Resultatrapport Oppfatninger av transportrisiko og sikkerhet i et dynamisk samfunnsperspektiv NFR prosjekt nr. 168218/S20. Prosjektgruppen har bestått av Trine Marie Stene fra SINTEF Teknologi og samfunn, avdeling for Transportsikkerhet og informatikk, Ragnar Rosness fra SINTEF Teknologi og samfunn, Avdeling for sikkerhet og pålitelighet, Knut Torsethaugen fra SINTEF Fiskeri og havbruk AS, Christoffer Serck-Hanssen, Magnus Bjelkerud og Sigve Oltedal fra Det Norske Veritas, Tonje C. Osmundsen og Per Morten Schiefloe fra NTNU Samfunnsforskning AS. Hensikten med prosjektet har vært å belyse bredde og variasjon i ulike oppfatninger om risiko og sikkerhet i løpet av de siste 60 årene, i de ulike transportsektorene; veg, luft, jernbane og sjø. I forhold til de ulike tidsperiodene har man Gjennomført brede analyser av risikooppfatninger Beskrevet den historiske konteksten for risikooppfatninger innen de ulike transportgrenene. Kartlagt strategier for kontroll av risiko. Bakgrunnen for prosjektet var en forståelse av at hvordan vi oppfatter risiko og sikkerhet også påvirker hvordan vi på individ-, organisasjons-, og samfunnsnivå håndterer og arbeider med sikkerhet. Det er derfor viktig å vite noe om hva som former disse oppfatningene, og hvordan dette kommer til uttrykk når vi søker å håndtere utfordringer med risiko i praktisk sikkerhetsarbeid. Det betyr følgelig også å vite noe om bredde og variasjon i ulike forståelser av risiko og sikkerhet over tid og på tvers av sektorer. En grunnleggende antagelse i prosjektet har vært at måten man definerer risiko eller sikkerhet ikke kan forstås som noe som er naturgitt, nøytralt eller riktig. Tvert imot så baserer prosjektet seg på å forstå hvordan våre oppfatninger er formet av politiske-, økonomiske- og historiske forhold, sentrale aktører, rådende forskningsdisipliner, og den teknologiske utviklingen. I dette arbeidet har forskerne sammenlignet historisk materiale innenfor hver sektor, samt sett på hvordan dette materialet endrer karakter på tvers av sektorer. Som kildemateriale har prosjektgruppen i hovedsak benyttet offentlige dokumenter, utredninger og granskningsrapporter, og supplert dette med avisutklipp, intervjuer og annen relevant litteratur. Resultatene fra prosjektet viser at det er stor bredde og variasjon i oppfatninger om risiko og sikkerhet på flere dimensjoner: over tid, på tvers av sektorer, aktører og forskningsdisipliner. Innen de ulike transportsektorene har politiske prioriteringer, historiske tradisjoner, og etableringen av nye gyldige sikkerhetsregimer hatt mye å si for hvilke oppfatninger av risiko og sikkerhet som er rådende og hvordan disse oppfatningene får utvikle seg. Luftfartsektoren har vært kjent som den beste gutten i klassen når det gjelder arbeid med sikkerhet i forhold til transport. Samtidig viser en gjennomgang av granskinger av tre sammenliknbare hendelser fra ulike epoker, en kraftig endring av sikkerhetstenkningen innen
luftfart. Begreper som årsak og skyld samt synet på muligheter og områder for forbedringer har endret innhold og fokus over tid. Sikkerhetsoppfatningen innen sjøtransport er sterkt påvirket av prinsippet "Freedom of the Seas" og kapteinens absolutte ansvar for båt og mannskap. På sjøen var en overlatt til skjebnen og det var akseptert at det var farlig. Ulykker var noe en måtte regne med. Disse prinsipper og holdninger samt at sjøtransporten er internasjonalt regulert vanskeliggjør dagens innføring av mer systemtenking. Innen norsk jernbanevirksomhet har trafikksikkerhet tradisjonelt vært betraktet som kjernekompetanse, og som en egen disiplin, adskilt andre områder innen Helse, miljø og sikkerhet. Regelverket for togfremføring har en meget sentral plass i jernbanekulturen, noe vi mener kan forklares ut fra systemegenskaper ved denne teknologien (tette koblinger, behov for koordinering over lange avstander).sikkerhetsarbeidet har hovedsakelig vært erfaringsbasert. Gjennom bl.a. revisjoner fra Statens Jernbanetilsyn og den offentlige granskningsrapporten etter Åsta-ulykken har denne tilnærmingen blitt utfordret, bl.a. med krav om en mer proaktiv tilnærming (risikobasert sikkerhetsstyring). Myndighetenes forhold til sikkerhet i vegsektoren har endret seg dramatisk i løpet av de siste 60 årene. Sikkerhet har gått fra å være en parentes i vegutbygging og vegpolitiske diskusjoner, til en kostnad beregnet av forskere, og til i de senere år å bli en integrert del av planlegging, gjennomføring og drifting av vegsystemer. Konvergens i risikooppfatninger? Det kan se ut til at i de siste 15 årene er det flere faktorer som taler for at man i Norge får en mer sammenfallende oppfatning av risiko og sikkerhet på tvers av de ulike transportsektorene. Fra 1945 og fram til i dag synes det som om kriteriene for hva som ansees som gyldige årsaker til ulykker er utvidet betraktelig. Et fellestrekk innen forskning og på tvers av sektorer er at vi går fra å ensidig fokusere på tekniske forklaringer, til aktører og deres