St. Olavs Hospital LEGEUNDERSØKELSE AV BARN Barnets navn: F.dato: Undersøkt av: U.s.dato: DokumentID: 17791 Legeundersøkelse 1
St. Olavs Hospital Legeundersøkelse Barnets navn: A. Anamnese Dersom grundig anamnese er tatt opp tidligere, suppleres kun med nye opplysninger og legespesifikke spørsmål. 1. Familieopplysninger (foreldres yrke og alder, søsken og alder, økonomi, boligforhold, somatiske sykdommer, psykiatriske lidelser eller lærevansker i slekten) 2. Svangerskap/fødsel/nyfødtperioden Fødselsvekt: Lengde: (rus/tobakk/medikamentbruk i svangerskapet / fødselens varighet, komplikasjoner, barnets farge like etter fødsel, Apgar skåre om denne er kjent / fødselsdepresjon eller reaksjoner) 3. Utvikling i 1. leveår Morsmelkernært (evt. hvor lenge) Spise og soverytme (regulering) Tidlig kontaktutvikling (smil, dialog, fremmed/separasjonsangst) Aktivt eller passivt barn 4. Motoriske milepeler (sitte, krabbe, gå etc.) 5. Språkutvikling 6. Lek og kognitiv utvikling (rollelek, samlek med andre, parallellek) DokumentID: 17791 Legeundersøkelse 2
Barnets navn: St. Olavs Hospital 7. Sosial utvikling Førskolealder Skolealder Ungdomstid 8. Tidligere sykdommer og sykehusopphold 9. Allergi 10. Medikamenter 11. Rusmidler/anabole steroider (tobakk, alkohol, andre rusmidler, anabole steroider) 12. Naturlige funksjoner (tidligere og nå) Søvn (kvantitet, kvalitet, urolig under søvn) Kosthold (inkludert sære matvaner) Fysisk aktivitet, trening Avføring/vannlating (når ble tørr ) Menarche og menstruasjonsforhold / pubertet Seksualitet 13. Aktuelle plager DokumentID: 17791 Legeundersøkelse 3
Barnets navn: St. Olavs Hospital B. Generell status presens U. s. dato: 1. Beskrivelse av barnet: (alder, utseende, dysmorfe trekk, allmentilstand, samarbeidsevne, tale, førlighet og gange, ufrivillige bevegelser, tics, ataxi, tremor, evt. hud/glandelsvulst). 2. Høyde: cm percentil 3. Vekt: kg percentil 4. Hodeomkrets: cm percentil 5. Sirkulasjon: Puls: BT: 6. Sanser: Visus (synstavle) Hørsel (hviskeprøve) 7. Øyne: Bevegelighet (skåres også under softsign-delen av undersøkelsen) Pupillereaksjon Evt. rød refleks Evt. oftalmoskopi Evt. latent/manifest strabisme 8. Trommehinner: 9. Munnhule: 10. Collum/thyroidea: 11. Cor: 12. Pulmones: 13. Abdomen: 14. Rygg og ekstremiteter: DokumentID: 17791 Legeundersøkelse 4
Barnets navn: St. Olavs Hospital C. Nevrologisk undersøkelse Us dato/tidspunkt: 1. Motilitet: Muskeltonus og - kraft Rigiditet/spastisitet 2. Reflekser: Biceps Patellar Achilles Plantar Høyre side Venstre Side 3. Nevrologisk screeningsundersøkelse for påvisning av soft signs (se eget scoringshefte, hentet fra NUBU) I journalen bør en diktere hvilke tester pasienten skårer på, samt total skåring og persentil i forhold til alder. 4. Supplerende undersøkelser: * Pinsettgrep (fra 3-4 år) * Blyantgrep (fra 6 år) * Tå/hælgang * Evt. utvidet testing med NUBU 4-16 motorisk test 5. Lateralitet: Øye: Hånd: Fot: Ved mistanke om hjernenerveutfall, sensibilitetsutfall, eller motoriske utfall som med dette ikke er tilstrekkelig kartlagt, går en videre med egnede kliniske tester. 6. Vurder supplerende u.s.: Aktuelle blodprøver (se vedlagt skriv om forslag til blodprøver, samt skriv om forklaring på blodprøver ved spiseforstyrrelser) Visus Audiometri EEG, evt. andre nevrofysiologiske tester (se EQS-dokument vedr. EEG) MRI, evt. CT. Gen.tester: kromsom us., Fragilt X (se vedlagt forslag til utfylling av skjema) Metabolsk screening DokumentID: 17791 Legeundersøkelse 5
St. Olavs Hospital Barnets navn: D. Vurdering av psykisk fungering U. s. dato: 1. Kontakt 2. Emosjoner (stemningsleie, angst, aggresjon, annet) 3. Adferd under undersøkelsen (samarbeid, prestasjonsangst, uro etc.) 4. Realitetstesting 5. Spesielle observasjoner 6. Samspill med omsorgsperson E. Resymé Bør inneholde følgende: Viktige punkter fra anamnesen Organ status Nevrologisk status med softsigns Eventuelt supplerende undersøkelser Vurdering av psykisk fungering Konklusjon/vurdering Eventuelt videre utredning DokumentID: 17791 Legeundersøkelse 6