Torsdag 17. mars 2016 kl , KS Agenda møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo

Transkript

1 Formål Dato, sted Referat fra møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Torsdag 17. mars 2016 kl , KS Agenda møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo Deltakere Leder: Bjørn Guldvog, direktør, Helsedirektoratet 1. nestleder: Tone Marie Nybø Solheim, direktør for helse og velferd, KS 2. nestleder: Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen Lilly Ann Elvestad, generalsekretær, FFO Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo Legesenter, Mo i Rana Björn Gustafsson, dekan, Det medisinske fakultet, NTNU Per Haarr, direktør for oppvekst og levekår, Stavanger kommune Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (fra kl ) Synne Lerhol, generalsekretær, Unge Funksjonshemmede Cathrine M. Lofthus, administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Stig Slørdahl, administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF (til kl ) Leif Edvard Muruvik Vonen, kommuneoverlege, Stjørdal kommune Fra sekretariatet Siv Cathrine Høymork, sekretariatsleder Nina Bachke, seniorrådgiver Elida R H Wirkola, rådgiver Forfall Linda Berg-Heggelund, generalsekretær, Mental Helse Gudrun Haabeth Grindaker, prosjektleder/ rådmann, Nye Sandefjord kommune Audun Hågå, direktør, Statens Legemiddelverk Camilla Stoltenberg, direktør, Folkehelseinstituttet Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF Nina Waaler, prorektor, Høgskolen i Oslo og Akershus Innkalt av Leder Nasjonalt råd for prioritering i helsetjenesten Dato 30. mars 2016 post@prioritering.no 1 / 8

2 Sak 14/16 Sak 15/16 Godkjenning av saksliste og innkalling Rådets leder, Bjørn Guldvog, ønsket velkommen. Vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes. Godkjenning av referat Referatet ble sendt ut til rådsmedlemmene 10. februar 2016 og godkjent per e- post den 17. februar Ingen hadde kommentarer til det godkjente referatet. Vedtak: Det godkjente referatet tas til orientering. Sak 16/16 Habilitet Rådets medlemmer oppfordres til å melde fra om forhold som de oppfatter å kunne være av betydning for deres habilitet. Ingen hadde meldt om slik habilitetsproblematikk til dagens saksliste. Sak 17/16 Sak 18/16 Vedtak: Ingen habilitetskonflikter meldt til dagens saksliste. Oppfølging av tidligere saker og vedtak Sekretariatet hadde ingen oppfølgingspunkter å orientere rådet om. Innkomne forslag Sekretariatsleder redegjorde for at etter utsendelse av sakspapirene har sekretariatet fått oversendt fra Helse- og omsorgsdepartementet en anmodning om raskt å behandle sak om HPV-vaksine for gutter. Dersom rådet skal kunne behandle saken som drøftingssak i juni, må forutgående vignett behandles per e-post. Sekretariatet vil komme tilbake med en nærmere vurdering av hvordan behandling av saken vil bli lagt opp. Ingen rådsmedlemmer hadde innsigelser mot en slik behandlingsform. Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Sak 19/16 Vignetter Vignett 19/16: Hvilket ansvar har det offentlige helsevesen for pasienter med egenbetalte legemidler? Forslagsstiller er Klinisk etikk-komité i Helse Bergen. Ingrid Miljeteig, sekretær for komiteen, presenterte vignetten via Skype. Miljeteig minnet rådet om at hun i tillegg til å snakke på vegne av komiteen også snakket på vegne av de klinikerne som opprinnelig hadde meldt inn saken. Spørsmålet som ble reist for komiteen, var hvordan Helse Bergen skulle håndtere ønsket fra en pasient om å få hjelp til å få injisert et egenbetalt post@prioritering.no 2 / 8

