Utredning av etterbehandling innen psykisk helsevern
Innhold Sammendrag.. 3 Bakgrunn for utredningsprosjektet... 3 Målgruppe for utredningsprosjektet 3 Hensikt med prosjektet 3 Prosjektorganisering og prosess 4 Andre kommuner og avgrensninger i prosjektet.. 4 Samhandlingsreformen.. 5 Dagens modell ved utskriving fra psykisk helsevern.. 5 Leistad etterbehandling.. 5 Situasjonen i før etableringen Erfaringer etter 1,5 års drift Temadag 13.april 2012. 7 Momenter fra gruppearbeid og plenumsdiskusjon Vurdering av alternative modeller 8 Felles kartleggingsteam Kartlegging inne i sykehusavdeling Felles kartlegging i hjemmet etter utskriving Erfaringer fra sammenlignbare prosjekter i Tromsø. 8 To rehabiliteringsprosjekter ACT-teamet Brukerbasen Brukerstyrte innleggelser ved Døgnenheten i Tromsø Valg av modell. 9 Dimensjonering og utforming av tiltaket.. 9 Gjennomgang av vedtatte tjenester Dimensjonering med utgangspunkt i Leistad Data fra Allmennpsykiatrisk klinikk og Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk UNN HF Utskrivningsklare pasienter meldt til Tromsø kommune Andre pasientgrupper Forslag til dimensjonering.. 11 Framskrevet dimensjonering.. 11 Lokalisering.. 11 Strategi for utvikling av eiendommer til helse- og omsorgsformål 2012-2032 Utforming av arealer. 12 Utkast til bemanning og lønnsbudsjett... 12 Inntaksprosedyrer.. 13 Mangel på kommunale boliger.. 13 Egenandel. 13 Metodikk og arbeidsform i tiltaket. 14 Vedlegg 1 prosjektorganisering 15 Forsidebilde: office.microsoft.com 2
Sammendrag Denne utredningen fremmer forslag om en samhandlingsmodell som kan sørge for forsvarlige og gode utskrivelsesprosesser fra psykisk helsevern til kommunehelsetjenesten. Målgruppe for utredningen har vært inneliggende utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern med behov for kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskriving. Det anbefales etablering av etterbehandlingstiltak i kommunalt helsehus etter modell fra Leistad etterbehandling, men med noen justeringer og lokale tilpasninger. Sentralt i denne modellen er kartlegging og vurdering i kommunal kontekst for å kunne iverksette rett type tiltak og rett omfang av kommunale helse- og omsorgstjenester. Vurderinger av funksjonsnivå og behov for kommunale tjenester gjort inne i en sykehusavdeling mangler ofte validitet i en åpne kommunal kontekst. Samhandlingsreformens intensjoner om å forhindre innleggelse i spesialisthelsetjenesten og at behandling og rehabilitering i størst mulig grad skal skje i kommunen vil også gjelde for denne pasientgruppen. Etterbehandling og rehabilitering etter sykehusopphold før utskriving til eget hjem vil være en aktuell framtidig kommunal oppgave. Etablering av etterbehandlingstiltak etter modell fra Leistad etterbehandling vil kunne møte de framtidige kommunale oppgavene på flere områder for denne målgruppen. Tiltaket foreslås dimensjonert med 10 etterbehandlingsplasser, 2 krise-/nattplasser og 2 trygghetsplasser. Med en bemanning på totalt 12 årsverk vil lønnsutgiftene beløpe seg til om lag 8,1 mill. på årsbasis. Bakgrunn for utredningsprosjektet Utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern med langvarige og sammensatte behov etter innleggelse opplever i dag store utfordringer i overgangen til oppfølging fra kommunalt psykisk helsearbeid. En kjent utfordring er mangelen på tilpassende og differensierte botiltak. Dette har ført til at pasienter i psykisk helsevern blir liggende inne lenge etter at de er utskrivningsklare. En annen betydelig utfordring er hvilke kommunale helse- og omsorgstjenester inneliggende pasienter har behov for etter utskriving. Vurderinger av funksjonsnivå og behov for kommunale tjenester gjort inne i en sykehusavdeling mangler ofte validitet i en åpne kommunal kontekst. For å kunne gi rett type tjenester og i rett omfang er kommunen avhengig av vurderinger som er mest mulig valide etter at pasienten har flyttet hjem i egen bolig eller inn i et kommunalt botiltak. Denne utredningen retter fokus mot denne siste utfordringen knyttet til vurdering av tjenestebehov hos denne målgruppen. Mangelen på tilpassede og differensierte boliger vil i liten grad tematiseres i utredningen. Trondheim kommune har gjennom etablering av Leistad etterbehandling gjort seg erfaringer med en kommunal korttidsavdeling for denne målgruppen for å sikre en god overgang og god vurdering av tjenestebehov. Ved Leistad etterbehandling skjer kartlegging av funksjonsnivå og vurdering av kommunalt tjenestebehov i en kommunal kontekst. Utredningsprosjektet har forsøkt å undersøke om det er hensiktsmessig og behov for etablering av et liknende tiltak i Tromsø. Målgruppe for utredningsprosjektet Målgruppe for utredningen er inneliggende utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern med behov for kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskriving. Som følge av samhandlingsreformen vil det stilles endrede krav til kommunen også i forhold til denne målgruppen. I løpet av de nærmeste årene vil betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter også omfatte denne målgruppen. Det samme gjelder etablering av kommunalt døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. De tiltakene som denne utredningen foreslår vil være en måte å møte disse endrede kravene og utfordringen på. Hensikt med prosjektet Prosjektet skal utrede og fremme forslag om en samhandlingsmodell som kan sørge for forsvarlige og gode utskrivelsesprosesser fra psykisk helsevern til kommunehelsetjenesten. 3
