FYSISK AKTIVITET I PSYKIATRIEN

- NIH - våren 1999 Eksamen i HELSERELATERT TRENING FYSISK AKTIVITET I PSYKIATRIEN av Therese Fostervold FAH 2

OPPGAVETEKSTEN; OPPGAVE 13 Du blir spurt om å tilrettelegge fysisk aktivitet for 9 inneliggende pasienter på en rehabiliteringsavdeling ved et psykiatrisk sykehus som ønsker å komme i gang med fysisk aktivitet. Pasientene, 5 kvinner og 4 menn i alderen 35-57 år har sammensatte problemer, men samtlige sliter med depresjon. Målet er å skrive pasientene ut etter 15 uker. Lag et begrunnet treningsopplegg hvor du også vektlegger at pasientene enkeltvis skal bli motiverte til å fortsette treningen etter utskrivelsen. Better to hunt in the fields for health unbought. Than pay the doctor for nauseous drought. For cure, the wise on exercise depend.

1. INNLEDNING Gjennom tidene har synet på kropp og sjel, og deres påvirkning på helse, endret seg fra et holistisk-, til et mer dualistisk syn. For omtrent 5000 år siden mente kineserne at følelsene virket inn på de indre organene, og omvendt. Også hos grekerne kom dette holistiske synet til syne gjennom ordtak som bla "en sunn sjel i et sunt legeme". Med dette mente man at god helse var en likevekttilstand mellom kropp og sjel. Disse eksemplene viser en retning med helhetlig tenkning (Moe, 1998). I moderne tid har nytt teknologisk utstyr, forskning og utvikling ført til et mer dualistisk syn på kropp og sjel. Dette har ført til at hver "del" behandles hver for seg. Personer som opplever psykologiske problemer får beskjed om å hvile, ta det med ro og finne tilbake til "sinnsroen" igjen. Eventuell fysisk innvirkning på den psykologiske helsetilstanden, har lenge blitt oversett (Moe, 1998). Først etter siste verdenskrig har betydningen av fysisk helse blitt belyst i forhold til påvirkningen på den psykiske helsen. Ideer fra Tyskland og England i tillegg til utviklingen her hjemme i Norge, bar preg av mer og mer satsing på fysisk fostring i psykiatrien som et supplement til behandlingen. Trivselen hos pasientene steg, og man mente å se tegn til større ro og mindre symptomer i etterkant av aktivitetene (Retterstøl, 1998). I løpet av ett år vil hvert 3.menneske oppleve en eller annen form for psykisk lidelse som de oppsøker legehjelp for. Enda flere opplever problemer som fører til mer eller mindre små depresjoner som de velger å løse på egen hånd (Moe, 1999). Symptomene er forskjellige noen blir ampre, kritiske og anspente, andre trekker seg unna, luter med skuldrene og henger med hodet. Plagene kan resultere i isolering, nedbrutthet, dårlig søvn, vrangforestillinger, irritabilitet og indre spenning og uro. De som oppsøker leger, har til felles at de ofte ikke har noe sosialt nettverk å støtte seg til i tyngre perioder (Moe, 1999). Verdens helseorganisasjon, WHO, definerer helse som en tilstand av fullkomment legemlig, mentalt og sosialt velvære, og ikke bare fravær av sykdom og lyte (Aschehoug og Gyldendal, 1978). Videre forklares det det

som kjennetegner god helse er evnen til å motstå de påkjenninger vi daglig utsettes for, uten å reagere med sykdom eller mangelfull tilpasning og trivsel. 2. PSYKISKE LIDELSER Tabell 1; Tabellen viser en gruppering av de ulike psykiske lidelsene for å gi en rask oversikt. Inndelingen er tatt fra en reportasje i ukebladet Hjemmet (Hjemmet, 1992). UNDERGRUPPE SINNS- RISIKO- BEHANDLING LIDELSE GRUPPE PSYKOSE Schizofreni (spaltet sinn) Arv kan ha noe å Medikamenter og Manisk-depressiv si for hvor dispo- samtaleterapi. Paranoide psykoser nert en vil være for Jo bedre tilpasset en Reaktive psykoser å rammes. Miljøet er samfunnet på er ofte utløsende forhånd, jo bedre er faktor utsikter for helbredelse! NEVROSE Angst (redd for ufarlige Arv kan spille inn Virkelighetsopp- situasjoner) på angst, ellers er fatningen er normal. Fobi (sykelig angst) oppvekstvilkår og Medikamenter brukes Mildere depresjoner (ned- miljø avgjørende. til å redusere stemthet som kan gi funksjons- kroppslige plager i svikt) behandling + samtaler! PERSONLIGHETS Overdramatiserte personlighets- Arv og oppvekst- Psykoterapi. FORSTYRRELSER trekk, som vedkommende ofte miljø Ved alvorlige føler seg fremmede for ved forstyrrelser er konfrontasjon! helbredelse vanskelig! Ofte mistenksomme, hysteriske, selvopptatte, ustabile etc! MISBRUK Alkoholisme Arv og i aller Behandles i Stoffmisbruk høyeste grad gruppeterapi miljø! gruppen preges av høy selvmordsrate! 2.1. HVEM RAMMES? Grunnlaget for hvordan vi reagerer på ulike situasjoner i livet, legges i barndommen og oppveksten. Traumatiske opplevelser i denne viktige perioden i livet, kan påvirke den videre personlighetsutviklingen. Hvordan forholdene legges til rette videre i livet, vil avgjøre om disse hendelsene vil ha