3 kreftlegemiddel. Pasienten var for syk til å reise til privat klinikk utenbys, som var eneste alternativ. I dette tilfellet var det snakk om Nivolumab for lungekreft, et medikament som ikke tilbys i den offentlige helsetjenesten grunnet for høy pris. Helse Bergen avslo å bistå pasienten, og har også gjort dette i to andre tilfeller. Likebehandlingsprinsippet har vært avgjørende for konklusjonen. Betalingsevne skal ikke være avgjørende for hva pasienter tilbys på offentlige sykehus. Miljeteig understreket samtidig at det fortsatt er mange uklarheter knyttet til hvor grensen går for den offentlige helsetjenestens ansvar. Det oppstår spørsmål omkring dette omtrent daglig på de ulike sykehusavdelingene. Det ble fra RHF enes side understreket at akkurat denne konkrete problemstillingen er håndtert ved at det er tatt et samlet standpunkt som er i tråd med Helse Bergen sitt. Det var likevel flere rådsmedlemmer som tok til orde for at både denne problemstillingen og tilstøtende problemstillinger burde drøftes av rådet. Grenseoppgangen mot den private helsetjenesten er ikke enkel og reiser ulike prinsipielle og praktiske problemstillinger. Det ble i diskusjonen vist til: Geografisk ulikhet ved at pasientene ikke har samme mulighet til å benytte private alternativ. Skal det være et krav at pasienten går helt ut av den offentlige helsetjenesten dersom han/hun mottar privat helsehjelp for den samme sykdommen? Den offentlige helsetjenesten bruker allerede mye ressurser på å følge opp (komplikasjoner/kontroller) tiltak utført av private. Det ble vist til fedmeoperasjoner utført i utlandet som et eksempel. Hvor går grensen for ansvaret? Det dreier seg om legemidler som det offentlige gjerne skulle ha tilbudt. Det er en forskjell mellom disse og de som helsetjenesten har andre grunner til å avslå (manglende effekt, bivirkninger). Helsetjenesten tar imot alle, også de pasientene som selv er skyld i sin sykdom/helsetilstand. Er det da riktig at grensen skal gå her? Hva med pasienter som selv bekoster behandling som er kostnadseffektiv? Det ble nevnt eksempel med pasienter som selv kjøper kunstige hjerter mens de står i kø for transplantasjon. Det finnes tilsvarende problemstillinger i kommunehelsetjenesten, for eksempel knyttet til merkostnader knyttet til dyrt teknisk utstyr bekostet av pasienten selv. «Compassionate use» er et annet eksempel, der legemiddelprodusenten bekoster legemiddelet inntil markedsføringstillatelse foreligger. Er helsetjenesten forpliktet til å tilby dette videre når tillatelsen foreligger og prisene blir høye? post@prioritering.no 3 / 8

4 Rådsleder konkluderte med at problemstillingen tas tilbake til rådet på et senere tidspunkt, med et bredere perspektiv enn det vignetten opprinnelig la opp til. Sak 20/16 Vedtak: Rådet ønsker at saken forberedes og tas tilbake til rådet som drøftingssak. Drøftingssak: Økt tilbud om hjemmedialyse hva skal til for å lykkes? Saken er en oppfølging av sak 11/14, behandlet 10. februar 2014, der rådet ble orientert om en rapport fra Kunnskapssenteret som sammenlignet kostnadseffektiviteten ved ulike dialysemetoder. Saken ble belyst av: Sekretariatsleder Siv Cathrine Høymork Overlege og leder i Norsk nyremedisinsk forening Egil Hagen, Sørlandet sykehus HF Styreleder Ragnar Skjøld, Landsforeningen for Nyrepasienter og Transplanterte Forskningsleder Marianne Klemp, Kunnskapssenteret for helsetjenesten i Folkehelseinstituttet Deres presentasjoner er lagt ut på sakens hjemmeside: Økt tilbud om hjemmedialyse hva skal til for å lykkes? Rådsleder åpnet diskusjonen med å slå fast at det synes å være fullstendig enighet om at målet er å øke andelen hjemmedialyse, slik at saken i første rekke dreier seg om å identifisere det som er hindrene for endret praksis. Det ble fra flere hold vist til at en slik sak er interessant nettopp fordi den synliggjør hvor krevende det kan være å få til endringer i helsetjenesten, selv om de aller fleste er helt enige om at endringen er både ønskelig og nødvendig. Flere pekte på at det viktigste hindret befinner seg i den travle hverdagen ute i klinikken. For den enkelte lege er det enkelt å velge det som er mest kjent og koster minst arbeidsmessig. Hjemmedialyse krever ofte noe mer informasjon, og i noen tilfeller motivasjon. Flere trakk fram at motiverte sykepleiere kan være viktig i prosessen knyttet til det å informere og motivere pasientene på det rette tidspunktet til hjemmedialyse. Det var noe uenighet blant rådsmedlemmene om finansieringsordningenes betydning. Det ble fra flere trukket fram at finansieringsordningene kunne medføre et underforbruk av noe som faglig sett er et riktig valg. Dette kan post@prioritering.no 4 / 8