Mange av disse pasientene vil ha langvarige og sammensatte behov for kommunale helse- og omsorgstjenester. Hensikten er å etablere en modell som ivaretar overgangen mellom psykisk helsevern og kommunalt psykisk helsearbeid på en bedre måte. Modellen skal ta høyde for nødvendig kartleggingen av pasientens behov som skal danne grunnlag for rett type og rett mengde kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskrivning. Prosjektet skal utrede muligheten for etablering av etterbehandling innen psykisk helsevern etter modell fra Trondheim, samt vurdere alternative modeller for samhandling omkring denne målgruppen og utskrivelsesprosessen. Utredning skal foreslå dimensjonering, utforming, bemanning og faglig tilnærming i et slikt tiltak Prosjektorganisering og prosess Tromsø kommune søkte sammen med UNN HF om tilskuddsmidler fra Helsedirektoratet til utredning av Etterbehandling innen psykisk helsefeltet i Tromsø. Utredningen er i tillegg til egeninnsats finansiert av midler fra tilskuddsordningen til utvikling av organisatorisk forpliktende samhandlingsmodell innen psykisk helsevern over statsbudsjettet kapittel 0764.60 for 2011. Det er etablert en prosjektorganisasjon hvor begge søkere er representert i både styrings- og prosjektgruppe 1. Brukerrepresentanter er oppnevnt i både styrings- og prosjektgruppe, men har dessverre i liten grad vært til stede. Karlsøy kommune har som samarbeidskommune også vært representert i styringsgruppa. I tillegg til møter i styrings- og prosjektgruppe har det våren 2012 blitt gjennomført en temadag med om lag 40 ledere og ansatte fra UNN HF, Tromsø kommune og Karlsøy kommune. To representanter for Trondheim kommune var også tilstede. Deler av representantene i prosjektet har også gjennomført en studietur til Trondheim kommune og Leistad etterbehandling. Utover dette har det vært kontakt med ansatte ved Leistad etterbehandling og deres samarbeidspartnere i Trondheim. For å få oversikt over sammenlignbare tiltak i andre kommuner har det vært kontakt med NAPHA 2. NAPHA har på oppdrag fra Helsedirektoratet ansvar for å følge opp satsingen på utvikling av organisatorisk forpliktende samhandlingsmodeller innen psykisk helsefeltet som dette utredningsprosjektet er en del av. I tillegg er det innhentet informasjon gjennom deltakelse i storkommunenettverket som også er tilknyttet NAPHA. Andre kommuner og avgrensninger i prosjektet Av sammenlignbare kommuner er det kun Trondheim kommune (175.000 innb.) som per i dag har etablert denne typen intermediær-/korttidsavdelinger i kommunalt helsehus for mennesker med psykiske lidelser. I Fredrikstad kommune (74.000 innb.) er det under planlegging et kommunalt helsehus som også vil inkludere psykisk helsearbeid, men så langt uten konkrete tiltak spesifikt til denne målgruppen. Kragerø kommune (11.000 innb.) etablerte høsten 2009 en samhandlingspost som ligger ved Kragerø sykehus. Samhandlingsposten drives i fellesskap av Kragerø kommune og DPS Porsgrunn/Vestmar. Posten er et lavterskeltiltak med korttids døgnopphold for mennesker med psykiske lidelser i Kragerø. Av 7 plasser i tiltaket er 2 brukerstyrte. Tiltaket skal forebygge innleggelser i psykisk helsevern. Brukere som er i selvmordsfare eller som ruser seg aktivt kan ikke benytte tiltaket. Det er 7 ansatte fordelt på 5 årsverk ved Samhandlingsposten i Kragerø. Med bakgrunn i begrensede erfaringer med slike tiltak i kommuner på størrelse med Tromsø, er utredning i all hovedsak gjort med utgangspunkt i erfaringer fra Leistad etterbehandling i Trondheim. Tiltaket i Kragerø har til hovedhensikt å forebygge innleggelser og har derfor en noe annen 1 Se vedlegg 1 - Prosjektorganisering 2 Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid. 4
målgruppe enn dette utredningsprosjektet. Man har i liten grad greidd å identifisere andre modeller for samhandling omkring denne målgruppen som representerer noe annet enn dagens praksis. Samhandlingsreformen UNN HF og kommunene i nedslagsfeltet til sykehuset har etablert et godt samarbeid på systemnivå gjennom overordnet samarbeidsorgan (OSO). I tråd med reformen er det inngått en samarbeidsavtale mellom UNN HF og kommunene 3, inklusive 11 tjenesteavtaler. Gjennom disse lovpålagte samarbeids- og tjenesteavtalene er det lagt premisser for godt samarbeid omkring også denne målgruppen utskrivningsklare pasienter innen psykisk helsevern. Tjenesteavtale nr. 5 omhandler Utskrivningsklare pasienter med behov for kommunale tjenester og Tjenesteavtale nr.2 omhandler pasienter med behov for koordinerte tjenester og som strekker seg utover ordinære rutiner for inn- og utskriving. Kommunal medfinansiering for pasienter i psykisk helsevern vil bli innført i nær framtid. Helsedirektoratet utreder nå dette 4. Det er gitt signaler om at dette kan innføres allerede fra 1.1.2014. Når dette skjer vil kommunene med bakgrunn i økonomi være tjent med å ta imot disse utskrivningsklare pasientene så snart som mulig. Tromsø kommune mangler per i dag et tiltak som kan ivareta dette 5. I tillegg til dette vil kommunene fra 1.1.2016 være lovpålagt drift av døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. Det kan synes som om lovpålagt kommunalt døgnopphold for øyeblikkelig hjelp i første