konsekvenser senere (Berggrav, 1988). Dagens samfunn med sitt prestasjonsjag og effektivitetskrav kan virke svært provoserende for alle og en hver. Dette kan medføre et stort stress for det enkelte menneske. I kombinasjon med en privat krise (for eksempel skilsmisse, dødsfall etc), skal det svært lite til før den psykiske helse kan få seg en knekk. Ikke alle har da det nødvendige sosiale og medmenneskelige nettverk å støtte seg til, for å holde hodet over vannet. Her ligger trolig hovedforskjellen mellom de som takler problemene sine privat, og de som velger å oppsøke profesjonell hjelp. Arv kan altså avgjøre hvor disponert den enkelte er for å rammes hardt av en psykisk lidelse. Miljøet og oppvekstvilkårene utgjør nok derimot den utløsende faktoren når det gjelder sjansen for å rammes av depresjon eller en annen psykisk lidelse. 3. HJELPER FYSISK AKTIVITET I PSYKIATRIEN? Det er en rekke fellesfaktorer som gjerne har en tendens til å gå igjen når en sammenligner psykiatriske pasienter (Moe, 1999). Årsaken til disse fellestrekkene skyldes så vel kulturen i psykiatrien, så vel som medikamentene som benyttes i behandlingen. Når det gjelder medikamentene, så har flere av disse bivirkninger som fører til sløvhet, søvnighet, tunghet i kroppen, tiltaksløshet, overvekt, nedsatt koordinasjon, dårlig fysisk helsetilstand etc (Moe, 1999). Helsetilstanden kommer gjerne som en følge av de øvrige bivirkningene. Sløvheten og tiltaksløsheten, gjør det vanskelig å holde seg fysisk aktiv, dette fører gjerne til overvekt (forsterket virkning gjennom de direkte virkningene av medisinene), og nedsatt fysisk aktivitet reduserer stimuleringen av de koordinative evnene (igjen en effekt som forsterkes gjennom medikamentenes direkte virkning.). Medikamentenes virkninger fører til at det er lettere å sette seg ned og prate, kose seg med en kopp kaffe, litt mat og en røyk, enn å streve seg opp fra godstolen og være fysisk aktiv. Slik har da kulturen utviklet seg, slik at effekten på den fysiske helsetilstanden forsterkes ytterligere.

Nå mener man at den nedsatte fysiske helsetilstanden gjør det vanskeligere å vende tilbake til samfunnet, og at risikoen for tilbakefall er stor. Når en ikke fungerer optimalt fysisk, vil troen på egne ressurser og evner ofte raskt reduseres, og nedsatt mestringsevne forsterker den depressive delen av den psykiske lidelsen. Toril Moe har valgt å definere fysisk aktivitet som følgende (fritt sitert); Betegnelse for alle kroppslige aktiviteter som utføres med det formål å opprettholde og gjerne forbedre den kroppslige funksjonsevne både i forhold til fysiske-, pyskiske-, og sosiale aspekter. Dette innebærer aktiviteter som både gir og ikke gir spesiell treningseffekt, men som sikter mot en helsemessig tilfredsstillelse og positiv livskvalitet (Moe, 1999). Med bakgrunn i det overnevnte, har man i større grad satset på fysisk fostring i den psykiatriske behandlingen. Ønsket er at et økt fysisk funksjonsnivå, med økt mestringsfølelse, skal virke positivt inn på psyken, og dermed forsterke selvfølelsen. De økte fysiske ressurser skal gi mer å stå i mot med i tøffe psykiske perioder. På den måten skal de psykiatriske pasienter rehabiliteres og forhåpentligvis i størst mulig grad helbredes for alltid (forhindre tilbakefall!). Det er gjort en rekke forsøk hvor en har sett på virkningen av fysisk aktivitet på en rekke typiske psykiske lidelser (Martinsen, 1998). Når det gjelder depresjoner ("en trist, sørgmodig og fortvilt sinnsstemning med motløshet, hjelpeløshet, og hemning av tankegang, handlings- og driftsliv")(norsk medisinsk ordbok, 1996) viser det seg at FA 1 virker svært positivt ved lette og moderate grader av lidelsen. FA kan virke forebyggende på depresjon, og vil kunne redusere risikoen for tilbakefall. Økt mestringsfølelse, som gir følelsen av å være kompetent til noe, kan føre til bedret selvbilde, og dermed bedret psykisk helse. Med tanke på at dette er den lidelsen som forekommer oftest, og at den dessuten har stor risiko for tilbakefall, vil denne typen tiltak være svært betydningsfullt. Ved tyngre depresjoner (psykotisk eller med melankolsk dybde) vil fysisk aktivitet mest 1 Forkortelsen FA brukes for uttrykket Fysisk Aktivitet!

