Evidensbasert praksis i psykisk helsearbeid

Tidsskrift for psykisk helsearbeid Vol. 4 Nr. 2 2007 194 Universitetsforlaget h fagartikkel Evidensbasert praksis i psykisk helsearbeid Kan innenfra-perspektivet og brukerkunnskapen gis plass i evidensbegrepet? Tore Dag Bøe Tore.Dag.Boe@mandal.kommune.no Denne artikkelen ser nærmere på begrepet evidensbasert praksis (EP) og tanken om at behandling og tilnærming til mennesker med psykiske lidelser skal være evidensbasert. Et slikt krav om at de metoder og tilnærminger vi bruker skal være evidensbaserte har sitt utspring i somatisk medisin. Mange er kritiske til at dette kravet gjøres gjeldende i forhold til psykiske lidelser og psykisk helsearbeid. Artikkelen ser nærmere på innholdet i denne kritikken. Slik evidensbasert praksis fremstår i dag, gis det i liten grad rom for brukerperspektivet og innenfra-perspektivet i evidensgrunnlaget. Artikkelen reiser spørsmål om en ny, utvidet forståelse av evidensbegrepet kan åpne for at innenfra-kunnskapen og bruker-kunnskapen kan gis plass som basis for praksis også innenfor EP-tankegangen. En slik forståelse av EP kan kanskje bidra til å høyne kvaliteten, både faglig og etisk, på vår praksis i psykisk helsearbeid. Jeg ønsker gjennom denne artikkelen å arbeide meg frem mot spørsmålet: Trenger evidensbasert praksis (heretter EP) innebære en trussel mot brukerperspektivet og innenfra-perspektivet i psykisk helsearbeid? Kan et utvidet evidensbegrep, der en kan innlemme for eksempel brukerkunnskap og innenfra-kunnskap, føre til at kravet om EP kan virke styrkende for brukerstemmene i psykisk helsearbeid? Jeg vil først se litt nærmere på hovedelementene i tankegangen knyttet til evidensbasert praksis. Deretter vil jeg se litt på den kritikken som er reist mot at kravet om evidensbasert praksis skal gjelde i forhold til behandlingen av mennesker med psykiske lidelser. Videre vil jeg se nærmere på det som blir omtalt som innenfra-perspektivet og utenfra-perspektivet i forhold til psykiske lidelser. For så til slutt å komme tilbake til spørsmålet om hvorvidt et nytt, utvidet evidensbegrep og en ny, utvidet forståelse av EP kan være et godt virkemiddel i forhold til å bringe brukerperspektivet og innenfra-perspektivet inn i arbeidet med å utvikle gode tilnærminger i psykisk helsearbeid. Hva er evidensbasert praksis? Hovedprinsippet er at den praksis vi møter den hjelpetrengende med skal være begrunnet i forskning og vitenskapelige undersøkelser. Dette vil i forhold til psykisk helsearbeid innebære at når vi skal hjelpe og behandle mennesker med psykiske lidelser skal de metoder eller arbeidsformer vi velger så langt det er mulig være dokumentert virksomme gjennom forskning og vitenskapelige eksperimenter. En skal hele tiden forsøke å utvikle en praksis basert på den til enhver tid beste tilgjengelige kunnskap. Det opereres med et evidenshierarki - og det er ønskelig at de metoder en velger skal bygge på forskning som

Evidensbasert praksis i psykisk helsearbeid 195 Tidsskrift for psykisk helsearbeid Vol. 4 Nr. 2 2007 har fundament høyest mulig oppe i hierarkiet. Et slikt evidenshierarki kan se slik ut: 1. Metaanalyser av RCT-studier 2. Minst en RCT-studie 3. Minst en kontrollert studie uten randomisering 4. Minst en annen type kvasieksperimentell studie 5. Ikke-eksperimentelle deskriptive studier 6. Ekspertrapporter/eksperterfaringer (Ekeland, 2004) En ser at ulike typer forskning og kunnskap kan ligge til grunn for evidensbasert praksis. Men det er pekt på at EP i praksis har blitt sterkt knyttet til RCT-studier og metaanalyser av RCT-studier (Ekeland 1999 og 2004, Gullestad 2003). RCT - randomised controlled trails - er et metodeopplegg for forskning med strenge kriterier. Kort fortalt innebærer denne metoden at en gruppe får den nye behandlingen og en kontrollgruppe får vanlig behandling eller om mulig placebo. Forsøkene gjennomføres