omgang vil gjelde for pasienter innen somatikken. Samhandlingsreformens intensjoner om å forhindre innleggelse i spesialisthelsetjenesten og at behandling og rehabilitering i størst mulig grad skal skje i kommunen vil også gjelde for denne pasientgruppen. Etterbehandling og rehabilitering etter sykehusopphold før utskriving til eget hjem nevnes i Samhandlingsreformen som en aktuell framtidig kommunal oppgave 6. I følge Samhandlingsreformen beslaglegges nærmere hver tredje plass i psykisk helsevern av utskrivningsklare pasienter eller pasienter som aldri burde vært på sykehus 7. Dagens modell ved utskriving fra psykisk helsevern I tillegg til Overordnet samarbeidsorgan (OSO), er det etablert et samarbeidsforum på systemnivå mellom Tromsø kommune og Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn UNN HF. Det siste halvåret har man på disse månedlige møtene gått gjennom lister over utskrivningsklare pasienter fra psykisk helsevern. Saksbehandling av kommunale helse- og omsorgstjenester til pasienter som skrives ut fra psykisk helsevern skjer ved Tildelingskontoret for omsorgstjenester. Ved utskriving deltar saksbehandler fra Tildelingskontoret og representant for utøvende tjeneste på et møte med pasienten og personell fra psykisk helsevern. Utover den kartlegging som skjer i disse møtene er det i hovedsak kartlegging og vurderinger gjort av personell i psykisk helsevern som i dag legges til grunn for vedtak om kommunale tjenester. Leistad etterbehandling Leistad etterbehandling ved Østbyen helsehus i Trondheim kommune har vært i drift siden september 2010. Dette er en avdeling med flere funksjoner: 10 etterbehandlingsplasser, 2 trygghetsplasser og 2 krise-/nattplasser. Avdelingen holder til i et kommunalt helsehus sammen med flere andre avdelinger. Leistad etterbehandling er fordelt på to etasjer, utformet med midtkorridorløsning. Det er felles kjøkken, stue og vaskerom i begge etasjer. Pasientrommene er innredet som hotell-rom med eget bad, seng, skrivebord, lenestol og flatskjerm. Middag serveres og er eneste 3 http://www.unn.no/avtaler-og-retningslinjer/category21244.html 4 Meld. St. 30 (2011-2012) Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk. S.135-136 5 Artikkel i Byavisa Tromsø 31.7.2012 - http://www.nordlys.no/nyheter/byavisa_tromso/article6171133.ece 6 Samhandlingsreformen St.meld. nr.47 side 28 7 Samhandlingsreformen St.meld. nr.47 side 23 5
daglige fellesmåltid. Det er fri tilgang på mat til tørrmåltider fra felles kjøkken. Bespisning skjer primært på kjøkkenet. - 10 etterbehandlingsplasser Disse er beregnet på pasienter som utskrives fra psykisk helsevern og som trenger kartlegging av behov kommunale tjenester etter utskriving. Normert tid for pasienter som har bolig er 4 uker. Per 1.1.2012 er det egenbetaling på kroner 129,-/døgn på disse plassene. - 2 trygghetsplasser Brukere som har benyttet etterbehandlingsplassene i forbindelse med utskriving fra psykisk helsevern kan benytte disse trygghetsplassene inntil 3 døgn. Disse plassene er brukerstyrt og det er brukerne selv som definerer sine behov ved bruk av plassene. - 2 krise-/nattplasser Et kommunalt ambulant rus/psykiatri team og legevakta har mulighet til å gi brukere et kriseopphold på disse plassene inntil 3 døgn. Det er utarbeidet egne retningslinjer for inntak til disse plassene. Det er 15 ansatte fordelt på 10 årsverk tilknyttet avdelingen: 2-3 ansatte på dagtid, 2 på kveld, 1 på natt (samarbeid med nattevakt i nærliggende botiltak), samt en 1 fagkoordinator (avdelingsleder). Fagkoordinator har faste møter med kontaktpersoner på de tre aktuelle DPS/sykehus-enhetene for inntak av pasienter i etterbehandlingstiltaket. Tiltaket har eget inntak og dette skjer ikke via Helse- og velferdskontoret (Tildelingskontoret). Det avholdes nettverksmøte med saksbehandler fra Helse- og velferdskontoret innen 5 dager etter innkomst. Leistad etterbehandling er et frivillig tiltak og det er ikke fysiske rammer eller bemanning til å skjerme pasienter som har behov for det. I 2011 var det 55 pasienter som ble utskrevet fra psykisk helsevern via Leistad etterbehandling. Av disse ble kun 1 pasient gjeninnlagt i psykisk helsevern. Gjennomsnittlig liggetid var 35 døgn 8 som tilsvarer 5 uker. Beleggsprosenten for etterbehandlingsplassene har steget fra 62% i 2011 til 70% i 2012. Beleggsprosenten for krise-/nattplassene og trygghetsplassene har variert mer og har for hele perioden vært henholdsvis 34 % og 29 %. Situasjonen før etableringen av Leistad etterbehandling i Trondheim var i følge Eirik Roos 9 følgende: - I perioden 2006-2008 var det til enhver tid omlag 30 utskrivningsklare tilhørende Trondheim kommune som var inneliggende i psykisk helsevern. - En gjennomgang av 26 utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern viser at disse i snitt måtte vente 10,6 måneder på utskriving etter avsluttet behandling. Dette har en antatt samfunnskostnad på drøye 40 mill. - Sykehusansatte «bestiller» botiltak med heldøgns bemanning til pasienter som før innleggelse hadde egen bolig og et relativt lite behov for kommunale helse- og omsorgstjenester. Saksbehandlere av kommunale tjenester tenderer til å kopiere «bestillingen» fra de sykehusansatte. - Funn kan tyde på at sykehusansatte har en tendens til å overvurdere pasientenes omsorgsbehov på bakgrunn av den konteksten pasientene blir vurdert i. Erfaringer etter 1,5 års drift - En del pasienter blir i tiltaket lenger enn 4 uker. - 5 av plassene ble i juni 2011 åpnet for pasienter som er bostedsløse ved utskriving fra psykisk helsevern. Det er kun 5 av de 10 etterbehandlingsplassene som kan belegges av pasienter som mangler bolig/botilbud ved utskriving. Dette vil for trolig medføre lengre gjennomsnittlig liggetid i 2012 enn for 2011 8 Tall fra presentasjon av Leistad ved Jorid Paulsen, temadag 13.4.2012 9 Roos, E. (2010) Samhandling et tilsiktet eller utilsiktet resultat 6