sannsynligvis ikke kunne erstatte den tradisjonelle behandlingen (medikamenter og elektrosjokk). Ved angst ( intens følelse av redsel som man ikke kan kontrollere, og som oppstår uten noen åpenbar ytre årsak )(Rådet for psykisk helse, 1999) har FA vist seg å redusere angstnivået etter enkeltsesjoner. Denne reduksjonen observeres 5-15 minutter etter aktivitet og opp mot 2-4 timer, før utgangs-nivået for angst nås igjen. Det er imidlertid svært store individuelle forskjeller i virkningen av fysisk aktivitet; noen opplever kronisk redusert angstnivå, mens andre bare opplever kortvarig effekt etter hver enkeltøkt. Reaksjonsmønsteret endres ikke nødvendigvis ved jevnlig fysisk aktivitet, men evnen til å håndtere angstanfallene vil kunne bedres. Frafallet fra denne gruppen er relativt stort pga redusert evne til å takle de endringer som skjer fysiologisk ved økt aktivitet. Disse endringer innebærer aktivering av det sympatiske nervesystem, med tilhørende hjertebank, økt puls, økt svette-utskillelse og hyperventilering. Dette er akkurat de samme symptomene som oppstår ved angstanfall, og pasientene kan derfor oppleve å bli skremt av de kroppslige reaksjonene som skjer under aktivitet. De som derimot fortsetter å trene, vil over tid ofte oppleve redusert angstopplevelse gjennom økt kontroll, slik at angsten virker mindre skremmende. Ved psykosomatiske lidelser (samspillet mellom psykiske og kroppslige funksjoner eller symptomer)(aschehoug og Gyldendal, 1978)er det gjort svært lite undersøkelser hva gjelder fysisk aktivitets innvirkning. Det viser seg imidlertid at de fleste blir relativt bedre ved økt fysisk aktivitetsnivå, med reduserte somatoforme smertetilstander og økt konversjonstilstand, mens hypokondri har liten effekt av denne typen behandling. Ved psykoser ("alvorlig sinnslidelse som kan gi seg utslag i hallusinasjoner, vrangforestillinger, sterkt forvirret eller kataton 2 oppførsel, forstyrret tankevirksomhet med inkoherens 3, avsporinger, tankefattigdom og ulogisk tale") (Norsk Medisinsk ordbok, 1996) kreves det hovedsakelig andre behandlingsformer. Det er imidlertid observert at fysisk aktivitet fører 2 En slags schizofreni

til redusert psykotiske trekk, mindre irritabilitet, redusert depresjon og anspenthet, og at den sosiale integrasjonsevne øker. Ved alkoholisme ("en tilstand der pasient ikke har styring på sitt alkoholforbruk, men kommer over i langvarig alkoholmisbruk eller stadig tilbakevennende drikketurer som fører til vansker i forhold til de nærmeste") (Norsk Medisinsk ordbok, 1996) er fysisk aktivitet tenkt å ha samme beroligende og angstdempende effekt som alkoholen, og dessuten kunne fylle ut tomrommet etter alkoholen. Pasientene viser nedsatt nervøsitet, og holder seg relativt godt i lengre tid etter behandling på institusjon, ved opprettholdt aktivitetsnivå. Ved anoreksi og bulimi (spiseforstyrrelser med forstyrret kroppsbilde og frykt for å legge på seg. Ved anoreksi vises en redusert/manglende evne til å opprettholde normal kroppsvekt, mens bulimi karakteriseres med stadige overspisinger )(Aschehoug og Gyldendal, 1978) rådes det ofte imot aktivitet. Dette er de eneste tilstandene hvor fysisk aktivitet ser ut til å opprettholde den patologiske adferden, og aktivitetsnivået rådes derfor ofte til å reduseres i behandlingsperioden. 4. EFFEKTEN AV FYSISK AKTIVITET I etterbehandlingen kan fysisk aktivitet hjelpe pasientene til å integreres lettere i de nye hjemlige omgivelsene. I idretten kan pasientene lettere få kontakt med likestilte (som er i en resosialisering / integreringsperiode), miljøet kan gi hjelp i problematiske situasjoner og gjennom sine aktiviteter hjelpe til å stabilisere nye tilvendte former for oppførsel, handling og sosialisering. Idretten gir en aktiv fritidsaktivitet og ved rette type aktiviteter, kan den påvirke til en sunn form for oppførsel (Deimel,1990). Idretten kan i de fleste tilfeller derimot ikke erstatte annen terapi. Den direkte effekten av utholdenhetstrening vil være økt mengde endorfiner som er et naturlig biologisk smertestillende hormon, produsert i 3 Mangel på sammenheng