såkalt double blind, d.v.s. verken behandler eller pasient vet hva som er den nye behandlingen og hva som er vanlig behandling/placebo. Utvalget av forsøkspersoner til behandlingsgruppen og til kontrollgruppen gjøres tilfeldig (randomisert). Mye av det kritiske søkelyset som har vært rettet mot EP har vært nært knyttet til at nettopp dette RCT-forskningsdesignet gjøres til et ideal i forhold til forskning også på behandling av psykiske lidelser (Ekeland, 1999 og 2004; Gullestad, 2003; Borg og Topor, 2003). Det er derfor viktig å merke seg at EP kan bygge på ulike former for vitenskapelig forskning og kunnskap (ikke bare RCT-forskning). EP er prinsipielt åpent for ulike former for evidens. I en kritisk artikkel knytter Gullestad (2003) EP tett opp til RCT-studier. Som et svar på dette gjør Walby (2003), som er tilhenger av EP-normen i behandlingen av psykiske lidelse, rede for hva han mener er det vesentlige i EP. Og da understreker han at EP ikke er et forskningsdesign, men evidensbasert praksis er et redskap som skal «legge til rette for at behandlere kan foreta kliniske beslutninger på et mest mulig solid og oppdatert grunnlag.»(walby 2003, s. 87). Walby understreker videre at poenget med EP er å kunne «finne frem til den intervensjonen som har størst mulig effekt og mest mulig solid vitenskapelig underbygging og som for øvrig samsvarer med pasientens ønsker og verdier»(ibid.). Som Walby peker på er EP et redskap eller en metode for å hjelpe oss til å ta best mulig funderte kliniske beslutninger. Nordtvedt og Hanssen (2001) har satt opp fire trinn for evidensbasert praksis: 1. Å stille et spørsmål fra praksis vi vil ha svar på 2. Å lete etter den beste kunnskap 3. Å granske kunnskapen for å vurdere gyldighet, overførbarhet og evidens 4. Å ta med oss den beste kunnskap i våre beslutninger i praksis Slik ser vi at EP også her er beskrevet som en måte å søke etter den beste kunnskapen og de beste metodene. Det er i dag en enorm mengde informasjon, vitenskapelige artikler, fagartikler, fagbøker o.s.v. som kan ha aktualitet i forhold til vår faglige praksis. Å lete etter den beste kunnskapen kan være et vanskelig stykke arbeid. Nordtvedt og Hanssen setter opp fem mulige kilder til evidensbasert kunnskap: 1) Lærebøker, 2) Fagtidsskrifter, 3) Bibliografiske databaser, 4) Kilder som sammenfatter informasjon og 5) Internett. For å gjøre informasjonen systematisert og tilgjengelig er

Tidsskrift for psykisk helsearbeid Vol. 4 Nr. 2 2007 196 Bøe det etablert internasjonale samarbeid som overvåker og vurderer forskningslitteraturen og gjør dette tilgjengelig i databaser som kan nås gjennom internett. Det mest kjente her er The Cochrane Collaboration (Nordtvedt og Hanssen, 2001). En annen slik database som er tilgjengelig på nettet er Clinical Evidence. Kritikken mot evidensbasert praksis Mange er kritiske til EPs inntog i behandlingen av psykiske lidelser. Mye av kritikken retter seg mot den rådende snevre forståelse av EP-standarden der evidens først og fremst er resultater av kvantitative, eksperimentelle studier med et naturvitenskapelig ideal. Fra den pågående debatten er det mange og velbegrunnede innvendinger mot å anvende den rådende EP-tankegangen i forhold til psykisk helsearbeid og i behandlingen av psykisk lidelse. Jeg velger å presentere et utvalg av kritiske poeng punktvis og kortfattet. 