48 Fontene 7/11 Illustrasjon: Hege Wedø
Hanne Pettersen Nordby er utdannet vernepleier med cand. mag. i Rus og avhengighet ved Høyskolen i Østfold og videreutdanning i Sosialt arbeid, i endringsledelse, veiledning og coaching og prosjektledelse. Hun har ca 15 års erfaring fra rus og avhengighetsbehandling og har arbeidet som ruskonsulent i kommunal sektor i tillegg til fagstillinger ved sosialmedisinsk poliklinikk og avrusning-/utredningstilbud samt fag- og lederstillinger i langtids døgnbehandlingstiltak innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling. fagartikkel Miljøterapi Miljøterapi virker Hvordan vil morgendagens døgnbehandlingstilbud for voksne personer med ruslidelse se ut? «Et tre som ikke bærer frukter blir betegnet som ufruktbart, men hvem undersøker jordsmonnet?» skrev Bertolt Brecht. Mijøterapeuter tilrettelegger for sosiale aktiviteter i og utenfor institusjonen. (Larsen, 2004). Hensikten er å skape et læringsmiljø hvor den enkelte pasient får hjelp til å utvikle alternative mestringsstrategier. Dels via medpasienter, men først og fremst ved at kvalifisert behandlingspersonale gir pasienten støtte til mestring og gode tilbakemeldinger innenfor et trygt og forutsigbart behandlingsmiljø. Pasienter som er vurdert å trenge lengre tids behandling i institusjon, vil oppleve behov for direkte støtte i situasjonen også utenfor planlagte individuelle terapeutiske samtaler og polikliniske gruppetilbud. Behovet for hjelp og støtte i situasjoner hvor senabstinenser river og sliter i kroppen oppstår uavhengig av planlagte behandlingssekvenser. Den sosiale angsten, utryggheten, sinne eller fortvilelsen i forhold til ulike situasjoner som oppstår kan like gjerne inntre på andre tidspunkt av døgnet. Den vanskelige telefonsamtalen med kjæresten kommer gjerne på tidspunkt hvor dagpersonalet har gått hjem. Umiddelbar terapeutisk støtte i situasjonen kan gi pasienten verdifulle resultater. Dyktige miljøterapeuter kan se og benytte situasjoner i miljøet og hjelpe den enkelte pasient til måloppnåelse gjennom å benytte de mulighetene som ligger i situasjonen. Man tilrettelegger for gode opplevelser gjennom å bygge opp relasjonen til den enkelte pasient. Fellesskapet og tilhørigheten danner rammen rundt det hele. Imidlertid har vi ikke hatt god nok tradisjon omkring målrettet metodisk arbeid, ei heller dokumentasjon av de effektene vi har sett i praksis. Aktivitetene som velges må speile mulighetene for videreføring ut fra økonomiske- og tilgjengelighets-perspektiver etter endt behandling. Volden (2007) peker på pasientenes behov for samvær og økte ferdigheter i forhold til å mestre egen hverdag som sentral. Miljøterapien som terapeutisk plattform åpner for dette gjennom samvær, aktivitet og fokus på mestringskompetanse. Johnsen (1995) er opptatt av behandlingen i et samspill mellom situasjon, individ og tiltak. «Umiddelbar terapeutisk støtte i situasjonen kan gi pasienten verdifulle resultater.» Alternativ til selvmedisinering Situasjonskompetanse handler om å gripe øyeblikket og starte samtalen der og da når behovet oppstår. Samspillet mellom pasienten og det behandlingsmiljøet de møter er avgjørende for behandlingsresultatene. Eksempel på dette kan være pasienter i affekt som strever med samhandlingskompetanse. Pasienten vil kunne erfare støtte og hjelp fra kvalifisert miljøpersonell når vanskelige situasjoner oppstår. På samme måte vil pasienter som sliter med senabstinenser og tankekjør kunne få hjelp i situasjonen. >> 49