- Rusfrihet var i utgangspunktet et absolutt eksklusjonskriterium. Det er lempet noe på dette, selv om tiltak også i dag fremstår som et rusfritt tiltak. Ansatte i psykisk helsevern i Trondheim har ulike erfaringer med etterbehandlingstiltaket. Representanter fra psykisk helsevern som er i jevnlig kontakt med Leistad etterbehandling (kontaktpersoner i DPS/sykehus) er mer positivt innstilt enn de som i mindre grad har erfaringer med utskriving av pasienter via tiltaket. Manglede kapasitet til å ta imot bostedsløse og for lav bemanningsfaktor er momenter som problematiseres av de sykehusansatte. Dette sammen med for lite kjennskap til etterbehandlingstiltaket har trolig gjort at de bostedsløse med mest omfattende behov ikke er skrevet ut fra psykisk helsevern til Leistad. I en foreløpig rapport som er utarbeidet i tilknytning til et nasjonalt temanettverk ved NAPHA 10 blir erfaringer fra psykisk helsevern tematisert. Ledelsen i både Trondheim kommune og innenfor psykisk helsevern i Trondheimsregionen formidler entydig at et kommunalt ansvar for utredning av utskrivningsklare pasienter er et svært fornuftig tiltak. Noe som gir et mer realistisk tilbud om tjenester som er tilpasset kommunale standarder. Samarbeidspartnere i psykisk helsevern i Trondheim framhever særlig trygghetsplassene som et godt tiltak. Samtidig problematiserer de den innførte egenbetaling på etterbehandlingsplassene. De mener også at dårligere funksjonsnivå hos de som benytter tiltaket vil kreve en styrking av fagkompetansen og høyere bemanning i tiltaket. Temadag 13.april 2012 Målgruppe for temadagen var ledere innen fagfeltet i UNN, Tromsø og Karlsøy kommune, samt tilstøtende fagfelt som rusfeltet, boligsosialt arbeid og NAV. Kommuneoverlege i Tromsø kommune Trond Brattland og seksjonsleder ved Samhandling UNN Kees Jan Verhage hadde innlegg om samhandlingsreformen og aktuelle lokale avtaler. Leistad etterbehandlingstiltak ble presentert av rådgiver Eirik Roos og enhetsleder Jorid Paulsen fra Trondheim kommune. Siste del av temadagen var satt av til drøfting av utfordringer og muligheter i forhold til inneliggende, utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern. Gruppene ble bedt om å drøfte om det er hensiktsmessig og behov for etablering av tiltak etter Leistad-modellen i Tromsø. De ble også utfordret til å komme med innspill om alternative måter å samhandle omkring disse pasientene i forbindelse med utskriving. Momenter fra gruppearbeid og plenumsdiskusjon: - Det er svært positivt om det etableres trygghetsplasser på kommunal nivå. Dette vil trolig redusere antall reinnleggelser i psykisk helsevern. Det kan være lettere for enkelte pasientgrupper å benytte seg av kommunale døgnplasser fremfor innleggelse ved UNN HF. - Det uttrykkes bekymring for om etablering av etterbehandlingstiltak på kort tid vil føre til en ny propp i systemet istedenfor å løse dagens utfordringer med pasienter som blir liggende inne. Man må ikke lage en mellomstasjon dersom det ikke er nødvendig. - Tilgjengelig bolig for de som mangler det ved utskriving fra psykisk helsevern vil være et kritisk punkt for tiltaket. Garanti om bolig vil være en forutsetning for flyt i etter slikt etterbehandlingstiltak. - Målgruppen for bør være vid og ikke snever. Rusproblemer bør ikke være et eksklusjonskriterium. Et slikt tiltak må også omfatte pasienter med ROP-lidelser 11. - Med vid målgruppe vil det være behov for en større bemanningsfaktor i et etterbehandlingstiltak sammenliknet med Leistad etterbehandling. - Forslag til alternative modeller for samhandling: 10 Nasjonalt tematettverk tilknyttet NAPHA - http://napha.no/content/428/nasjonale-temanettverk- 11 Pasienter som har samtidig ruslidelse og psykisk lidelse. Se Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP-lidelser (IS-1948) 7
o Felles kartlegging mens pasienten er innlagt. Kommunalt personell inn i avdeling for å kartlegge. o Felles kartlegging rette etter utskriving til hjemmet. Personell fra psykisk helsevern blir med kommunalt personell for kartlegging i hjemmet. - Det er kanskje behov for begge deler - både en etterbehandlingsavdeling som på Leistad og andre modeller for samhandling. Vurdering av alternative modeller: Som tidligere nevnt er det liten tilgang på alternative samhandlingsmodeller for målgruppen som skiller seg tydelig fra dagens modeller. Vurderingen av alternative modeller er derfor mangelfull. Med utgangspunkt i innspill fra temadagen skisseres alternative modeller her sammen med en kortfattet vurdering: - Felles kartleggingsteam Dette innebærer at kommune og sykehus sammen gjennomfører en kartlegging som legges til grunn for vedtak om kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette vil forutsette etablering av et felles team. Fordelene med et slikt felles kartleggingsteam vil være at flere perspektiv vil kunne