Samhandling rundt innleggelse og utskriving fra sykehus hva skal 6l for å lykkes? Anders Grimsmo Professor, NTNU Medisinsk faglig rådgiver, NHN NTNU
Samhandlingsprosjekt i Midt- Norge Helhetlig pasieneorløp i hjemmet (HPH) (2007) St. Olavs hospital (inkl. Orkdal sykehus) og Molde sykehus Trondheim, Orkdal, Hitra, Surnadal, Sunndal og Fræna Samhandlingsreformen i Orkdalsregionen (2009) Agdenes Frøya Halsa Hemne Hitra Meldal Oppdal Orkdal Rennebu Rindal Skaun Snillfjord Surnadal NTNU
3
Hovedstrømmer ved innleggelser Primærlegen 1,3 mill opphold per år (døgn + dagopphold) Fastlege 2 millioner henvisninger 75% Legevakt 25% Øyeblikkelig hjelp Vanlig henvisning 37% 37% 40% 60% Poliklinikk Innleggelse 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner NTNU
Hvem legger inn i sykehuset? Primærlege Spesialist Innleggelser Antall % % Til sammen Døgn 810 000 69 31 100 Døgn og dag 1 370 000 40 60 100 Legevaktslegen Poliklinikk legen NTNU
Omsorgs- og rehabiliteringskjeden Hovedstrømmene ved utskriving Sykehjem Bolig Død 8% 2% Død Hj. sykepl 840 000 opphold NTNU
UEordringer ved utskriving Paulsen B, Romøren TI, Grimsmo A. A collabora)ve chain out of phase. Int J Integrated Care Manglende regelverk og uklare mandater har gi` «en skog av selvgrodde systemer» Det er en utstrakt uformell muntlig kommunikasjon og muntlige avtaler i en stegvis oppbygging av informasjon preget av 6lfeldigheter og upålitelighet i et betydelig asymmetrisk samarbeidsforhold utskrivingsdagen er Informasjon i utskrivningsdokumentene er allerede kjent Utskrivningsdagen: «et system av ru6nemessige forsinkelser»: ven6ng på ferdigs6lling av dokumenter som skal følge pasienten. ven6ng på andre pasienter for samordning av transport NTNU
Fastlegens oppfølging av eldre syke Antall kontakter/konsultasjoner per år Døgnopphold sykehus per 1000 per år 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 700 600 500 400 300 200 100 0.0 0-1 2-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85+ Enkel Konsultasjon 0 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-89 90+ Alder Brøyn N, Lunde ES, Kvalstad I. SEDA Sentrale data fra allmennlegetjenesten 2004-2006. Oslo: Sta6s6sk Sentralbyrå, 2007 NTNU
Samarbeid i kommunehelsetjenesten Samarbeid om felles pasienter Fysisk atskilt Hvert si` pasientjournalsystem Ingen eller få formelle møteplasser Organisatoriske barrierer Fraværende overbygning (kommuneledelse) Inkongruente finansieringsordninger Personlig kon6nuitet vs. organisatorisk kon6nuitet NTNU
Standardiserte pasieneorløp (behandlingslinjer) Opphold i sykehus Kommune- helsetjenester Utred- ning Inn- leggelse Diagno- s6kk Behand- ling Ut- skrivelse Opp- følging Kommune- helsetjenester Standardisert pasieneorløp (protokoll) individuell behandlingsplan Fra Sykehuset ØsEold NTNU
Kulturforskjeller Planlegging Helseproblemer Behandling Pasient helsepersonell forhold Beslutninger Samarbeid med andre Kommunehelsetjenesten Langsik6g mot resten av livet Lite/langsom endring Mul6morbide pasienter, hele spektret diagnoser/problemer ADL- orientert 6lre`elegging, og pasienten deltar mye selv. Kon6nuerlig over mange år, Sterk pasientrolle Tas ole av helsepersonell alene eller av få, og ole med vekt på pasientpreferanser Med mange - horisontalt, også utenfor helsetjenesten, og te` med evt. pårørende Spesialisthelsetjenesten Kortsik6g ole med store endringer på kort 6d. Ole fokus på e` problem om gangen. Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Sjelden og i korte perioder. Svak pasientrolle Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst 6l faglige retningslinjer I hovedsak ver6kalt med kommunehelsetjenesten, spor- adisk kontakt med pårørende Røsstad T, Garaasen H, Steinsbekk A, Sletvol O, Grimsmo A. Development of a pa6ent centered care pathway across health care providers: A qualita6ve Study. BMC Health Service Research 2013; NTNU
