1 2. Et 7- ukers behandlingsprogram med kognitiv adferdsterapi. Manual for terapeuten. MoodGYM er i hovedsak et selvhjelpsprogram. Det er likevel en fordel dersom terapeuten skaffer seg en oversikt over innholdet i modulene. Denne manualen inneholder forslag til hvordan en kliniker kan bruke MoodGYM i sin praksis. I denne delen av manualen går vi mer grundig igjennom innholdet av hver modul i programmet slik at terapeuten kan få innblikk i hva pasienten arbeider med mellom hver konsultasjon. Det presenteres også forslag til tema som kan tas opp under konsultasjonene.
2 Uke 1: Forundersøkelse og introduksjon Evaluering Innhold Ukesoppgave Goldberg Depresjonsskala Goldberg Angstskala Negative tanker testen Møt karakterene Nei Oppgaver for bruker i uke 1. Ingen oppgave er utført før man har oppsøkt terapeut Oppgaver for terapeuten i uke 1 1. Det anbefales at pasientens symptomtrykk på angst og depresjon undersøkes med HADS. 2. Terapeuten informerer pasienten om Kognitiv adferdsterapi (på www.msh.no ligger et skriv om kognitiv terapi) Hva er MoodGYM, og hva viser forskning om effekten av MoodGYM: MoodGYM er et internettbasert behandlingsprogram som er basert på to behandlingsformer som har vist seg å være vellykkede for å forebygge og behandle depresjon og angst. Disse er kognitiv atferdsterapi og interpersonlig terapi. MoodGYM er et selvhjelpsprogram, men det kan også benyttes sammen med behandling hos lege eller psykolog. MoodGYM består av 5 moduler hvor negative tanker, følelser, stress og relasjon til familie og venner står sentralt. Et annet viktig tema i programmet er hvordan man kan styrke selvfølelsen. MoodGYM inneholder ulike tester, blant annet vurdering av angst og depresjon, hvor man får tilbakemelding og råd i forhold til sin individuelle skåre. Disse testene kan gi en pekepinn på om man sliter med angst eller depresjon, men er ingen fasit. MoodGYM inneholder også en arbeidsbok hvor man kan følge sin utvikling, se sine testskårer og gjøre oppgaver for å jobbe med sin angst eller depresjon. Studier av MoodGYM fra Norge og Australia viser at programmet reduserer symptomer på depresjon og angst. Programmet ble opprinnelig utviklet for ungdom og unge voksne, dvs. at noen problemstillinger og eksempler bærer preg av at de er utviklet for denne gruppen. Prinsippene er imidlertid generelle og skal være lette å kjenne seg igjen i også for mennesker i andre aldersgrupper. Forklare hvordan brukeren skal logge seg på nettsiden. Internettadressen til MoodGYM er www.moodgym.no eller http://moodgym.anu.edu.au/moodgym ). Man kan også gå inn via www.msh.no ( trykk på ikonet vil du prøve MoodGYM ). Terapeuten gir pasienten brukermanualen til programmet eller forklarer hvordan denne kan lastes ned fra nettet. Manualen ligger på www.msh.no.
3 Pasienten informeres om at brukermanualen er skrevet for alle brukere og ikke er spesielt tilpasset de som får oppfølging av terapeut. 3. Planen for behandlingen er at pasienten jobber med en modul i MoodGYM mellom hver oppfølgingskonsultasjon. 4. Vi anbefaler at brukerne bruker programmet på en slik måte at det oppleves som nyttig for dem, dvs. dersom enkelte oppgaver eller tema føles irrelevante er det mulig å hoppe over disse delene. Erfaringen er imidlertid at man får mest ut av programmet dersom man jobber med stoffet og prøver å relatere det til eget liv. Brukerne anbefales derfor å bruke programmet i tiden mellom konsultasjonene og ikke utsette arbeidet med ukens modul til rett før neste oppfølgingstime. 5. Terapeuten gir pasienten påminnelsesark for behandlingen (se www.msh.no under menyen for behandlere ) som er en liste som oppsummerer de oppgavene pasienten skal fullføre mellom møtene.
