TEST 099 NYHETSAVIS NR. 2/2011 September 2011 INNHOLD: Informasjon Hormonlaboratoriet ny organisatorisk plassering i OUS Oppdatering av Hormonlaboratoriets Webside Diagnostikk av feokromocytom hos barn Bruk av spyttkortisol hos barn Uvanlige svarkombinasjoner Når skal anti-tpo måles? Analysenytt Hormonlaboratoriet har tatt i bruk Roche E 170 modul fra juni 2011 Ny metode for bestemmelse av PINP i serum Ny metode for bestemmelse av CTX-I i frosset serum Ny metode for bestemmelse av TRAS i serum Ny metode for bestemmelse av kortisol i spytt Prøver til AMH i frosset serum korrekt behandling Prøver til ADH i frosset EDTA plasma lang analysetid Forslag til nye analyser? Send forslag på E-post til h-lab@h-lab.no Oppdatert oversikt over akkrediterte analyser foreligger på: http://www.oslouniversitetssykehus.no/omoss/avdelinger/hormonlaboratoriet/sider/enhet.aspx Hormonlaboratoriet Klinikk for diagnostikk og intervensjon Oslo universitetssykehus, Aker 1
INFORMASJON Hormonlaboratoriet ny organisatorisk plassering i Oslo Universitetssykehus (OUS) Det er foretatt en omorganisering i OUS som har medført at Hormonlaboratoriet har blitt overført til Klinikk for diagnostikk og intervensjon og er blitt en egen seksjon i Avdeling for medisinsk biokjemi fra september 2011. Endringen berører ikke tilbudet til våre eksterne rekvirenter. Oppdatering av Hormonlaboratoriets Webside Oslo universitetssykehus har etablert nye internettsider. Hormonlaboratoriets side er under etablering. Stien til Hormonlaboratoriets webside er nå: http://www.oslouniversitetssykehus.no/omoss/avdelinger/hormonlaboratoriet/sider/enhet.aspx Denne stien gjelder fra juni 2011. For å finne info fra før juni 2011 benyttes vår gamle webadresse: http:// www.hormonlaboratoriet.no Diagnostikk av feokromocytom hos barn Ved mistanke om feokromocytom hos barn anbefales måling av metanefriner i EDTA-plasma som førstevalg. Hos barn er måling av katekolaminer i urin beheftet med usikkerhet. Det skyldes vansker med urinsamlingen og anbefales derfor ikke. (Ref: Weise et al, J Clin Endo Metab 2002, 87(5):1955-1960). Bruk av spyttkortisol hos barn Hormonlaboratoriet har per dags dato ikke etablert egne referansegrenser for spyttkortisol hos barn. For alle spyttkortisol prøver rekvirert hos oss, blir det per i dag oppgitt følgende referanseområde: spyttkortisol kl 07-09: 5.5-27.0 nmol/l spyttkortisol kl 21-23: < 6.0 nmol/l Barn < 1 år har ingen døgnvariasjon og nivåene deres er høyere. Spyttkortisol er mest egnet for diagnostikk av hyperkortisolisme/cushing sykdom, da det er større CV ved nedre referansegrensegrense. Ved spørsmål om binyrebarkinsuffisiens/svikt vil vi derfor anbefale måling av kortisol og ACTH i henholdsvis serum og plasma, for best diagnostikk, selv om dette dessverre medfører mer prøvetakingsvansker og ubehag for barnet. I litteraturen diskuteres spørsmålet om spyttkortisol hos barn i blant annet en artikkel til Tollenar et al. i Early Human developement fra 2010 der en så på spyttkortisol hos 2
300 barn < 1 år. Alle spyttprøvene ble innsamlet mellom kl. 10 og 12. En fant fallende verdier for spyttkortisol første leveår, men stor intraindividuell variasjon, muligens avhengig av søvnlengde og matinntak. De oppgir følgende referanseområde: barn 6 uker: 4.2-25 nmol/l barn 5 mnd: 3.9-27 nmol/l barn 10-12 mnd: 3.5-23 nmol/l Uvanlige svarkombinasjoner Hormonlaboratoriet rapporterer analysesvarkombinasjoner med læringsinnhold Analytt 1): Tidlig 2): Prolaktinom 3): Akro- Ref. område PRL Big-PRL klimakterium 13 042 Ikke påvist megali 1419 Ikke påvist 4): Veksthormonmangel? 