Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 28. september 2015 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no
Hva er pasientsikkerhet? Å forhindre pasientskader som kan unngås Definisjon: Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser
Pasientskader 13 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget sykehusopphold eller alvorlige konsekvenser
Pasientens helsetjeneste
Pasientsikkerhetsprogrammet Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet Pasientsikkerhetskampanje 2011-2013 Pasientsikkerhetsprogrammet 2014 2018 Gjennomføres i spesialist- og kommunehelsetjenesten VISJON: Pasienter, brukere og pårørende får og opplever at Norge har verdens tryggeste helse- og omsorgstjenester. Organisering Sekretariat i Helsedirektoratet Styringsgruppe Fagråd Ekspertgrupper Programledere på USHT og RHF
Programmets tre hovedmål: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten
Hvordan? Programmet tilbyr pakker med konkrete tiltak som er enkle å iverksette Prioriterer områder som er spesielt utsatt for skade, som legemiddelfeil og infeksjoner Pakkene inneholder de 3-4 viktigste tiltak for å unngå pasientskade
Innsatsområder
Hva lærer deltakerne på læringsnettverk? Tiltakspakken Målinger Forbedringsmetodikk Veiledning Erfaringsutveksling
Forbedringsmodellen Act Plan Study Do
Implementering Utprøving og lokal tilpassing Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modifisere Teste og modifisere Teste og modifisere Implementere
Læringsnettverk i Hordaland
Forebygging av fall Tiltak 1: Risikovurdering Tiltak 2: Standardtiltak for alle pasienter med forhøyet fallrisiko - Legemiddelgjennomgang - Huskeliste for pasientrom - Tilsyn ved behov - Pasient- og pårørendeinformasjon - Opprettholde aktivitet og trening Tiltak 3: Tverrfaglig utredning Tiltak 4: Individuelt tilpassede tiltak Tiltak 5: Overføring av informasjon om risikovurdering og tiltak
Forebygging av trykksår Tiltak 1: Vurder alle pasienter for trykksårrisiko ved ved første møte med pasient i sykehjem Tiltak 2: Sikre nødvendig trykkfordelende utstyr/underlag hos alle risikopasienter Tiltak 3: Undersøk regelmessig huden til alle risikopasienter Tiltak 4: Sikre stillingsforandring og/eller aktivitet hos alle risikopasienter Tiltak 5: Kartlegg og vurder ernæringsstatus hos alle risikopasienter Tiltak 6: Involver pasient og pårørende i planlegging og gjennomføring av trykksårforebyggende tiltak Tiltak 7: Informer om trykksårrisiko og forebyggende tiltak ved henvisning, utskrivelse og overflytting
Suksesskriterier Ledelsesforankring Forventningsavklaring mellom aktørene Leder etterspør fremdrift og resultater i prosjektet Jevnlige møter i tverrfaglig sammensatt prosjektteam Informasjon til alle aktuelle aktører om tiltakspakken Opplæring av nøkkelpersonell i tiltakspakken Primæransvarlig har en definert rolle Tavlemøter og diskusjon/refleksjon
Læringsnettverk for forbygging av fall og trykksår Veiledning Veiledning 28. september LS-1 22.oktober 19. nov 3. desember 8. Mars 21. januar 25. februar LS-2 LS-3 Forbedringsprosjekt Måldefinering Tiltaksskjema Fremdriftsplan Selvevaluering 17 Telefonkonferanse kl 12-14.00 Sende inn statusrapport selvevaluering Presentasjoner Postere Problemdefinering Fremdriftsplan Telefonkonferanse Postere Presentasjoner Sende inn sluttrapport selvevaluering
Takk for oppmerksomheten! På vegne av programkomiteen Leder for læringsnettverket og kontaktpersoner: Kari Sunnevåg Telefon: (+47) 45 25 14 48 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Sønneve Teigen Telefon: 94 52 21 61 Sonneve.teigen@bergen.kommune.no www.bergen.kommune.no/utviklingssenter www.utviklingssenter.no I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram www.pasientsikkerhetsprogrammet.no 18