En kognitiv tilnærming til bistand ved depresjon Psykolog Torkil Berge Fana kulturhus 29. august 2013
Innhold En kognitiv tilnærming Verktøy mot depresjon Oppmerksomt nærvær Selvmedfølelsestrening Hukommelsestrening
Årsaker til depresjon Sårbarhetsfaktorer Utløsende faktorer Vedlikeholdende faktorer Faktorer som gir tilbakefall av depresjon
Vedlikeholdende faktorer ved depresjon Pågående belastninger og stressfaktorer Isolasjon og tilbaketrekning Passivitet og færre positive aktiviteter Negative tanker og følelser Vedvarende grubling og bekymring Vansker i forhold til familie, kolleger og venner Langvarig sykmelding og arbeidsfravær Rusmiddelproblemer
D Del 1: Kognitiv tilnærming til depresjon
Relevante nettsider Norsk Forening for Kognitiv Terapi www.kognitiv.no (Utdanning, terapeutiske verktøy, informasjonsfilmer) Kurs i mestring og forebygging av depresjon www.bymisjon.no/a-senteret BluePages (www.bluepages.no; informasjon om depresjon MoodGYM (www.moodgym.no; selvhjelpsprogram
Problemløsning og aktivisering Hvorfor aktivisere seg? Man blir mindre trett, får mer motivasjon og energi Avledning mot grubling og bekymring Minsker opplevelsen av hjelpeløshet og håpløshet Bedrer evnen til å løse problemer Gir økt kontakt med andre og grunnlag for egenomsorg
Hvordan aktivisere seg selv? Kartlegg hverdagens gjøremål og hvordan ulike aktiviteter påvirker humør og energinivå Lag en aktivitetsplan som gir hverdagen struktur Legg inn aktiviteter som kan gi mestring og glede Gjør noe hyggelig hver dag, selv om du egentlig ikke orker
Positiv datalog Registrer positive hendelser som kan avkrefte negative antakelser om deg selv, som når du: er dugelig i en aktivitet får til noe føler deg verdsatt blir ønsket velkommen har en hyggelig kveld hjemme i eget selskap Målet er å styrke evnen til ressursfokus og egenomsorg
Depresjonens budskap Negativt fokus Overgeneraliseringer og svart/hvitt tenkning Overdreven selvkritikk og pessimisme Manglende egenomsorg og varme Strømmen av negative tanker er automatisk (selvdreven) Vi har en tendens til å tro på tanker som gjentas ofte Målet er mer balansert og nyansert tenkning, økt egenstøtte og styrket håp Bli bevisst den depressive djevelen på skulderen
ABC-modellen Handlinger Situasjon A Tanker B Følelser C Kroppsreaksjoner
Fem systems-modellen Omgivelsene Tanker. Handlinger Følelser Kropp
Registrering av uhensiktsmessige tanker Blir du deprimert, urolig eller oppskaket, spør deg selv: Hvordan tenker jeg nå? Skriv ned tanken så snart som mulig i tankekolonnen. Da to/ kl Situasjon Hvilken hendelse, tankerekke eller minne utløste de ubehagelige følelsene? Tanker Hvilken tanker og mentale bilder passerte? Følelser Hvilke følelser oppsto?
Endring av tankemønstre Legg merke til hvordan du tenker når du er deprimert Legg spesielt merke til hva du tenker om deg selv og hvordan du behandler deg selv Forsøk å være mot deg selv som mot en god venn Nettopp når depresjon er sterk, trenger du støtte fra deg selv for å ha mulighet til å overkomme problemene Når du får en negativ idé om deg selv, om andre eller fremtiden, kan du spørre deg selv: Har jeg bevis for dette? Eller: Hva ville mine råd være til en venn i samme situasjon?
Systematisk samarbeid Ha god struktur på samtalen: Tråd fra sist og sjekk av nåværende tilstand Sett dagsorden: Hva er viktig å ta opp i dag? Følg opp hjemmeoppgaver: Hva er dine erfaringer? Temaer fra dagsorden (ikke for mange!) Avtal nye hjemmeoppgaver: Hva er relevant å prøve ut eller å få mer informasjon om? Oppsummer (husk at mye blir glemt!) Tilbakemelding om samtalen: Hva er bra, hva bør endres?
Sokratisk utforskning Utforskende spørsmål: Kan du si noe mer om det? Undersøke forutsetninger: Hender det at ting blir annerledes enn du forventer? Grunnlaget: Hvilke erfaringer bygger du det på? Hva er fakta? Alternative oppfatninger: Kan det tenkes at dette ikke vil skje? Kan andre oppfatte det på en annen måte? Implikasjoner og konsekvenser: Hvis det du frykter faktisk skjer, hva kan det føre til?