kroppen. Dette vil virke smertenedsettende og avstressende - en etterlengtet effekt for bla deprimerte og angstpasienter. Videre vil aerob trening gi redusert blodtrykk, redusert puls og bedret tarmfunkjson (Kriminalomsorgens Utdanningssenter). Treningen er ment å gi en gratis rus, noe som i en sær form kanskje gjenspeiler seg i tilstanden som populært kalles "runners high". Personer som løper mye, vil kunne oppleve et kick rundt 20 minutter ut i økten, som gir redusert trøtthet og forsterkede sanseinntrykk. Psykologiske virkninger vil være redusert anspenthet og uro i kroppen. Den reduserte muskelspenningen er dessuten ment å gi en psykisk avspenning (redusert angst og depresjon). Fysisk aktivitet fører ofte videre til normalisering av søvn, og kan gi redusert forbruk av alkohol og medikamenter (Krim.utd.senter, Martinsen, 1998). Videre vil endringer i humør og selvbilde gi mindre aggressivitet og irritabilitet. Generelt økt velvære og økt selvfølelse er dessuten også en av de positive psykiske følgene av fysisk aktivitet. Fysisk utfoldelse gir en super mulighet for avreagering og utløp for innelåste følelser i en naturlig og akseptert situasjon. Samspillet og samhandlingen med andre utøvere vil dessuten gi en utmerket mulighet for sosial tilpasning. Etter et systematisk kondisjons treningsopplegg på Modum Bad Nervesanatorium rangerte deltagerne nettopp aktiviteten som viktigere og mer betydningsfullt enn den tradisjonelle individuelle psykoterapi og ergoterapi.

Foreløpig er det ikke nevnt at det også kan oppstå en del negative følger av fysisk aktivitet, dersom denne tar mer eller mindre overhånd hos pasientene (Martinsen, 1998); - avhengighet - tvangspreget adferd - gir blaffen i jobb - dårlige spisevaner og familie - sliter seg ut - løper fra problemer - kronisk trett - anoreksi og bulimi - overdrevent - abstinens ved opphold konkurranseorientert Aktiviteten skal ikke nødvendigvis "legge flere år til livet, men legge liv til årene" - altså heve og bedre livskvaliteten. Grad av angst eller depresjon INAKTIV MOSJONIST ELITEUTØVER Trenings -mengde FIGUR 1; Figuren viser dose - respons forholdet mellom treningsmengde (x-aksen) og grad av psykisk lidelse (y-aksen). Et moderat treningsnivå viser seg å være ideelt, da inaktivitet medfører redusert fysisk kapasitet, og dermed reduserte ressurser å ta av i tøffe psykiske perioder. Trening på elitenivå balanserer ofte på en grense mot overtrening en tilstand som bærer mange av de samme symptomene som psykiske lidelser viser (tretthet, lite opplagthet, depresjon, irritabel, dårlig søvn etc).(martinsen, 1998) 4.1. KRONISK OG AKUTT EFFEKT AV FA Den fysiske aktiviteten kan brukes på to måter i psykiatrien; 1) Ønske om kronisk effekt; aerob trening med 50-70% av maksimal evne ( talking speed ), varighet på 20-45 minutter og med 2-3 dagers intervaller (Martinsen, 1990). Hensikten er å bedre den aerobe kapasiteten og dermed heve den fysiske helsen og arbeidskapasiteten. Tanken bak er at økt fysisk helse vil gi en økt evne til å mestre stress og psykiske påkjenninger. Bedret fysisk helse gir ofte en økt selvfølelse,

gjennom bedret kontakt med egen kropp og opplevelse av økte fysiske ressurser. Mestring av ulike aktiviteter og oppnåelse av satte mål fører videre til økt selvfølelse, og dermed bedring av psykisk helse. Med økt tro på seg selv og egne evner, og økt fysisk kapasitet, står en altså sterkere rustet til å møte problemer i hverdagen. 2) Den akutte effekten av fysisk aktivitet (diverse fysiologiske og psykologiske hypoteser rundt hormonøkninger, distraksjoner etc) kan hos psykiske pasienter være nok til å virke behandlende. Man er altså ikke så opptatt av effekter på aerob kapasitet, eller HVA en gjør, men mener at det å være i aktivitet og bruke kroppen, oppleve mestring etc er stimuli nok til å gi effekt for de psykiatriske pasientene. AT en gjør noe, er det viktigste. Opplevelse av mestring skal føre til at en vinner tilbake troen på egne evner; jeg kan! 5. ÅRSAKEN TIL EFFEKTEN AV FYSISK AKTIVITET Årsaken bak de ulike virkningene av fysisk aktivitet er noe omdiskutert og foreløpig ikke 100% avklart. Trolig er det flere ting som virker inn samtidig. Følgende kommer en antropologisk og en rekke fysiologiske og psykologiske hypoteser på årsakene som ligger bak effektene (Martinsen, 1998). 5.1. ANTROPOLOGISK HYPOTESE I tidenes opprinnelse levde mennesket som samlere og jegere altså en organisme i bevegelse for å overleve. Gjennom historiens gang har situasjonen endret seg betraktelig, og i dagens siviliserte verden, har mennesket endt opp i en inaktiv livsstil. Hypotesen går ut på at mennesket gjennom sin sedate livsstil, undertrykker naturen, og at dette gir helsekonsekvenser.