feilhandlinger, og videre til hele systemer, og da også organisasjonen og ledelsen sin rolle. Dette innbefatter at forståelsen av hvilke årsaker som er viktige blir utvidet, flere og mer bakenforliggende årsaker blir vurdert, og man blir mindre opptatt av det som tilsynelatende ser ut til å være den direkte utløsende faktoren. Et sentralt trekk i denne utviklingen er at det i alle transportsektorer skjer en økende vektlegging av behovet for læring i forbindelse med ulykker og hendelser. Dette står i kontrast til behovet for å finne den skyldige og å plassere ansvar, noe som kan være motstridende i forhold til læring og forbedringsmuligheter. Det beste eksempelet på en slik utvikling er etableringen av Statens Havarikommisjon for Transport i 2005, og hvor også sjøsektoren nå vil inkluderes som siste transportsektor. Vi må poengtere at dette også henger sammen med endringer som kan spores bakover i tid, og hvor det ved flere tilfeller synes å ha vært behov for å rydde opp i aktørers til dels motstridende mål og ansvar - spesielt i forbindelse med granskningen av ulykker. Statens Havarikommisjon svarer derfor på viktige utfordringer i forhold til å finne en balanse mellom behovet for å plassere ansvar og skyld og behovet for læring og forbedring. Et annet utviklingstrekk vi vil trekke fram er det som i dag refereres til som moderne sikkerhetsstyring på tvers av sektorene er preget av en høy grad av abstraksjon og teoretisk
planlegging/beregning. I kontrast til dette kan man hevde at praksisnær sikkerhetsforståelse til dels har gått av moten, og ikke oppfattes som like vitenskapelig og gyldig. Systematisk sikkerhetsstyring som i økende grad innføres i alle transportsektorer baseres i stor grad på en omfattende planlegging og scenariotenkning av komplekse systemer, til tross for at disse systemene er meget ulike. Innen sjøfarten kan man muligens hevde at i mangelen på en sammenhengende og kompleks infrastruktur så søker man nå å etablere en slik virtuell struktur ved hjelp av teknologiske systemer, noe som også vil gjøre denne sektoren bedre i stand til å underlegges systematisk sikkerhetsstyring. Prosjektgjennomføring I forhold til prosjektets omfattende og tverrsektorielle problemstillinger samt det forholdsvis store antallet deltagere i prosjektgruppen, fant vi tidlig at det var viktig med en arbeidsform som gav rom for felles diskusjoner og samarbeid på tvers. Prosjektgruppen har derfor jobbet tett sammen, og har lært mye av hverandres ulike faglige disipliner og erfaringer i de ulike transportsektorene. Det er gjennomført 12 heldags prosjektmøter siden oppstarten, i tillegg til en rekke mindre arbeidsmøter og telefonmøter kontinuerlig gjennom prosjektperioden. Denne samarbeidsformen har gitt rom for diskusjoner og refleksjoner på tvers av faglige ståsted og institusjonstilknytning, noe vi opplever har hevet kvaliteten på resultatene fra prosjektet. Samtidig er det også slik at når man åpner for diskusjoner og bidrag fra andre fagretninger og i dette tilfellet fra andre sektorer, så øker man samtidig kompleksiteten i arbeidet og de problemstillingene man søker å finne svar på. Vi vil allikevel hevde at verdien og nytte av dette oppveier at problemstillingene til tider kan bli komplekse og at det kan være vanskelig å finne de enkle og absolutte sammenhengene. Gjennom prosjektperioden har vi fått viktige innspill og god oppfølgning fra professor Håkon With Andersen og førsteamanuensis Øyvind Thomassen ved NTNU. Disse har deltatt i prosjektmøter, gitt tilbakemeldinger på fortløpende arbeid og bidratt med gode innspill fra egen forskning. Gøril Thomassen ved NTNU har bidratt med gode innspill og gjennomlesning av noe av prosjektgruppens arbeid med hensyn til den metodiske innfallsvinkelen. Ida Talle, Masterstudent ved Institutt for industriell økonomi og teknologiledelse var tilknyttet prosjektet i 2006, og fikk i etterkant godkjent sin Masteroppgave Bilen som sikkerhetsfaktor. Hvordan blir bilens sikkerhet og risiko vurdert?. Trine M. Stene i prosjektgruppen var veileder. Helene Blakstad, SINTEF, deltok på prosjektmøter og arbeidsmøter i deler av 2006 og bidro med viktige innspill og kunnskap basert på eget doktorgradsarbeid om risikobaserte tilnærminger til regelmodifiseringen i det norske jernbanesystemet. I mars 2007 ble det gjennomført et åpent heldags seminar i samarbeid med Polyteknisk Forening i Oslo, Gruppe for Samferdsel og Norsk Veg og Trafikkfaglig Forum (NVTF). Det var om lag 80 deltagere på seminaret og det ble holdt 5 foredrag av deltagere fra prosjektet. I tillegg til at seminaret gav oss muligheter til å presentere resultater fra prosjektet fikk vi også nyttige spørsmål og innspill som vi i etterkant har jobbet videre med. Nedenfor vil vi liste opp de ulike rapportene og foredragene som er gjennomført innen prosjektet. Prosjektgruppen og de ulike deltagerne vil i etterkant av prosjektet bygge på dette materialet for videre arbeid med publisering både nasjonalt og internasjonalt.