ivaretas samtidig i vurderingen av funksjonsnivå og tjenestebehov. Utfordringene med et felles kartleggingsteam vil blant annet være hvor et slikt team skal være forankret, hvem som skal ha arbeidsgiveransvar og hva slags myndighet et slikt team skal ha. Utredning, saksbehandling og tildeling av kommunale helse- og omsorgstjenester vil uansett være et kommunalt ansvar. - Kartlegging inne i sykehusavdeling Kommunalt personell kan i større grad enn ved dagens modell gå inn i sykehusavdelinger for kartlegging mens pasienten er innlagt. Fordelen med en slik modell vil være at man unngår en mellomstasjon ved utskriving. Ulempen med er kartlegging inne i sykehusavdelingen vil være de begrensninger som ligger i selve konteksten og at kartlegging gjort her ikke nødvendigvis er like gyldig etter at pasienten ikke lenger er innlagt. - Felles kartlegging i hjemmet etter utskriving En felles kartlegging i hjemmet vil innebære kartlegging i rett kontekst. Denne modellen vil kunne være hensiktsmessig for pasienter relativt lite hjelpebehov, men vil ikke kunne ivareta pasienter som skrives ut med langvarige og store behov for kommunale helse- og omsorgstjenester. Erfaringer fra sammenlignbare prosjekter i Tromsø Tromsø kommune og UNN HF har i en årrekke samarbeidet om flere tiltak rettet mot mennesker med psykiske lidelser som har omfattende og langvarige behov for helse- og omsorgstjenester. - Gjennom to rehabiliteringsprosjekter siden midten av 1990-tallet er inneliggende pasienter i psykisk helsevern gradvis blitt overført til oppfølging i kommunale boliger med personalbase. Disse prosjektene har i hovedsak vært rettet mot pasienter som har hatt svært lange innleggelse i psykisk helsevern. Overføring av ansvar for pasientene har skjedd over flere år og personell fra psykisk helsevern har jobbet turnus sammen med kommunalt personell. Dette har vært gode og nødvendige tiltak for disse pasientene som har behov for døgntjenester i lang tid. Disse rehabiliteringsprosjektene har vært langsiktige, men kan i liten grad danne modell for gode utskrivningsprosesser når det gjelder det store volumet av pasienter fra psykisk helsevern som til enhver tid er i behov av kommunale helse- og omsorgstjenester etter innleggelse. - Etablering av ACT-teamet som prosjekt i 2010 har vært et viktig tiltak for å nå pasienter som er i behov av samtidige tjenester fra psykisk helsevern og kommunalt psykisk helsearbeid, men som ikke greier å gjøre seg nytte av ordinære tjenester. ACT-teamene har gjort seg erfaringer med utprøving av diverse kartleggingsverktøy. Disse verktøyene og erfaringene med dem kan være av stor nytte uavhengig av hvilken modell som velges for samhandling omkring utskrivningsklar pasienter fra psykisk helsevern. 8
- Brukerbasen 12 er et brukerstyrt bo- og oppfølgingstiltak for de som kommer ut fra ulike rusinstitusjoner eller fengsel og som ønsker en rusfri tilværelse. Normert botid i dette overgangstiltaket er 6 måneder, med påfølgende oppfølging i egen bolig. Tiltaket har i prosjektperioden vært drevet av MARBORG i et samarbeid med Tromsø kommune. En av de viktigste erfaringene fra dette prosjektet er trolig betydningen av at personell med brukererfaring ansatt i og drifter slike tiltak. - Brukerstyrte innleggelser ved Døgnenheten i Tromsø 13, PSTO - UNN HF, ble videreført som et fast tiltak i 2010 etter ett års prosjektvirksomhet. 2 av enhetens 14 plasser er reservert brukerstyrte innleggelser. Det er i dag i underkant av 30 brukere som har en avtale med Døgnenheten om bruk av disse plassene. Dette er primært brukere som tidligere har vært innlagt ved Døgnenheten. De avgjør selv når det er behov for brukerstyrt innleggelse og kan benytte plassen i inntil 5 dager. Etter bruk av plass er det 3 uker karantene før plassen pånytt kan benyttes av samme bruker. Tiltaket har blant annet ført til færre døgn med innleggelse for de som er i tiltaket. Brukere av tiltaket opplever økt egenmestring og økt tilgjengelighet på helsetilbudet. Både personell og brukere stoler mer på at brukeren selv vet når det er behov for innleggelse. Disse brukerstyrte innleggelsene er direkte sammenlignbar med trygghetsplassene som er etablert ved Leistad etterbehandling. Valg av modell Prosjektet anbefaler etablering av etterbehandlingstiltak etter modell fra Leistad etterbehandling, men med noen justeringer og lokale tilpasninger. Sentralt i denne modellen er kartlegging og vurdering for å kunne iverksette rett type tiltak og rett omfang av kommunale helse- og omsorgstjenester. Alternative modeller er vurdert, men fremstår ikke som tydelige og selvstendige modeller som kan ivareta de endrede krav som i forbindelse med samhandlingsreformen rettes mot kommunene når det gjelder utskrivningsklare pasienter fra psykisk helsevern. Leistad-modellens løsning med trygghetsplasser og krise-/nattplasser er også viktige momenter for valg av modell. Etablering av slike plasser vil kunne ivareta intensjonene i samhandlingsreformen om færre innleggelser i spesialisthelsetjenesten, samt at behandling og rehabilitering i større grad skal skje i kommunen. Med innføring av betalingsplikt, også for denne målgruppen, må kommunen på kort tid kunne ta imot disse pasientene. Etablering av et etterbehandlingstiltak vil kunne ivareta dette. Etablering av et etterbehandlingstiltak etter Leistad-modellen bør også inkludere pasienter som har