50-700 miu/l Veksth. <0,4 34,4 <0,1 <11,5 miu/l IGF-1 7,6 >130 38,2 11-40 nmol/l IGF-BP3 264 114 49-176 nmol/l LH 36,5 1,8 0,8 <0.6 Postmenopausalt >20 IU/l FSH 30,7 2,8 3,1 5,4 Postmeno-pausalt >15 IU/l Østradiol 0,53 0,05 Postmenopausalt <0.10 nmol/l Progesteron 7,5 Postmenopausalt <3,0 nmol/l Testosteron 3,7 6,5 8-35 nmol/l TSH 1,6 0,5-3,6 miu/l Fritt T4 7,6 8-20 pmol/l Kommentarer 1: Klimakterium? Kvinne på 52 år med hetetokter. Prøvene ble rekvirert for å undersøke om pasienten var kommet i klimakteriet. Det ble funnet forhøyet LH og FSH. Økningen i LH er større enn økningen i FSH, mens det typiske i klimakteriet og postmenopausalt er at FSH er betydelig høyere enn LH. Verdiene for østradiol og progesteron, som er langt høyere enn det som er normalt postmenopausalt, passer med midtsyklus/tidlig lutealfase. Økningen i LH passer også med midtsyklus/tidlig lutealfase. FSH-verdien er høyere enn det som er normalt midtsyklisk, og passer med at pasienten er tidlig i klimakteriet. Resultatene reflekterer derfor at pasienten både har syklisk ovarialfunksjon og samtidig har kommet i klimakteriet. 2: Prolaktinom. Mann på 50 år med hypofyseadenom. PRL-konsentrasjonen er kraftig forhøyet. Det forteller at pasienten har et prolaktinom. De andre 3
resultatene viser at pasienten har sekundær hypogonadisme (lav testosteron uten økning i LH og FSH) og sannsynligvis også sekundær hypotyreose (lav FT4 uten TSH-økning). Lav IGF-1 tyder på redusert veksthormonsekresjon. Årsaken kan være at prolaktinomet komprimerer hypofysestilken slik at de hypotalamus-hormonene som stimulerer sekresjonen av LH, FSH, TSH og veksthormon, ikke kommer frem til hypofyseforlappen. Det er flere årsaker til hyper-prolaktinemi. Bruk av psykofarmaka, som virker ved å blokkere dopamin-reseptorer (f. eks. fenotiaziner, butyrofenoner), er en relativt vanlig årsak. PRL-økningen skyldes at laktotropenes PRL-sekresjon normalt hemmes av dopamin (PRL-inhiberende hormon) fra hypotalamus. Bruk av psykofarmaka gir PRL-konsentrasjoner <2000-4000 miu/l. Hypofysetumores som komprimerer hypofysestilken, er en annen årsak til økt PRL-sekresjon. Det skyldes at transporten av dopamin fra hypotalamus til hypofyseforlappen reduseres. Det gir PRL-konsentrasjoner <2000-4000 miu/l. PRL-verdier >4000 miu/l taler for at årsaken er et prolaktinom. 3: Akromegali. Mann på 41 år med hypofysetumor. Analyseresultatene viser at konsentrasjonene av veksthormon, IGF-1 og IGF-BP3 er sterkt forhøyet. Det taler for at pasienten har en veksthormonproduserende hypofysetumor. Resultatene viser også at pasienten har sekundær hypogonadisme og hyperprolaktinemi. Dette kan forklares ved at tumor komprimerer hypofysestilken og hindrer transporten av hypotalamus-hormonene til hypofyseforlappen (se eksempel 2). Veksthormonsekresjonen skjer normalt episodisk med 6 10 sekresjonstopper i døgnet. Veksthormon brytes raskt ned i blodet (halveringstid 15-20 min), og det gjør at konsentrasjonen i blodet varierer i takt med sekresjonstoppene. Det er derfor vanskelig å vurdere veksthormonsekresjonen ut fra resultatet av en enkelt blodprøve, fordi resultatet kan reflektere en sekresjonstopp eller en sekresjonsbunn. Produksjonen av IGF-1 og IGF-BP3 stimuleres av veksthormon. Både IGF-1 og IGF-BP3 har vesentlig lengre halveringstid i blodet enn veksthormon og er følgelig bedre markører på veksthormonproduksjonen enn en enkelt veksthormonmåling. Ved mistanke om veksthormonmangel/overproduksjon bør derfor veksthormon alltid bestemmes sammen med IGF-1 og/eller IGF- BP3. 4: Veksthormonmangel. Pike på 10 år som utredes pga redusert vekst. Tidligere påvist vitamin D mangel, men er behandlet for dette. Analyseresultatene viser at veksthormon ikke er målbart. Samtidig er resultatene for IGF-1 (ref.omr. barn 8 11 år er 8,0 72,0 nmol/l) og IGF-BP3 (ref.omr. for barn 8-12 år er 36 198 nmol/l) normale for pasientens alder. En samlet vurdering av resultatene indikerer at pasientens veksthormonproduksjon er normal, selv om veksthormonkonsentrasjonen var lav på prøvetidspunktet. Prøvene er sannsynligvis tatt mellom to veksthormonsekresjonstopper, hvor konsentrasjonen normalt kan være lav/ikke målbar (se eksempel 3). Konsentrasjonen av IGF-1 og IGF-BP3 er langt mer stabil, og må derfor tillegges mest vekt ved resultatvurderingen. 4