Rapporter Talle, Ida (2006): Bilen som sikkerhetsfaktor. Hvordan blir bilens sikkerhet og risiko vurdert? Masteroppgave. Inst for Industriell Økonomi og teknologiledelse, NTNU. Rosness, R. (2007): Sikkerhet på skinner? Oppfatninger om sikkerhet på norske jernbaner 1950-2000. Rapportserie: Risit, NFR prosjekt 168218/S20. NTNU Samfunnsforskning, Trondheim. ISBN no. 978-82-7570-179-2 Stene, T. M. og Osmundsen, T.(2007): Sikkerhetstenkning i norsk vegsektor 1945 2007. Rapportserie: Risit, NFR prosjekt 168218/S20. NTNU Samfunnsforskning,Trondheim. ISBN no. 978-82-7570-181-5 Torsethaugen, Knut (2007): Risikooppfatninger i sjøtransportsektoren. Fra skjebnebestemt risiko til systematisk sikkerhetstenking? Rapportserie: Risit, NFR prosjekt 168218/S20. NTNU Samfunnsforskning. Trondheim. ISBN no. 978-82-7570-182-2 Serck-Hanssen, C., Bjelkerud, M. og Oltedal, S. (2007): Sikkerhetstenkning i Norsk Luftfart. Rapportserie: Risit, NFR prosjekt 168218/S20. NTNU Samfunnsforskning, Trondheim. ISBN no. 978-82-7570-183-9 Osmundsen, T., Stene, T. M., Rosness, R., Torsethaugen, K., Serck-Hanssen, C. og Oltedal, S. (2007): Risikooppfatninger i transportsektorer. Rapportserie: Risit, NFR prosjekt 168218/S20. NTNU Samfunnsforskning, Trondheim. ISBN no. 978-82-7570-184-6 Rosness, R., Osmundsen T, og Torsethaugen, K. (2007): Brennende tog og raske båter - diskurser om transportrisiko og sikkerhet i to offentlige granskningsrapporter. Rapportserie: Risit, NFR prosjekt 168218/S20. NTNU Samfunnsforskning, Trondheim. ISBN no. 978-82- 7570-185-3 Osmundsen, T. (2007): Diskursanalyse som perspektiv og metode for å studere risikooppfatninger. Rapportserie: Risit, NFR prosjekt 168218/S20. NTNU Samfunnsforskning, Trondheim. ISBN no. 978-82-7570-186-0 Foredrag Osmundsen, T. (2006): Oppfatninger om transportrisiko. Foredrag. NFRs Risit seminar, Lillehammer, sept. 2006. Rosness, R. og Osmundsen, T. (2007): Brennende tog og raske båter? Diskurser om ulykker og sikkerhet i to granskningsrapporter. Foredrag. Tverrfaglig Sikkerhetsforum, Oslo, 28 mars 2007.
Rosness, R. (2007): Sikkerhet på sporet? En karikatur av norsk jernbanehistorie. Foredrag. Tverrfaglig Sikkerhetsforum, Oslo, 28 mars 2007. Torsethaugen, Knut (2007): Freedom of the Seas. Fra skjebnebestemt risiko til systematisk sikkerhetstenkning? Foredrag. Tverrfaglig Sikkerhetsforum, Oslo, 28 mars 2007. Serck-Hanssen, C. (2007): Objektiv årsaksanalyse i Norsk Luftfart? Foredrag. Tverrfaglig Sikkerhetsforum, Oslo, 28 mars 2007. Stene, T. M. og Osmundsen, T. (2007): Tut og Kjør! Norsk veghistorie i et nøtteskall? Foredrag. Tverrfaglig Sikkerhetsforum, Oslo, 28 mars 2007. Rosness, R. (2007): Hva diskuterer jernbanefolk over matpakken? Foredrag. Jernbaneverkets sikkerhetskonferanse, Gardermoen, 11.-12. juni.2007. Stene, T. (2007): Oppfatninger av transportrisiko og sikkerhet i et dynamisk samfunnsperspektiv. Foredrag. NFRs Risit Seminar, Høvik, sept 2007.