ANAMNESE Avdeling voksenhabilitering, dato

Transkript

1 ANAMNESE Avdeling voksenhabilitering, dato BAKGRUNNSOPPLYSNINGER Henvisningsopplysninger Henvisende instans: Medhenviser (eller instanser): Problemstilling: Henvisningsdiagnoser: Vært henvist habilitering tidligere? Hvilke instanser er inne i saken nå? (kommunale/primærhelsetj: fysio/ergo/psyk, spesialisthelsetj, private?) Pasient Navn: Alder: Nasjonalitet: Språk (behov for tolk?): Til Norge år: Sivil status: Adoptert: Verge (oppnevnt hvilket år, for personlige forhold/økonomi/annet?): Samtykkekompetanse vurdert? (fratatt rettslig handleevne?) Foreldre: Fødselsdato? Hvilket land kommer de fra? Er de i slekt? (tegn inn familiemedlemmer i familietre m/ opplysninger ved helse og funksjonsnivåfungering) Søsken: Fødselsdato? H:\DATA\Presentasjoner\Andres presentasjoner\2018 MNH fagdag Rikshospitalet\Originalfiler\Anamnese Vhab sikring.doc 1

2 SOSIALANAMNESE Bosituasjon: Grad av bistand : (selvstendig, bor hos familien, på sykehus akutt/langtid, omsorgsbolig døgnbemannet/uten døgn bemanning) Avlastning: Støttekontakt: Barnehage/skole (Hvilke, når, utsatt skolestart, spesielle utfordringer/tiltak, PPT vurderinger) Arbeid Type, varighet, grunn til avslutning: NAV (VTA, bistand, ordinær, ufør): Verneplikt: Førerkort Fra når? Dispensasjon? Ansvarsgruppe og Individuell plan Behov? Opprettet? Hvor ofte møtes gruppen? Koordinator (navn?) Deltakere: Fritid (Aktiviteter, Støttekontakt, Avlastning, Interesser, Sport) H:\DATA\Presentasjoner\Andres presentasjoner\2018 MNH fagdag Rikshospitalet\Originalfiler\Anamnese Vhab sikring.doc 2

3 FAMILIEANAMNESE Familiære sykdommer Psykiske lidelser: lese- og skrivevansker, språkvansker, lærevansker, utviklingshemming, utviklingsforstyrrelse (autisme), oppmerksomhetsvansker, hyperaktivitet, passivitet, sosiale vansker, atferdsvansker, angst, depressivitet, manisk, psykotisk, tvangspreget, tics, personlighetsforstyrrelse, rusmisbruk? Somatiske lidelser: Prematuritet, spontanaborter, medfødte misdannelser (nevrologiske organmisdannelser), arvelige/genetiske sykdommer, CP, Funksjonshemminger, hjertefeil, epilepsi, diabetes, muskelsykdommer, kreft, hjerte-kar. Hørsel & syn Genogram: (tegn familietre) H:\DATA\Presentasjoner\Andres presentasjoner\2018 MNH fagdag Rikshospitalet\Originalfiler\Anamnese Vhab sikring.doc 3

4 UTVIKLINGSHISTORIEN Graviditet (mors alder ved fødsel, helse, komplikasjoner, sykdommer under graviditeten, psykiske plager, rus og medikamenter) Spontanabort? Fødsel Født uke (prematur < 37?): Apgar skåre: Vekt, lengde, hodeomkrets: Forløp (normal, tang, sete, keisersnitt): Komplikasjoner under/etter: Kuvøse/behandling: Lysbehandling (hyperbilirubinemi/gulsott?) De første leveårene: Motorikk: (tonus, slapp/kvikk, alder da krabbet og gikk): Aktivitetsnivå: Spise/drikke: (ammet, spisevansker, kolikk): Sosial kontakt: (blikkontakt, første sosiale smil): Tilknytning: Søvn/døgnrytme: ANAMNESE Gråt-trøst (lot seg trøste?) Sykdommer (kramper, infeksjoner, slapp-stiv i kroppen-suge/spisevansker, oppkast-pustevansker-misdannelser-annet): Naturlige funksjoner ( renslig/sluttet med bleie/sengevæting) H:\DATA\Presentasjoner\Andres presentasjoner\2018 MNH fagdag Rikshospitalet\Originalfiler\Anamnese Vhab sikring.doc 4

5 Språk Første ord, når? Jevn- eller avvikende språkutvikling: Påfallende?: Artikulasjonsvansker, munnmotorikk (sikle/blåse ballong osv): Kunne fortelle hva som hadde skjedd? Kunne navn på farger, ukedager, måneder osv.: Grovmotorisk utvikling som barn (rulle, sitte, krabbe, gå langs med- og slippe seg, når gikk barnet?) Grovmotorikk nå i dag (løpe, hoppe, klatre, sykle, svømme, ski, ballspill (liker ballspill?), snubler, ulykkesfugl, klossete) Finmotorisk utvikling (Kle av og på seg, kneppe knapper, lukke glidelås, knyte knute, klippe, perle, pusle, bruke kniv og gaffel, skrive.) Hånddominans: Fotdominans: Sosiale ferdigheter/sosiale relasjoner/oppdragelse Forhold til familien sin: SOMATISK ANAMNESE Oppdragelse (fri, vold): Nettverk: Venner- yngre/eldre/varig: Tilbaketrukket eller sosial: SOMATISK ANAMNESE Hvordan opptrer i møte med kjente/ukjente: Unormal sosial atferd: Samhandlingsvansker: H:\DATA\Presentasjoner\Andres presentasjoner\2018 MNH fagdag Rikshospitalet\Originalfiler\Anamnese Vhab sikring.doc 5