fagartikkel For denne typen behandlingsintervensjon forutsettes etablerte relasjoner og trygghet mellom behandlingspersonell, den enkelte pasient og det totale behandlingsmiljø. «Målrettet miljøterapi innenfor TSB vil for fremtiden kreve konkrete effektmålinger omkring den behandlingen som gis.» Pasientundersøkelser som ISIT* (Rusmiddeletaten, 2001) ble tidligere benyttet for å kartlegge pasientenes fornøydhet omkring de ulike tilbudene i rusinstitusjonene. Overraskende nok kunne pasienter rangere kinoturer i institusjonens regi som viktige på linje med individuell terapi, og deltagelse i matlaging og andre felles miljøterapeutiske kom også høyt opp på listen. * ISIT blir nærmere omtalt under. Mangler forskning Helsedirektoratet ved Ansgar Gabrielsen konkluderer i et strateginotat fra 2004 med at kvaliteten i den tverrfaglige spesialiserte behandlingen for mennesker med ruslidelser skal bedres. Intervensjonene som tilbys skal baseres på kvalifisert viten om effekter av ulik behandling. På en rekke områder er forskningen fremdeles mangelfull i forhold til aktuelle behandlingstiltak generelt og effektstudier av miljøterapi spesielt. På den annen side har man omfattende kunnskap om relasjonens betydning i behandlings- sammenheng (Ravndal, 2010) Mål- rettet miljøterapi innenfor TSB vil for fremtiden kreve konkrete effektmå- linger omkring den behandlingen som gis. Målutformingen må være sentral hos de profesjoner som har til hensikt å hjelpe folk med å endre sine liv og omgivelser. (Løkke og Løkke, 2004). Miljøterapi handler mye om samspillet mellom pasient og personale, og kan ses som en pågående forhandling om mål for behandlingen, metoder for å nå målene og tolkningen av den interpersonelle virkeligheten pasient og personale befinner seg i. Ifølge undersøkelser er det viktig at personalet har god refleksjonskompetanse. Dette viser seg å være langt viktigere enn å forsøke å gi pasienten de rette svarene (Ibid). En av fordelene med miljøterapi er at man i individuell terapi kan benytte gruppen som laboratorium og prøve ut ny atferd (Furuholmen m.fl. 2007). Gjennom gode miljøterapeutiske tiltak opplever pasientene på denne måten støtte til mestring og utvikling. Sosiolog Astrid Skatvedt belyser også i sin doktoravhandling Smalltalk kraften i den uformelle kontakten mellom pasienter og ansatte på en døgnenhet for mennesker med ruslidelser. Jordal (1999) har målt effekten av miljøterapi innenfor psykisk helse. En av hans konklusjoner er at det kan synes som om nivået av frustrasjon synker i pasientgruppen ved at miljøpersonale er til stede i behandlingsmiljøet (Vatne, 2007). Uten gode miljøterapeutiske grunnstrukturer vil frustrasjoner og fortvilelse som brer seg til pasientmiljøet kunne virke forsterkende på den enkelte pasients uhensiktsmessige valg ut av vanskelige situasjoner. Behandling av andre problemer enn rusmiddelproblemet kan forbedre behandlingsresultatene også for rusproblemet (Johnson 1995), og egenskaper ved den enkelte terapeut har stor innvirkning. Behandlingsresultatene påvirkes av samspillet mellom motivasjon, sosial situasjon etter endt behandling, egenskaper ved pasienten og type rusmiddelproblem. For å evaluere effekt av behandlingsintervensjoner må ulike målsettinger og behandlingsintervensjoner kunne beskrives og operasjonaliseres. Behandlingsideologi Vel så viktig som metodevalgene anser jeg spørsmål omkring forventninger til behandlingsideologi. Hvordan stiller det totale fagmiljøet seg til en felles plattform hvor miljøterapeutiske prinsipper har en sentral plass? Det vil være av avgjørende betydning om gruppeterapeuter, psykologer og leger ser på miljøterapi som en selvstendig behandlingstilnærming. Holdninger og kulturforståelser vi formidler er av avgjørende betydning. Rusmiddelavhengighet er en kompleks lidelse som krever individuelle løsninger. Rusutvalget konkluderer med at denne pasientgruppen trenger samtidig psykososial og medisinsk behandling. Pasientene trenger hjelp til å ta tak 50 Fontene 7/11