ROP-lidelser. Dimensjonering og utforming av tiltak her tar høyde for dette. Dette vil blant annet i perioder innebære at pasienter med ROP-lidelser eller atferdsproblemer må kunne skjermes i adskilte lokaler i etterbehandlingstiltaket. Dimensjonering og utforming av tiltaket Beregning av behovet for plasser i et etterbehandlingstiltak innen psykisk helsevern er gjort med bakgrunn i tilgjengelig data fra Tromsø kommunes programvare for saksbehandling og med bakgrunn i den dimensjonering som foreligger i Trondheim kommune for Leistad etterbehandling. Prosjektet har også hatt tilgang til statistikk (driftsdata, innleggelser og liggedøgn) fra Allmennpsykiatrisk klinikk, UNN HF. Denne statistikken fra UNN HF gir i liten grad grunnlag for beregninger og behovet for plasser i et slikt tiltak. Gjennomgang av lister over utskrivningsklare pasienter fra psykisk helsevern er også lagt til grunn for beregningen. Gjennomgang av vedtatte tjenester Det er sammen med saksbehandlere ved Tildelingskontoret foretatt en gjennomgang av vedtak fattet i tidsperioden 1.1.-8.6.2012 på kommunale psykiske helsetjenester. I et retroperspektiv er det gjort 12 BrukerBasen - http://www.marborg.no/prosjekter/brukerbasen/ 13 Sluttrapport Brukerstyrte innleggelser - http://www.unn.no/getfile.php/unn- Internett/Enhet/PSTK/Sluttrapport%20brukerstyrte%20innleggelser%281%29.pdf 9
en vurdering av hvor mange av disse brukerne som kunne vært egnet for et kartleggingsopphold i et kommunalt etterbehandlingstiltak etter Leistad-modellen. I tidsperioden 1.1.-8.6.2012 fattet vedtak for 86 personer med psykiske lidelser og behov for kommunale psykiske helsetjenester. En gjennomgang viser at 15 av disse 86 personene vurderes å kunne hatt nytte av et slikt opphold i denne overgangen. Dette indikerer at 17 % av de som blir tildelt kommunale psykiske helsetjenester er vurdert å kunne hatt nytte av et opphold i en Etterbehandlings-/korttidsavdeling for nærmere kartlegging av behovet. Det ble i 2011 fattet vedtak om kommunale psykiske helsetjenester til totalt 219 brukere. Dersom 17% av disse skulle fått tilbud om opphold i et etterbehandlingstiltak ville dette tilsvart 37 personer for 2011. Med et snitt på 4 ukers opphold ville dette tilsvart 148 uker totalt, eller 3 plasser på årsbasis. Med et snitt på 6 ukers opphold tilsvarer dette drøyt 4 plasser på årsbasis - og nesten 6 plasser med et snitt på 8 ukers opphold. Denne beregningen tar heller ikke høyde for inneliggende utskrivningsklare pasienter som har ventet lenge på kommunalt botiltak med døgnbemanning eller annet egnet botiltak. Disse pasientene vil trolig ha behov for å være i tiltaket langt utover normert tid. Institusjonalisering hos pasient og ventetid på plass i tilpasset botiltak vil trolig være de viktigste årsakene til lengre innleggelse i etterbehandlingstiltaket for denne pasientgruppen. Dersom 6 av 37 pasienter per år blir værende i tiltaket i 6 måneder og de resterende har opphold som i snitt er 6 uker, vil det være behov for 7 plasser i etterbehandlingstiltaket. Dimensjonering med utgangspunkt i Leistad Per 1.1.2011 hadde Trondheim kommune 173.486 innbyggere. Tromsø kommune hadde på samme tidspunkt 68 239 og Karlsøy kommune 2 357. Med utgangspunkt i disse tallene og dimensjoneringen i Trondheim vil det i Tromsø og Karlsøy være behov for 4 etterbehandlingsplasser, 1 krise/nattplass og 1 trygghetsplass. Usikkerheten knyttet til denne beregningen er blant annet om man i Trondheim har truffet rett med dimensjonering. Leistad etterbehandling har ingen mulighet for skjerming av pasienter og er også restriktive med tanke på å gi etterbehandlingstilbud til pasienter som har ruseller atferdsproblemer. Etablering av et etterbehandlingstiltak etter Leistad-modellen i Tromsø vil ha en bredere målgruppe enn i Trondheim. Data fra Allmennpsykiatrisk klinikk og Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk UNN HF I tidsperioden okt 2011 sept 2012 ble det registret 2986 utskrivningsklare døgn i Allmennpsykiatrisk klinikk og Rus- og spesialpsykiatrisk klinikk UNN HF tilhørende Tromsø kommune. Dersom taksten for utskrivningsklare pasienter innen psykisk helsevern blir den samme som innen somatikken 4.000,-/døgn vil årskostnaden for disse utskrivningsklare døgn bli 11,9 mill. kroner. Driftstall fra UNN HF viser at pasienter fra Tromsø kommune i 2011 stod for halvparten av antall innleggelser (1342 av 2756 innleggelser) og for halvparten av antall liggedøgn (14458 av 28633) ved døgnbaserte enheter i allmennpsykiatrisk klinikk. Per 26.4.2012 var det 7 utskrivningsklare pasienter i allmennpsykiatrisk klinikk. Av disse hadde 3 pasienter ligget inne i mer enn ett år. UNN HF har ikke driftstall som viser vurderingen av behovet for kommunale helse- og omsorgstjenester hos disse pasientene. Det er derfor vanskelig å benytte disse tallene til å beregne behovet for antall etterbehandlingsplasser i Tromsø. Antall utskrivningsklare pasienter og hvor lenge disse har ventet på kommunalt tilbud gir likevel et tydelig bilde av en pasientflyt og logistikk som ikke fungerer godt nok. Utskrivningsklare pasienter meldt til Tromsø kommune En gjennomgang av utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern mars 2012 er 9 pasienter er meldt som utskrivningsklare fra UNN HF til Tromsø kommune. 13 pasienter (altså ytterligere 4 inneliggende pasienter) er bostedsløse eller i behov av annet bolig/botiltak. Av disse 13 vurderes 7 å være i behov av ordinært bolig med hjemmebaserte kommunale tjenester. 6 av disse 13 vurderes å være i behov av botiltak med personalbase, hvorav 4 har omfattende rusproblemer. 4 av de 9 pasientene som var meldt utskrivningsklare hadde mer 100 liggedøgn etter meldt utskrivningsklar, hvorav 2 pasienter hadde vært innlagt nærmere 2 år. 10
