MBT heter det, men..

MBT heter det, men.. Hva er god mentalisering? Hvordan kan vi selv og de vi samtaler med mentalisere bedre? En oppsummering av Manual for Mentaliseringsbasert Terapi (MBT) og MBT-vurderingsskala, Karterud og Bateman 2010 Lina Metveit Beisland, 2015 1

Mentaliseringsbasert terapi i spesialisert rusbehandling Mentaliseringsbasert terapi (MBT) i rusbehandling hjelper pasienten til gradvis å utvikle et språk for følelser og tanker som han eller hun tidligere har brukt rusmidler til å uttrykke eller undertrykke. MBT har hovedfokus på mentale prosesser hos pasienten. 2

God mentalisering (høy RF): Refleksjoner som er genuine, forfriskende, overraskende, komplekse og kontekstualiserende i et utviklingsmessig perspektiv. Mange detaljer om egne og andres tanker og følelser, med et interaksjonelt perspektiv Stabile sammenhengende, personlige og velintegrerte refleksjoner og modeller Lite bruk av sosiale klisjeer, pseudomentalisering ( tomprat ), selvsentrering, skråsikkerhet, idealisering, splitting, devaluering eller fiendtlighet. Lina Metveit Beisland, 2015 3

Høy grad av mentalisering krever: Klarhet om at mentale tilstander kan være vanskelig å fortolke, at de kan tildekkes, og at vår egen forståelse kan være begrenset Eksplisitt anstrengelse for å undersøke hvilken mental tilstand som ligger bak en atferd Anerkjennelse av utviklingsmessige aspekter av mentale tilstander (forkjellige kontekster og endring) Oppmerksomhet på at mentale tilstander påvirkes av situasjonen; i ulike relasjoner. Lina Metveit Beisland, 2015 4

Leddene i MBT vurderingsskala 17 punkt mht terapeutisk holdning og intervensjon Lina Metveit Beisland 2015 5

1 Engasjement, interesse, varme Behandler fremstår som overbevisende genuint interessert og engasjert og han/ hun kommenterer flere ganger på en spontan måte sin innlevelse eller medfølelse og utviser evne til å være autentisk. På høyeste nivå har behandlers engasjement et klart preg av vitalitet med innslag av befriende humor uten at dette går på bekostning av varm innlevelse. Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 6

2 Utforsking, nysgjerrighet og ikkevitende holdning Hvordan hadde du det etter siste time? Det er mulig hun sa det for å såre deg, men kan det være andre grunner, også? Hva tror du det var som fikk henne til å si det? Hvorfor gjorde hun det, tro? Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 7

3 Utfordring av antatte uberettigede oppfatninger Vær som behandler OBS på bruk av alltid, aldri, han/ hun bare ER sånn Du sier at han ba om juling. Det er for meg litt vanskelig å forstå. Kan du si noe mer om hva du bygger det på? Ut fra det jeg har hørt er det mulig at han gjorde det for å provosere deg, men kunne det være andre grunner også? Du karakteriserte deg selv i sted som stygg. Hva legger du i det? Du sier at moren din alltid er snill. Jeg vet ikke helt hvordan jeg skal forstå det. Kan du si noe mer om det? Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 8

4 Tilpasning til mentaliseringsnivå Behandler viser høy grad av kompetanse og ekspertise med hensyn til å følge barnet/ ungdommen/foreldre og innstille seg på hans/ hennes nivå og samtidig utfordre på en måte som ikke virker devaluerende eller krenkende. Reflekterende funksjonskala (RF) Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 9

Mentaliseringssvikt og rus Omfattende mentaliseringssvikt kan av ruspasienter bli beskrevet som: «Jeg kjøpte to flasker rødvin, kylte de ned og kuttet meg opp». «Jeg følte jeg holdt på å bli gal og at det kom til å klikke for meg». «Jeg fikk en slik ekkel følelse og i neste øyeblikk kjøpte jeg øl».» Det svartnet for meg» «Jeg trodde jeg skulle gå rett i bakken, klarte ikke tenke» eller «Fikk lyst til å dø». Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 10

Andre og mildere varianter av mentaliseringssvikt er at en: «blir avkoblet» «får konsentrasjonsvansker» «vansker med å fokusere», «føler seg overveldet» «får trøbbel med å tenke klart» «tenker mer svart-hvitt» «blir svært usikker på meg selv». Hyppighet, omfang og alvorlighetsgrad av slike episoder vil si noe om den generelle mentaliseringsevnen. Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 11