i selve livet, også bolig, utdanning, jobb og annen aktivitet. De skal få orden på et helt liv. ( Rapport fra Rusutvalget, 2010). De som har definisjonsmakten når det gjelder å uttale seg om pasientenes behandlingsbehov vil også påvirke fremtidens behandlingsideologi. Derfor er det viktig at barnevernpedagoger, sosionomer og vernepleiere deltar i den drøftingen. Andre viktige spørsmål er i hvilken grad signaler fra brukerstyrte organisasjoner blir lyttet til på veien til å definere innholdet i behandlingstilbudene, og hvilke sosialpolitiske føringer som vil ligge til grunn for oppbygging av fremtidens behandlingsapparat. Ett spennende moment er Samhandlingsreformen. Ikke bare 9-16 Miljøterapeuter utfordres i økende grad på sitt språk så vel som på dokumentasjon omkring miljøterapiens effekter. Hvilken bemanning det legges opp til på kveldstid og i helger i disse enhetene i fremtiden vil speile hvilken plass det miljøterapeutiske arbeidet gis innenfor den faglige diskurs. Dersom gode miljøterapeuter blir bundet opp på kontorer, vaktrom og medisinrom det meste av vakten, vil miljøet i disse enhetene lett kunne styres ut fra angst istedenfor trygghet. De samme hersketeknikker som benyttes i misbrukermiljøene vil lett kunne ta overhånd, som for eksempel manipulasjon, truing ved å tilby beskyttelse, seksualisert maktspill etc. Dersom behandlingen kun foregår på dagtid og terapeutene går hjem klokka fire og de gjenværende rollemodellene kanskje prater om narkotika og planlegger neste helgefyll, vil det være uhyre vanskelig for ikke å si umulig for mange av disse pasientene å motvirke egne tilbakefall. Usikre effekter av rusreform Etter sykehusreformen og rusreformen ble også tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB) en del av spesialisthelsetjenesten. De rusmiddelavhengige har nå de samme pasientrettigheter som andre pasienter innen spesialisthelsetjenesten. «Holdninger og kulturforståelser vi formidler er av avgjørende betydning.» Rusreformens overordnende målsetting er at mennesker med ruslidelse som trenger sammensatte tjenester, skal tilbys bedre tjenester, og man ønsker å bedre behandlingsresultatene for denne pasientgruppa. Både helsefaglige og sosialfaglige perspektiver vektlegges. Kjernen i pasientrettighetslovgivningen (1999) er at pasienter og pårørende skal møte et helsevesen preget av tillit, respekt og omsorg. Behandlingen som tilbys skal være av god kvalitet og ta utgangspunkt i den enkelte pasients behov. Det finnes metastudier omkring institusjonelle behandlingsformer ved misbruk. (Fridell m.fl. 2006). Studiet sier noe om organisasjonsformer, ideologi og resultater. På en rekke områder er likevel forskningen mangelfull. Dette gjelder bl.a. spørsmål omkring effekt av den behandlingen som gis, innhold i de ulike behandlingstiltakene, matching og effekten av ulike organisatoriske tiltak som rusreform I og II. Fremtidens hovedutfordringer er blant annet knyttet til koordinering av tjenestene, demografiske endringer og innhold i de tjenestene som blir gitt. Man mener at de samme manglene gjør seg gjeldende både i forhold til samfunnsøkonomiske utfordringer og de mer pasientrelaterte utfordringene (Samhandlingsreformen, 2009). De ulike delene av tjenesteapparatet er gjensidig avhengig av hverandre for at det totale behandlingstilbudet for den enkelte pasient skal bli best mulig. Det må utarbeides en tilstrekkelig god beskrivelse av innholdet i tilbudet.(helsedirektoratet, 2004). Brukermedvirkning Pasienter i behandling gjennomgår omfattende endringsprosesser. Viktigheten av å fremme den enkelte pasients egen forståelse og erfaring omkring disse endringene må stå sentralt. WAS (Word Atmosphere Scale ) er benyttet i evaluering av ulike behandlingsprogram. Evalueringsformen muliggjør screening av pasienters syn på pro- >> 51
