Eldre og palliasjon 22.03.2017 v/inga M. Lyngmo Sykehjemsoverlege og geriater
Palliasjon Dødelig kreft Lindring av kreftrelaterte smerter Relativt yngre pasienter Mest til kreftpasienter i Norge Andre land også uten kreftdiagnose KOLS, hjertesvikt, nevrologiske sykd. osv. Obs. Demografisk utvikling: Dobling av antallet personer over 70 år i 2040 De fleste kreftpas > 65 år Antall eldre med kreft er stort og økende Kreftsykdommene oppfører seg hos eldre som hos yngre - gir like alvorlige symptomer og plager Flest eldre som dør av kreft og som trenger palliativ behandling De fleste eldre er spreke og kan behandles som yngre Øke livskvaliteten og være tilgjengelig også tidligere i sykdomsforløpet Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 2
Aldersfordeling nye tilfeller www.kreftregisteret.no Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 3
Døden Hjemme ca 15 % I sykehus ca 30 % I sykehjem* ca 50 % Palliativ avdeling/senger Andre 5 % * Sykehjem Obs. Samhandlingsreformen 1.1.2012 Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 4
Hva er det med de gamle? Geriatri = læren om sykdommer i alderdommen STORE INDIVIDUELLE FORSKJELLER! Alder ikke bare et tall (kronologisk) Biologisk alder Sammensatte helseplager ofte multisyke Bred geriatrisk vurdering tverrfaglig Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 5
Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 6
Eldre og palliasjon Ikke bare kreft ikke bare smerteplager Plagsomme symptomer i livets siste uker og dager sjøl om ikke dør av kreft Erkjennelse av at døden nærmer seg Forutsetning for å iverksette palliative tiltak Utfordring: Diagnose DØENDE formidling ønsker Yngre: Èn dødelig sykdom med lindring av denne Eldre: Ofte multisyke med kombinert effekt av sammensatte helseproblemer som begrenser leveutsikter og gir plager Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 7
Den gamle pasient Kommet langt i aldringsprosessen Økt sårbarhet Reduserte reserver til å møte påkjenninger ved sykdom Funksjonssvikt, både mentalt og fysisk Får en akutt tilstand på toppen Ofte dominoeffekt Krever bred tilnærming, tverrfaglighet geriatriske briller 8 Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo
Utfordringer Høg alder og kognitiv svikt Risikofaktor for utilstrekkelig palliasjon i livets sluttfase Smerter hos personer med demens kan tolkes som demensrelatert atferdsforstyrrelse Ernæringsstatus Medisinering polyfarmasi Ofte multisyke og skrøpelige Hjertesvikt, nyresvikt, KOLS, demens, karsykdom, diabetes, revmatiske plager, artrose +++ Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 9
SKRØPELIGHET Eng.: Frailty En forløper for aldersrelatert funksjonssvikt Friske eldre: Aldersforandringer Aldring Sykdom Funksjonssvikt Skrøpelige eldre: Tap av muskelmasse (sarkopeni) Redusert yteevne, utholdenhet og ganghastighet Er mer utsatt for sykdom og funksjonssvikt enn de friske eldre Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 10
Funksjonssvikt Kognitivt Motorisk Daglivets gjøremål (ADL) - Sosialt Kommer etter en periode med skrøpelighet uklare symptomer og tegn uten påvisbar sykdom eller organdiagnose uklare grenser Aldring, funksjonssvikt og sykdom Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 11
Når skrøpelige eldre blir syke Symptomene kan være diffuse og atypiske Vanskelige å tolke Nyoppstått forvirring kan være eneste symptom på alvorlig akutt sykdom (eks. hjerneslag, infeksjon, hjerteinfarkt) Uklare symptomer - forvirrer og forsinker diagnose Eks. funksjonssvikt, ak. delirium, tungpust, inkontinens Fange opp endringer i funksjonsnivå og symptomer Akutt sykdom Ofte forverrelse av èn el. flere kroniske tilstander Sårbare for komplikasjoner Ledsages av funksjonssvikt (kognitivt, motorisk, ADL) Forlenget rekonvalesens og rehab TID! Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 12