5 oppstå i en sykehusavdeling som opplever at det er et stadig underskuddsfenomen å velge/utføre en gitt behandling. Mot dette ble det hevdet at slik skal ikke ISF-ordningen fungere, og at det kun er det faglige som skal ligge til grunn for valg av behandlingsmåte. ISF er ikke ment å være en prioriteringsmekanisme. Flere av rådsmedlemmene minnet om at det er en trend at stadig mer behandling utføres i pasientens eget hjem, uavhengig av om behandlingen er i regi av spesialisthelsetjenesten eller kommunehelsetjenesten. Det er derfor viktig å se nærmere på denne typen behandling, og sikre at det er et faglig og ressursmessig godt samspill mellom tjenestene omkring disse pasientene. Det var enighet i rådet om at det aller viktigste var å få fagmiljøene til selv å ønske en endring og deretter arbeide for å få det til. I tillegg bør det komme tydelig beskjed fra ledelsesnivå i RHF ene om at det skal skje en endring. Det var flere som uttrykte ønske om å sette et måltall, og rådet ble enige om at minst 30 % hjemmedialyse ville være en god ambisjon i første omgang. Det ble blant annet vist til at i Danmark dialyseres 40 % av dialysepasientene hjemme. Flere tok opp problemstillingen om hvorvidt en nasjonal faglig retningslinje ville være et heldig virkemiddel for å oppnå endring i praksis. De fleste uttrykte skepsis til dette virkemiddelet, blant annet fordi det først og fremst er behov for organisatoriske endringer, ikke faglige avklaringer. Det også uttrykt en viss skepsis til regionale strategier fordi det risikerer å føre til forsinkelse, som heller ikke er nødvendig for å få til endringer. Vedtak: Pasienter som er avhengig av dialyse, bør så fremt det er medisinsk og praktisk mulig, og de selv er motiverte, tilbys dialyse i eget hjem. Det er et mål at minst 30 % av norske dialysepasienter behandles i eget hjem. Hjemmedialyse vil kunne gi pasienten bedre livskvalitet og innebærer dessuten god anvendelse av helsetjenestens og samfunnets ressurser sammenholdt med dialyse utført i sykehus. De regionale helseforetakene (RHFene) bes om å iverksette målrettede faglige og ledelsesmessige tiltak for å fremme hjemmedialyse. De tiltakene som iverksettes, må understøtte god samhandling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. RHFene bes om i samarbeid med fagmiljøet, Helsedirektoratet og kommunene sikre at finansieringsordningene ikke er til hinder for økt satsing på hjemmedialyse. post@prioritering.no 5 / 8

6 Sak 21/16 Drøftingssak: Åpenhet om premisser i prioritering Denne saken ble først behandlet som en vignett i rådsmøtet 3. desember Saken ble belyst av: Sekretariatsleder Siv Cathrine Høymork Professor Mads Andenæs, Universitetet i Oslo Professor Bjarne Robberstad, Universitetet i Bergen Avdelingsdirektør Erik Hviding, Helsedirektoratet Med unntak av innlegget fra Mads Andenæs, er presentasjonene lagt ut på sakens hjemmeside: Åpenhet om premisser i prioritering. Mads Andenæs innledet med at problemstillingen omkring hemmelige legemiddelpriser viser et spennende møte mellom marked og forvaltning. Han la i sin presentasjon vekt på at det er viktig å få flest mulig med i prosessene omkring prioritering, og at det da må finnes kunnskap om beslutningsgrunnlaget bak prioriteringene. Hemmelighold er et generelt problem. Andenæs understreket viktigheten av å ta utgangspunkt i grunnprinsippene, og se på hva som er god forvaltningsskikk. Hemmelighold er i strid med overordnede grunnprinsipper. Det er også viktig å etterspørre gevinstene ved hemmelighold. En gevinst må kunne kvantifiseres. Han har ikke sett dette sannsynliggjort så langt. Han minnet om at de som har penger til å kjøpe juridisk utredningskraft på dette området, er legemiddelindustrien. Rådsleder minnet rådet om at saken, slik den er lagt opp, dreier seg om hvilke konsekvenser hemmelige priser får for prioriteringsarbeidet, og at en tar som utgangspunkt at beslutningen om å innføre hemmelige priser er fattet og ligger fast. Cathrine Lofthus og Baard-Christian Schem, som sitter i henholdsvis Beslutningsforum og Bestillerforum i Nye Metoder, fikk noe tid innledningsvis til å redegjøre for sitt syn. De la vekt på at innføringen av Nye Metoder var begrunnet med et ønske om å sikre økt likebehandling og forutsigbarhet ved innføring og utfasing av metoder i spesialisthelsetjenesten. Det ble vist til tydelige føringer fra Helse- og omsorgsdepartementet, som eier, samt detaljerte føringer fra styrene i RHF ene til Beslutningsforum om hvordan arbeidet skal foregå. I tillegg til å måtte forholde seg til egne budsjetter, er det en svært vanskelig situasjon å skulle gjøre vurderinger som angår enkeltpasienters leveutsikter. Prisforhandlingene er komplisert når forhandlingsmotparten er monopolist i markedet. Det ble vist til at det er industrien som krever hemmelighold, at dette ikke er et initiativ som kommer fra helsemyndighetene, og at åpenhet klart hadde vært å foretrekke. Begge ga uttrykk for at det var viktig å ha tillit til at Beslutningsforum tar de riktige post@prioritering.no 6 / 8