Helsefaglige 6ltak med dokumentert effekt Pasientgrupper Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Holeopererte Geriatriske pasienter Felles kjennetegn for suksess: Tidlig mobilisering, 6dlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring 6l kommunen og etablering av videre opplegg Pasient- og pårørendeopplæring Avtalt systema6sk oppfølging e`er utskriving Pleie og omsorg Fastlege NTNU
Samhandlingskjeden: Helhetlig pasien>orløp i hjemmet (HPH) Ny episode Hjem: Bruker/ pårørende Daglig observasjon og tjenestey7ng Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenestey7ng Hjemmetjeneste Sykehjem Video- møte Kontakt- person Besøk av sykepleier innen 3 dager Innleggelse korudsopphold rehabilitering Ny samtale med primærkontakt ved 4 uker Primær- kontakt/- sykepleier Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Ø.hj: Innleggelse korudsopphold rehabilitering Fysio- /ergoterapi Fastlege Besøk hos fastleger ecer 2 uker Fastlege Oppfølging fastlege Legevakt LV- sentral Lege- vakt Bes7llerkontor Møte sykehus kommune Poliklinikk Sykehus Start Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling Observasjon AkuC poliklinikk MoCak i sykehus
CareTrack: assessing the appropriateness of health care delivery in Australia Runciman WB et al. Med J Aust 2012; 197 (2): 100-105 The adult Australians in this sample from primary care received appropriate care at 57% (95% CI, 54% 60%) of 35 573 eligible health care encounters.
Mul6morbiditet i allmennpraksis Fra 65 års alder har 2/3 to eller flere kroniske sykdommer De fleste mul6syke er likevel under 65 år Om lag 2/3 av helsebudsje`et går med 6l behandlingen av mul6syke Uijen AA. Eur J Gen Pract 2008, Vol. 14, No. s1, Pages 28-32
Mul6morbiditet Mul)morbidity is already the most important burden, and healthcare systems that con)nue to have a single disease led focus are no longer affordable US Department of Health and Human Services www.hhs.gov/ash/ini6a6ves/mcc/ mcc_framework.pdf Leder: h`p://www.bmj.com/content/345/bmj.e5559
Boyd, JAMA 2005;294:716-724 Kvinne 79 år: høyt blodtrykk, benskjørhet, slitasjegikt, sukkersyke, KOLS Time Medications Non-pharmacologic Therapy 7 AM Ipratropium MDI Alendronate 70mg weekly 8 AM Eat Breakfast HCTZ 12.5 mg Lisinopril 40mg Glyburide 10 mg ECASA 81 mg Check feet Sit upright 30 min. Check blood sugar 2.4gm Na, 90mm K, Adequate Mg, cholesterol & saturated fat, medical nutrition therapy for diabetes, DASH All Day Joint protection Energy conservation Exercise (non-weight bearing if severe foot disease, weight bearing for osteoporosis) Muscle strengthening exercises, Aerobic Exercise ROM exercises Periodic Pneumonia vaccine, Yearly influenza vaccine All provider visits:evaluate Selfmonitoring blood glucose, foot exam and BP Quarterly HbA1c, biannual LFTs Metformin 850mg Naproxen 250mg 12 seperate medisiner, 5 ulike 6dspunkt på dagen og totalt Yearly 19 creatinine, electrolytes, Omeprazole 20mg microalbuminuria, cholesterol doser/dag. Calcium + Vit D 500mg Referrals: Pulmonary 12 PM Eat Lunch I 6llegg 6l medisin: Diet as 14 above anbefalte daglige rehabilitation Avoid ak6viteter environmental (sjekke fø`er, Ipratropium MDI exposures that might sjekke blodsukker, trene++). Physical Therapy Calcium+ Vit D 500 mg exacerbate