4 Uke 2: Følelser (Modul 1) Modul 1 Følelser Evaluering Innhold Oppgaver Ukesoppgave Goldberg Depresjonsskala Goldberg Angstskala Identifisere tanker som kan fremkalle negative følelser Identifisering av negative tanker Tanketesten Stått opp med feil fot? Tre situasjoner av følelsesmessig karakter Oppgaver for bruker i uke 2: 1. Brukeren blir presentert for seks karakterer. Brukeren kan da finne ut om de har lignende tanker og følelser som noen av karakterene. 2. Brukeren fullfører Goldbergs depresjons- og angsttest og får tilbakemelding på sitt nåværende symptomnivå (Se Spørreskjema i MoodGYM). 3. Brukeren fullfører Negative tanker testen og får tilbakemelding på områder for sårbarhet. (se fig.1) De syv områdene for sårbarhet er Behovet for å få aksept fra andre Behovet for å bli elsket Behovet for å lykkes Behovet for å være perfekt Følelsen av å være ansvarlig for andres følelser Oppfatningen av at lykke er avhengig av ytre faktorer Følelsen av å fortjene noe. Resultatene er angitt i prosenter. Den høyeste skåren viser personens største sårbarhetsområde. 4. Modulen introduserer konseptet Det du tenker er det du føler (DDT=DDF) som utforsker hvordan negative, selvkritiske eller fordomsfulle tanker påvirker følelsen av angst, nedstemthet, underlegenhet eller depresjon (se fig. 2). 5. I denne modulen skal brukeren fullføre tre oppgaver Identifisere negative tanker fra en samtale mellom karakterene (Identifisering av negative tanker) Identifisere eksempler på egne negative tanker (Tanketesten) Identifisere tanker som nylig har gjort deg opprørt eller sint (Stått opp med feil fot?) 6. Brukeren blir bedt om å fullføre oppgaven Tre situasjoner av følelsesmessig karakter i ukene før neste samtale (fig. 3). 7. Brukeren får en oversikt over sin progresjon i modul 1.
5 GRATULERER! Du har fullført "Negative Tanker Testen"! Her er resultatene fra testen din Figur 1. Negative tanker testen DDT= DDF (det du tenker er det du føler) kan enkelt illustreres i følgende diagram: Hendelser utløser dine tanker som igjen utløser dine følelser som igjen kan avgjøre hva du foretar deg. Hendelser utløser ikke følelser direkte. Figur 2. DDT=DDF, Det du tenker er det du føler
6 Figur 2 - fortsettelse. DDT=DDF, Det du tenker er det du føler Dato: Hendelser For eksempel, på en fest hvor ingen snakker til meg Tanker Ingen liker meg, jeg er ikke særlig interessant Følelser Forferdelig og ensom Oppførsel Går hjem - - - - - - - - Dato: Hendelser Jeg bestod min siste uni.eksamen Følelser Glad og lettet Tanker Ingen flere eksamener ingen flere stryk - - - - - - - - Oppførsel Går ut med god samvittighet Dato: Hendelser Tanker Følelser Oppførsel Dato: Hendelser Tanker Følelser Oppførsel - - - - - - - - - - - - - - - - Figur 3. Tre situasjoner av følelsesmessig karakter
7 Oppgaver til terapeuten i uke 2 (modul 1) 1. Det anbefales at pasientens symptomtrykk på angst og depresjon undersøkes med HADS. 2. Terapeuten kan undersøke om det var noe pasienten kjente seg igjen i av innholdet i modulen og om pasienten har tendens til negativ tenkning. 3. Terapeuten kan sammen med pasienten utforske tanker, følelser og atferd i en situasjon som pasienten har identifisert at utløser nedstemthet, sinne eller angst (Stått opp med feil fot?). 4. Utforsk mulig utagerende oppførsel forbundet med depresjon og angst, som alkohol- og stoffbruk, sosial isolasjon, ukontrollert sinne eller selvmordstanker. 5. Terapeuten kan spørre pasienten om hva han eller hun fikk ut av følelsesmodulen, og om pasienten satte seg et mål for hva denne skulle oppnå gjennom neste modul og neste møte. Sammen kan terapeut og pasient diskutere omfanget og realismen i disse målene. 6. Gjøre pasienten oppmerksom på at mange av oppgaven i modul 2 er veldig vanskelige. Hovedpoenget er ikke å få rett på alle oppgavene, men å kunne kjenne igjen tankemønstre i sin egen tenkning. 7. Før neste time kan terapeuten vurdere å ringe pasienten for å motivere ytterligere.
