Utfordrende atferd årsaker og sammenhenger Stiftelsen SOR psykologspesialist Jarle Eknes 1
Utfordrende atferd Problematisk-, vanskelig-, uønsket-, uakseptabel- og overskytende atferd Problematferd (etterhvert uhensiktsmessig begrep) Fokus på at person utgjorde eller skapte problemer (problem fokus) Utfordrende atferd Fokus på at atferden byr på utfordringer, og dermed også muligheter (optimistisk, positivt fokus) 2
Definisjon / omfang Selvskading, selvstimulering, utagerende atferd som vold mot ting eller personer, lovbrudd, avvikende seksuell atferd og brudd på sosiale normer 7-17 % av utviklingshemmede har ofte eller i perioder utfordrende atferd (avhengig av hvor vi trekker grensen for definisjonen) Vårt fokus: voldelige og aggressive handlinger mot seg selv (selvskading) og ting / personer (utagering) 3
Selvskading Atferd som et individ iverksetter mot seg selv gjentatte ganger, og som direkte resulterer i fysisk skade på denne personen 2-9 % blant utviklingshemmede utenfor institusjoner 15-40 % blant personer som bor på institusjoner 5-10 % for hele populasjonen pu 4
Selvskading Slår seg i hodet, dunker hodet mot vegg, klorer seg til blods, biter seg i leppene eller tungen, trykker fingrene mot øynene, putter skadelige objekter i munnen (pica) osv. Biting og suging på hendene mest utbredt generelt Trykking mot øyne spesielt vanlig blant svaksynte Biting spesielt utbredt blant Lesh-Nyhan syndrom 5 De fleste har flere typer selvskading Hyppighet og intensitet varierer sterkt Fysiske konsekvenser: Noen påfører seg selv varige, uoprettelige skader som f.eks. nedsatt syn og hørsel Sosiale konsekvenser: unngå personen, isolert, få aktiviteter sammen med andre
Årsaker og sammenhenger 6 Økt risiko: Ung alder, autisme, nedsatt syn, dårlig utviklede kommunikasjonsferdigheter, lite aktiviteter i hverdagen Kronisk smerte, kroppslige irritasjoner, bivirkninger, hypersensitivitet for sensoriske stimuli, hyperaktivitet, søvnforstyrrelser, nevrologiske skader og diverse syndromer Alvorlig og dyp utviklingshemming Ved syndromer som Lesh-Nyhan og tourette syndrom er selvskading uavhengig av grad av mental retardasjon.
Syndromer Lesh-Nyhan syndrom: selvskading ett av de diagnostiske kriteriene. Karakteristisk: biter i fingre, lepper og tunge. Dramatisk selvskading, starter i 1. eller 2. leveår. Cornelia de Lange syndrom: ofte fremstilt som selvskadingssyndrom, men selvskadingen er langt mer påvirkelig av psykologiske og miljøterapeutiske tiltak enn Lesh-Nyhan Tourette syndrom: 17-53 % viser noe / mye selvskading, men vanligvis mild. Vanligst: hodedunking, biting i tunge, kinn, lepper, slag mot egen kropp. Også lettere å behandle enn Lesh-Nyhan. 7
Syndromer Smith-Magenis syndrom: (feil i kromosom 17); Hyperaktivitet, klemming av hender når de blir engasjerte / opphisset, raseriutbrudd, slag mot hodet, hånd- og neglebiting o.l. Autisme: dobbelt så stor risiko for å utvikle selvskading som gruppen utviklingshemmede generelt Blinde: skaffer seg synsstimulering ved press mot øynene 8
Utvikling Vanlig hos vanlige barn Særlig hodedunkink, biting i hånd. Skiller seg i form og intensitet fra voksne utviklingshemmede Tidlige faser: 68 % av dem med selvskading begynte å skade seg før fylte 6 år (Schneider m.fl., 1996) Sykdom kan føre til selvskading Autister har oftere øreinfeksjoner Eksperimentering, forsterkning: Årsakene til at det oppstår kan være forskjellig fra årsakene til at det fortsetter 9
Opprettholdelse * sosial oppmerksomhet * unngå ubehag / flukt * oppnå materielle goder * sensoriske stimuli + andre komplekse forhold stort sett ikke en årsak / sammenheng, men flere 10
