Hva skal vi bygge prediksjonen på? Det er svært at spå - især om fremtiden Om kariesprediksjon k Gjetting Ivar Espelid NFP vårseminar i Bergen 25. mars 2011 Kariesmodeller Alternative metoder Klinisk skjønn Risikovurdering Har vi gode sorteringsregler? Risikofaktorer er betegnelsen på en lang rekke forhold; biologiske, psykiske, sosiale og miljømessige, som bidrar til å forklare variasjoner i sykdommer eller helseproblemer. For å oppnå best mulig tannhelse, er det viktig at barn og unge med risiko for å utvikle tannsykdommer blir identifisert tidlig. Tenner for livet, 1999 Innvandrer Sosioøkonomi S. Mutans Snop og godteri Foreldres tannhelsevaner Redd for tannlegen? Mors utdanning Karieserfaring Aktiv, initial karies Alder Foreldres holdninger Fluorbruk Hvilken strategi skal vi velge? Populasjonsstrategi: størst risiko for unødvendige tiltak (overbehandling) Høyrisikostrategi: størst risiko for underbehandling. Problemet er de individene vi ikke tror vil utvikle karies, men som likevel gjør det. Hensikten med prediksjon må være at vi kan og vil påvirke utviklingen Suksess er avhengig av vellykket screening (sortering) forebyggelse Risikobasert forebyggelse Espelid 2011 1
Har vi god orden i sorteringsarkivet? Baseline: 350 13 Risikopasienter De andre = den virkelige risikopasienten Problemstilling: har vi mulighet for å blinke ut vedkommende allerede ved baseline? 93 av 124 individer som fikk >1 approksimal lesjon i 93 av 124 individer som fikk >1 approksimal lesjon i 65 av 226 som ikke var risikopasienter fikk feilaktig risikostatus ved baseline. Grønn kant betyr at individet er klassifisert ved baseline som risikopasient. Riktige positive De fire utfallene av risikogruppering Falske positive Jo større kariestilveksten er i gruppen, dess større er nytten av risikostrategien. Falske negative Riktige negative 93 av 124 individer som fikk >1 approksimal lesjon i 65 av 226 som ikke var risikopasienter fikk feilaktig risikostatus ved baseline. Sensitivitet (testens evne til å identifisere de riktige risikopasientene): 93/124=0,75 dvs 75% Espelid 2011 2
93 av 124 individer som fikk >1 approksimal lesjon i 65 av 226 som ikke var risikopasienter fikk feilaktig risikostatus ved baseline. Spesifisitet (testens evne til å identifisere pasienten som ikke får approksimal kariestilvekst): (226-65)/226=0,71 dvs 71% Størrelsen av risikogruppen er avhengig av terskelverdien vi velger Prosent av populasjonen 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % >1 >2 >3 >6 >8 DMFS >10 >13 DMFS-verdier ved 13 års alder er utgangspunktet for risikogruppering med tanke på det som kan skje de neste årene. >17 >24 Hvordan ser risikogruppen ut ved ulike strategier? Eksempel 1: DMFS>8 Sensitivitet 75 % Spesifisitet 71 % Eksempel 2: DMFS>17 Sensitivitet 38 % Spesifisitet 92 % Blir utsilingen av risikopasienter bedre hvis flere faktorer tas med i betraktning? I det foregående eksempel var kun karieserfaring (DMFS) grunnlaget. Hva skjer dersom utsilingen baseres på de følgende faktorene? DMFS S. Mutans nivå Salivaflow Frekvens av sukroseinntak Tannbørstefrekvens Sosialgruppe Kariesprediksjon: 5 ulike variabler i tillegg gir ikke bedre utvelgelses-strategi enn DMFS alene Eksempel 3: 6 ulike prediktorer Sensitivitet 45 % Spesifisitet 94 % Kurvene indikerer at karieserfaring alene er bra nok itivitet Sensi 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 DMFS DMFS S. Mutans nivå Salivaflow Frekvens av sucroseinntak Tannbørstefrekvens Sosialgruppe 0,2 Eksempel 1: DMFS>8 Sensitivitet 75 % Spesifisitet 71 % Eksempel 2: DMFS>17 Sensitivitet 38 % Spesifisitet 92 % 0,1 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1- Spesifisitet (falske positive) Espelid 2011 3