1 EP blir presset inn i fagfeltet av ikke-faglige hensyn og aktører utenfor faget. Økte krav om kostnadskontroll, målstyring og dokumentasjon gjør at EP blir favorisert av styresmakter og finansieringskilder (Ekeland, 1999). EP favoriserer og forsterker det naturvitenskapelige paradigme i psykisk helsefeltet og ekskluderer og degraderer andre perspektiver (Ekeland, 1999). EP fører til at diagnostisering og standardiserte metoder blir dominerende i møte med mennesker med psykisk lidelse. Sykdomsmodeller får en forsterket plass. Praksis blir patologiserende (Ekeland, 1999; Gullestad, 2003) EP utvikler en forskningsdesign som er strippa for kontekstuelle spørsmål (Ekeland, 1999). EP fører til manualisering og standardiserte metoder (terapi skal følge en punkt for punkt anvisning). Dette kan bl.a. føre til en avpersonalisering av terapien og være hinder for det relasjonelle. Studier har vist at manualisering har negative effekter i terapiforholdet (Ekeland, 1999; Gullestad, 2003). Fagutøvelsen i helsefagene er uløselig knyttet til utøverens sensibilitet og personlige ferdigheter. Terapeutisk effekt må derfor forstås situasjonsbestemt og individuelt. EP gir lite rom en slik forståelse (Nordtvedt og Grimen, 2004, s. 214). Hva skal en gjøre når pasienten eller pårørende ikke vil ha evidensbaserte tiltak, men tvert imot ønsker tiltak som ingen har forsket på? EP vil kunne snevre inn rommet for brukerens deltagelse og selvbestemmelse (Borg og Topor, 2003, s. 55). Metaanalyser av psykoterapiforskningen tyder på at det metodespesifikke spiller en meget begrenset rolle i forhold til behandlingseffekt. Det kan synes som om relasjonelle eller kontekstuelle forhold ved terapien spiller større rolle. Vektleggingen av metoder/teknikker innen for evidensbasert praksis gir altså et fokus på faktorer som har begrenset betydning i forhold til behandlingseffekt (Hubble, Duncan og Miller, 1999; Wampold, 2001). Arnulf Kolstad (2004) vurderer EP anvendt i psykisk helsearbeid. Kolstad tar utgangspunkt i at psykiatrien er inne i en omformingsprosess, den psykiske helsetjeneste skal gis et nytt innhold: fra institusjonsbasert, medisinsk behandling til lokalbasert psykisk helsearbeid. Hans syn er at EP-standarden, slik den nå lanseres, er et utilstrekkelig utgangspunkt for psykisk helsearbeid i lokalsamfunnet. Det legges lite vekt på relasjonen eller på sosiale og kulturelle forhold rundt den enkelte. Psykisk

Evidensbasert praksis i psykisk helsearbeid 197 Tidsskrift for psykisk helsearbeid Vol. 4 Nr. 2 2007 helsearbeid i lokalsamfunnet må forholde seg til hele mennesket med ressurser og muligheter, mennesker som trenger støtte til å klare seg i samfunnet. EP-standarden gir ikke rom for dette. Slik jeg ser det er mye av kritikken vel så mye knyttet til metodene som settes øverst i evidenshierarkiet (RCT-designet, klinisk kontrollerte studier) som til tanken om at praksis skal begrunnes i forskning. EPs nære bånd til det naturvitenskapelige paradigme er kanskje problemet, ikke tanken om at praksisen bør bunne i forskningsbasert kunnskap. Muligens kan vi ønske EP velkommen også sett fra et brukerperspektiv og et innenfra-perspektiv, men det forutsetter et noe annet syn på hva som er god forskning og hva forskning bør fokusere på og hva som er viktige forskningsresultater. Dette vil jeg se litt nærmere på mot slutten av artikkelen. Utenfra-perspektivet og innenfraperspektivet Først vil jeg se litt nærmere på en annen type perspektiv-inndeling enn de vanlige inndelingene ut fra ulike fagperspektiv slik som f. eks medisinsk, psykodynamisk, sosiokulturelt. En kan skille mellom et innenfra-perspektiv og et utenfra-perspektiv. Denne todelingen er gjort ut fra andre dimensjoner enn perspektivinndelingene som er grunnet i ulike faglige/teoretiske ståsted. Skillet innenfra og utenfra tydeliggjør forskjell i tilnærming ut fra en annen dimensjon - nemlig om en ser, eller forøker å forstå, fenomenene fra ståstedet til den som har psykiske problemer - et innenfra-perspektiv, eller om en ser fenomenene fra et ståsted utenfor, fagpersonens, den profesjonelles ståsted - et utenfra-perspektiv. Utenfra-perspektivet Ifølge Tom Andersen (1996) kan utenfraperspektivet sies å være karakterisert ved at den profesjonelle hjelperen ser seg selv som den som vet hva det skal sees og lyttes etter. Terapeuten har ofte med seg en plan for hva og hvordan han skal samle inn informasjon. Han blir en