fagartikkel grammet og kan sammenlikne faktiske og foretrukne programmer. Tilfredshetsundersøkelser som ISIT er en type brukerundersøkelse etter standardiserte skjema (Rusmiddeletaten 2001). ISIT-undersøkelsene muliggjør SWOTanalyser - som står for evaluering av Strengths, Weaknesses, Opportunities og Threats, forbedringsanalyser og benchmarking. ISIT har tidligere blitt benyttet ved døgnenhetene. «De rusmiddelavhengige har nå de samme pasientrettigheter som andre pasienter innen spesialisthelsetjenesten.» Inntaksarbeidet som tidligere var tillagt de ulike institusjonene er i dag til dels tillagt koordineringsenhetene. Målsetting er å styre pasientstrømmen etter henvisning, nivå og pasientens valg og også fremskaffe en egnet plass til døgnbehandling når pasientens rettigheter er vurdert. Hensikten med dette er en dør inn-prinsippet lik NAVreformens intensjoner. Hvilke fordeler og ulemper medfører dette i praksis for den enkelte pasient i behandling? Framtidas behandling Det kan være vanskelig å skille ut ett enkelt element i miljøterapien som virksomt. De personlige faktorene hos den rusmiddelavhengige og hvilke mål man har satt for den enkelte kan ha avgjørende betydning for behandlingsresultatene. Erfaringer som gjøres underveis i behandlingsprosessen vil også kunne påvirke endringer i pasientens behandlingsopplegg. I tillegg vil ytre faktorer, for eksempel forvaltningsendringer som Rusreform I og II i seg selv medføre endringer i behandlingstilbudene. Jeg tror allikevel at tiden er inne for å etablere nye forskningsstudier omkring miljøterapiens effekt i forhold til pasienters døgnbehandlingstilbud innenfor dagens TSB. Langtidsbehandling i institusjon skal tilbys også i fremtiden. Ifølge opptrappingsplanen for rusfeltet skal tilbudene til mennesker med ruslidelser styrkes betydelig slik at alle rusmiddelavhengige tilbys den hjelp, behandling og rehabilitering de har behov for og rett til. Pasienter får lengre tids behandling i institusjon fordi de ikke har klart å nyttiggjøre seg poliklinisk behandling og annen dagbehandling. Mennesker med ruslidelse er særlig utsatt for utstøting fra det sosiale liv. Jeg mener at denne tilleggsbelastningen må ha et særlig fokus også i forhold til fremtidens oppbygging av heldøgns behandlingstiltak. Jeg vil hevde at miljøterapeutiske behandlingsmetoder er særlig egnet i forhold til dette. Rusutvalget (2010) presiserer at forebygging, mottak, behandling og oppfølging må sees under ett. Hva som i fremtiden skal tilligge spesialisthelsetjenester og hvilke tjenester som skal bygges opp ute i kommunene er fremdeles en viktig diskusjon. Samtidig vil endringer i tjenestene sannsynligvis tvinge fram en grundig gjennomgang av ressursbruk og tildelingsnøkkelen mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester. Det er vanskelig å se at man kan konkludere med at miljøterapeutisk arbeid for fremtiden hører hjemme i kommunehelsetjenesten uten å se på endringer omkring den økonomiske og ressursmessige fordelingsnøkkelen mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. På hvilket nivå helsehjelpen gis, vil være avgjørende for hvordan de ulike behandlingstiltakene bygges opp. Dersom man for fremtiden vil se døgnbehandlingstiltak i TSB med oppbygning lik en medisinsk sengepost, vil kommunehelsetjenesten være i behov av langt mer omfattende tiltaksoppbygging enn dagens satsing. Vernepleiere Jeg vil hevde at for eksempel vernepleiere har en spisskompetanse når det gjelder å operasjonalisere ruspasientenes 52 Fontene 7/11