Andre pasientgrupper Pasienter som kommer fra rusbehandling og som er i rehabilitering kan være en mulig brukergruppe i et slikt etterbehandlingstiltak. Det vil trolig være hensiktsmessig å gi også denne pasientgruppen opphold i tiltaket for å kartlegge behovet for kommunale tjenester i en overgang mellom innleggelse i tverrfaglig spesialisert behandling og kommunalt rusarbeid. Forslag til dimensjonering Med bakgrunn i disse beregningene foreslås følgende dimensjonering av et etterbehandlingstiltak innen psykisk helsevern i Tromsø: - 10 etterbehandlingsplasser, hvorav inntil 4 plasser kan benyttes av pasienter som mangler bolig ved utskriving. 4 plasser utformes slik at det er mulig å skjerme disse fra de andre plassene i tiltaket, med egne fellesrom (kjøkken, stue), for pasienter som med bakgrunn i rus eller adferd har behov for å skjermes. - 2 krise-/nattplasser - 2 trygghetsplasser Framskrevet dimensjonering Tabellen nedenfor viser framskriving av plasser i et etterbehandlingstiltak med utgangspunkt i den foreslåtte dimensjonering og prognoser for befolkningsvekst: Årstall 2012 2015 2020 2025 2030 Befolkningstall 69 116 71 083 74 241 76 687 78 340 Etterbehandling 6 6,2 6,4 6,7 6,8 Krise/nattplass 2 2,1 2,1 2,2 2,3 Trygghetsplass 2 2,1 2,1 2,2 2,3 Utvidet målgruppe 4 4,1 4,3 4,4 4,5 Totalt 14 14,5 14,9 15,5 15,9 (Befolkningsframskriving jamfør SSB) Behovet for denne typen tiltak vil trolig være økende i samsvar med at effektene av Samhandlingsreformen også blir gjeldene for pasienter innen rus- og psykisk helsefeltet. I den nevnte tidsperiode vil trolig endringen av kommunens rolle i forhold til målgruppen trolig medføre et større behov enn det denne beregningen tar høyde for. Det er behov for å etablere denne type tiltak på kort sikt, noe som trolig vil medføre etablering av midlertidige løsninger. Et mer permanent etterbehandlingstiltak kan bygges ut trinnvis. Lokalisering Tromsø kommune er i ferd med å utarbeide en Strategi for utvikling av eiendommer til helse- og omsorgsformål 2012-2032. I den forbindelse er også behovet for etterbehandlingsplasser innen psykisk helsevern meldt inn og tatt med i beregningene. Med tanke på lokalisering av et etterbehandlingstiltak er følgende momenter av betydning: - Etterbehandlingsplasser innen psykisk helsevern kan med fordel samlokaliseres med andre tilbud i et fremtidig kommunalt helsehus. - Det anses som er fordel om et kommunalt helsehus ikke ligger i umiddelbar nærhet til UNN Åsgård. Pasienter som utskrives fra psykisk helsevern vil ha godt av å forholde seg til andre omgivelser enn sykehusnære områder i tilknytning til UNN Åsgård. Dette vil stimulere til å fortsette bevegelsen ut av sykehus og inn mot samfunnet og de tilbud som finnes i kommunen. 11
- En sentrumsnær lokalisering vil være fordelaktig med tanke på nærhet til andre sentrumsnære tjenester og tilbud (NAV, Avdeling for arbeid og aktivitet, Kafe X, Fontenehuset etc.) - Med tanke på etablering av krise-/nattplassene (og fremtidige akuttplasser på kommunalt nivå) vil en etablering i nærheten av Tromsø legevakt være fordelaktig. - Samlokalisering i helsehus med andre kommunale korttids- og utredningsplasser vil gi samdriftsfordeler (nattevakt) og større fleksibilitet ved endring av behovene. - Inntil lokalisering i kommunalt helsehus lar seg realisere bør man vurdere midlertidige løsninger. Etablering av tiltaket er viktigere enn rett lokalisering. Forutsetningene ved etablering i midlertidige lokaler vil i hovedtrekk være utformingen av lokalene (se nedenfor) og en viss nærhet til sentrum og andre relevante offentlige tjenestetilbydere. Utforming av arealer - Utforming skal skje i henhold til Husbankens regelverk for investeringstilskudd, samt Plan og bygningsloven. - Universell utforming legges til grunn for utforming av arealer - Pasientrom utformes med forholdsvis små areal (hotell-standard) og med eget bad. Ikke større enn 28 m 2 inkl. bad. - Utformes med midtkorridor med rom på begge sider (jamfør modell 2 i Husbankens veileder for utforming av omsorgsboliger og sykehjem Rom for trygghet og omsorg 14 ) - Fellesareal med kjøkken, stue og vaskerom i både åpen og skjermet del. - Det foreslås en fleksibel midtkorridorløsning, med mulighet for å dele av korridoren på to plasser. Det vil i perioder være behov for å kunne skjerme pasienter som også har rusproblemer eller atferdsproblemer. Disse bør ha muligheten til egen inngang i en ende av korridoren. - Ved etablering i felles helsehus bør lokalisering i bygget ta hensyn til behovet for egen fløy og egne innganger. Eksempel på arealskisse: Møterom Vaktrom Mellomdør, med mulighet for avskjerming Kjøkken, stue, vaskerom Utkast til bemanning og lønnsbudsjett Det er tatt utgangspunkt i en turnus 15 med hovedtyngden av bemanningen på dagtid. Kartlegging av behovet for kommunale tjenester og ulike møter med andre aktører i hjelpeapparatet vil være sentralt. Det er derfor hensiktsmessig med god bemanning på dagtid. Dette er også en tettere bemanning enn ved Leistad etterbehandling. 14 Rom for alle, side 12 - http://biblioteket.husbanken.no/arkiv/dok/3488/nylink_rips.pdf 15 Dagvakt 8:00-16:00, Mellomvakt 12:30-21:00, Aftenvakt 14:30-22:00, Nattevakt 21:45-7:45 12
