CRPS Diagnostikk og behandlingsprinsipper Anne Grethe Paulsberg Tone Høivik Seksjon smertebehandling og palliasjon KSK November 2013
CRPS: Complex Regional Pain Syndrome RSD: Reflex sympathetic dystrophy Algodystrofi Refleksdystrofi Sudeck s atrofi Causalgia
Dr. Silas Weir Mitchell 1864: Amerikanske Borgerkrigen Brennende smerter og trofiske forandringer Perifere nerveskader etter skuddskader Causalgia
0,02-0,05 (0,26) % per år 2000 nye tilfeller pr år i Norge Kvinner > menn (4:1) Overekstremitet > underekstremitet (2: 1) Sandroni P. Pain 2003 Arvelige faktorer? derooij AM. Ejp 2009
De Mos, M; de Bruijn, AG; Huygen FJ; Dieleman, JP; Stricker, BH; Sturkenboom, MC; (2006) The incidence of complex regional pain syndrome: A population-based study. Pain 129(1): p.12-20
Barn: Flere gutter enn jenter Psykososialt stress? Piker med høye krav til seg selv Skole Idrett 92% blir helt bra innen 7 uker etter diagnose
CRPS type I Traume, kirurgisk inngrep, immobilisering, spontant
CRPS II Påvist nervelesjon Smerten følger ikke dermatomer eller innervasjonsområde for den skadede perifere nerven
Depresjon, angst og psykiske faktorer predisponerer IKKE for CRPS Beerthuizen A et al. Ejp 2011
Smerter Intens, dyp, brennende, sviende, stikkende Forsterkes ved berøring leddbevegelse når ekstremiteten senkes i vann ved temperaturendringer
Vasomotoriske endringer 1-2 grader temperaturforskjell Fargeforandringer
Sudomotoriske forandringer Hevelse Svette Spontant eller ved stimulering
Motoriske forandringer Svakhet Skjelvinger Ufrivillige bevegelser Redusert leddbevegelighet Neglect: man «eier ikke» ekstremiteten
Budapest kriteriene: 1. Intens smerte, står ikke i forhold til evt. utløsende faktor
Budapest kriteriene: 2. Minst 1 symptom i 3 av følgende 4 kategorier: a. Sensorisk: hyperestesi og/eller allodyni b. Vasomotorisk: temperaturforskjell og/eller fargeforandringer og/eller asymetrisk hudfarge c. Sudomotorisk: hevelse og/eller endret svette og/eller asymetrisk svette d. Motorisk/trofisk: redusert bevegelighet og/eller endret bevegelighet (tremor, spastisitet, atrofi) og/ eller trofiske forandringer (hud, hår, negler)
Budapest kriteriene: 3. Minst 1 funn i 2 eller flere av følgende kategorier: a. Sensorisk: hyperestesi og/eller allodyni b. Vasomotorisk: temperaturforskjell og/eller fargeforandringer og/eller asymetrisk hudfarge c. Sudomotorisk:hevelse og/eller endret svette og/eller asymetrisk svette d. Motorisk/atrofi: redusert bevegelighet og/eller endret bevegelighet (tremor, spastisitet, atrofi) og/ eller trofiske forandringer (hud, hår, negler)
Budapest kriteriene: 4. Andre diagnoser er utelukket
Stadium 1 (3mnd): Tidlig traumatisk fase. Sterke, brennende og lokaliserte smerte Ødem rød og varm blir kald, cyanotisk og skinnende Økt eller nedsatt svettetendens Nedsatt bevegelighet
Stadium 2: Etablert dystrofisk fase (3-12mnd) Ødem Blir hardere Større område Redusert motorikk Muskelatrofi Dystrofi Hud, hår og negler endrer utseende Osteoporose
Stadium 3: Sen atrofisk fase (6-12mnd) Smerter Kan bli verre Spre seg til andre kroppsdeler Kan avta Motorikk Kontrakturer Spastisitet Spontan aktivitet Osteoporose
Psykologiske konsekvenser Nedstemthet, depresjon Frykt, angst Humørendringer Dårlig «coping» Adferdsendringer Faller ut av arbeidslivet
http://www.youtube.com/watch?v= JOTUzQWbmYw
Medikamentell behandling Antidepressiva Antiepileptika Gabapentinoider
Medikamentell behandling Medikamenter har en begrenset plass Nyttig for å kunne gjennomføre trening/aktivitet Tidsbegrensning NSAIDs Paracetamol (Opioider) (Ketalar)
Annen behandling Sympatikus blokkader Ikke konklusive funn Vanskelig å forutsi hvem som blir bedre Betydelige bivirkninger
Vit C Radius frakturer 500 mg vit C daglig fra skadetidspunkt 50 dager 15% redusert forekomst CRPS Zollinger 2011
Annen behandling SCS (spinal cord stimulation) Lindring Kumar K m fl 2011
Immobilisering av uskadet håndledd i 4 uker 28 frivillige Temperaturendring (21) (0,5-2,7gr) > 2 uker (3 stk) Økt leddstivhet (18) Endret følsomhet (12) Smerter (12) Trofiske forandringer (7) Butler SH. Immobility in voulonteers transiently produces signs and symptoms of CRPS 2006
Mål for fysioterapibehandling Minske smerterespons på normalt stimuli Gjenvinne normal leddbevegelighet Fremme normalt bevegelsesmønster Øke styrke og normalisere koordinasjon og balanse
Behandlingsalgoritme for CRPS
Desensitisering Strykninger Massasje (med/uten krem) Med silkestoff, bomull, frottè, børste Kontrastbad (obs ikke is) Ødemkontroll
Øvelser Vektbæring (basseng, matte, ball..) Økende belastning Trening TENS
GRADED MOTOR IMAGERY/SPEILBEHANDLING Eneste behandling som har vist effekt ved CRPS Aktivering/aktivitet øker nevronene som representerer kroppsdelen Use the imagination Trening i speil så ofte som mulig
Speilbehandling Dosering: uenighet i fagmiljøet Vurderes i hver enkelt tilfelle? Unngå økning av smertene Del av et rehabiliteringsprogram Gjenvinne muskulær kontroll Gjenvinne eierskap til kroppen (kroppsbilde)
Oppfølging Målsettinger Tillit Støtte Utfordre.
OUS-RH 10-15 barn og unge/år Pasient + foreldre 2 dagers kartlegging 2 ukers opphold (pasienthotell) Kontroller og oppfølging Samarbeid med skole Samarbeid med lokal fysioterapeut
Ref Komplekst regionalt smertesyndrom del 1 og II Anne Sofie Lofthus m.fl., Fysioterapeuten IASP guidelines 1998, 2002 Klinisk vejledning Aalborg Sygehus Complex regional pain syndrome in children and adolescents. Finniss. Ejp; 2006