5.2. FYSIOLOGISKE HYPOTESER Tabell 2; Tabellen viser de ulike hypotesene over hvilke effekter de fysiologiske endringene i kroppen etter FA kan ha på psyken. Forkortelsen FA står for Fysisk Aktivitet.(Sørensen, 1998, Martinsen,1998). HYPOTESE HORMON VIRKNING ANNET Pyrogen- Pyrogen Øker kroppstemperaturen hypotesen Muskelspenningshypotesen Endorfinhypotesen Endorfin Fysisk utmattelse er forventet å gi mental avspenning. FA gir økning av endorfinnivået opp til 5 ganger basal-nivået. Trolig årsaken til velværen en føler etter FA. -Samme effekt ved badstue elle isbad! Psykiske spenninger fører ofte til muskelspenninger. Fysisk trening er ment å virke motsatt gjennom muskelavspenning. Endorfiner er kroppens naturlige morfinstoff. Virker smertedempende. Monoaminhypotesen Seretonin og noradrenalin Konsentrasjonene øker ved FA. Seretonin er viktig for søvn, stemingsleie, smertefølsomhet og kroppstemperatur. Ved dype depresjoner er konsentrasjonen av disse hormonen svært redusert. Tross økning ved FA, er det observert at effekten vil forta seg ved økt kondisjon! Generell tilpasning til stress gjennom fysisk aktivitet vil trolig redusere det basale spenningsnivået og dermed aktiviteten til det sympatiske nervesystemet. Dette fører til at hjernens påvirkning av utskillelse av katekolaminer og adrenalin kan undertrykkes (Martinsen,1998). 5.3. PSYKOLOGISKE HYPOTESER Tabell 3; Tabellen viser de ulike hypotesene over hvilke effekter de psykologiske endringene kan ha på selvoppfattelsen og psyken.( Martinsen, 1998, Sørensen,1998) HYPOTESE NØKKELORD VIRKNING ANNET Mestringshypotesen White; Kompetansebegrepet Utvikler identitet og selvfølelse gjennom FA Økt fysisk form og mestringsfølelse er ventet å virke positivt på det psykiske og selvfølelsen Distraksjonshypotesen Endret bevissthetstilstand FA er ment å distrahere den indre aktiviteten ved å flytte oppmerksomheten og konsentrasjonen over på noe ytre. FA med rytmiske bevegelser (løp!), vil føre til en selvhypnose; en endret bevissthetstilstand Ved å utvikle positiv avhengighet til FA, vil mestringen av psykiske plager økes Avhengighetshypotesen Ageringshypotesen Regresjon i jeg ets tjeneste Bandura; self-efficacy Kognitiv psykologi Selvhypnose Økt mestring Tillatte reaksjoner Psykoanalytisk tradisjon; samle krefter I FA er det muligheter for å drive ut indre spenninger og følelser på en akseptabel måte. Pasienten skal trekke seg tilbake og gå tilbake til et tidligere utviklingstrinn. -Det fysiske forfallet hos psyk.pas. er hovedårsak til redusert selvfølelse! -Psyk.pas. opplever ofte å være ute av stand til å endre sin situasjon med egne krefter. FA er en ypperlig aktivitet til raskt å merke framgang altså en hjelp til å styrke selvfølelsen/mestrings-evnen! Depresjon forsterkes av oppmaling av negative tanker. Det ytre stimuli er ment å distrahere denne fastkjørte tankebane. Også meditasjon kan være et godt alternativ til aktivitet. Selve aktiviteten er ment å virke som en kanal å kontrollere følelsene gjennom. Ved å samle krefter kan pasienten komme sterkere tilbake!

Den fysiske aktiviteten fører til utmattelse også følelsesmessig - dette er ment å gi en slags renselsesprosess som bla reduserer aggresjonsnivået. De erfaringer en gjør seg i fysisk aktivitet, fører til en læreprosess som til slutt vil påvirke den psykologiske funksjonen (mestringsfølelsen). Dersom forventningene til den fysiske aktivitet, og effekten av denne samsvarer med mestringsfølelsen i etterkant, vil dette føre personen inn i en positiv sirkel, med økt tro på egne evner. Depresjonen er jo nettopp en situasjon ofte forårsaket av gjentatte opplevelser av å ikke ha kontroll (Sørensen, 1998). Etterfølgende effekt av kraftig fysisk aktivitet Økes Økes Økes Økes Reduseres -Sympatisk aktivitet - -Muskeltonus - -Puls - -Blodtrykk - -Kortikale alfabølger - Reduseres Reduseres Reduseres Reduseres Økes Sympatisk aktivitet provosert av FA Parasympatisk aktivitet framkalt av avslapning / ro Figur 2; Figuren viser forholdet mellom det sympatiske og det parasympatiske nervesystem, og deres innvirkning på kroppens funksjoner. Ved angstanfall, nervøsitet eller ved fysisk aktivitet, aktiveres sympatikus. Ved ro, meditasjon, avspenning etc, aktiveres parasympatikus (Grønlykke, 1980). 6. MEDIKAMENTERS INNVIRKNING PÅ FYSISK FORM OG HELSE Innlagte pasienter, og svært mange av de andre som mottar en eller annen type terapi, mottar medikamenter som skal redusere symptomene på lidelsen. Svært mange av medikamentene har uønskede bivirkninger, og det er ikke å komme bort i fra at det tas medikamenter for disse virkningene igjen også. Fysisk aktivitet kan i flere tilfeller brukes som et supplement til behandlingen. Ønsket er at medikamentbruken kan reduseres og eventuelt kuttes ut; enten pga helbredelse, eller pga effektene fra den fysiske fostringen. Det er likevel viktig å ta hensyn til disse medikamentene og deres bivirkninger ved igangsettelse av fysisk aktivitet og ikke minst i motivasjonsarbeidet for denne typen behandling.