7 avgjørelsene, basert på de forutsetningene som er gitt. Det ble minnet om at det foreligger politisk aksept fra statsråden for å godta hemmelige priser når legemiddelindustrien har ønsket dette. Flere rådsmedlemmene minnet om at Norge er et lite marked, med de begrensninger det medfører når det gjelder å kunne presse prisene i en forhandlingssituasjon. Det ble vist til at det er tatt et initiativ på nordisk nivå for å samarbeide om disse problemstillingene. Ett rådsmedlem tok også til orde for at et samarbeid innenfor EU kan være en nøkkel for å tvinge frem mer åpenhet. Det ble stilt spørsmål ved om hvorvidt det er sannsynlig at prisene som oppnås gjennom hemmelighold, reelt sett samlet vil være lavere enn om det hadde vært satt krav til åpenhet. Flere pekte på at det kan en ikke vite så lenge en ikke vet hva prisnivået er. Det er heller ikke mulig å sammenligne prisene med de som andre lands helsemyndigheter betaler, så lenge disse også er ukjente. Det ble også trukket fram at det er ingen grunn til å tro at hemmelighold av priser er lønnsomt for kjøper. Legemiddelindustrien har som siktemål å tjene mest mulig penger på det produktet de utvikler og selger i et marked. Flere rådsmedlemmer var også opptatt av at det er vanskelig for Beslutningsforum å vise til at det er et spørsmål om tillitt. Hvordan håndtere en situasjon der tillitten er svekket og det ikke er mulig å etterprøve det som er gjort? Det må lages spilleregler som gjør at systemet fungerer også i de tilfeller tilliten er svekket. Rådet diskuterte om hemmelige priser reelt sett er i pasientenes interesse. Selv om enkeltpasienter kan ha nytte av at Beslutningsforum sier ja til et legemiddel, er det ikke gitt at hemmelighold er til det beste for pasientene samlet sett eller på sikt. Det ble understreket fra en av pasientforeningene at det ikke er likhetstegn mellom pasientenes interesser og industriens interesser, selv om det tidvis kan ha fremstått slik utad. Det ble fra flere trukket fram at hemmelighold er en strategi som kan virke forlokkende og lønnsom på kort sikt, mens det både langsiktig og prinsipielt er lite ønskelig. Flere pekte på ansvaret som foreligger når samfunnets ressurser skal benyttes, og at det i de sammenhengene bør være et absolutt krav om innsyn. Diskusjonen dreide seg også om hvordan Prioriteringsrådet selv skal forholde seg til eventuelle saker der prisene ikke er offentlig kjent. Enkelte rådsmedlemmer ønsket at en slik problemstilling fikk rådet ta stilling til dersom den skulle dukke opp. Andre understreket at rådet i alle post@prioritering.no 7 / 8

8 sammenhenger har jobbet for åpenhet, slik at en sak der deler av beslutningsgrunnlaget er ukjent for rådsmedlemmene og/eller allmenheten er en uønsket. Rådsleder ønsket at det skulle komme tydelig fram av referatet at rådet ikke skal behandle saker der hemmelighold om premissene er et krav, og at dette er i tråd med de føringene som ligger i oppnevningen av rådet. Det ble uttrykt et tydelig ønske og forventning om at departementet vurderer de problemstillingene som er reist i denne saken i den kommende prioriteringsmeldingen. Rådsleder oppsummerte med at rådet kunne samles om en formulering som innebærer åpenhet som viktig målsetting. Vedtak: Det er et mål at beslutningene som gjøres i helsetjenesten, skal medføre likebehandling på tvers av pasientgrupper og tiltak. Det innebærer at de samme grensene for akseptabel ressursbruk skal gjelde for alle tiltak med sammenliknbar effekt når tilstandene er like alvorlige. I beslutninger om hvorvidt det offentlige skal finansiere legemidler, står kostnadseffektivitetsberegninger sentralt. Det er nylig akseptert at prisene på legemidlene kan holdes hemmelige. Dermed vil ikke informasjon om ressursbruk eller kostnadseffektivitet være kjent for andre enn den aktuelle beslutningstaker, og tilliten til prinsippet om likeverdige prioriteringer på tvers av beslutningssystemene blir utfordret. For å kunne prioritere mellom tiltak til ulike pasientgrupper, også i prioriteringsrådets arbeid, er det avgjørende å ha informasjon om tiltakets virkning på alle prioriteringskriterier. Derfor mener prioriteringsrådet at man skal jobbe for åpenhet rundt priser og effektberegninger. Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten tilrår at disse problemstillingene tas opp i den kommende prioriteringsmeldingen. Sak 22/16 Eventuelt post@prioritering.no 8 / 8