Variasjon i funksjon ved høy alder Genetisk disposisjon Livsstil FALL OG FALLFOREBYGGENDE TILTAK HVA ER KUNNSKAPSGRUNNLAGET? Jorunn Lægdheim Helbostad Jorunn.helbostad@ntnu.no Institutt for nevromedisin, Medisinsk fakultet, NTNU, Kompetansesenter for fall og bevegelsesvansker, St. Olavs hospital Kronisk sykdom 1 Disposisjon Hva er fall et uttrykk for? Rent uhell Forekomst Risikofaktorer Forebyggende tiltak Tegn på akutt tilstand/ sykdom Tegn på bevegelsesvansker, skrøpelighet og kronisk sykdom 2 FALL Å havne på bakken eller på et lavere nivå uten å ville det. FOREKOMST AV FALL Hjemmeboende eldre: Over 6 år: ca. 30 % faller minst en gang hvert år, Over 80 år: ca. 0 % faller minst en gang hvert år halvparten faller flere ganger Kvinner fallere oftere enn menn 0% av fallene skjer i, eller i nærheten av hjemmet Flest fall på dagtid Flest fall skjer under gange og forflytning 3 6 1
KONSEKVENSER AV FALL Fall uten skade 7 80 % av fallene blir ikke rapportert Frykt for å falle 30 % får frykt for nye fall Hjelpebehov Nesten halvparten av de som faller må ha hjelp til å reise seg Langliggere 10 % ligger mer enn 1 time >12 timer : dårlig prognose 7 Behandlingskostnader ved fallskader «Enkel» fallskade uten brudd NOK 2.924 Brudd, annet enn hoftebrudd NOK 40.29 «Enkelt» hoftebrudd NOK 236.984 Hoftebrudd/reop/sykehjem NOK 674.772 Hektoen LF, Aas E, Lurås H Cost effectiveness in falls prevention for older women. Scand J Publ Health 2009;37:84 89 Forebygging av fallskader er kostnadseffektivt KONSEKVENSER AV FALL Forholdet mellom fall, brudd og aktivitetsnivå 40 60% av fallene krever medisinsk behandling Kannus et al. 200 13% av fallene resulterer i bruddskader 3 % i hoftebrudd (kvinner) Bergland,A & Wyller,TB 2004 Fall uten skade 3 dobler sjansen for å havne på sykehjem Fall med skade 10 dobler sjansen for å havne på sykehjem Tinetti 1997 8 11 HOFTEBRUDD Ca 10 000 hoftebrudd i Norge hvert år 70 80 % er kvinner Data fra Trondheim: 60% har hatt brudd pga fall siste ti år 42% falt siste 6 mnd før bruddet 33% falt i løpet av de første 3 mnd etter bruddet Inne og ute fallskader i forhold til tid på året Count 1 000 900 800 700 600 00 Hjemme-ute-skade i hjemmet utenfor hjemmet Mars Februar Januar April Mai Juni Juli August Desember November Oktober September 9 Skade-/kontaktmåned 12 2
Sesongvariasjoner hoftebrudd hjemmeboende vs sykehjem Figure 8: Seasonal variation in hip fractures in percentage of site of residence (filled triangles/dotted lines: inside institution; filled squares/solid lines: outside institution). N=222 INDRE RISIKOFAKTORER FOR FALL Tidligere fall Muskelsvakhet Nedsatt balanse og gangfunksjon Bruk av ganghjelpemiddel Synsproblemer Artrose Trenger hjelp til ADL Depresjon Nedsatt kognitiv funksjon Høy alder. (Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons, JAGS49:664-672,2001) Skadebruddsregisteret St.Olavs 13 hospit 16 De fleste fall skjer under gange.. 3 30 81 falls in common areas of two long-term care facilities 2 Frequency (%) 20 1 10 0 Incorrect weight transfer Trip External hit/bump Collapse/ Fainting Loss of external support Slip Can't tell Robinovitch et al. 2009 14 Tinetti 2010 17 RISIKOFAKTORER FOR FALL INDRE YTRE EKSPONERING FOR RISIKO 1 YTRE RISIKOFAKTORER FOR FALL INNE Dårlig belysning Varierende lysforhold Teppekanter og løse ledninger Trapper Våte golv Uhensiktsmessige bad og toalettforhold Bekledning og skotøy Uhensiktsmessige briller UTE Dårlig belysning Varierende lysforhold Glatt og vått underlag Umarkerte ujevnheter i fortau og gangbaner 18 3