COPD DEXA scan every 2 years Må 6l fastlege 4 ganger pr år, i 6llegg Wear 6l øyelege appropriate 1 gang pr år. footwear Yearly eye exam 5 PM Eat Dinner Årlig vaksinering, Diet regelmessig as above oppfølging spesialsykepleiere Albuterol MDI prn Medical nutrition therapy 7 PM Ipratropium MDI Patient Education: High-risk foot Metformin 850mg Limit Alcohol conditions, foot care, foot wear Naproxen 250mg Maintain normal Osteoarthritis Calcium 500mg body weight Lovastatin 40mg 11 PM Ipratropium MDI COPD medication and delivery system training Diabetes Mellitus
Anvendbarhet av faglige retningslinjer ved mul6morbiditet Boyd et al. JAMA 2005;294:716-724 Tema/problems7lling Påvirkning av livskvalitet Målsetning for pasienten Mulige pasientpreferenser Gjennomførbarhet/byrder for pasienten Anbefalinger ved mul6morbiditet Omtalt i retningslinjene Sjelden omtalt Aldri omtalt Sjeldent omtalt Sjeldent omtalt En sjelden gang blir betydningen av annen sykdom omtalt
Retningslinjer i allmennpraksis Resultat fra undersøkelse av 22 legekontor: 855 forskjellige retningslinjer (68 cm høy stabel, 28 kg) 75% omhandlet kliniske problems6llinger h`p://www.bmj.com/content/317/7162/862
Archives of Internal Medicine Analysis of overall level of evidence behind guidelines from Infec7ous Diseases Society of America Prac7ce. Lee DH, Vielemeyer O. 2011;171(1):18-22. doi:10.1001 More than 4,200 recommenda6ons have been made by Infec6ous Diseases Society of America (IDSA) between 1994 and 2010 (260 per year).
BMJ 2012;345:e5205 doi: 10.1136/bmj.e5205 (Published 3 September 2012) Managing pa7ents with mul7morbidity: systema7c review of interven7ons in primary care and community seungs Conclusions Interven6ons to date have had mixed effects, although are likely to be more effec6ve if targeted at risk factors or func)onal difficul)es. h`p://www.bmj.com/content/345/bmj.e5205
Satsing på primærhelsetjeneste og prematur dødelighet i 18 OECD land Poten6al years of life lost Analysis controlled for GDP, percent elderly, doctors/capita, average income (ppp), alcohol and tobacco use. R2(within)=0.77 Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65
Ann Fam Med. 2009 July; 7(4): 293 299. doi: 10.1370/afm.1023 PMCID: PMC2713149 EDITORIAL The Paradox of Primary Care Kurt C. Stange, MD, PhD, Editor; Robert L. Ferrer, MD, MPH, Associate Editor Thus, the paradox is that compared with specialty care or with systems dominated by specialty care, primary care is associated with the following: 1) apparently poorer quality care for individual diseases, yet 2) be`er quality, be`er health, greater equity, and lower cost for whole people and popula6ons.
Konkrete 6lbud (SiO) Haste7lbud i kommunen (sykehjem/hjemmetjeneste) Pasienter med funksjonssvikt og avklart diagnose Observasjonsplasser - Legevakt/Felles aku`mo`ak/dms Pasienter med smerter i brystet Pasienter med magesmerter Forebygge innleggelser AkuC poliklinikk Type 6lbud, åpnings6der, 6mereservasjon Interimplasser/forsterket systema7sk oppfølging ecer utskriving (rehabilitering) Redusere reinnleggelser og behov for kommunale tjenester Forebygging/rehabilitering Årlig besøk 6l alle over 75 år - rehabilitering NTNU
Helhetlig pasieneorløp Pa)ent involvement is essen)al because clinical staff do not know how the whole system works the only person who crosses those organisa)onal boundaries is the pa)ent. But the biggest obstacles to integrated care are cultural where teamwork should be the norm and silo working unacceptable htp://www.bmj.com/content/344/bmj.e3529 Leder: h`p://www.bmj.com/content/344/bmj.e3959