Hos pasienter som er i alvorlig kalorisk underbalanse pga malabsorbsjon eller malnutrisjon, vil konsentrasjonen av IGF-1 og IGF-BP3 ofte være subnormal, mens konsentrasjonen av veksthormon som regel er normal. Dette oppfattes som en fysiologisk tilpasning til pasientens sykdom, og ikke som uttrykk for veksthormonmangel. Anoreksia nervosa er et eksempel på en slik tilstand. Når skal vi måle anti-tpo? Anti-TPO er polyklonale autoantistoffer rettet mot enzymet tyreoperoksidase (TPO) i tyreoideas follikkelceller. Anti-TPO autoantistoffene dannes som svar på destruksjon av follikkelcellene med lekkasje av TPO til blodet. Anti-TPO påvises hos >90 % av de som har autoimmun tyreoiditt (Hashimotos sykdom), og hos > 80 % av de som har autoimmun hypertyreose (Graves sykdom). Ved ikke-autoimmune tyreoiditter kan man se en forbigående økning i anti-tpo. Anti-TPO påvises også hos 5-15 % i en frisk befolkning, og i alle aldersgrupper er forekomsten omtrent 5 ganger høyere hos kvinner enn hos menn. En anti-tpo konsentrasjon > 5-10 ganger høyere enn øvre referansegrense betyr stor risiko for å utvikle autoimmun tyreoiditt. Anti-TPO autoantistoffene er ikke sykdomsfremkallende, og de kan ikke overføre sykdommen fra mor til barn. Det er aktuelt å måle anti-tpo ved: Utredning av både latent hypotyreose (forhøyet TSH, normal FT4) og latent hypertyreose (lav TSH, normal FT4). Start av behandling med litium, amiodarone og andre medikamenter som medfører økt risiko for utvikling av tyreoideasykdom. Kontroll av pasienter med Down s syndrom, fordi de har økt risiko for å utvikle tyreoiditt. Utredning av struma av ukjent årsak. Utredning av autoimmune endokrine sykdommer som diabetes melitus type 1, primær binyrebarsvikt (Addison s sykdom) og prematur ovarialsvikt, fordi disse sykdommene indikerer økt risiko for å få autoimmun tyreoideasykdom (Autoimmunt polyglandulært syndrom). Mistanke om postpartum tyreoiditt som rammer omtrent 5 % av kvinner i løpet det første året etter fødselen. Laboratoriet mottar mange prøver til bestemmelse av anti-tpo hos pasienter som får tyroksin-behandling pga autoimmun hypotyreose. Dette er unødvendig. Selv om anti- TPO faller noe ved behandling med tyroksin, så er konsentrasjonen av anti-tpo ikke et mål på tyroksinvirkningen, og anti-tpo ikke kan brukes for å optimalisere tyroksindosen. 5
ANALYSENYTT Hormonlaboratoriet har tatt i bruk Roche E 170 modul fra juni 2011. Det er nødvendig å rasjonalisere analyseproduksjonen i laboratoriet. Etter grundige tester har laboratoriet tatt i bruk en Roche E 170 modul fra juni 2011. Den blir brukt til bestemmelse av PINP, CTXI, TRAS og kortisol i spytt. Nedenfor beskrives de endringene overgangen til Roche E 170 modulen har medført for disse analysene: Ny metode for bestemmelse av PINP i serum tatt i bruk 10. juni 2011. Den nye metoden er en elektrokjemoluminescens immunoassay (ECLIA) basert på 2 monoklonale antistoffer. Analysen utføres på Roche E 170 modul. Klinisk relevans: Påvise redusert beinomsetning under behandling med antiresorptive medikamenter. Prøvemateriale: 0,65 ml serum Korrelasjon mot tidligere metode: r = 0,97 Regresjon mot tidligere metode: Y(ny) = -4 + 1,09 x X(gammel) Total assay variasjon: CV% < 5 Funksjonell sensitivitet: 9 mikrogram/l Antiserum kryssreaksjon: Ingen interferens av bisfosfonater. Referanseområde: Kvinner > 30 år: Menn > 21 år 11 94 mikrogram/l 20 91 mikrogram/l Ny metode for bestemmelse av CTX-I i frosset serum tatt i bruk 9. juni 2011. Den nye metoden er en elektrokjemoluminescens immunoassay (ECLIA) basert på 2 monoklonale antistoffer. Analysen utføres på Roche E 170 modul. Klinisk relevans: Påvise redusert beinomsetning under behandling med antiresorptive medikamenter. Prøvemateriale: 0,65 ml frosset serum Korrelasjon mot tidligere metode: r = 1,00 Regresjon mot tidligere metode: Y(ny) = 0,83 x X(gammel) Total assay variasjon: CV% < 8 6
Funksjonell sensitivitet: 0,07 mikrogram/l Antiserum kryssreaksjon: Ingen kryssreaksjon mot osteokalsin, PTH eller alkalisk fosfatase (beinspesifikk). Ingen interferens av bisfosfonater. Referanseområde: Kvinner i fertil alder: Postmenopausale kvinner: Menn 30 50 år: Menn 51 70 år: Menn > 70 år: <0,57 mikrogram/l <1,01 mikrogram/l <0,58 mikrogram/l <0,70 mikrogram/l <0,85 mikrogram/l Ny metode for bestemmelse av TRAS i serum tatt i bruk 16. juni 2011 Den nye metoden er en elektrokjemoluminescens immunoassay (ECLIA) basert på 2 monoklonale antistoffer. Analysen utføres på Roche E 170 modul. Klinisk relevans: Skiller mellom autoimmun hypertyreose (Graves sykdom) og andre former for hypertyreose Prøvemateriale: 0,65 ml serum Korrelasjon mot tidligere metode: r = 0,98 Regresjon mot tidligere av metode: Y(ny) = -0,3 + 1,3 x X(gammel) Total assay variasjon: 1,7 IU/l: CV% = 14 >4,4 IU/l: CV% < 8 Funksjonell sensitivitet: 0,7 IU/l. Antiserum kryssreaksjon: Ingen innflytelse av anti-tpo (<600 kiu/l) og anti-tg (<4000 kiu/l) Referanseområde: Voksne: < 1,8 IU/l Det er en gråsone mellom 1,0 og 1,8 IU/l. Erfaring viser at TRAS konsentrasjoner <3 IU/l har usikker klinisk betydning. Ny metode for bestemmelse av kortisol i spytt tatt i bruk i juli 2011 Den nye metoden er en elektrokjemoluminescens immunoassay (ECLIA) basert på et monoklonalt antistoff og et rutenium merket kortisolderivat som indikator. Analysen utføres på Roche E 170 modul. Klinisk relevans: Metoden er en sensitiv test på Cushing s sykdom. Prøvemateriale: Spytt Korrelasjon mot tidligere metode: r = 0,99 7
Regresjon mot tidligere metode: Y(ny) = 2 + 0,96*X(gammel) Total assay variasjon: 2 nmol/l CV% = 8 Funksjonell sensitivitet: 2 nmol/l. Antiserum kryssreaksjon: 11-desoksikortisol 4% Kortison 0,3% Kortikosteron 6% Prednisolon 171% 6--metylprednisolon 389% Allotetrahydrokortisol 165% Referanseområde: Voksne: kl 7 9: <19,1 nmol/l Kl 21 23: <6,0 nmol/l Prøver til antimüllerhormon (AMH) i frosset serum korrekt behandling Serum må avpippeteres innnen en 30 minutter og oppbevares og sendes frosset til laboratoriet. Prøver til antidiuretisk hormon (ADH) i frosset EDTA plasma lang analysetid Dette er en komplisert analyse som krever ekstraksjon og kromatografi før selve analyseoppsettet. Analysen settes vanligvis opp 1 gang/uke, men 1 gang/14 dager kan også forekomme ved få prøver. Informasjon Nyhetsavis/Analysebok: Peter A. Torjesen peabto@ous-hf.no Kvalitetsansvarlig: Stine Rødmyr stirod@ous-hf.no Kvalitetsansvarlig (vikar) fra 1. april: Lise-Marit Amlie limaam@ous-hf.no Prosjektkoordinator: Kari Julien karjul@ous-hf.no Postadresse: Hormonlaboratoriet, Oslo universitetssykehus HF, Aker sykehus, Postboks 4959 Nydalen, 0424 Oslo. Telefon: 22 89 47 08, Telefaks: 22 15 87 96 E-post: h-lab@h-lab.no Internett: www.hormonlaboratoriet.no Internett fra juni 2011: http://www.oslouniversitetssykehus.no/omoss/avdelinger/hormonlaboratoriet/sider/enhet.aspx 8