Utfordringer Sykehistorie Bakgrunnsopplysninger Komparentopplysninger Spesielt ved kognitiv svikt og demens Smertevurdering Kartlegge funksjonssvikt og funksjonsnivå Hva er nytt? Tidligere funksjonsnivå? Tverrfaglighet i utredning og behandling Vite hva vi behandler eller ikke behandler Innsatsnivå Forberedende samtaler Samtykkekompetanse Etikk prioriteringer samhandling Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 13
Eldre og palliasjon Tilstrekkelig utredning? Meningsfull? «Behandlingsmessige konsekvenser»? Belastende? Demens? Får de annen (dårligere) behandling enn yngre? Holdes potensielt kurativ behandling tilbake? Økt risiko for smerter og komplikasjoner Info pasient og pårørende? Henvises sjeldnere for palliasjon? Hensiktsløs utredning og behandling på bekostning av god lindring og forberedelse til en verdig død? Sykehjem: Livsforlengende behandling? Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 14
Vanlige plager hos eldre Nedsatt apetitt - avmagring Smerter Tretthet Søvnvansker Depresjon angst Kognitiv svikt Redusert mobilitet Sansesvikt Nettverk obs. sammenbrudd Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 15
Vanlige komplikasjoner Akutt delirium /forvirring Fall falltendens Infeksjoner Inkontinens Obstipasjon Obs. Urinretensjon! Uttørring / dehydrering Trykksår obs. sengeleie/inaktivitet Venøs blodpropp (DVT) Polyfarmasi, bivirkninger og iatrogen (påført) funksjonssvikt Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 16
Blødninger Obs. okkulte blødninger (fra tarm) Kan gi symptomer med slapphet, fall, redusert allmenntilstand, ak. delirium, uklart bilde Kan bli funnet hjelpeløs i hjemmet innlagt øhj. Obs. Medikamenter spes. i kombinasjoner NSAID s Acetylsalisylsyre Marevan Nyere antikoagulantia (eks. Eliquis) Klopidogrel (Plavix) Fragmin / Klexane Vurdere blodtransfusjoner lindrende indikasjon Angina, ak. Delirium/forvirring, tungpust.. Obs! Hb-strimmel perifert usikkerhet når lav Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 17
Smerter Oppfattes ofte som normalfenomen med alder Underdiagnostisert og underbehandlet Opptil 60 80 % av sykehjemspas Ca 50 % av hjemmeboende Kartlegging en forutsetning for god smertebehandling Obs. interesse holdninger - egne erfaringer - autonomi Kommunikasjonsutfordringer (spes. v/demens) Kan tolkes som demensrelaterte atferdsendringer Diffuse plager, f.eks. forvirring, depresjon.. Underrapportering: Vil ikke være til bry Obs. Kognitiv svikt/ demens Hos ca. 80 % av beboere i sykehjem Vanskeliggjør kartlegging økt fokus Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 18
Smertevurdering hos pasienter som ikke kommuniserer og ved demens Obs! Bevegelsesapparatet, munnhule, fordøyelseskanal, bekkenorganer, fall Ikke-verbale smerteindikatorer: Ynking, grimaser, avvergebevegelser, kaldsvett, skyver unnna Strukturerte kartlegging / skalaer: DOLOPLUS, CNPI, MOBID-2.. Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 19
Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 20
Smerter - Behandlingsmål Ikke nødvendigvis smertefrihet Tilstrebe: Økt livskvalitet Fredelig søvn Smertefri i hvile Akseptabelt funksjonsnivå Eks. ADL, forflytning, toalettbesøk Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 21
Behandling Medikamenter Massasje, varme/kulde Sosiale strategier - kultur Besøk, musikk, tro, bønn, humor +++ Nærvær fellesskap - interesser Besøkshund kjæledyr Musikkterapi +++ Obs! Hjelpemidler Tilrettelegging bolig /sykehjem Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 22