Erfaringer? Eksempler på ulike typer mentaliseringssvikt i terapitimer Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 12

5 Regulering av spenningsnivå For varmt/ psykisk ekvivalens: Støttende, empatisk For kjølig/ pseudomentalisering: utfordre/ her og nå-fokus Eks støttende: Det er tydelig at det er et eller annet som opprører deg kraftig Jeg er ikke helt sikker på hva det er. Om det er noe jeg har sagt, eller om det er mer temaet vi snakker om. Hvordan er det, vil du først forsøke å komme til hektene før vi prøver å forstå sammenhengen? Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 13

Intervensjon spektrum ved ulike temperaturer/ spenningsnivåer Støttende og empatisk (hvis for varmt må vi tilbake hit) Avklaring og utdyping GRUNNLEGGENDE MENTALISERING (krever lunken temperatur) Fortolkende mentalisering Mentalisering av overføringen (først etter mange samtaler og i en god allianse) Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 14

Toleransevinduet Hyperaktivering Mobilisering (fight/flight): Uro, impulsivitet, kaos, agressjon, utagering, m.m. Aktiveringsnivå Toleransevinduet Den optimale aktiveringssonen Hypoaktivering Immobilisering: Tomhet, nummenhet, handlingslammelse, avstengthet, m.m.

6 Stimulering av mentalisering gjennom prosessen Eks: Lisa: Jeg ble rasende igjen og holdt på å gå amok Behandler: Fortell hva som skjedde Lisa begynner å forteller på en oppskjørtet måte Behandler: Kan vi stoppe der og gå tilbake til begynnelsen. Når var begynnelsen, tro. Når begynte du å bli irritert? Lisa: Jeg var muligens litt irritert på forhånd. Jeg tror egentlig jeg hadde gruet meg til dette møtet i flere dager Behandler: Hvorfor det? Hva gruet du deg til? Lisa: Vet ikke helt. Jeg bare gruet meg Behandler: Forsøk å tenke etter (Lisa viktig for meg..) Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 16

7 Påskjønning av positiv mentalisering Ikke skryting eller fokus på MBT-prestasjoner i timen, men med utgangspunkt i følelsesmessige opplevelser/ prosessen Det virket som du fikk bedre kontakt med vennene dine på turen denne gangen. Det virker som om du var mer involvert og engasjert. Du har fortalt om lignende turer tidligere der du følte deg ensom og oversett og lei deg. Hva var nytt denne gangen? Det var godt å høre. Det var en vanskelig situasjon, men du klarte å være i den uten å bli revet med av de vonde følelsene slik at du beholdt tenkeevnen. Det må ha vært en seier, eller tar jeg for hardt i? Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 17

8 Håndtering av pretend modus Behandler bør øke spenningen (se punkt 5) ved tomt og interesseløst snakk, klisjepreget, intellektualiserende, overdrivelser, liksom, som om /pseudomentalisering Forholdet til moren min er ok noen ganger og andre ganger ikke så bra. Jeg er en slags ikke-person og liksom familiens sorte får. Ja, sånn er det. Terapeut: Kan du si noe mer om hva det handler om?. Hvis behandler selv går med på pretend modus (pseudomentalisering) vil en få lange, konsekvensløse samtaler og behandlingsløp Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 18

9 Håndtering av psykisk ekvivalens Overlapper med nr 3 da all psykisk ekvivalens er uberettigede oppfatninger. Bør derfor møtes med punkt 3, dvs utfordring av uberettigede oppfatninger Du sier at ingen liker deg. Hva er det du bygger det på, tro? Det høres vanskelig ut å føle det slik Du sier du ikke føler du får kontakt, kan du si mer om det? Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 19

10 Fokus på følelser Hva følte du da? Var det andre følelser også tilstede? Du sier du også blir lei deg. Hva gjør den følelsen med deg? Blir du redd den?.redd for at den skal ta overhånd?...hva ville skje om den ble veldig sterk?... Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 20

11 Fokus på følelser og interpersonlige hendelser Du forteller at det er vanskelig for deg å holde ut tanken om at andre er irritert eller sint på deg. Hva er det den tanken gjør med deg?.forstår jeg deg riktig ved at du da føler deg slem?... La oss gå tilbake til det som skjedde mellom deg og broren din sist mandag. Kan du fortelle mer om hva som skjedde? Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 21

