Preventiv kardiologi Lipider Serena Tonstad Oslo universitetssykehus 14.03.17
Egenskaper av aterosklerotiske plakk Libby P. N Engl J Med 2013;368:2004-2013
Inflammasjon bidrar til ruptur og trombose Libby P. N Engl J Med 2013;368:2004-2013
Lipidtriaden Kylomikroner, VLDL, og deres katabolske restpartikler (triglyserider) pro-aterogene LDL HDL Noen antiaterogene???
Plasmin Plasminogen Vessel Wall Lp(a) b VLDL Plasma Lp(a) b VLDL LDL Foam Cell OxLDL LDL HDL Oxidation Smooth Muscle Cells Chemotactic Factors Athersclerotic Lesion Macrophage Cholesterol HDL OxHDL
Total kolesterol består av deler HDL kolesterol (~ 25%) Trenger ikke faste LDL kolesterol (~ 65%) Direktemålt trenger ikke faste VLDL kolesterol (~ 10%) Triglyserider måles fastende hvis ikke-fastende er forhøyet Fastende verdier kun hvis formel brukes formel kan kun brukes hvis triglyserider < 4 mmol/l LDL kolesterol = (Total kolesterol) (Triglyserider/2,2) (HDL kolesterol)
Økt LDL kolesterol er ateroskleroses viktigste årsak Årsaker Gener Kosthold og livsstil Alder
Lipidforstyrrelser: diagnoser Familiær hyperkolesterolemi (1/250) Autosomal dominant Familiær kombinert hyperlipidemi (2-3%) Dyslipidemi relatert til metabolsk syndrom og til diabetes type 2 (svært hyppig) Lavt HDL kolesterol, høye triglyserider Polygenetisk og postmenopausal hyperkolesterolemi (med alder) Hyper-lipoprotein (a)
Kumulativ effekt av LDL kolesterol over tid FH mange år med høyt kolesterol
Familiær kombinert hyperlipidemi kol. MI 55? 10 år kol. trig. trig. Moderat forhøyet LDL kolesterol og/eller triglyserider kol. trig. kol. Lavt HDL kolesterol Høy apo B og små tette LDL Fenotypen endrer seg over tid hos samme individ Familiemedlemmer har ulike fenotyper
Polygenetisk og postmenopausal 180 160 140 hyperkolesterolemi Kvinner Menn 120 LDL-Kolesterol 100 80 60 HDL-Kolesterol 40 20 VLDL-Kolesterol 0 Age
Lipider: risikoverdier Totalkolesterol eller total/hdl kolesterol > 4-5 LDL kolesterol > 3 mmol/l (hvis veldig høy risiko, > 2) HDL kolesterol < 1,0 mmol/l (menn) < 1,3 mmol/l (kvinner) Triglyserider >1,7 mmol/l Andre prøver: apo B, apo A1, Lp(a)
Relativ risiko for CHD i forhold til totalkolesterol 40 30 Non-CHD CHD 20 10 0 3.8 5.2 6.5 7.8 9.1 16-year date Castelli WP. Am J Med. 1984; 76: 4-12 Serum total kolesterol (mmol/l) Framingham Heart Study
CHD risiko hos menn, 50 år (Framingham) 35 30 + lav HDL kolesterol + røyking 25 20 15 10 + hyperglykemi + hypertensjon Ingen risikofaktorer 5 0 4.8 5.4 6.1 6.7 7.4 8.0 8.7 Serum kolesterol (mmol/l)
NORRISK 2: A Norwegian risk model for acute cerebral stroke and myocardial infarction. Eur J Prev Cardiol 2017
Tell på fingrene metoden for bedømming av totalrisiko Menn 40-65 år: med 2 eller flere risikofaktorer Kvinner 40-65 år: med 3 eller flere risikofaktorer Kolesterolverdi 7 mmol/l (bortsett fra kvinner etter menopausen som ikke har hatt høye verdier tidligere)
Grupper med spesielt høy risiko Etablert HKS All koronarsykdom Cerebrovaskulær sykdom Aorta aneurysme Annen perifer arteriosklerotisk sykdom Diabetes type 2 eller type 1 Kronisk nyresykdom Revmatoid artritt og andre (alvorlig psoriasis)
Behandlingsmål Veldig høy risiko Tilstrebe LDL kolesterol < 1,8 mmol/l Høy - vanlig risiko Diabetes < 2,5 mmol/l Primær forebygging mindre viktig med mål men å velg riktig pasient < 3 mmol/l
25 20 Primær prevensjon Sekundær prevensjon 4S-Placebo 15 10 5 4S-Simvastatin LIPID-Placebo CARE-Placebo LIPID-Pravastatin HPS-Placebo HPS-Simvastatin WOS-Pravastatin CARE-Pravastatin AFCAPS-Lovastatin WOS-Placebo 0 1,29 1,81 2,33 2,84 3,36 3,88 4,40 4,91 5,43 LDL kolesterol, mmol/l AFCAPS-Placebo Relativ risikoreduksjon for HKS 22% per 1 mmol/l reduksjon i LDL C
Pasient kommunikasjon Jeg vil helst klare meg uten medisiner Jeg lurer på bivirkingene Jeg har lest på internett I dag leste jeg i avisen at Jeg tror at er relatert til min medisin Jeg prøver et helsekostpreparat heller Jeg vil først prøve å få verdiene ned ved å forandre min livsstil Svar? Motiverende teknikk først?