Den indre samtalen: Den fornuftige støttespiller Glemmer jeg viktige opplysninger? Finnes det mer positive alternativer? Tror jeg at noe må skje, fordi det kan skje? Hvor stor er sannsynligheten for dette? Bruker jeg overdrevne ord, som må, skal, aldri eller alltid? Hvordan ville en annen tenke om dette?
Den indre samtalen: Den vennlige støttespiller Har jeg urimelige forventninger til meg selv? Bebreider jeg meg selv for noe som ikke er min skyld? Hva ville jeg sagt til et medmenneske i samme situasjon? Hvis en venn hadde kommet til meg og spurt om råd, hva kunne jeg sagt da? Hva ville vært en mer tolerant og vennlig måte å tenke på?
Den indre samtalen: Den pragmatiske støttestiller Hvilken nytte har jeg av disse tankene? Hjelper de meg til å føle meg bedre? Åpner de opp for nye muligheter? Bidrar de til at jeg blir en bedre problemløser? Styrker de min selvfølelse og selvtillit? Styrker denne måten å tenke på mitt forhold til andre mennesker?
Depressiv grubling Tankene kretser om depressive plager og mulige årsaker Dveling rundt tap og feilgrep, negative sammenlikninger Ubehagelig, men kan samtidig føles nyttig Bidrar til energitap og handlingslammelse Trekker til seg stadig flere negative tanker og minner Stenger tilgangen på positive minner Mangel på verdi, mening og håp = depresjonens stemme
Grublespørsmål versus konstruktive spørsmål Depressiv grubling: Hvorfor er jeg så tiltaksløs? Hvorfor er jeg aldri glad lenger? Hvorfor må jeg alltid føle det slik? Hva er det med meg? Konstruktive spørsmål: Hvordan kan jeg begynne å løse dette problemet? Hvordan få mer konkret informasjon om dette? Hva trenger jeg nå: hva og hvem kan hjelpe meg?
Kartlegging av grubling og bekymring Hvor mye tid bruker jeg til grubling og bekymring? På hvilken tidspunkter skjer dette? Hva dreier grublingen og bekymringen seg vanligvis om? Hvilke fordeler og ulemper har grubling og bekymring? Hvilke påvirkningsmuligheter har jeg over kvernetankene
Se på grubletankene, ikke gjennom dem Hvordan unngå strømmen av grubletanker? Slik skrev Gwyneth Lewis i sin bok om depresjonen: Den endeløse kampen med de kritiske stemmene i hodet hadde gjort meg så mye vondt at jeg gjorde alt jeg kunne for å undertrykke dem. Men så forsto jeg at uansett hvor mange busser med tanker som kom kjørende, så trengte jeg ikke å hoppe på noen av dem. Jeg lærte å la bussene kjøre forbi, så dem bare passere. Dette er det aller viktigste jeg har lært om depresjonen. Det virker kanskje opplagt, men for meg var virkningen enorm.
Tiltak ved depressiv grubling Akseptere at slike kvernetanker vil melde seg, uten forsøk på tankeundertrykking, og bruk av de tre D-er: Distraksjon gjennom hverdagens gjøremål Distansering, la ikke tankene svekke selvfølelsen Diskusjon av tankenes gyldighet ved ABC-modellen Skrive temaene ned, se på dem senere Sette av fast, begrenset tid til refleksjon Erstatte hvorfor-spørsmål med hva og hvordan Kombinere problemløsning med selvomsorg og egenstøtte
Del 2 Mindfulness og oppmerksomt nærvær
Medfølelse, akseptering og oppmerksomt nærvær Felles med mange andre terapiretninger Inspirert av både buddhisme og hjerneforskning Stor vekt på selvhjelpsmetoder og regelmessig trening Mindfulness-based Cognitive Therapy for Depression (Segal, Williams, Teasdale, Kabat-Zinn) Dialektisk atferdsterapi (Marsha Linehan) Compassion Focused Therapy (Paul Gilbert) Acceptance and Commitment Therapy (Stephen Hayes)
Radikal akseptering Smerte er uunngåelig, lidelse er valgfritt (Frankl) Fire måter å møte et problem eller en krise på: Løse problemet Endre hvordan du tenker og føler om problemet Akseptere problemets tilstedeværelse Fortsatt lide under problemet Akseptering betyr ikke å samstemme eller å resignere Marsha Linehan (1993)
Mindfulness Oppmerksomt nærvær Være oppmerksom til stede her og nå Vi eksisterer bare i dette øyeblikket på vår reise gjennom tiden, ikke i det som var eller kommer Vi kan trene oss i å være fullt ut til stede i nåtiden To bruksmåter: 1. Som et verktøy for å få tid og ro til veloverveid handling I en presset situasjon 2. For å få mindre stress i hverdagen og økt livskavlitet
Hva er oppmerksomt nærvær? Mindfulness is a flexible state of mind in which we are actively engaged in the present, noticing new things and sensitive to context Langer, 1998 Mindfulness means paying attention in a particular way; on purpose, in the present moment, and nonjudgmentally John Kabat-Zinn, 2006