mål i TSB. Vernepleiere med praksis og fordypning innenfor gjeldende fagfelt er spesielt egnet til å være med på å videreutvikle et fornyet miljøterapeutisk tilbud innenfor dette fagfeltet i fremtiden. Vernepleierutdanningen oppfordrer oss til å tenke både familie, miljøbetingelser, sykdom og fysiske betingelser og se helhetlig på pasientens totale livssituasjon. Vernepleiere er opplært til ikke bare å se begrensninger men også muligheter. Vernepleierutdanningen har fokus på at studentene skal se sammenhengen mellom individ, krav og miljø. Videre vektlegges tema som rettssikkerhet, autonomi og etikk. Vernepleiere er dyktige på kartlegging, behovsanalyse og konkretisering av mål, og utdanningen har fokus på å evaluere igangsatte tiltak gjennom atferdsanalyse. I «Vernepleiere med praksis og fordypning innenfor gjeldende fagfelt er spesielt egnet til å være med på å videreutvikle et fornyet miljøterapeutisk tilbud innenfor dette fagfeltet i fremtiden.» tillegg er vernepleiere kvalifisert helsepersonell med autorisasjon og med medisinkompetanse på linje med sykepleiere. Gårsdagens miljøterapeuter er også viktige bidragsytere inn i fremtidens døgnbehandlingstiltak. Behandlingspersonell med lang miljøterapeutisk erfaring og en særlig forståelse for personen i situasjonen har verdifull kompetanse med hensyn til den videre utviklingen av fremtidens behandlingsapparat innenfor gjeldende fagområde. Refleksjon Et kunstig skille mellom fagpersonell som arbeider på dagtid og miljøpersonell i turnus vil være med på å skape avstand mellom miljøterapi og andre terapiformer i enhetene. Miljøterapeuter i institusjon kan raskt havne i la oss kalle det en rapporteringsfelle hvor fokus blir å overføre sine o b s e r v a - sjoner i miljøet til ansvarlige behandlere i stedet for igangsetting av aktive miljøterapeutiske tiltak. For at miljøterapien skal ha en selvsagt og likeverdig plass vil det være avgjørende hvordan miljøterapeuter ser på og definerer sin egen yrkesutøvelse og hvordan man ser på en videre akademisering av faget. Hvilken behandlingsideologi vil i fremtiden ligge til grunn for tilbudet til mennesker med ruslidelser som vurderes å ha behov av lengre tids behandling i heldøgnstiltak? Ved å kombinere kognitiv terapi, endringsfokusert rådgiving, affektbevissthet og gradvis eksponering samt ha mestring i fokus mener jeg at miljøterapien fortsatt bør ha en sentral plass ved siden av individuell terapi, gruppebehandling og medisinsk behandling. Uten miljøterapi er vi i fare for å bygge opp døgnåpne poliklinikker med tilsynsordninger på kveld og natt. Pasientene vil da miste mye av det behandlingspotensialet som ligger i døgnoppholdet som sådan. n >> 53
fagartikkel Litteraturliste Barth, Tom og Nàsholm, Christina, Motiverende samtaleendring på egne vilkår. Fagbokforlaget 2007 Berg, Insoo Kim og Miller, Scott D. Rusbehandling. En løsningsfokusert tilnærming, Ad Notam Gyldendal 1998 Berg, J et. al. (1994): Ressursorientert (re)habilitering av rusmiddelmisbrukere, Universitetsforlaget, Oslo 1995 Brumoen, Hallgeir, Bygging av mestringstillit. En metodebok om mestring av rusproblemer, Gyldendal Norsk Forlag AS, 2. opplag 2003 Engebretsen, Arild m.fl. «Hvordan ser de på oss?» en undersøkelse om vernepleieres kompetanse. Embla 1996, nr. 4. Fekjær, Hans Olav, Rus bruk, motiver, skader, behandling, forebygging, historikk, Gyldendal Norske forlag AS 2008 Foucault, Michel (1970) Diskursens orden. Oslo: Spartacus 1999 Fridell, M. og Hesse, M. Om resultater ved «Institusjonelle behandlingsformer» vid misbruk, Stockholm: Natur och Kultur. 