observatør. Terapeuten lager en beskrivelse i sitt språk og denne blir grunnlag for en behandling der den hjelpetrengende blir mottaker av behandlingen. Andersen sier videre at den profesjonelle i dette perspektivet har en antagelse om at det et menneske sier og gjør stammer fra bestemte strukturer. Han peker på at noen viser til biologiske strukturer, andre til psykologiske, andre igjen til sosiologiske. Andersen fokuserer videre på forskning ut fra et slikt perspektiv. Han sier at utenfra-forskning er karakterisert ved at forskeren møter oppgaven med forhåndsbestemte kategorier i form av strukturerte intervju, spørreskjema eller observasjonsskjema. Disse kalles ofte for måleinstrumenter. Disse måleinstrumentene og kategoriene styrer observasjonene og blir bestemmende for hva en ser. Vi ser at denne beskrivelsen av forskning passer i forhold til den forskningen som per i dag har høy status i evidensbasert praksis. Innenfra-perspektivet I det jeg har sagt om utenfra-perspektivet har jeg allerede antydet litt om innenfra-perspektivet. Og perspektivenes komplementaritet gjør at perspektivene på en måte beskriver hverandre. Andersen (1996) skriver om innenfrapraksis og sier at den har som kjennetegn at klient og terapeut snakker om det som ligger innenfor rammen av klientens interesser og muligheter. Klient og terapeut er begge deltagere i dette samarbeidet hvor klienten har særlige erfaringer om sitt eget liv, og terapeu-

Tidsskrift for psykisk helsearbeid Vol. 4 Nr. 2 2007 198 Bøe ten har særlige erfaringer med å snakke med klienter (ibid., s. 180). De må sammen finne ut hvordan de skal samarbeide. Det er de meninger klienten har om problemene eller det vanskelige som skal danne grunnlaget for samtalen og arbeidet. Den viten som kommer frem formuleres i klientens eget språk (ibid.). Andersen ser som sagt arbeidsformen «reflekterende samtaler» som han og hans kolleger har utviklet som et eksempel på innenfraperspektivet. Han viser også til Goolishians «ikke-ekspert» samarbeidsform. Borg og Topor (2003) fokuserer også på innenfra-perspektivet. Borg og Topor er sentrale representanter i det som ofte omtales som recovery-tenkningen innen psykisk helsearbeid. De skriver at hvis en ser det fra et innenfra-perspektiv, blir fagfolkene, med deres metoder bare en avgrenset del av mange forhold som spiller inn i en persons bedringsprosess. Recovery-tenkningen er en internasjonal retning, med blant annet Patricia Deegan som en viktig bidragsyter. Deegan har selv hatt psykiske problemer og fikk diagnosen schizofreni. Hun har i dag doktorgrad i klinisk psykologi og arbeider med bedringsprosesser hos mennesker med psykiske lidelser. Hun er opptatt av hva som kan bidra til bedring og mener at slike bedringsprosesser må skapes på en unik måte i den enkeltes liv og bygge på enhver tilgjengelig ressurs enten de finnes i hjelpeapparatet eller den enkeltes hverdagsliv og sosiale nettverk. Hun sier at recovery eller bedringsprosesser i forhold til psykisk lidelser for noen kan være en vedvarende og i noen tilfeller livslang prosess. Men det helt sentrale er at det er den lidende selv, eller den som har et psykisk funksjonsproblem (psychiatric disability) som hun velger å kalle det, selv er den som er ansvarlig for egen bedringsprosess (Deegan, 2000). Deegan sier videre at en kan godt velge å samarbeide med fagfolk i bedringsprosessen, men det er da viktig å finne de rette fagfolkene. Ifølge Deegan er det viktig å prøve å se det en psykisk lidende gjennomlever som elementer i en bedringsprosess. Fagfolk må være åpne og villige til å delta i slike refleksjoner ut fra et innenfra-perspektiv. Den som har psykiske problemer skal altså selv være den aktive og styrende i sin egen bedringsprosses. Dette innebærer, som Deegan sier, at en omformer sin rolle fra å være passiv mottagende (av forklaringsmodeller og ulike behandlingsmetoder) til å være