8 Uke 3: Tanker (Modul 2) Modul 2 tanker Evaluering Innhold Oppgaver Ukesoppgave Goldberg Depresjonsskala Goldberg Angstskala Negative tanker testen Identifisere tanker som kan utfordres, undersøke sårbarhet for dysfunksjonell tenkning og bedre selvfølelsen Identifiser negative tanker Identifiser typene av negativ tenkning i din egen tenkning Gjør negative tanker positive ved å benytte direkte tale Min skåre på negative tanker testen Hva tenker jeg om meg selv? Vær snill mot deg selv til en forandring Oppgaver for bruker i uke 3: 1. Brukeren gjentar depresjons- og angsttesten. 2. Gjennom oppgavene kan brukeren begynne å identifisere vanlige negative tankemønstre (Identifiser negative tanker, Identifiser typene av negativ tenkning i din egen tenkning; fig.4). 3. Brukeren begynner å revurdere slike hemmende tanker gjennom eksempler og oppgaver (Gjør negative tanker positive ved å benytte direkte tale). 4. Brukeren går gjennom sine sårbarhetsområder igjen. 5. Brukeren ser nærmere på sine positive og negative sider. 6. Brukeren fullfører en ukesoppgave (Vær snill mot deg selv til en forandring) der han/hun blir bedt om å bruke 10 min hver dag gjennom en hel uke på å gjøre noe han eller hun liker (fig. 5).
9 David Burns Negative Tanker Klikk på de ulike måtene å tenke på, og klikk så på eksempelet fra de ulike rollefigurene. Figur 4. David Burns Negative tanker
10 ØVELSE: "Vær Snill Mot Deg Selv Til En Forandring" Lag en dagbok om hvor ofte du har vært snill mot deg selv den siste uken. Skriv ned hvordan du var snill og hva du gjorde. Husk at øvelse gjør deg oppmerksom på deg selv. Ved å gjøre disse øvelsene kan du forbedre selvtilliten din. Dag Tidspunkt jeg var snill mot meg selv Hva jeg gjorde for å være snill mot meg selv Figur 5: Vær snill mot deg selv til en forandring. Oppgaver for terapeuten i uke 3: En av de viktigste oppgavene denne uken er å finne ut om pasienten viser progresjon når det gjelder å identifisere og endre de negative tankene. Hovedbudskapet er å formidle at tanker kan være forutinntatte og unyanserte, og deres innhold kan utfordres dersom de identifiseres som unyttige og lite hjelpsomme. Følgende punkter kan gjennomgås: 1. Terapeuten kan sammenligne depresjons- og angstskårene på HADS fra forrige modul. Nedgang i symptomer bør bemerkes. 2. Terapeuten kan spørre pasienten om typiske negative tankemønstre de gjenkjenner hos seg selv. En oversikt over de ulike tankemønstrene ligger på www.msh.no. 3. Terapeuten kan snakke med pasienten om hans eller hennes mål og videreutvikle, utvide eller begrense dem alt etter behov. Hold målene realistiske og oppnåelige. 4. Gjøre pasienten oppmerksom på at det kommer et langt spørreskjema i modul 3. Dette handler om positiv aktivitet og er ment for å gi ideer til positive aktiviteter. Hvis det blir mye å fylle ut kan pasienten se på det som en liste til inspirasjon. Kanskje de kommer på noen aktiviteter de ikke har gjort på lenge. 5. Før neste time kan terapeuten vurdere å ringe pasienten for å motivere ytterligere.
11 Uke 4: Endre negative tanker (Modul 3) Modul 3 (Tankeendring) Evaluering Innhold Oppgaver Ukesoppgave Goldberg Depresjonsskala Goldberg Angstskala Hyggelige gjøremål skjemaet Identifisere ulike metoder for å endre dysfunksjonell tenking og undersøke områder for personlig sårbarhet Reporterens notatblokk Legg merke til de positive sidene også Kartlegg hendelsen Jeg skal ikke gråte selv om jeg har lyst (behovet for å få aksept fra andre) Fantomet og Fantominnen (behovet for å bli elsket) Nær døden opplevelse (behovet for å lykkes) Ukentlig plan for å overvinne behovet for å være perfekt (behovet for å være perfekt) Å oppdage alternativene Planlegge aktiviteter Jobb med en eller flere teknikker fra modulen Oppgaver for brukeren uke 4: 1. Brukeren gjentar depresjons- og angsttesten 2. Brukeren prøver en del av oppgavene (Reporterens notatblokk, Legge merke til de positive sidene også, Kartlegg hendelsen). Alle disse oppgavene har som mål å hjelpe brukeren til å utvikle en mer realistisk forståelse av hendelser og hvordan man tolker disse. 3. Brukeren presenteres for ideen biofeedback som innebærer å overvåke hvor ofte de negative tankene dukker opp. 4. Brukeren går gjennom et variert antall øvelser som er basert på brukerens høyeste skåre i den første Negative tanker testen. Kort fortalt: Den med høy skåre på behovet for å få aksept fra andre, leser utvalgt informasjon og fullfører så en spesifikk oppgave (Jeg skal ikke gråte selv om jeg har lyst). Den med høy skåre på behovet for å bli elsket gjennomfører en spesifikk oppgave (Fantomet og Fantominnen). Den med høy skåre på behovet for å lykkes gjennomfører en spesifikk oppgave (Nær døden opplevelse). Den med høy skåre på behovet for å være perfekt gjennomfører en spesifikk oppgave (Ukentlig plan for å overvinne behovet for å være perfekt).