FOREBYGGING AV FALL HVA VIRKER? Jorunn L Helbostad Ulike måter å angripe misforholdet på: Bedre personens forutsetninger/årsak til falltendens Behandle underliggende sykdom Trening Korrigere syn Justere medikamenter Tilrettelegge omgivelser/kompensere Fjerne matter,terskler Ganghjelpemiddel Syn/hørsels hjelpemidler Forutsigbarhet,trygge rammer Adferdsendring Unngå risiko atferd 22 Fallrisikovurdering av hjemmeboende eldre Enkeltfall siste 12 mnd EFFEKTER AV INAKTIVITET yngre voksne 10 % reduksjon i kondisjon etter en uke 20 % reduksjon i kondisjon etter 3 4 uker Balanse og gangproblemer Sjekkliste balanse og gangproblem Ingen problemer 3 4% reduksjon i muskelstyrke pr. dag Fallutredning Gjentatte fall Opp til 20 % reduksjon i muskelstyrke i løpet av den første uken Fritt etter American Geriatric Society 2001 Helbostad og medarb, Utposten 2010 20 Muskelstyrken minker mest i antityngdekraftsmusklene Appell 1990 23 FALL Manglende samsvar mellom personens forutsetninger, krav fra omgivelser og aktiviteten personen utfører EFFEKT AV INAKTIVITET FRISKE ELDRE REDUKSJON ETTER 10 DAGER SENGELEIE: 1 kg muskelmasse (underex.) 16% muskelstyrke Kortebein P. et al 2008 REDUKSJON ETTER LANGVARIG SYKDOM Utøvelse av dagliglivsaktiviteter Mobilitet Fysisk aktivitet Sosial aktivitet 21 Gill TM et al 2004 24 Geriatrikonferanse 2011 24 4
AKTIVITETSNIVÅ HOS PASSIV PERSON Fysisk aktivitetsanbefalinger for eldre Eldre anbefales å følge retningslinjene for voksne Start med lav intensitet og varighet Helsegevinsten øker ved å øke intensitet og mengde aktivitet ut over anbefalingene Noe aktivitet er bedre enn ingen aktivitet. Personer med kronisk sykdom som finner det vanskelig å følge retningslinjene, bør være så aktive som tilstanden tillater. Personer som er ustø eller har nedsatt mobilitet trenger størst fokus på muskelstyrke og balanse American College of Sports Medicine. Position stand; Medicine & Science in Sport & Exercise 2009 Aktivitet 2 AKTIVITETSNIVÅ HOS AKTIV PERSON FYSISK TRENING: GENERELLE TRENINGSPRINSIPP FOR ELDRE Tåler samme dosering som yngre, men må tilpasses den enkeltes helsetilstand Tilvenningsperiode Dose respons Jo lavere intensitet, jo lengre varighet Aktiviteten bør stimulere muskelstyrke, balanse, utholdenhet og bevegelighet Pollock 1994, Am College of Sport Medicine 1990, Evans 1999, Heath 2002, King 2000, Christmas 2000 Aktivitet 26 SAMME TRENINGSPRINSIPPER GJELDER FOR SKRØPELIGE GAMLE Harstad apirl 2011 Aktivitet i løpet av en uke for en aktiv og en inaktiv person Trening gir økt reservekapasitet og redusert sårbarhet styrke reserve Terskelverdi for funksjon 27 alder 30
DOKUMENTASJON FALLFOREBYGGING HJEMMEBOENDE ELDRE Progressiv styrketrening SAMMENSATTE TILTAK Tverrfaglig utredning og tiltak ENKELTTILTAK Synsintervensjon Medikamentgjennomgang og vurdering Modifisere omgivelser Kalsium og vitamin D Hoftebeskyttere Fysisk trening Gillespie et al. 2012 31 Viktige muskelgrupper Kne og hofteekstensorer Laterale hoftemuskler Ankel dorsal og plantarfleksorer Dosering Frekvens: 2 3 dager per uke Intensitet: > 6% av 1RM, 8 12 reps Varighet: > 12 uker Motstand: Maskiner Vekter og strikk Tyngdekraft» (ACSM 1998, Skelton 2001) 34 Trening for å redusere fall Utholdenhet Trening som inneholder balanse og muskelstyrke og som har høy nok dose og intensitet til å bedre funksjon forebygger fall. Treningen må være individuelt tilpasset og være progressiv Gåtrening reduserer ikke fall Sherrington et al. JAGS 2008 Frekvens 2 3 dager per uke Intensitet 13 16 på Borg skala eller > 6 70% av VO 2 max Varighet > 10 min Aktiviteter Gange, roing, sykling ACSM 1998 32 3 Balansetrening Bevegelighet Intensitet: Utfordre balansen! Varighet: > 12 uker Aktiviteter Sitte, stå, gå, forflytning Reaktiv og proaktiv balanse Liten understøttelsesflate Skifte retning og tempo på bevegelser Dual task Under like sanseforhold Gardner et al. 2000, Woollacott 2000 33 Frekvens: 2 3 dager per uke Intensitet:? Varighet? Aktiviteter Som del av oppvarming og avslutning Trunkusrotasjoner og ekstensjoner, ankel dorsal fleksjon 36 6