Smertebehandling eldre Ofte sammensatt smertebilde Akutt og kronisk Nociseptiv og nevropatisk Revmatologisk Kreftbetinget Traumatisk (eks fall) Typisk: Kreft +/- : Enten aktuell eller i tidligere sykehistorie OG/ELLER: Karsykdom, angina p, slagsekvele, dårlig blodsirkulasjon, hjertesvikt, KOLS, nyresvikt, diabetes m, polynevropati, artrose, revmatisk sykdom, angst, depresjon, kognitiv svikt/demens, redisiverende infeksjoner (UVI), psteoporose, fall/falltendens, ernæringssvikt, urininkontinens, obstipasjon +++ Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 23
Medikamenter Obs. eldre Nyrefunksjon Red. funksjon vanlig Kreat /estimert GFR Økt følsomhet for medikamenter med økt fare for bivirkninger Andre typer bivirkninger: forvirring, fall, urinretensjon, obstipasjon.. Polyfarmasi, dårlig etterlevelse Dehydrering blodtrykk Undervektig vekttap? Svelgevansker (knuse tabl?) EVALUERING AV EFFEKT/ BIVIRKNINGER Avtale kontroll/oppfølging for å vurdere effekt Faste eller «ved behov» Seponer medikamenter som ikke lengre har indikasjon! Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 24
Tradisjonell Smertetrapp 1. Paracetamol: Basisbehandling inntil 3 g (4) Obs. undervektige Redusert leverfunksjon OBS! WARFARIN (økt effekt/inr) Fast vs. «ved behov» Administrasjon str antall NSAID s p.o - Risikomidler! Lokalbeh OK. Bør generelt unngås hos gamle / skrøpelige Bivirkninger: Forverret hjertesvikt, hypertensjon, nyresvikt. Ulcus, GIblødning mm. 2. Opioider: Vanlig i kombinasjon med trinn 1 Morfin, Dolcontin, morfinsulfat,targiniq +++ Oxycodone hurtigvirkende og el. depot! Obs! Fentanyl plaster Blande forskjellige opioider: Ugunstig Ex. Fentanyl, Paralgin Forte/Pinex Forte, Tramadol HUSK Å FOREBYGGE OBSTIPASJON! Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 25
«Svake opioider og eldre» (omdiskutert mellomtrinn) Paracetamol + Kodein (Paralgin Forte/Major/Minor, Pinex Forte, Codaxol) Mye brukt, ulikt doseringsprinsipp, Kodein omdannes til morfin.. Variabel respons/effekt.» 1 2 Paralgin Forte tilsvarer ca. 5 10 mg morfin.. Obstipasjon - Avhengighet Tilvenning Tramadol (Nobligan/ Tramagetic/Tramadol retard) Ugunstig bivirkningsprofil hos gamle (ustø/fall/forvirring) Buprenofin (Norspan, Temgesic) Obs. Bivirkninger! LEGEN AVGJØR (+ ulik erfaring /pas) VIKTIG Å OBS. EFFEKT og/el. BIVIRKNINGER Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo
Andre smertemidler Antikonvulsiva (eks. Lyrica, Neurontin) Spesielt ved nevropatiske smerter og/el. angstkomponent/ uro Antidepressiva SSRI Obs. vurdere effekt, omdiskutert i sykehjem Obs! Sarotex sterk antikolinerg effekt ugunstige bivirkninger spes hos personer med demens. Steroider (Prednisolon) Godt alternativ til NSAID s hos eldre» eks. urinsyregiktanfall Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo
OBS. Hoftebrudd og skader God smertelindring forutsetning for mobilisering og rehabilitering Pas utskrives raskt fra sykehus ofte 1. postop. dag Ofte komplisert av akutt delirium og/el. infeksjoner Ofte immobilisert /sengeleie Obs. Tidlig mobilisering! Ernæringsutfordringer Urinkateter - Obstipasjon Morfinpreparater kan være (brå)seponert ved utreise - uten adekvat smertelindringsregime Paracet ofte dosert 1 g x 4 uavhengig av vekt Ofte Tramadol, Paralgin Forte /Pinex Forte Fast dosering vs «Ved behov» Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 28
