeningtestens evne til å identifisere de barna med skjevheter som vil utvikle seg videre, i motsetning til de som ikke vil bli behandlingstrengende, er lav. Det medfører unødvendig bruk av ressurser til oppfølging, og ekstra røntgenundersøkelser, av barn som ikke vil trenge behandling for sin skoliose. Effekt av korsettbehandling er vist å være effektivt hos personer som oppfyller kriteriene for korsettbehandling, men at det ikke er vist signifikant å forhindre mer alvorlig progresjon eller behov for kirurgisk behandling. Det er vist at god etterlevelse av korsettbruken øker sannsynligheten for effekt, men andelen som faktisk benytter korsettene i anbefalt tidslengde per døgn varierer i gjennomførte studier. Nederlandske forskere har også utført en litteraturgjennomgang og vurdert tilgjengelig evidens for screening for skoliose opp mot kriteriene UK National Screening Committee benytter for å vurdere screeningprogram (10). Med utgangspunkt i ungdomshelse i Nederland konkluderer de med at det ikke finnes nok dokumentasjon som støtter et slikt screeningprogram. 2 https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/page/document/updatesummaryfinal/idiopathic-scoliosis-inadolescents-screening 3 https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/page/document/final-research-plan/adolescent-idiopathic-scoliosisscreening1 4 Epost fra USPSTF Program Coordinator 30/3-2017 Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf. 815 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 6 / 20
SAKSFRAMLEGG Sekretariatet har vært i kontakt med Sundhedsstyrelsen i Danmark som skriver «Vi screener ikke længere for scoliose i Danmark. Man gjorde det tidligere i forbindelse med undersøgelse hos skolelægen» 5. Sverige screener derimot for skoliose. Socialstyrelsen og Skolverket utarbeidet sammen «Vägledning för elevhälsan» (6). Som del av sin beskrivelse av hensikten med screening for skoliose skriver de: «Om en skolios med AIS upptäcks tidigt kan man välja mellan korsett och operativ behandling. En operation kan då utföras tidigare, innan kröken har blivit större och lungfunktionen mer påverkad. Operationen blir också tekniskt lättare om kröken är mindre, med kortare steloperation och mindre risk för komplikationer före och efter operationen.» De skriver videre at i påvente av ytterligere studier om hva som vil være beste tidspunkt for screening for skoliose så anbefaler de at det gjøres i årskurs 4 og årskurs 6-7. I årskurs 4 er elevene ca 10 år. Screeningprogram i Sverige skal analyseres etter Socialstyrelsens modell (24), men til nå har ingen av helseundersøkelsene som foreslås i skolehelsetjenesten gått gjennom en slik evaluering 6 (som også inkluderer screeningkriteriene og kostnadeffektivitet). Trender etter avsluttet screening for skoliose i Norge Selv om systematisk screening for skoliose ikke lenger foregår i Norge, er det fortsatt en diskusjon om ordningen bør gjeninnføres. En norsk studie sammenliknet karakteristika ved oppdagede tilfeller av skoliose i perioden 2003-2011 hvor Norge ikke hadde screening med historiske data fra perioden 1976-1988 hvor screening foregikk (4). Trenden var at uten screening gikk andelen som fikk korsettbehandling ned (fra 68 % til 38 %) og andelen med kirurgi gikk opp (fra 32 % til 62 %). I perioden uten screening rapporteres det at av 752 ungdommer som ble oppdaget var 85 % jenter, gjennomsnittsalder var ca 15 år og ca 60 % hadde Risser på, eller over, 3 som tilsier at det de var i ferd med å avslutte veksten. Skjevheten målt ved skoliometer var rundt 8 grader og Cobbs vinkel var i gjennomsnitt rundt 40 grader ved første radiologiske undersøkelse. Rundt 40-45 % ble anbefalt korsett eller kirurgi ved første konsultasjon eller ved oppfølging etter 6 måneder. Ved å kombinere disse tallene og undersøke kirurgiprotokoller fant forskerne at i gjennomsnitt ble 32 personer i året operert for skoliose i perioden 2003-2011. Data fra den historiske kontrollen er ikke beskrevet i samme detaljnivå (4). Det er derfor ikke mulig å si noe om alder, skjevhet i ryggen og grad av skjelettmodenhet for denne gruppen. Ved gjennomgang av kirurgiprotokoller fant forskerne at i gjennomsnitt ble 20 personer operert for skoliose per år i perioden 1976-1988. Gjennomsnittstall for antall barn som ble behandlet med korsett per år var 41 barn i perioden 1976-1988 og 19 barn for perioden 2003-2011. 