Ulike treningsmetoder Kroppsskanning Yoga Sittende meditasjon Mindful i daglige aktiviteter
Hvorfor pusteankeret? Et universelt og alltid tilgjengelig fenomen Lett å rette bevisstheten mot Pusten er inngangsporten til her og nå Du kan også forankre oppmerksomheten i kroppsfornemmelser eller i det du sanser
Bli kjent med bevissthetens form og innhold Styrke evnen til tilstedeværelse og observasjon Styrke evnen til å flytte oppmerksomheten, som en lyskaster Trene på å være bevisst tanker, følelser og kroppsfornemmelser, uten å frykte dem, bli overveldet av dem eller bekjempe dem Trene på å ta et skritt tilbake og observere, og være åpen uten å dømme
Gunstige holdinger til oppmerksomhetstrening Ikke ha forventninger Søk en rolig, varsom og stødig stil Ta den tiden du trenger, løs opp og la gå Aksepter alt som måtte komme, uten å holde fast på det eller avvise det Vær tilstede i nuet, uten å prøve å prestere, forbedre deg eller få noen spesiell innsikter
Del 3 Trening i selvmedfølelse ved depresjon, skam og selvforakt
Selvmedfølelse aktiverer hjernens omsorgssystem Selvmedfølelse er forbundet med pattedyrs omsorgssystem Vi er genetisk disponert for en evne og tibøyelighet til å gi og motta omsorg Det er trolig det samme biologiske systemet som er forbundet med mors og fars omsorg for spedbarnet
Perry B (2002) Childhood Experience and the Expression of Genetic Potential: What Childhood Neglect Tells Us About Nature and Nurture Brain and Mind 3:79 100, 2002.
Medfølelse ( compassion ) Medfølelse preges av: å bry seg, vennlighet, toleranse, tilgivelse en åpenhet for egne og andres feil og begrensninger en ikke-dømmende holdning: vi er ikke perfekt, livet er ikke perfekt en holdning om at smerte er et bindeledd mellom mennesker som forener oss, at all opplevelse er en del av alle menneskers opplevelse det store fellesskapet
Tre systemer for affektregulering Driv, spenning, vitalitet Hva gir deg energi, motivasjon og inspirasjon? Fornøyd, trygg, tilhørighet Hva gir deg tilfredshet, ro og trygghet? Hva gjør deg usikker og stresset? Angst, sinne, avsky
Selvmedfølelse Skiller seg fra selvmedlidenhet ved å være mindre selvsentrert og ikke overdrive egen lidelse Økt klarsyn der en ser seg selv som en er Økt mulighet for problemløsning Økt motstandskraft mot belastninger Økt evne til personlig ansvar for det som skjer Trygt klima for utforskning og endring
Selvmedfølelse versus selvforakt Spesielt viktig ved kronisk depresjon, skam og selvforakt En dyptfølt oppfatning av å mangle verdi og av å være elskverdig Mobbing og trakassering av seg selv Urimelige krav til seg selv Mangel på nåde og barmhjertighet for seg selv når en feiler Merkelapper: ubrukelig, falsk, defekt, patetisk
Utforsking av skam og selvforakt Kartlegg hva selvkritikken konkret går ut på Sett navn eller bilder på selvkritikken (eksternalisering) To funksjoner: selvkorrigering vs. selvforfølgelse Anerkjenn at selvkritikk ofte er et fortvilet forsøk på å ta seg sammen, og unngå avvisning og falske håp Utforsk selvkritikkens bakgrunnshistorie Utforsk selvkritikkens påvirkbarhet (vanligvis rigid og umulig å påvirke, hakk i platen )
Tiltak ved skamfølelse Overdreven skamfølelse fører til tilbaketrekning og unngåelse, og forsterker psykiske plager Empatisk utforskning og empatisk konfrontasjon innenfor en trygg allianse Normaliser og informer Tren på å snakke om det skambelagte, sett ord på det Tren på å gjøre det motsatte: rett opp ryggen, ta blikkontakt og utforsk verden
Validering og benevning I møte med ubehag, trekk pusten og få forankring i her og nå Observer ubehaget med aksept for at det faktisk er her nå Ikke prøv å press det vekk, ignorer eller kontroller det, da blir det bare sterkere Sett ord på følelsen ved ubehaget: redd, sint, flau, samtidig som du puster; bekreft dens eksistens gjennom pusten Rett så oppmerksomheten utover og på hva som er klokt å gjøre
Selvmedfølelsestrening Tren på å føle mer varme, sympati, toleranse for seg selv Hjelpespørsmål: Hva vil du si til en som har det vanskelig? Si støttetanker ut fra en selvaksepterende holdning En tredje posisjon: ikke kritiker, ikke skamfullt forsvar, men et observerende og medfølende perspektiv Lag mentale bilder som formidler medfølelse Utfør handlinger som uttrykk for egenomsorg