Når pasientene trapper opp sitt medikamentbruk, skal bruken av fysisk aktivitet være noe forsiktig, og intensiteten bør være relativt lav. Etter at dosen av medikamentet har nådd ett stabilt nivå, og kroppen har vendt seg til stoffene, kan intensiteten i aktivitetene økes betraktelig (Martinsen, 1998). NEVROLEPTIKA (antipsykotiske medisiner) Fører ofte til tretthet og lite opplagthet for å drive fysisk aktivitet, parkinsonisme som kan gi vanskeligheter med koordinering og finjustering av bevegelser, vektøkning som foruten eventuelle komplekser og misnøye for egen kropp, er en viktig faktor for den observerte reduserte fysiske helsen, blodtrykksfall og hjertebank, og dessuten reduksjon av hjertets arbeidsevne slik at effekten av trening ofte er mindre enn forventet. ANTIDEPRESSIVA Har mye av de samme bivirkninger som nevroleptika, med vektøkning, økt tretthet, redusert blodtrykk og økt hjertefrekvens. Dette type medikament er imidlertid forventet å kunne erstattes med fysisk aktivitet, men har dog bare virkning på lette til moderate depresjoner. LITIUM (manisk depressiv) Fører til muskelsvakhet og økt tretthet, vektøkning, skjelving og svimmelhet. Det er dessuten observert redusert litiumkonsentrasjon i kroppen etter harde fysiske økter, fordi dette medikamentet skilles ut i svetten. BEROLIGENDE MIDLER (mot søvnløshet, uro, angst) Disse medikamentene kan hemme de motoriske ferdighetene og den kognitive funksjonen, men kan forventes å erstattes med fysisk aktivitet over tid. 7. MOTIVASJONMODELLEN Modum Bad Nervesanatorium har forsket en del på virkningen av fysisk aktivitet på psykiske lidelser. Det viser seg at de psykiatriske pasientene i gjennomsnitt har relativt dårlig fysisk form, og at mindre enn 20% har drevet fysisk aktivitet i voksent liv (Martinsen, 1998). Når det

gjelder depresjoner, foreligger det meget bra dokumentasjon hva gjelder fysisk aktivitets effekt på psykiske lidelser. Blant de pasienter som har deltatt i behandling med fysisk aktivitet, ble nettopp dette tiltaket rangert som mest prisgitt i forhold til annen tradisjonell terapi. Det skal i denne sammenheng nevnes at det ikke nødvendigvis var denne behandlingsform som objektivt sett førte til best effekt på den psykiske lidelsen. I etterkant av denne type behandling viser det seg at mer enn 50% fortsetter med fysisk aktivitet etter utskrivelse (Martinsen, 1998). Å organisere fysisk aktivitet i psykiatrien er ikke nødvendigvis noen lett oppgave tross tilrettelagte fysiske muligheter. Jeg har tidligere nevnt kulturen i psykiatrien, pasientenes nedsatte fysiske helsetilstand og deres tiltaksløshet. Angstpasienter trekker seg ofte unna med somatiske unnskyldninger altså at de kjenner smerter i ulike deler av kroppen. Deprimerte melder seg ofte ut gjennom gå sakte aksjoner mye pga at de ikke orker å kjenne på følelsene (aggresjon!), og ikke orker å ta i! Medikamentenes bivirkninger, så vel som pasientenes innstilling og redsel for aktiviteten (ikke skal klare å strekke til!), gjør ofte at de trekker seg unna slike tiltak. Disse symptomene kan lett tolkes som umotiverthet blant personalet, og er derfor ofte brukt som grunn til at fysisk aktivitet er så lite brukt i behandlingen som det er. Snakker man med pasientene får man derimot inntrykk av at fysisk aktivitet har stor betydning for dem, da dette gir glede, opplevelse av å bli tatt på alvor, opplevelse av å gjøre noe meningsfullt. Hvor godt et opplegg vil fungere i en gruppe, avhenger dessuten av den enkelte deltagers daglige form. Svært mye av det som skjer rundt pasientene, påvirker deres daglige helsetilstand i relativt stor grad. I tillegg er et psykiatrisk miljø, med så mange sammensatte og ulike personligheter relativt ustabilt til forskjell fra et vanlig privat hjem. Foruten deltagernes innstilling til nye tiltak, vil også personalets motivasjon og interesse spille en stor rolle, da disse i stor grad trengs som støttespillere i gjennomføringen.