en aktiv bruker av det som måtte kunne bidra til bedring. En tar ikke medisiner, men en bruker medisiner når en mener en kan ha nytte av det. En legges ikke inn på sykehus, men en bruker sykehuset hvis en trenger det, en mottar ikke behandling, men en bruker terapeuten/psykiateren og hans eventuelle kompetanse. Kan innenfra-perspektivet gis plass og verdi i evidensbasert praksis? Det spørsmålet jeg først og fremst har på hjertet i denne artikkelen er: Kan normen om evidensbasert praksis kanskje brukes til å styrke innenfra-perspektivet og brukerperspektivet sin plass i fag- og praksisutviklingen i psykisk helsearbeid? Ifølge de kritiske røster og de problematiseringer vi har sett på til nå høres jo dette lite sannsynlig ut. Men det er verdt å merke seg at det er en økende etterspørsel etter en ny type forskning med et nytt fokus. Dette gjøres med bakgrunn i nettopp brukerperspektivet og innenfra-perspektivet. Arnulf Kolstad (2004) etterlyser forskningsbasert kunnskap som vi kan bygge på når vi skal utforme det

Evidensbasert praksis i psykisk helsearbeid 199 Tidsskrift for psykisk helsearbeid Vol. 4 Nr. 2 2007 lokalbaserte psykiske helsearbeidet som opptrappingsplanen for psykisk helse legger opp til. Han sier videre at: «denne forskningen må ta utgangpunkt i folks egne opplevelser og beskrivelser både av lidelsenes egenart og ikke minst deres årsaker. Uten å kjenne deres subjektive opplevelser og sosiale situasjon vil forskningen lett bli dominert av fagspesifikke moteretninger og av irrelevante metodekrav. ( ) Forskningen må være praksisnær og beholde mest mulig av kompleksiteten i den virkelige verden. Den må unngå overdreven reduksjonisme og kunstige «laboratorieeksperimenter» der forskningsbetingelsene blir urealistiske, samtidig som de tilfredsstiller vitenskapsinterne krav» (Kolstad, 2004, s. 14f). I rapporten «Stykkevis og delt - forprosjekt om kvalitetsutvikling i psykisk helsearbeid» (Rådet for psykisk helse, 2003) kommer det tydelig frem at kvalitetsutvikling må bygge på brukere og pårørendes erfaringer. Rapporten er kritisk til at kvalitetsvurderinger som er kvantitative får hovedvekt. Slike kvantitative «kvalitetsmål er forankret i tjenestestedets virkelighet og intensjoner, og knyttet til diagnostisert sykdom. De kan måles uten å ta hensyn til brukernes vurderinger av kvalitet, og impliserer at det er mulig å utvikle kvalitetsparametere uten brukermedvirkning» (ibid., s. 8). Rapporten understreker at kvalitetsutvikling i psykisk helsearbeid må bygge på forskning og undersøkelser som tydeliggjør brukernes erfaringer. Rogan (2004) er enig i dette og sier at brukerne må ha en kraftig stemme når kvalitet skal defineres. Han siterer en italiensk professor som har sagt om psykiatrisk behandling at «Den tid er forbi da fagfolkene alene avgjorde hva som er god behandling» (ibid., s. 10). Recovery-tenkningen og recovery-forskningen fremhever sterkt av vi trenger en ny type kunnskap å bygge på og en ny type lærebøker der de som har opplevd psykisk lidelse får komme til orde (Borg og Topor, 2003). Vi ser altså at det innen psykisk-helsearbeidfeltet er formulert en tydelig etterspørsel etter kunnskap fra et brukerperspektiv/innenfraperspektiv og forskning som frembringer en slik kunnskap. Det er tydelig at en forskning som skal kunne gi oss denne kunnskapen ikke kan fremskaffes ved hjelp av RCT-designet som er gitt plass som høyeste norm i EP i dag. Men betyr dette at EP-normen ikke passer for praksis i psykisk helsearbeid? Kan vi ikke tenke oss at vi beholder tanken om at praksis (og praksisutviklingen) bør være evidensbasert, men basert på en annen form for evidens? Kan ikke denne nye forskningen som etterlyses, forskning fra et brukerperspektiv, forskning fra et innenfra-perspektiv, undersøkelser som frembringer folks egne opplevelser og erfaringer, danne et evidensgrunnlag som er mer relevant i forhold til