Homeostase / sensorisk likevekt Selvstimulering: individets forsøk på å oppnå likevekt (homeostase); må ha en viss grad av stimulering Selvskading forstås i fortsettelsen av dette som et sterkere virkemiddel for å overkompensere for et stimulifattig miljø Særlig når selvskading er rytmisk, repeternde og ligner selvstimulering. 11
Opioid hypoteser Opioide peptider (endorfiner,dynorfiner og enkefaliner; stoffer med morfinlignende virkning) involvert i selvskadende atferd. Mye teoretisk oppmerksomhet siste 20 år. Støtte: opiatblokkerne naxolone og naltrexone bidratt til redusert selvskading for noen I beste fall del-forklaring for noen 12 1: Homeostase / likevekt: ved nedsatt følsomhet for smerte og sensorisk stimulering grunnet overvekt av endogene opioider; sterke virkemidler for å oppleve et visst minimum av sensorisk stimulering 2: Fysisk avhengig av opioid stimulering, utfører selvskading for å unngå ubehaget ved fallende nivå av opioider, eller for å fortsette å kjennne behagelig følelse ved høyt opioid nivå 3: Smertelindrende; selvskading aktiverer opioider som gir smertereduksjon og lindring (støtte:selvskading mot smertested)
Nevrokjemiske teorier (dopaminerge og serotinerge hypoteser): forstyrrelser i signaloverføringene fører til selvskading. Så langt ikke støttet ved dokumentert effekt av medikamenter (generelt), men kanskje undergrupper Tvangssyndrom: mange med selvskading har også tvangshandlinger. Medisinering mot tvangshandlinger har også redusert selvskading -for noen. = tvangshandling, men selvskading kan også være avledning fra vanskelige tvangstanker. Kroppslig uro selvskading sammenheng med menstruasjon, sult, stress Mental helse selvskading symbol / uttrykk for psykiske vansker, fortvilelse, skyldfølelse, straffer seg selv, gir indre smerte et ytre uttrykk, opprettholde negativt selvbilde, at andre ikke ser på dem som attraktive 13
Utagering Noen av de samme mekanismene, særlig når det gjelder miljøfaktorer: 50 % av selvskadere viser også utagerende atferd. Aggresjon og sinne er naturlig og konstruktivt: blant våre grunnfølelser. sentralt i sunn selvhevdelse, helsebringende nyttig for andre (miljøvern, menneskerettigheter, politikkk) kontinuum fra konstruktiv til destruktiv aggresjon destruktiv: manglende kontroll, manglende alternativer 14
Sammenhenger Spenningsreduksjon: hurtigere fall i hjerterate og blodtrykk hos de som fikk reagere med sinne etter å ha blitt provosert, enn de som ikke fikk avreagere. Somatiske sammenhenger: tumor, hjerteinfarkt, multiple sklerose, alzheimers sykdom, AIDS, ryggplager, allergi, følgetilstander ved hjerte- og respirasjonsstans, huntingtons chorea, stoffskiftesykdommer m.m. Kan gi betydelig lavere terskel for frustrasjon og irritasjon som leder til aggressivitet. Hjerneskader i voksen alder har også ført til redusert aggressivitet. 15
Forstyrrelser / skader Hjernestrukturer involvert i aggresjon: hypothalamus, limbiske system, amygdala, temporallappene, prefrontal cortex Flertallet (generelt i befolkningen) av de som begår gjentatte alvorlige voldshandlinger har påviselige skader og forstyrrelser i hjernen Betyr ikke at årsaken til vold er organisk; de fleste med slike forstyrrelser / skader er temperamentsfulle og oppfarende uten at de tyr til vold 16 Reduserer terskelen for å bli irritert, provosert, reduserer evnen til å forstå situasjoner, konsekvenser Øker tilbøyeligheten til å bruke vold som virkemiddel for å redusere spenning og ubehag
Hormoner: mer enn 60 % av voldelig kriminalitet blant kvinner begått i den premenstruelle uken (Elliot, 92) stoffskiftesykdommer som hyper- og hypothyreose kan gi følelsesmessig ustabilitet / uke risiko for å ty til vold 17 Epilepsi aggresjon kan i noen tilfeller utløses av epilepsi jo mer organisert og målrettet slike handlinger er, desto mindre sjanse er det for at det skyldes epilepsi overdoseringer av antiepileptika kan øke agresivitet