Morfin Underforbrukt Førstevalg ved sterke smerter (+/- paracetamol) Eldre kan være sårbare for opioidbivirkning (delirium, ustøhet/falltendens) Starter mer forsiktig dosering enn hos yngre Tåles vanligvis godt ved langsom titrering Underdosering ofte større problem enn overdosering Vurdere effekt og bivirkninger! Obs. opphopning metabolitter (v/red. nyrefunksjon) urinretensjon, kløe, respirasjonsdepresjon Admin p.o s.c. bolus el. Smertepumpe Prøv nedtrapping ved bedring Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo
Opioidbivirkninger Forvirring / delirium redusere dose hvis god smertekontroll opiatrotasjon obs. redusere dose 50 % endre administrasjonsform (spinal? epidural?) obs additiv effekt av andre medikamenter Obs: smerte kan være årsak til forvirring, ikke opiatet Falltendens Forvirring, svimmelhet, lavt BT Fall -hyppigste årsak til skader hos eldre Kan forebygges Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 30
Kvalme og anoreksi Kan være opiatbivirkninger, eller biv. av dårlig behandlet smerter, obstipasjon, svelgevansker (aspirasjon) (Terminal) nyresvikt Dehydrering Hyperkalsemi Obs! Engergitett mat, kosttilpasning (glatt/moset/findelt) + Drikke med fortykning Obs! Avmagring sårrisiko proteinmangel dårlig sårtilheling Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 31
Nevroleptika Ikke uproblematisk hos gamle Metoklopramid (Afipran) Beslektet Haloperidol (Haldol) Obs! Parkinsson s sykdom el. Demens med Lewylegemer Helst velge noe annet pga motoriske bivirkninger Ondasetron (Zofran) alternativ (serotoninantagonister) Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 32
Dyspnè -Terminal Morfin og andre opioider mest effektivt God lindring for dyspnè og kvelningsfornemmelse Både for kreft og andre tilstander (hjertesvikt, lungestuvning/lungeødèm, KOLS, nyresvikt..) O2 plagsom uttørring autoseponerer ikke effekt Diuretika vanligvis ikke effekt Sekretstagnasjon Ralling viktig å informere pårørende Begrense ekstra væsketilførsel Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 33
Angst, uro, delirium Psykiske plager trolig underkjent og underbehandlet Morfin ofte god effekt (angst, smerter, tungpust) Midazolam (Dormicum) evt DELIRIUM: ALLTID VURDERE OM KOMPLIKASJON (eks infeksjon) Økende hyppighet siste dager av livet Vanlig spes v/demens el. Kognitiv svikt Vurdere om optimalt smertelindret og/el dyspnè Beh: Benzodiazepiner el Haloperidol (Ikke NOZINAN!) ÅNDELIG EKSISTENSIELL PREST - PÅRØRENDE Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 34
Benzodiazepiner Diazepam (Stesolid, Vival) bør unngås! Forlenga halveringstid hos eldre Voksne 20 50 timer Eldre 70 100 timer! Kan ha paradoksal effekt (økt forvirring og angst) Oxacepam (Sobril) Foretrekkes Kortere halveringstid 10 15 timer Obs. USTØHET / FALLTENDENS Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 35
Depresjon - Antidepressiva Diagnostikk viktig - kartlegging Opptil 40 50 % av pas i sykehjem bruker antidepressiva. Flere studier viser liten effekt ved mild moderat depresjon SSRI foretrekkes Viktig å vurdere effekt Helst unngå Sarotex pga antikolinerg effekt Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 36
Nasjonal faglig veileder Bruk av opioider - ved langvarige ikkekreftrelaterte smerter. Eget punkt: Eldre https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/opioider/seksjon?titt el=eldre-pasienter-4574 «LINDRENDE SKRIN» Eks. prosedyre fra Lindring i Nord: Oppdateres regelmessig. https://unn.no/documents/kompetansetjenester%2c%20- sentre%20og%20fagr%c3%a5d/regionalt%20kompetansesenter%20for%20l indrende%20behandling/lindrende%20skrin/lindrende%20skrin%20januar% 202016.pdf Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 37
ELDRE OG Medisinering Vurder effekt - kartlegging Husk å trappe ned - evt seponere Prøv opiater p.o plaster s.c Forsiktig med Paralgin Forte/Pinex F og Tramadol! BRUK LINDRENDE SKRIN Eldre og palliasjon/i.m.lyngmo 38