12 5. Brukeren gjennomgår så en praktisk øvelse som slår sammen læringen på tvers av alle sårbarheter. 6. Deretter fyller brukeren ut Hyggelige gjøremål skjemaet. Dette spørreskjemaet gir brukeren en indikasjon på hvor hyppig de utfører ulike aktiviteter. Det gir en oversikt over de hyggelige aktivitetene man gjør sjelden, og som man kanskje kunne gjøre oftere, samt over aktiviteter man gjør ofte og som ikke er hyggelige. Dette kan danne grunnlaget for å planlegge aktiviteter. Det tar lang tid å fullføre dette spørreskjemaet, men det kan gjennomføres i bolker ved å gå inn i treningsprogrammet på nytt. Det kan også brukes som en liste til inspirasjon for å peke på hyggelige aktiviteter til den videre aktivitetsplanen. 7. Brukeren gjør oppgaven Å planlegge aktiviteter, ved å bruke svarene fra Hyggelige gjøremål skjemaet. Oppgaver til terapeuten i uke 4: Hovedmålet i Tankeendringsmodulen er å gi brukeren en rekke ulike strategier for å håndtere dysfunksjonell tenkning. Brukerens skåre på den første Negative tanker testen blir brukt som et utgangspunkt til å se hvilke oppgaver man skal fokusere på. Terapeuten kan: 1. Sammenligne depresjons- og angstskårene på HADS fra forrige time. 2. Spørre pasienten om noen av strategiene for å endre negative tanker har fungert og hør hvilke som appellerte mest. Dersom de har vært vellykkede, oppmuntre pasienten til å fortsette med disse strategiene. 3. Diskutere med personen om han eller hun synes at deres sårbarhetsområder er blitt riktig identifisert. 4. Diskutere hva pasienten har fått ut av Hyggelige gjøremål skjemaet. Vurder sammen med pasienten om de kan gjøre mindre burde - aktiviteter, og om det er mulighet for mer lystbetont aktivitet. 5. Diskutere mål og sett nye mål for neste møte. 6. Gjøre pasienten oppmerksom på at modul 4 har et avsnitt om forholdet til ens foreldre. Dersom dette oppleves som lite relevant kan man også se på dette avsnittet med tanke på andre relasjoner. 7. Før neste time kan terapeuten vurdere å ringe pasienten for å motivere ytterligere.