Sørensen (1990) bruker en motiveringsmodell for å lettere forklare hvor viktig det er med forarbeidet før et tiltak som fysisk aktivitet settes i gang. Det samme gjelder påvirkningen av holdningene til deltakerne og personalet for at fysisk aktivitet som behandling skal få ønsket virkning i psykiatrien. MOTIVERINGSARBEID A) Forberedelse av personalet B) Forberedelse av pasienter C) Planer, mål og bestemmelser D) Tiltak ved start E) Opprettholdelse Figur 3; Figuren viser motiveringsmodellen til Sørensen. Denne beskrives mer inngående i teksten. A) Innebærer informasjon om aktiviteten, diskusjon og vedtak fattet i samarbeid og enighet. Enighet, motivasjon og tro på aktiviteten er viktig i dette trinnet, da personalet er en viktig motivasjonsfaktor gjennom sine holdninger de viser pasientene. Deltakelse fra personalets side har dessuten stor betydning gjennom modell og støttevirksomhet for pasientene at noen betydningsfulle personer deltar, har vist seg å ha stor motivasjonseffekt på innsatsen til deltakerne. B) I dette trinnet er det viktig å motivere og stimulere pasientene til å delta. Dette kan gjøres gjennom informasjon med bruk av bilder, filmer, foredrag, materialle, kurs etc. At deltagerne selv får være med å planlegge aktivitetene (aktiv planlegging!), kan dessuten ha stor betydning for motivasjonen og holdningene ovenfor det som skal skje. C) Ved å unngå åpne valg( for eksempel være med eller ikke ), kan man unngå noe av frafallet som ofte oppleves ved nye aktiviteter (se senere). Initiativtakeren kan ta enkelte beslutninger på egen hånd og begrense valgene (- sykle eller svømme? ). Ved å sette realistiske, positive og individuelle mål vil motivasjonen dessuten lettere opprettholdes. Videre kan kontrakter som er overkommelige også inngås, for å holde på deltakerne. Interessen for å delta i tiltaket er ofte større dersom en har noe å strekke seg etter, som er oppnådd med egne ressurser og evner. Nye mål kan formuleres undervegs.

D) For psykiske pasienter som ikke har vært i fysisk aktivitet på en lang stund, kan bla de fysiske tilpasninger som skjer i kroppen ved økt aktivitetsnivå virke avskremmende, og føre til redusert interesse og deltakelse. En pedagogisk tilvenningsfase med myk start gjør overgangen lettere både fysisk og psykisk. Videre bør konkurrerende signaler unngås, som for eksempel stikke innom kantina før aktivitet. Når pasientene under økten så opplever negative signaler som en følge av det fysiske slitet, er det viktig å fokusere på noe positivt og distrahere vedkommende fra å tenke på det eventuelle ubehag og engstelse. E) Til syvende og sist ønsker vi å endre livsstilen til disse pasientene, og integrere jevnlig fysisk aktivitet som en naturlig del av deres liv. Dette krever oppfølging gjennom stadig gulrot-biter, ros og oppmerksomhet, til tross for at ting ser ut til å gå greit. Sosial støtte og tilhørighetstiltak, som for eksempel felles t-skjorter eller koselige sammenkomster, kan videre føre til ytterligere motivasjon for å fortsette aktiviteten. Justering av mål og forventninger, ros og ære for oppnådde mål og avgrensninger av treningsperiodene er videre betydningsfulle tiltak for å opprettholde deltakelsen. 8. FRAFALLSRISIKO Når det gjelder frafallsrisikoen, kan man i gjennomsnitt forvente et frafall på rundt 50%. Det er dessuten ofte de som har størst behov for endring av livsstil som ofte har vanskeligst for å fullføre treningsopplegget. Årsaken til dette er usikker, men kan henge sammen med personlighetstype, uoppnåelige mål, dårlig forhold til instruktør/deltagere/aktivitet etc.(sørensen, 1990, Martinsen 1998, Grønningssæter 1994) 9. TIPS FOR BRUK AV FYSISK AKTIVITET I PSYKIATRIEN Kaggestad (1998) legger vekt på at aktiviteten bør skje i grupper, men med individuelle tilpasninger. Samarbeidet mellom deltakerne er med å