vårt mål om best mulig psykisk helsearbeid? Slik jeg har forstått det er ikke rangeringen i evidenshierarkiet med RCT-standarden øverst noe absolutt innen EP-tankegangen. Dermed er det vel mulig å tenke seg at en kan utvide evidenstilfanget og bygge EP på ulike kunnskaper hentet gjennom ulike forskningsopplegg og undersøkelser? En kan kanskje omrokke på evidenshierarkiet eller i alle fall si at hva som er den beste type forskningsbasert kunnskap vil variere ut fra hva slags praksis en søker evidens for. Topor som i utgangspunktet har vært kritisk EP-tankegangen tar i boken «Vad hjälper?» noe overraskende til orde for at våre innsatser i psykisk helsearbeid skal være evidensbaserte. Men han tar da utgangspunkt i tre kilder

Tidsskrift for psykisk helsearbeid Vol. 4 Nr. 2 2007 200 Bøe til evidens (Topor 2004, etter Haynes et al., 1996): 1. Klinisk (praktisk) ekspertise 2. Brukerens ønsker 3. Evidens fra forskningen Topor mener at det på denne måten kan åpnes for at kunnskap som er innhentet fra mennesker som har vært gjennom bedringsprosesser kan bli et viktig element i den evidensen vi bygger på. Det dreier seg ikke bare om brukerens ønsker, men om erfaringsbasert kunnskap understreker Topor. Kanskje kvalitative undersøkelser er bedre egnet til å gi oss relevant kunnskap i forhold til psykisk helsearbeid? Intervjuer med mennesker som har opplevd psykiske lidelser, opplevd bedringsprosesser, opplevd hjelpeapparatet kan gi en annen form for kunnskap. En slik innenfra-kunnskap kan gi viktig grunnlag for praksisutvikling. Hvis en slik forskning og denne typen kunnskap, der stemmen til mennesker med psykiske lidelser kommer til uttrykk, kan innlemmes i evidensbegrepet så kan EP-normen være viktig sett fra et brukerperspektiv. I psykiatrien har mye som er gjort vært basert på fagfolkenes antagelser og teorier, men en har ofte ikke undersøkt om det en gjør virker (Nordtvedt og Grimen, 2004). Men en har ofte heller ikke spurt brukerne/pasientene om deres mening. Hvis en velger å rangere forskning som bringer frem brukerperspektivet høyt i et evidenshierarkiet, kan normen om EP være et viktig bidrag til feltet - nettopp sett fra et brukerståsted eller et innenfra-perspektiv. En annen forskning - innenfra-forskning Tom Andersen (1996) tar til orde for at brukere/klienter skal involveres i forskningen. Han kaller det nettopp innenfra-forskning og mener at terapeut og klient sammen finner frem til kvaliteten i det terapeutiske arbeidet. Dette forskningsamarbeidet må gjennomføres i den enkelte deltagers hverdagsspråk. Andersen tanker om forskning er spennende, men noe annerledes. Han foreslår at forskningen er innbakt i praksisen ved en form for rutinemessig evaluering av terapien sammen med den det gjelder. Evaluering skjer i form av reflekterende samtaler en tid etter at terapien er avsluttet. En «gjestekollega» som ikke har vært med i den aktuelle terapien er med og hjelper til med refleksjonene. På denne måten blir klienten en medforsker. Andersen forsvarer at dette kan anses som forskning ut fra følgende definisjon av forskning: Forskning består i en søken etter viten og en formidling av denne til et fellesskap (ibid., s. 168). Vi ser at her ville betegnelsen evidensbasert få en ganske annen betydning enn den vi er vant til. Hvis normen om EP ville kunne føre til en slik type kvalitativ innenfraforskning som Andersen her skisserer, ville det kunne sees som et viktig bidrag til utviklingen av det psykiske helsearbeidet. Forskning, brukermedvirkning og de personlige relasjoner blir her på en helt spesiell måte sammenvevd. Jeg har ikke noen oversikt over forskningen som er gjort for å frembringe kunnskap fra et innenfra-perspektiv. Men innen recoverytenkningen har forskning ut fra et slikt perspektiv vært vektlagt og her gjennomføres det i dag mye forskning. 2 For eksempel har Borg og Topor inngått i en forskningsgruppe som har gjennomført en slik type forskning. «Det felles utgangspunktet vårt var at vi savnet pasientstemmen og pasientenes egne erfaringer i psykiatrisk forskning og utviklingsarbeid. Vi hadde ingen ferdig formulert teori