Psykoser personer som normalt ikke er utagerende, kan bli farlige for seg selv og andre under innflytelse av vrangforestillinger redde, reagerer med utagering for å beskytte seg mot det de opplever som truende kan angripe uavhengig av tidligere god relasjon ofte avhengig av sikkerhetssone for ikke å føle seg invadert / truet Angst agresjon forsvar mot sterk angst forsvare seg, fortvilelse, forsøker å slå seg ut av et indre ubehag som oppleves som utenfor deres kontroll sterke / stramme lukter under utagering er tegn på kraftig angst 18
19 Kjønn aggresjon og vold hyppigst hos menn i de fleste kulturer 10-20 % av de mest utagerende og farlige pasientene ved psykiatriske institusjoner i Norge er kvinner (Føyn, 97) forskjellene kun store når det gjelder alvorlig utagering / vold ved mildere utagering er forskjellene mindre Alder de fleste voldshandlinger begås av personer mellom 20 og 40 år tendensen til til aggresjon og vold synker drastisk etter fylte 40 år noen kan på grunn av spesielle skader / hjerneorganiske forandringer eller spesielt uheldige miljøbetingelser få økt aggresjon, selv om de er eldre
20 Døgn variasjoner / syklus lav toleranse for stimuli / krav f.eks. om morgenen årstider intervaller på flere måneder Modellæring noen er ekstra påvirkelig for vollsscener kopierer det de ser på tv eller blant medbeboere / klienter Alkohol, røyk og kaffe noen reagerer på alkohol med aggressivitet (direkte eller indirekte; alkohol kan forstyrre virkningen av medikamenter) nikotin kan dempe aggresjon for noen høyt kaffeforbruk kan føre til økt blodtrykk, skjelving og uro (angst), som igjen kan føre til lavere aggresjonsterskel
Medikamenter benzodiazepiner kan gi økt opphisselse, i stedet for ro (som er ønsket effekt) hydosenevroleptika og trisykliske antidepresiva kan gi forvirringstilstand (delir) ved høy dosering, men også ved lavere dosering hos spesielt disponerte aggresjon / utagering lavdosenevroleptika kan uløse aggresiv atferd gjennom ekstrapyramidale bivirkninger, bl.a. irriterende/ubehagelig vandretrang serotonin-reoptakshemmere kan gi økt uro med skjelving, søvnvansker og angst, som igjen utløser utfordrende atferd hos enkelte -kan også virke inn på andre medikamenter (medfører overdosering) Reagerer på medikamentelt skapt uro som på annet fysisk ubehag og psykisk / sosialt skapt uro 21
Nærhet Noen viser mer sinne mot dem som står dem nærmest (god relasjon) Holder igjen, og slipper ut trykket når de er trygge Tillitserklæring når personen viser oss både sine beste og verste sider Andre er spesielt utprøvende / usikre når de møter nye personer de skal forholde seg til Setter personalet på prøve Styrkeprøve som personalet må vise seg verdig for å bestå 22
Felles sammenhenger 23 Noen retter skyld og aggresjon innover, andre utover Hva som er mest virksomt i miljøet er av og til avgjørende for selvskading/utagering Frustrasjon kan føre til fortvilelse eller sinne kan skape beredskap for aggresiv atferd, men utagering, selskading eller sinne er ikke eneste måte å reagere på ikke en forutsetning for aggresiv atferd Trygghet skaper forutsigbarhet ved å skade seg selv eller andre (i perioder med kaos), vet hvilke reaksjoner som venter kortvarig gevinst ved gjentagende utfordrende atferd
Skape seg selv i en situasjon preget av få påvirkningsmuligheter kan vold mot andre eller seg selv være et fortvilet forsøk på å få kontroll over en vanskelig virkelighet viser en viss styrke, som kan være i kontrast til den svake posisjonen man ellers har markere egen eksistens 25
Å bli sett Man ønsker å bli elsket er ikke det mulig, vil man bli beundret. Er ikke det mulig, vil man bli fryktet. Er det også umulig, vil man bli avskydd og foraktet 26 Mennesket ønsker å være betydningsfullt. Sjelen fryser ved tanken på tomrommet, og vil ha kontakt for enhver pris. Hjalmar Søderberg (1869-1941)