13 Uke 5: Stress ned (Modul 4) Modul 4 (Stresse ned) Evaluering Innhold Oppgaver Ukesoppgave Goldberg Depresjonsskala Goldberg Angstskala Livets slag Mor og far testen Identifisere stressende livs hendelser og kroniske stressfaktorer, analysere forholdet til foreldre, lære om avslapning og prøve enkle avslapningsteknikker Analyse av dine livets slag Din handlingsplan Negative tanker om mine foreldre Hva leder til dårlig samhandling med mine foreldre (og med andre)? Jobb med teknikker fra modulen Oppgaver for brukeren uke 5: 1. Brukeren gjentar depresjons- og angsttesten. 2. Brukeren identifiserer situasjoner som kan fremkalle negative tanker. Brukeren er presentert for konseptet å stresse, og man lager et skille mellom Livets slag (altså hendelser i livet som kan oppleves som stressende) og kroniske stressfaktorer (altså vedvarende stressfaktorer). 3. Livets slag blir vurdert ved bruk av et spørreskjema som opprinnelig ble utviklet i Australia (Tennant & Andrews, 1979). Brukeren blir så bedt om å analysere hendelsene, hvilke som kan endres og hvilke som ikke kan endres. Strategier for å takle uforanderlige hendelser blir også introdusert. 4. Brukeren gjennomfører så Mor og far testen, som er basert på skalaer utviklet av Professor Gordon Parker (Parker et al., 1997; se Spørreskjema i MoodGYM ). Dette gir tilbakemelding på oppdragelsen brukeren opplevde i forhold til overkontroll, likegyldighet og misbruk, samt informasjon om mulige forbindelser mellom disse faktorene og sårbarhet for depresjon og angst. Denne informasjonen kommer frem i brukerens fremgangsrapport. 5. Brukeren veiledes også i ulike strategier for å bedre forholdet til foreldrene. Negative tanker spesielt knyttet til foreldrene blir også diskutert. 6. Bakgrunn og metoder for avslapning blir presentert. Man kan laste ned lydfiler med tre ulike typer avslapningsøvelser fra internettsiden. Oppgaver for terapeuten i uke 5. 1. Terapeuten kan sammenligne depresjons- og angstskårene på HADS fra forrige time. 2. Diskuter om det har vært mange eller store hendelser i livet det siste året. Hvis det er mange, diskuter med pasienten hva dette har betydd. Hvis de har taklet stresset,
14 gjør dette klart for pasienten. Hvis ikke, si at det er mange som reagerer slik på stressende hendelser. Diskuter om pasienten har opplevd positive stressende hendelser. 3. Man kan diskutere skåren på Mor og far testen. Vår erfaring tilsier at mange synes spørreskjemaet kan være nyttig selv om de ikke er unge eller har et spesielt konfliktfylt forhold til sine foreldre. Dette spørreskjema kan også være en mulighet til å undersøke egne foreldreferdigheter. Undersøk videre dersom det er noe som skaper bekymring. 4. Gjennomgå og diskuter forrige ukes mål, og bli enige om kortsiktige mål til neste møte. 5. Gjør pasienten oppmerksom på at avsnittet om brudd i kjæresteforhold i modul 5 har et ungdommelig preg, og kan oppleves som lite relevant ved samlivsbrudd hos voksne. 6. Før neste time kan terapeuten vurdere å ringe pasienten for å motivere ytterligere.
15 Uke 6: Forhold (Modul 5) Modul 5 (Forhold) Evaluering Innhold Oppgaver Ukesoppgave Evaluering i etterkant Evaluering Goldberg Depresjonsskala Goldberg Angstskala Identifisere problemer i forhold og øve på å løse problemer Introduksjon til en enkel problemløsningsstrategi Jobbe med teknikker fra modulen. Goldberg Depresjonsskala Goldberg Angstskala Negative tanker testen Oppgaver for brukeren i uke 6: 1. Brukeren gjentar depresjons- og angsttesten. 2. Lese materialet om forhold og om hvordan en person kan lære seg å bedre takle brudd i forhold. 3. Lese om uheldige reaksjonsmåter ved samlivsbrudd. 4. Lære en enkel strategi for å løse problemer. 5. Fullføre den siste depresjons-, angst- og negative tanker testen. 6. Fullføre Tilbakemeldingsspørreskjema. Oppgaver for terapeuten i uke 6: 1. Undersøk nivåene av depresjon og angst ved hjelp av HADS og diskuter om nivåene er endret. 2. Snakk med pasienten om hva som har vært nyttig i modulen. 3. Diskuter bruken av problemsløsingsstrategier. 4. Se på ukentlige mål. 5. Be pasienten om å repetere oppgaver som var spesielt nyttige. Pasienten finner alle oppgavene i sin arbeidsbok i programmet. Alle oppgaver som ikke er gjort vil være hvite. Med en gang en oppgave er fullført vil den vises som en lyseblå hyperlink.
16 Uke 7: Gjennomgang Oppgaver til brukeren i uke 7 (Gjennomgang): 1. Hovedoppgaven for brukeren er å repetere oppgaver som var spesielt nyttige. Oppgavene finnes i arbeidsboken i programmet (dersom de ikke er fullført vil navnet på oppgaven fremstå i hvitt). 2. Brukeren kan også repetere temaer i programmet som de synes har vært til hjelp. Oppgaver til terapeuten i uke 7 (Gjennomgang): 1. Terapeuten og pasienten gjennomgår personens fremgang ved å se på resultatene på HADS. 2. Snakk med pasienten om hva som har vært til hjelp i programmet og anbefal videre bruk av disse teknikkene. Reflekter rundt hvordan man kan unngå tilbakefall. 3. Planlegge videre forløp (videre henvisning, komme igjen ved forverring, sette opp evalueringstime).