Evidensbasert praksis i psykisk helsearbeid 201 Tidsskrift for psykisk helsearbeid Vol. 4 Nr. 2 2007 som vi ønsket å bekrefte, eller noen bestemt behandlingsmetode vi ville bevise» (Borg og Topor, 2003, s. 7). De ønsket gjennom forskning å undersøke hva som kunne bidra til bedring fra alvorlige psykiske lidelser gjennom å spørre de som var blitt bedre om hva som hadde hjulpet dem. En slik tilnærming, uten utgangspunkt i noen særlig teori eller terapeutisk metode, skiller seg jo avgjørende fra f.eks RCT-forskningen. Og her ligger mye av recovery-forskningens styrke. Den kan fange opp forhold i hele det mangfold og den kompleksitet som finnes i og rundt et menneske. Resultatet av undersøkelsen er spennende lesning og presentert i flere bøker (Topor, 2001; Borg og Topor, 2003; Topor 2004). Avslutning Vi ser at en annen form for forskningskunnskap er i ferd med å skapes. Kan vi beholde normen om at vi i arbeidet med mennesker med psykiske lidelser skal bruke forskningskunnskap som en viktig kilde og dermed at praksisen skal være evidensbasert? Men samtidig retter vi oppmerksomheten mot den forskning som bringer frem erfaringskunnskap hos de menneskene har følt problemene på kroppen. Da må denne innenfra-forskningen satses på og videreutvikles. Jeg har i utgangspunktet vært kritisk både til fokuset på profesjonalitet og til vitenskapelighet i psykisk helsearbeid (Bøe, 2002). Men jeg aner her konturene av en annen type vitenskapelighet som er mer inkluderende og demokratisk og som kan gi oss et språk som kan gi bedre samforståelse og dialog med de som trenger hjelp. For vitenskapen skaper et språk - det språket har kanskje tradisjonelt vært fremmedgjørende og det har skapt en forståelse som mer har passet for ekspertene enn dem det gjelder. Kanskje en annen forskning kan skape en kunnskap og et språk som inkluderer og gir den det gjelder ansporinger til en fruktbar forståelse av sine vanskelige erfaringer. Språket er på mange måter vårt element for å arbeide med oss selv, vårt forhold til andre og til virkeligheten. Noen sier at virkeligheten skapes gjennom språket. Uansett blir det viktig at ikke noen få (ekspertene) har monopol på å skape det språk endringsarbeidet skal foregå i. Dem det gjelder må være deltagere i denne skapelsesprosessen. Noter 1 Mange av momentene er hentet fra særlig to artikler, en av psykolog Gullestad i tidsskriftet Impuls (2o03) og en av psykolog Ekeland i Tidsskrift for norsk psykologforening (1999). Deres utgangspunkt for kritkk er at EP forsøkes innført som standard for psykoterapi utøvd av psykologer. Men deres poenger er på mange måter overførbare i forhold til arbeidet med mennesker med psykiske lidelser generelt. 2 Eksempler på forskning fra et innenfra-perspektiv finner vi også hos Karlsson (2003), Kogstad (2004), Davidson et al. (2006), Jenssen (2006). Litteratur Andersen, T. (1996). Reflekterende processer. København: Dansk psykologisk forlag. Andersen, T. (1992). Mellommenneskelige forhold, språk og forståelse. Fokus på familien, (1) 33-43. Bøe, T.D., & Thomassen, A. (2000). Mot en mer menneskelig psykiatri. Oslo: Universitetsforlaget. Bøe, T.D. (2002). Profesjonell praksis i psykiatrien. I Eide, S.B. (red) Sosionom i sør. Skriftserien nr. 95, Kristiansand: Høgskolen i Agder. Borg M., & Topor, A. (2003). Virksomme relasjoner. Oslo: Kommuneforlaget. Davidson, L., Borg, M., Marin, I., Topor A., Mezzina R., & Sells D. (2005). Processes of Recovery in Serious Mental Illness: Findings from a Multinational Study. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 8, 177-201. Deegan, P. (2000). Hvordan vinne tilbake egenverdet etter å ha fått en diagnose? Dialog, 2-3, 96 103.