5 Epost fra Kristoffer Lande Andersen, akademisk medarbeider i Sundhetsstyrelsen 2/5-2017 6 Epost fra Arvid Widenlou Nordmark, Enhetschef i Socialstyrelsen 9/5-2017 Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf. 815 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 7 / 20
Har screening effekt? SAKSFRAMLEGG Søk etter relevant forskningslitteratur Bibliotek for helseforvaltningen har på oppdrag fra sekretariatet utført et søk etter systematiske oversiktsartikler knyttet til effekt av screening for skoliose hos skoleungdom 7. Søket identifiserte 150 artikler. Sekretariatet har gått gjennom titler og sammendrag, og funnet at svært få av artiklene oppfyller krav om bruk av systematiske søk og predefinerte problemstillinger og seleksjonskriterier. Blant artiklene fant vi likevel publikasjoner som beskriver gjennomføring av en systematisk oppsummering av tilgjengelig litteratur, og påfølgende prosess for å utvikle anbefalinger (25;26). En internasjonalt sammensatt arbeidsgruppe med utspring i Scoliosis Research Society konkluderte blant annet med at: skoliosescreening medfører tidligere identifisering og henvisning av pasienter ved yngre alder og/eller med lavere Cobbs vinkel skoliose oppdaget ved screening har lavere sannsynlighet for å behøve kirurgi enn de som oppdages klinisk prevalens, henvisningsrate, positiv prediktiv verdi av gjeldende screeningverktøy gjør skoliose egnet for screening (26). Arbeidsgruppen mente også det er behov for videre arbeid med å bestemme standarder og mål for screeningprogram og at kostnadseffektivitet bør avklares. Vurderingene fra denne arbeidsgruppen overlapper til dels med vurderinger vi har omtalt under omtale av screening i andre land, selv om konklusjonen går i favør av screening. Arbeidsgruppen angir styrke på konklusjonene sine og de er til dels i det lavere sjiktet (lav evidens og expert opinion). Egenskaper knyttet til tester brukt i screening for skoliose En tests egenskaper kan variere noe avhengig av hvem som utfører den, hvem den benyttes på (prevalens i gruppen som undersøkes) og hvor lang oppfølgingstid det har vært i studiene som danner grunnlaget for egenskapene. En samleanalyse over effekten til skolescreeningprogram for skoliose fant 36 ulike studier fra perioden 1977-2005 (27). Det er forskjeller mellom studiene men totalt sett ble ca 5 % henvist fra screening til videre testing. Samlet analyse av 12 studier som benyttet skoliometer, Moire eller lavdose røntgen i screeningen, ga en positiv prediktiv verdi (PPV) på 38 % (95 % KI 24 til 52) for å ha Cobbs vinkel over eller lik 10 grader. Denne verdien angir sannsynligheten for å ha en sykdom når testen er positiv. En lav verdi betyr at ganske mange av dem som etter screeningtesten sendes videre til en diagnostisk test viser seg ikke å ha sykdommen. Beregning av PPV inkluderer informasjon om prevalens, noe som gjør at enkelte heller foretrekker målet sensitivitet, som sier noe om sannsynligheten for å få en positiv test 7 Det er brukt ulike emneord og tekstord for scoliosis, screening og adolescent i flere databaser. Søket er begrenset til systematiske oversikter publisert fra 2007 og nyere. Helsedirektoratet, Postboks 7000, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf. 815 200 50, Faks. 24 16 30 01 post@prioritering.no 8 / 20