12 Bruk av stopp og spol tilbake Brukes når noen raser gjennom en fortelling, gjerne i en opprørt sinnstilstand eller når de hopper over konklusjoner. Det blir viktig å tydeliggjøre hvem som føler hva. Behandler ønsker å dempe tempoet, både for egen del, og ikke minst for den han snakker med. Stopp litt nå, dette går for fort for meg Nå klarer jeg ikke følge med i svingene lenger Nå tror jeg at jeg har falt av. Kan vi gå tilbake til X? Eller hvor var det at det hele startet. Kan vi ta det litt roligere nå, steg for steg? Ja, nå blir det litt klarer for meg. Du hadde gledet deg til å vise henne det. Men hva hendte så? Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 22

13 Bekreftelse av følelsesmessige reaksjoner / validering Mange av de vi snakker med har tidligere opplevd dårlig eller mangelfull speiling av normale følelser. Vi som behandlere bør derfor bekrefte og gi tilbakemelding på normale reaksjoner og følelser. Jeg tror de fleste ville bli sint i en slik situasjon Jo dette har du all grunn til å reagere på T: Jeg opplever at du ble veldig fortvilet over situasjonen og at du reagerte med kraftig sinne, men jeg får også tanker om at du reagerer sterkere enn folk flest. Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 23

14 Fokus på overføring og forholdet til terapeuten MBT er i starten av en terapi støttende og pedagogisk, for å romme personen Etter flere samtaler settes overføring gradvis på dagsorden: Du forteller at du ofte har blitt misforstått av folk. Det er viktig at du sier fra om du skulle oppleve det samme her i samtalene Du opplever det ikke her? Hva er forskjellen tro? Du nevnte i stad at du tror jeg er skuffet over deg. Hva er det du bygger det på? DYNAMISK FORMULERING Mentaliseringsorientert relasjonsintervju (MRI) Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 24

Utkast til Dynamisk formulering Bakgrunn Selvopplevelse: Underpunkter: (Håpløshet) (Ensomhet) (Usikkerhet) (Dårlig samvittighet) (Straffe seg selv/ sinne) etc Atferd knyttet til tanker og følelser Opplevelser av gjentatte mellommenneskelige forhold Hovedproblemer Utfordringer og fokus i terapi Inkludere behandlers refleksjoner om hva som kan føre til at pasient eventuelt ikke møter - og hva behandler i tilfelle vil foreta seg dersom pasient ikke kommer til oppsatt time (sende brev om ny time, ringe, sende sms, etc). Behandler kan ha tanker om at også denne hendelsen kan brukes inn i terapien undersøke/ utforske hva som skjedde i forkant da pasienten ikke kom stimulere til mentalisering. Avtales altså på forhånd. Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 25

15 Bruk av motoverføring Bruk av motoverføring er et potent verktøy som vi bør være tilbakeholden med innledningsvis. Etter hvert som terapien utvikler seg blir den mer relevant. Det gjelder også å finne en form som denne kan uttrykkes i uten å være krenkende for den andre dersom det er snakk om negativ motoverføring. Ja, du har rett i at jeg avbrøt timen litt plutselig sist gang. Hvordan var det for deg at du måtte gå mens du ennå var inne i vonde følelser?...jeg beklager dette, jeg ser at det ikke var noen spesielt god måte fra min side å håndtere det på. Jeg merker at jeg har mistet litt interessen for det du snakker om de siste minuttene. Jeg tror vi må stoppe opp litt for å finne mer ut av det. Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 26

16 Sjekke egen forståelse og korrigere misforståelser La meg først sjekke om jeg har forstått deg riktig. Forstår jeg deg rett om det var slik at du først og fremst følte deg angrepet i den situasjonen. Jeg vet ikke om jeg har fått dette helt med meg. Så vidt jeg skjønner mener du at Er det slik? Ja, her ser det ut til at jeg har misforstått. Det var bra du påpekte det. Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 27

17 Integrere erfaringer fra samtidig gruppeterapi MBT full pakke består av både individuelle timer pluss ukentlig deltakelse i gruppe. På den måten får vedkommende større bredde under oppøvingen i økt mentalisering. Hva skjedde sist gang? Det at hun ikke snakker mer til deg, hvordan forstår du det? Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 28