Statiner i praksis Kolesterolsyntesehemmere (statiner - flere) Simvastatin (toppdose: 40 mg) Mest brukt Atorvastatin (toppdose: 80 mg) 10-20 mg bra i primærprevensjon 10-80 mg i sekundær prevensjon og familiær hyperkolesterolemi Rosuvastatin (toppdose: 40 mg) Intoleranse av andre statiner Behov for sterkere kolesterolreduksjon Pravastatin (toppdose: 40 mg) Fluvastatin (toppdose 80 mg)
Valg av dosering Atorvastatin 10 mg gir 37 % reduksjon i LDL kolesterol Bruk hos eldre og ved redsel for bivirkninger Interaksjoner HIV, transplanterte, nyresvikt Atorvastatin 20 mg gir 42% reduksjon Tilsvarer ca simvastatin 40 mg, fluvastatin depot 80 mg, rosuvastatin litt under 10 mg Anbefalt i nye retningslinjer For person med LDL kolesterol på 4 oppnår du ca 1,5 mmol/l LDL kolesterol reduksjon med disse doseringer Ved koronarsykdom bruk minst 40 mg atorvastatin, også hos eldre
Reduksjon i LDL-C (%) Endringer i LDL C ved dobling av statin-doser 6% nedgang 6% nedgang 6% nedgang 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Statin (mg) Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498 509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C 57C.
Bivirkninger av statiner Myopati Doseavhengig Ikke forskjell mellom ulike statiner i prinsippet Vær på vakt ved høy alder, skjørhet, utstrakt fysisk aktivitet, hypotyreose, diabetes, brukere av medikamenter som metaboliseres ved CYP3A4 CK økt til over 5 x normalen Kan føre til rhabdomyolyse (svært sjeldent) CK økt til over 10 x normalen Myalgi og tretthet Svært vanlig i klinisk praksis I kliniske forsøk kan ikke de fleste diskriminere statin fra placebo Smerter, kramper, svakhet, raskere melkesyre Leververdier Doseavhengig Reversibelt ved seponering Mange med overvekt/fedme har økning i ALAT på forhånd blir ikke verre ved statiner, heller bedre
Ved statin intoleranse Washout 2-4 uker eller lengre Prøv lavere dose eller annen statin Gradvis opptrapping Rosuvastatin fungerer hos mange Alternativdag dosering Ezetimib PCSK9 monoclonale antistoffer Bare homozygot FH foreløpig
Hva er PCSK9? Published by AAAS J C Cohen, and H H Hobbs Science 2013;340:689-690
Hva med høye triglyserider Obs sekundære årsaker til økte triglyserider Triglyserider er ikke mål for behandlingen bortsett fra hos pasienter med TG > 10 Tg >10 Bruk statin hvis indikasjon, og i tillegg eller kun Omacor 3-6 g daglig Sekundær prevensjon refunderes hvis TG over 5 Primær prevensjon refunderes hvis TG over 10 og fare for pankreatitt Fibrat kan være nyttig - henvises