Tidsskrift for psykisk helsearbeid Vol. 4 Nr. 2 2007 202 Bøe Ekeland, T.J. (1999). Evidensbasert behandling. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 36 (11), 1036 47. Ekeland, T.J. (2004). Autonomi og evidensbasert praksis. Arbeidsnotat 06/04. Senter for profesjonsstudier. Oslo: Høgskolen i Oslo. Gullestad, S.E. (2003). Evidensbasert psykoterapi. Impuls. Tidsskrift for psykologi, 1, 85 94. Hubble, M.A., Duncan, B.L., & Miller, S.D. (red.) (1999). The heart and soul of change. What works in therapy. Washington DC: American Psychological Assosiation. Jensen, P. (2006). En helt anden hjælp. København: Akademisk forlag. Karlsson, B. (2003). Erfaringsbasert pasientkunnskap: et nytt grunnlag for forståelse av arbeid i psykiatrisk sykepleie. I Hummelvoll (red.): Kunnskapsdannelse i praksis, (s. 147 172). Oslo: Universitetsforlaget. Kogstad, R. (2004). Vendepunkter - Byggesteiner i bedringsprosesser. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 4, 41 49. Kolstad, A. (2004). Psykisk helsearbeid - fra forskning til praksis, eller omvendt? Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 1, 13 27. Martinsen, K. (1993). Fra Marx til Løgstrup. Oslo: Tano. Martinsen, K. (2005). Samtalen, skjønnet og evidensen. Oslo: Akribe. Nordtvedt, P., & H. Grimen (2004). Sensibilitet og refleksjon. Oslo: Gyldendal akademisk forlag. Nordtvedt, M.W., & Hanssen T. (2001). Evidencebasert sykepleie. Sykepleien, 16, 59 61. Rogan, T. (2004). Opptrappingsplanen: Fra psykiatri til lokalbasert psykisk helsearbeid. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 1, 4 12. Rådet for psykisk helse (2003). Stykkevis og delt. Forprosjekt om kvalitetsutvikling i psykisk helsearbeid. http:// www.psykiskhelse.no/diverse/dokumenter/kuphoering.doc Skjervheim, H. (1996). Deltakar og tilskodar. Oslo: Aschehoug. Sosial- og helsedirektoratet (2003). Opptrappingsplanen for psykisk helse. Sosial-og helsedirektoratets forslag til tiltak 2003-2006. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet. Topor, A. (2001). Återhämtning från svåra psykiska störningar. Stockholm: Natur och Kultur. Topor, A. (2004). Vad hjälper? Stockholm: Natur och Kultur. Wampold, B. (2001). The great psychotherapy debate. Hillsdale: Erlbaum. Walby, F.A. (2003). Evidensbasert psykoterapi: en metode for kliniske beslutninger - ikke et forskningsdesign. Impuls, tidsskrift for psykologi, 1, 85 91. Summary Tore Dag Bøe Evidence-based Practice in Mental Health Care: Can Inside-perspective and User-based Knowledge be Included in the Concept of Evidence? The idea that practice must be evidence-based seems also to be entering the field of mental health care. But this is not happening without discussion. Many are critically disposed towards evidence-based practice as the norm for quality-assurance in community - and clinically-based mental health care. This article presents an overview of what evidence-based practice is. It also looks into various critical aspects of evidence-based practice. Evidence-based practice, as it is understood today, implies the acceptance of the medical model of psychiatric disturbances and manualized methods in their treatment. This article raises the question of whether it is possible to broaden the understanding of evidence to include knowledge from the users perspective, that is, so-called inside-knowledge. A number of research studies now offer us knowledge from this perspective. This article suggests a new, broader understanding of evidence-based practice, where this knowledge derived from the users voice, the users experience can be included in the evidence that we base practice on. With such an understanding, perhaps the knowledge and voice of those who experience mental disorders can contribute to the evidence-base of good mental health care.