6 SOMATISK ANAMNESE Sykehusinnleggelser: Vaksinert (bivirkninger/feberkramper): Barnesykdommer: Infeksjoner/smittsomme sykdommer? Ulykker (traumer, bil, fall, vold): Hodetraumer: Operasjoner: Epilepsi: Faller ut?: Misdannelser: Syndrommistanke: Utredninger (MR, CT, Røntgen, EEG, Genetisk/metabolsk/ annen utredning) Hørsel: Syn: Tannhelse: Naturlige funksjoner (obstipert, kontinent/vannlatning, søvn, menstruasjon, ernæring, vekt): Nåværende helse: Kroniske helseproblemer (astma, allergi, diabetes, hodepine, magesmerter, vektproblemer osv.): Allergier: CAVE: Medikamentanamnese: Medikament historikk: Nåværende medisiner: H:\DATA\Presentasjoner\Andres presentasjoner\2018 MNH fagdag Rikshospitalet\Originalfiler\Anamnese Vhab sikring.doc 6

7 PSYKIATRISK ANAMNESE Tidligere behandlingskontakt/innleggelser: Angst-fobi: Oppmerksomhet/hyperaktivitet, uro: Depresjon-mani (initiativløs, språkfattig, sosial tilbaketrekning vs hissig økt selvtillit, storhetstanker, mangler søvnbehov): Psykoser / merkelige ideer /vrangforestillinger/dissosiasjoner: Spiseforstyrrelse: Atferdsvansker (aggresjon og vold): Behov for bruk av tvang og makt: Ukritisk atferd: Autisme: Tilknytningsforstyrrelse (separert fra foreldre?): Traumatisert (vold, overgrep, vitne): Selvskading: Tvang (tanker, handlinger): Stimulantia/rus (narkotika, alkohol, tobakk, kaffe): Tics (vokale, motoriske, enkle, sammensatte): Stereotypier: (helt spesielle interesser, ytringer eller bevegelser?): Atferdsfenotyper (et handlingsmønster som ses ofte-fra tidlig barneår): Nåværende fungering: Hukommelsesvansker (demens/forvirring/delir?): Suicidalitet: Voldsrisiko: Seksualitet: Utfordringer? Avvikende/ukritisk?: Sterilisert- prevensjon? Ønske om barn? H:\DATA\Presentasjoner\Andres presentasjoner\2018 MNH fagdag Rikshospitalet\Originalfiler\Anamnese Vhab sikring.doc 7

8 Persepsjon Stedsans: Tidsforståelse: Kan klokka (analog- digital): Kan stille opp regnestykker: Mestre å imitere andres handlinger: Mestrer å tolke former/figurer: Kan å legge puslespill: Kroppsfornemmelse- reagerer på smerte: Sensoriske interesser (vàr for høye lyder, liker lukten eller følelsen av bestemte ting) NÅVÆRENDE FUNGERING Aktuell problematikk Hvem er bekymret nå? Når oppsto dette? Hva står dette i sammenheng med? Livssituasjon? Hvilke tiltak har gitt positiv effekt? Hva bør gjøres? Motivasjon- samtykke til utredning/behandling? Selvbilde (hvordan opplever pasienten sin egen situasjon, og seg selv)? ADL-ferdigheter/eksekutive funksjoner Mestring i hverdagen (egenomsorg, hus og hjem, samfunnsdeltagelse, relasjoner, økonomi, transport) Evner å planlegge, igangsette, fullføre, se konsekvenser? H:\DATA\Presentasjoner\Andres presentasjoner\2018 MNH fagdag Rikshospitalet\Originalfiler\Anamnese Vhab sikring.doc 8

9 Sjekkliste for innhenting av opplysninger: (foreligger rapporter/uttalelser/epikriser?) Helsestasjon Barnehage Skole Arbeidssted PPT/OT BUP/DPS SSE PUA- Dikemark Kompetansesenter (Huseby, Frambu, Bretvedt, Torshov..) NAV Sykehus Barnevern Nevropsykologisk us. Fastlegejournal: Andre: SAMTYKKE: foreligger det samtykke til å innhente og samarbeide? (foresatte, Hjelpeverge, Fastlege, PPT/OT, BUP, Barnevern, DPS, NAV, Kommune, Sykehus, barnehage/skole/arbeidsted m.fl.) H:\DATA\Presentasjoner\Andres presentasjoner\2018 MNH fagdag Rikshospitalet\Originalfiler\Anamnese Vhab sikring.doc 9