Skåring Det finnes skåringsskjema for både frekvens og kvalitet på de 17 punktene - Terapeut anvender ikke MBT-prinsipper/ lar seg ikke måle - Terapeut forsøker å anvende MBT prinsipper, men avviker fra modellen - Terapeut bruker MBT prinsipper adekvat - Terapeut viser svært god anvendelse av MBT-prinsipper Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 29

Mentaliseringsbasert dynamisk formulering Det lages en skriftlig formulering der pasientens historie, aktuelle relasjonelle problemer og hva dette innebærer for terapien, beskrives i et mentaliseringsbasert språk, som et ledd i å bygge opp en terapeutisk allianse. Episoder fra mentaliseringsintervjuet, som illustrert ovenfor, bygges inn i denne formuleringen, med vekt på den emosjonelle forvirring pasienten selv beskriver (Karterud & Bateman, 2011). http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=3 28803&a=3 Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 30

Reflekterende funksjonsskala Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 31

Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 32

Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 33

Utkast til Dynamisk formulering Bakgrunn Selvopplevelse: Underpunkter: (Håpløshet) (Ensomhet) (Usikkerhet) (Dårlig samvittighet) (Straffe seg selv/ sinne) etc Atferd knyttet til tanker og følelser Opplevelser av gjentatte mellommenneskelige forhold Hovedproblemer Utfordringer og fokus i terapi. Inkludere behandlers tanker om hva som kan føre til at pasient eventuelt ikke møter - og hva behandler vil gjøre dersom pasient ikke kommer til oppsatt time. Bruke hendelsen til å stimulere til mentalisering. Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 34

Eksempel på dynamisk formulering i rusbehandling Kilde: Artikkel i Rusfag nr 1-2011, s 13 ved Nina Arefjord http://borgestadklinikken.no/files/rusfag10211_mentalisering1.pdf Youtube-foredrag: https://www.youtube.com/watch?v=6hqextg3weg Lisa bruker alkohol til å regulere følelser og til å glemme vanskelige minner og følelser. Hun utagerer under alkoholpåvirkning noe som har ført til farlige situasjoner og ødelegger interpersonlige relasjoner. Minnene fra utageringen er i seg selv traumatiske og kan få henne til å drikke enda mere. Stort alkoholinntak skaper sosial angst og hun tolker alle rundt seg i sin disfavør. «Min måte Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 35

å drikke på skaper en negativ oppfatning av meg samtidig som jeg har redusert meg selv». Terapeuten må sammen med Lisa utforske følelser, tanker som fører til feiltolkninger og misforståelser av seg selv og andre. Misforståelsene kan være preget av Lisas forhold til mor der mor formidlet flere budskap på en gang. Som barn oppfattet Lisa det som at mor foretrakk alkohol foran henne. Samtidig opplevde hun at moren elsket henne Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 36

oppriktig. Dette lager et forvirrende forhold til mor og skaper videre vansker for Lisa i forhold til ektefelle og barn fordi hun får vansker med å sette grenser for mor. Lisa er verbal og har tidligere opplevd terapi som et sted der hun snakket om krisene. Hun kan snakke seg bort fra vanskelige følelser her og nå. Dette må terapeuten være oppmerksom på slik at Lisa opplever terapien som meningsfull og fokusert. Terapeuten må lytte etter Lisas Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 37

sårhet som kan ytre seg i form av latter og gi et feil bilde av hvordan Lisa har det for øyeblikket. Terapeuten må lytte godt og stoppe opp når hun ikke forstår for å utforske underliggende følelser og tanker hos Lisa. Lisa vet på forhånd når hun kommer til å drikke for mye og hun trenger også å utvikle mestringsstrategier som hun opplever er hennes egne og ikke påtvunget av andre. Skamfølelsen er svært fremtredende hos Lisa over at hun selv har utviklet alkoholproblemer. Den medvirker til at hun noen ganger mest retter fokus på andre mennesker rundt seg og har mindre fokus på seg selv i terapien. Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 38

Refleksjoner rundt bruk av dynamiske formuleringer i mentaliseringsbasert rusterapi Hva gjør det med behandler? Hva gjør det med pasient? Hva gjør det med terapien totalt sett? Figurer: kilde: RVTS Sør 39

Litteratur: Se også www.mentalisering.no Lina Metveit Beisland, ABUP, 2015 40

Lina Metveit Beisland, ABUP, 2010 41

Lina Metveit Beisland, ABUP, 2010 42