Bemanning og lønnsutgifter - 12 årsverk - 4 på dag, 1 mellomvakt, 1 aftenvakt og 2 nattevakt - 8,1 mill. i lønnsbudsjett - Dette anses som en minimumsbemanning. Ved økte behov for oppfølging i tiltaket vil det være behov for midlertidig økt bemanning. Tiltaket bør bemannes av personell med tverrfaglig sammensatt kompetanse hvor eksempelvis sykepleiere, ergoterapeuter, sosionomer og vernepleiere med relevant erfaring bør inngå. Ansatte bør ha videreutdanning i psykisk i helsearbeid, rusarbeid eller tilsvarende. God kjennskap til kommunale helse- og omsorgstjenester og erfaring med kartlegging vil være en fordel. En eller flere av stillingene bør besettes av ansatte med brukererfaring. Inntaksprosedyrer Inntak i etterbehandlingstiltaket bør gjøres av Tildelingskontoret på bakgrunn av opplysninger gitt i forbindelse med at pasienter meldes utskrivningsklare fra psykisk helsevern. Tildelingskontoret vil til enhver tid ha oversikt over pasienter som er meldt utskrivningsklare fra psykisk helsevern og vil være rette instans til å vurdere hvem som kan ha nytte av et opphold i et slikt etterbehandlingstiltak. Den kartlegging og de vurderinger som blir gjort under oppholdet legges til grunn for tildeling av kommunale helse- og omsorgstjenester. Det er derfor viktig at personalet i et slikt tiltak etablerer et godt samarbeid med de respektive saksbehandlere ved Tildelingskontoret. Mangel på kommunale boliger og tilpassende botiltak Dersom etterbehandlingstiltaket skal være virkningsfullt og tilgjengelig er det helt nødvendig at plassene i tiltaket ikke belegges av pasienter som er bostedsløse eller mangler egnet bosted. Dette er bakgrunnen for at maks 4 av de 10 etterbehandlingsplassene skal kunne belegges av pasienter som mangler bolig. Pasienter som blir tatt inn i tiltaket må prioriteres ved tildeling av kommunale boliger for å sikre tilstrekkelig sirkulasjon på plassene. Med bakgrunn i nåværende mangel på kommunale boliger til målgruppen kan dette bli en kritisk faktor for tiltaket. Det foreslås derfor at det inngås en avtale mellom tiltaket og Boligkontoret om prioritering av pasienter i tiltaket ved tildeling av kommunale boliger. Mangelen på tilpassende botiltak tilknyttet personalbase er også en kritisk faktor. Dette er synliggjort i kommunens arbeid med Strategi for utvikling av eiendommer til helseog omsorgsformål 2012-2032. Egenandel Det er usikkerhet knyttet til om det bør være egenandel i etterbehandlingstiltaket eller ikke. Når det gjelder trygghetsplassene vil en egenandel for opphold kunne føre til at noen pasienter heller velger innleggelse i spesialisthelsetjenesten fremfor opphold i etterbehandlingstiltak av økonomiske årsaker. Egenandel i tiltaket vil slik kunne virke mot intensjonen i samhandlingsreformen om å forhindre innleggelse og at rehabilitering og behandling i størst mulig grad skal skje i kommunen. Ved utskriving er det en fare for at pasienter som ville vært i behov av kartlegging i et slikt tiltak heller velger utskriving direkte til hjemmet. Dersom det ikke er egenandel i tiltaket kan det være en fare for at noen velger å legge seg inn i tiltaket for å spare penger til livsopphold. Det kan synes å være mest kritisk med innføring av egenandel enn motsatt. Dette bør vurderes nærmere i et eventuelt hovedprosjekt. Dersom tiltakets bygningsmasse skal finansieres av Husbankens investeringstilskudd (916.000 per døgnplass), forutsettes det at det fattes vedtak om institusjonsplass og at vederlagsforskriften følges. Med en slik finansiering må med andre ord egenandel på plasser inngå som en del av tiltaket. 13
Metodikk og arbeidsform i tiltaket Pasienter som er aktuelle for utskriving via et slikt tiltak vil ha rettigheter i forhold til opprettelse av Individuell plan. Individuelle planer, kriseplaner og justeringer av disse skal være grunnleggende verktøy i tiltaket. I tillegg til IPLOS-kartlegging bør tiltaket ta i bruk andre og mer relevante og omfattende kartleggingsverktøy. Kartleggingsmetoder som benyttes av ACT-teamet er her svært aktuelle. Tiltaket bør ha et sterkt mestringsfokus og legge til rette for økt egenmestring og økt egenomsorg når behovet for kommunale helse- og omsorgstjenester vurderes. Høy grad av brukermedvirkning skal gjenspeiles i måten tiltaket utformes på. Det er behov for å se nærmere på metodikk og arbeidsform. 14
Vedlegg 1 Prosjektorganisering Utredning etterbehandling psykisk helsevern Styringsgruppe: Åshild Moen (Tildelingskontoret - Tromsø kommune) Trond Brattland/Eva T. Olsen (Tromsø kommune) Kees Jan Verhage (NST - UNN HF) Alf Lorentsen (Karlsøy kommune) Trine Sørensen (Mental helse) Tore Ødegård (Prosjektleder) Prosjektleder Tore Ødegård Prosjektgruppe: Tore Ødegård (Prosjektleder) Anne-Lise Pedersen (Tildelingskontoret - Tromsø kommune) Heidi Høie (Rus- og psykiatritjenesten - Tromsø kommune) Bernt Stueland (Overlege psykisk helse - Tromsø kommune) Siv Inger Rørnes (Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn, UNN HF) Torgunn Voldnes (Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn, UNN HF) Helene Kofoed (Landsforbundet mot stoffmisbruk)/ester Slettvold (Mental helse) 15