Klinisk skjønn Det kliniske skjønnet er en viktig faktor i risikovurderingen. Dette omfatter oppdatert teoretisk kunnskap k og erfaring. Hvor godt er det kliniske skjønn? Kariesprediksjon blant 13- og 17- Wang NJ. Nor Tannlegeforen Tid 1992; 102: 814-8. 450 ungdommer 8 tannleger, ingen kalibrering Karies=fyllingskrevende lesjoner 12 måneders intervall Tenner for livet, 1999 Hvor godt er det kliniske skjønn? Kariesprediksjon blant 13- og 17- PREDIKERT OBSERVERT KARIES IKKE KARIES TOTAL KARIES 146 83 229 IKKE KARIES 63 158 221 TOTAL 209 241 450 Sensitivitet = 146/209 = 0,70 Spesifisitet = 158/241 = 0,66 Kariesprediksjon - hva om vi brukte Karieserfaring i melketenner ved 6 år -> karies i 6ere ved 8 år Plakk bukkalt på okj.inc. ved 19 mnd -> karies ved 36 mnd S.mutans og laktobaciller ved 4 år -> karies ved 6 år F-tablett-bruk ved 4 år -> karies ved 6 år Hyppige sukkerinntak ved 4 år -> karies ved 6 år Wang 1992 SENSIT TIVITET 1 0,9 0,8 0,7 0,6 05 0,5 0,4 0,3 Synlig plakk på incisiver, 19-36 mnd (Alaluusua et al.1994) Bruk av F-tabletter,4-6år (Holbrook et al.1993) Sukker misbruk og sjelden fluor,4-6år (Holbrook et al.1993) dmft (6år)-okkl.karies i 6ere i dentin (8år) (Raadal & Espelid, 1992) Høy s.mutans el. lactobaciller el. misbruk av sukker el. hyppig antibiotika,4-6år (Holbrook et al.1993) Klinisk skjønn blant tannleger, 13-17år (Wang 1992) dmft>6 (6år)-okkl.karies i 6ere i dentin (8år) (Raadal & Espelid, 1992) Risikovurdering av 205 2-0,2 0,1 S.mutans >4*10 5,4-6år (Holbrook et al.1993) Prediksjon av kariesutvikling 0 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 SPESIFISITET 0,2 0,1 Pienihäkkinen et al 2004 Espelid 2011 4
Risikovurdering av 205 2- En test positiv 78 38 17 22 Risikovurdering av 205 2- En test positiv 78 38 17 22 To tester positive 36 18 15 42 Pienihäkkinen et al 2004 Pienihäkkinen et al 2004 Risikovurdering av 2- En test positiv 78 38 17 22 To tester positive 36 18 15 42 Tre tester positive 16 8 14 88 205 100 49 25 Pienihäkkinen et al 2004 Pienihäkkinen et al 2004 Eplet faller ikke så langt fra stammen Barnets orale helse de første leveår henger sterkt sammen med livsstil og orale helsevaner hos barnets omsorgspersoner. Meurman & Pienihäkkinen 2010 Blue collar 366 barn fulgt i 42 mnd 1,5 år 5 år Espelid 2011 5
Befolkningsstrategi eller risikostrategi? Kariesutsatte barn i USA bærer mindre enn 10% av den totale kariesbyrden (Sheiham 2003) Av denne grunn bør en også satse på forebyggelse for hele befolkningen. Hausen (2001) har foreslått en motsatt strategi til den konvensjonelle høyrisikotenkingen. Velg heller ut pasienter med lav risiko. Tidligere karieserfaring er beste prediktor. Særlig hos småbarn kan prediksjonen forbedres dersom flere variabler tas med i modellen. Hos førskolebarn er sannsynligheten for å korrekt identifisere både risikoindivider og individer uten risiko for karies i primære tenner, høy. I gjennomsnitt var sensitivitet 80 % og spesifisitet 79 %. Hos skolebarn og ungdommer er sannsynligheten for å korrekt identifisere individer uten risiko større enn korrekt å identifisere risikoindivider. I gjennomsnitt var sensitivitet 61 % og spesifisitet 82 %. 1 2 Hos små barn (1-2 år) har inntak av søtsaker >1 gang i uken som enkeltprediktor, relativt høy sensitivitet (72-84 %) mens spesifisiteten er lav (45-55 %). Hos skolebarn og ungdommer (med lite karies og daglig F-tannkrem) er daglig inntak av sukkerholdige produkter mellom måltider, ikke en statistisk signifikant prediktor. 3 Salivamengde og/eller bufringsevne forbedrer ikke prediksjonen i statistiske modeller Risikoen for å utvikle karies i permanente tenner er størst i løpet av de første årene etter erupsjonen. For approksimalflater og andre molarens okklusalflate er den største risikoperioden for karies i de første 3-4 årene etter erupsjon. 4 Espelid 2011 6
Kariesprediksjon - oppsummering Prediksjon av kariesutvikling er usikkert med de tester vi rår over. Utvelgelse av risikopasienter er mest pålitelig når det er høy kariesaktivitet. Klinisk skjønn og karieserfaring er enklere og billigere kriterier for risikobedømmelse enn mange tester når populasjonen skal sorteres. Kariesprediksjon - oppsummering Når det er lite karies er det mest pålitelig å velge ut individer med liten risiko. Enkle og billige sorteringsregler g som også bør kvalitetssikres: Alder (nyfrembrudte tenner) Etnisk bakgrunn Generell sykdom Funksjonshemming Espelid 2011 7