2006. Fugelli, Per, Rød resept. Essays om perfeksjon, prestasjon og helse, Universitetsforlaget 2005 Furuholmen, Schanche Andresen, Fellesskapet som metode - miljøterapi og evaluering i behandling av stoffmisbrukere, Cappelen akademisk 2007 Goffman, Erving, Vårt rollespill til daglig, Pax forlag a/s, Oslo 1992 Gundersen, Astrid og Syse, John, Hva mener vernepleiere om sin kompetanse? En undersøkelse blant vernepleiere utdannet ved Høgskolen i Østfold 1995-1997. Høgskolen i Østfold Arbeidsrapport 2007:7 Hanssen LE, Braut G.S. Sårbarhet i tjenestetilbudet til rusmiddelbrukere erfaringer fra tilsyn I: Bramness JG. Følelser og fornuft : festskrift til Helge Waal, Oslo: SERAF, 2010 Helsedirektoratet, Bedre behandlingstilbud til rusmiddelmisbrukere. Perspektiver og strategier, Strateginotat ved Ansgar Gabrielsen 07/2004, Opplag 2000 Helse og omsorgsdepartementet, Opptrappingsplan for rusfeltet 2008 Henriksen, Øystein og Sande, Allan, Rusfellesskap og regulering, Kommuneforlaget AS 1995 Herberg, Eva Bertling, Å være i praksis, og lære av det. Oslo: Høgskolen i Oslo 2001 Hviid Jacobsen, Michael og Kristiansen, Søren, Hverdagslivet. Sociologier om det upåagtede, Hans Reitzels Forlag 2005 http://www.aus.no/modules/module_123/proxy.asp?d=2&c=6 54&I=6696#Koordinering. Larsen, E. Miljøterapi med barn og unge. Organisasjonen som terapeut. Oslo: Universitetsforlaget 2004 Levin, Irene, Hva er sosialt arbeid? Universitetsforlaget, 2. opplag 2006 Levin, Irene og Trost, Jan, Hverdagsliv og samhandling. Med et symbolsk interaksjonistisk perspektiv. Fagbokforlaget 2005 LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) Lysgaard, S. (1961) (Løkke og Løkke 2004): Arbeiderkollektivet : en studie i de underordnedes sosiologi, Universitetsforlaget Oslo 2004 Mead, George Herbert, Sindet, selvet og samfundet Akademiske forlag, København 2005 Normann, Sandvin, Thommesen, Om rehabilitering Mot en helhetlig og felles forståelse Kommuneforlaget, Oslo 2003 NOU 2003:4, Forskning på rusmiddelfeltet. En oppsummering av kunnskap om effekt av tiltak. Sosial- og Helsedepartementet 2003 NOU 2005: 03, Fra stykkevis til helt en sammenhengende helsetjeneste (Wisløff-utvalget). Polanyi, Michael (1966). Den tause dimensjonen. En introduksjon til taus kunnskap. Oslo: Spartacus Forlag 2000 Ravndal, Edle, For å vite om det virker, må vi beskrive hva det er. http://www.stiftelsen-vasser.no/documents/ Foraaviteomdetvirkermaavibeskrivehvadeter.pdf Seraf 2010 Rusmiddeletaten Oslo kommune, Rapport Kvalitet og kvalitetsmålingeri behandling av rusmiddelmisbrukere Oslo, 2001 Sandberg, S. og Pedersen, W. Gatekapital, Universitetsforlaget 2006 Rusutvalget. Tiltak for rusavhengige. Stoltenberg, Thorvald Haga, Åslaug Hagen, Karl I. m.fl. Rapport fra Rusutvalget, 2010 Simonsen, I.E. Psykologer og miljøterapi, Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 44, nummer 11, side 1338-1339 - 2007 Simonsen, I. E. Kognitiv miljøterapi i et erfaringslæringsperspektiv. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 44, side 1340-1349 - 2007 St.meld.nr.47, Samhandlingsreformen (2008-2009) Rett behandling på rett sted til rett tid. Det kongelige helse- og omsorgsdepartement 2009 Store medisinske leksikon av Nylenna, Magne m,fl. 2006/07 Kunnskapsforlaget 2007 Volden, Odd, Ulvestad, A.K. m.fl. (red.) Klienten, den glemte terapeut. Brukerstyring i psykisk helsearbeid, Gyldendal Akademisk 2007 Waal, Helge og Pedersen, Willy, Rusmidler og veivalg. Cappelen Akademiske Forlag 1996 Waal Helge, Behandlingsmetoder og ideologi. Internasjonale og historiske perspektiver. Foredrag i Bodø, 4.9.2008. 54 Fontene 7/11