Trening av funksjonelle ferdigheter HJEMMEØVELSER GANGE OG FORFLYTNING Trening på det man trenger å forebedre Variere oppgave og omgivelser Trene trygge bevegelsesmønstre/måter Otago-programmet: Robertson 2001, Campbell 1997 Skelton and Dinan 2004 37 Rosendahl et al. 2008 40 Treningsprogram som er vist effektive for å redusere fall Otago exercise programme Hjemmetrening over 1 år Individuelt tilpasset, 2 g pr uke, balanse og styrke og gåturer Thomas et al 2010,Robertson et al. 2001, Campbell et al. 1997 TRENING MOT MOTSTAND Fall Management Exercise (FaME) Indvivdualisert gruppetrening+ Otago hjemmeøvelser over 36 uker Styrke, balanse, Tai Chi, utholdenhet, bevegelighet, trygge bevegelser Skelton et al. 200 Tai Chi Gruppetrening, med progresjon over 1 uker Liten understøttelsesflate, trunkus rotasjoner, resiproke armbevegelser Wolf et al. 1996 Høy intensitet funksjonell vektbæring-trening Fall reduksjon hos de som bedret balansen Rosendahl et al. 2008 38 Otago-programmet: Robertson 2001, Campbell 1997 41 HJEMMEØVELSER BALANSEØVELSER i STÅENDE STILLING 4 40 3 30 2 20 1 10 0 Resultat av hjemmetrening versus gruppetrening med Otagoøvelsene hjemmeboende skrøpelig eldre Hjemmtrening Gruppetrening Bergs balanseskala Baseline 3mnd 6 mnd 20 18 16 14 12 10 30 sek Sit to stand 8 6 4 2 0 Timed Up-and-Go Hjemmtrening Gruppetrening Baseline 3mnd 6 mnd 7 Hjemmtrening Otago-programmet: Robertson 2001, Campbell 1997 39 antall ganger på 30 sek 6 4 3 2 1 0 Gruppetrening Baseline 3mnd 6 mnd Kyrdalen og medarb., artikkel under vurdering 42 7
Effekt av hjemmeøvelser og gruppetrening hos hjemmeboende eldre over 7 år HJEMMEØVELSER ENDRING I GANGHASTIGHET 1,2 10 repetisjoner 2 ganger daglig speed (m/s) 1,0 0,8 Rolig tempo 0,6 HT CT Baseline 3 months 9 months http://www.medisin.ntnu.no/ Helbostad og medarb., Fysioterapeuten 200 http://www.medisin.ntnu.no/ FUNKSJONELL BALANSETRENING Oppgavevariasjoner: visuelt kognitivt motorisk mekanisk (Geurts & Mulder 1991) y ( ) 30 300 20 EFFEKT AV TRENING PÅ HELSERELATERT LIVSKVALITET FYSISK HELSE 30 300 20 MENTAL HELSE 200 Baseline 3 months 9 months 200 HT CT Baseline 3 months 9 months Helbostad og medarb., Fysioterapeuten http://www.medisin.ntnu.no/ 200 Blå: gruppetrening pluss hjemmetrening Rød: http://www.medisin.ntnu.no/ hjemmetrening (Gj.snitt og SE) FUNKSJONELL STYRKETRENING Hovedfokus på styrke i u.ex. Vektbærende øvelser 10 repetisjoner x 3 Motstand: Tyngdekraft Sirkulære elastiske bånd av ulik tykkelse Vektmansjetter 0. 2 kg Progresjon: arbeid mer mot tyngdekraften øke ytre motstand/vekter bevege i større del av bevegelsesbanen Barrierer for fysisk aktivitet Manglende motivasjon Manglende tro på seg selv Tretthet/slitenhet Redusert helse Omgivelser Tidligere negative erfaringer O Neill et al. 1991, Dergance et al. 2003, de Groot et al. 2010 http://www.medisin.ntnu.no/ Helbostad og medarb., Fysioterapeuten 200 8
Rekruttering Mer enn 0% av eldre som tilbyes å delta i fallforebyggende programmer avslår, dette gjelder også høyrisiko grupper For enkle intervensjoner som hjemmebasert trening er det ofte mindre enn 10 % som velger å delta. HelpTheAged 200 Fokusere på positive aspekt og muligheter Fokus på fallrisiko og redusere risiko bør unngåes Fokusere på positive aspekter ved å bedre balanse og styrke og hvordan dette kan oppnåes formidle budskapet 49 2 Don t mention the F-Word Svært mange eldre identifiserer seg ikke med målgruppen. Råd og informasjon oppleves lett belærende Hvordan finne de med begynnende funksjonssvikt og fallrisiko? Tidligere fallhistorie Plutselig eller gradvis endring i livssituasjon eller funksjon Behov for drosjerekvisisjoner Behov for hjemmehjelp Behov for ganghjelpemiddel Behov for matombringing Behov for trygghetsalarm Bekymret melding fra pårørende, eller helsepersonell Yardley 200 formidle budskapet 0 3 Don t mention the F-word Suksesskriterier en tiltakskjede for personer med økt fallrisiko I d probably think [if given advice on falls prevention], That s for old ladies, not for me (67-year-old female) I don t know how you can be told how to prevent falling. You don t do it on purpose... it just happens (80-year-old) 1 Felles satsning 1. og 2. linjetjeneste Forankring i virksomhetenes planer Utvikle tilbud i fellesskap Ansvarlige instanser Gode samarbeidsrutiner Møtepunkter Lokalkunnskap Kompetanse om Risikofaktorer for fall Tiltak for å forebygge fall System/rutiner for å finne personer med fallrisiko og begynnende funksjonssvikt Tilgjengelige tiltak/tiltakskjeder 4 9