styrke den sosiale tilpasningen, og aktiviteter som for eksempel ballspill kan være passende utfordringer i samarbeidet. Personalet og pasientene bør operere med felles målsetninger for best effekt av aktiviteten, og variasjon av aktivitet, intensitet, mengde og metode i tillegg til progresjon, er viktig for å opprettholde motivasjonen. Typiske aktiviteter som i dag brukes i psykiatrien er bla (Moe, 1998); turgåing (ski, sykling, fisketurer, orientering, jogging), gymnastikk, vannaktiviteter (med musikk, bruk av div utstyr etc), ballaktiviteter, risikoidretter (fjellklatring, elvepadling, brevandring aktiviteter som utgjør en viss risiko og som gir status å ha utført!), og dyr (skaper god kontakt med alle typer mennesker gjennom respekt, tillit, trygghet, varme og godhet!) 10. PERIODEPLAN FOR FYSISK AKTIVITET Jeg vil nå få foreslå en alternativ periodeplan for fysisk aktivitet på til sammen 15 uker. Jeg legger vekt på å bruke aktiviteter som er lett tilgjengelig i nærmiljøet, eller som lett kan gjennomføres selv, etter at introduksjonsperioden er over. Videre legger jeg vekt på at aktivitetene skal være morsomme og ikke innebære for mye slit uten variasjon. Målet er jo å få deltakerne aktive, og få dem til å innse betydningen av aktiviteten for helsen og trivselen. Skal dette gå gjennom, bør aktivitetene være fristende og lette å gjennomføre senere, uten at det fører til frustrasjon over vanskelig tilgjengelighet eller gjennomføring. Den første måneden legger jeg mye vekt på turgåing og lett aerobic. Første økten vil være en tur ut i skog og mark, for at det første møtet med FA ikke skal bli for brå. Ønsket mitt er at den første økten skal være en positiv opplevelse, og ikke føre til at man nødvendigvis forbinder FA som et slit med svette og melkesyre. Øktene vil progressivt øke i varighet, fra rundt 30 minutter rolig gange på de første gåturene, til opp mot 60-90 minutter mot slutten av perioden, avhengig av type aktivitet. Intensiteten vil også følge et progressivt mønster,

hvor jeg de første gangene legger vekt på å bare kjenne hvordan det er å bruke kroppen aktivt. Dette vil skje uten særlig fokus på langvarig effekt av aktiviteten. Midtveis og mot slutten av perioden økes intensiteten, slik at en eventuell aerob effekt kan oppnås. 10.1. MÅL FOR TRENINGSPERIODEN * HOVEDMÅL Målet med treningsperioden er først og fremst å motivere deltakerne til videre deltakelse i fysisk aktivitet på egen hånd etter behandlingen. Dette enten i idrettslag, eller på privat engasjement. Det viktigste målet vil likevel være å øke den enkeltes tro på egne evner, slik at den daglige funksjon forbedres og den totale helse normaliseres. Ønsket er å få vedkommende ut av sin depresjon eller lidelse, og komme ut i samfunnet igjen og fungere normalt. * DELMÅL For å øke troen på egne evner, må også den fysiske formen forbedres, slik at den generelle mestring har mulighet til å øke. Etter at perioden er over, bør derfor de fleste ha opplevd en fysisk formforbedring med virkninger på den fysiske arbeidskapasitet. Dette for at funksjonen i hverdagen skal forløpe lettere, og for å øke opplevelsen av mestring med bruk av egne ressurser. Videre delmål vil innebære å øke samarbeidsevnen, selvitilliten og de sosiale egenskaper, slik at integreringen i samfunnet skal forløpe lettere. Aktivitetene vi bruker velges bla med dette som formål. 10.2. VURDERINGSMETODER I forkant og etterkant av aktivitetsperioden, vil deltakerne motta spørsmålsskjema med diverse personlige spørsmål. Dette vil dreie seg om indirekte spørsmål om subjektiv oppfattelse av trivsel, humør, selvoppfattelse, forhold til medikamenter, forventninger til den fysiske aktiviteten, tidligere erfaring med FA, og hvilken følelse en sitter igjen med etter aktivitetsperioden.

I tillegg vil personalet engasjeres i perioden, med observering av eventuelle skiftninger i humør, økt/redusert trivsel, symptomhyppighet og ro/rastløshet hos pasientene. Dette for å prøve å få ett mer objektivt inntrykk av virkningen av fysisk aktivitet på pasientenes lynne. Det vil dessuten føres samtaler gjennom hele perioden for å få inntrykk av hva deltagerne selv synes om tiltaket, og om ting kunne vært gjort annerledes. Jeg velger å kalle det aktiv planlegging - og henviser til kapittelet om motivasjonsarbeid. Ett år etter behandlingen, vil det dessuten foregå en oppfølgingsstudie, for å se hvor mange som fortsatt er aktive, og hvor mange som fortsatt er avhengig av behandling (medikamenter eller terapi). 10.3. PERIODEPLANEN Tabell 4; Tabellen viser periodeplanen som skal gjennomføres i løpet av de 15 ukene. UKE NUMMER ØKT 1 ØKT 2 ØKT 3 UKE 1 Tur Aerobic Ballspill-1 UKE 2 Tur Aerobic Ballspill-1 UKE 3 Tur Aerobic Ballspill-1 UKE 4 Langtur! Aerobic Ballspill-1 UKE 5 Tur Aerobic Ballspill-1 UKE 6 Tur Aerobic Ballspill-1 UKE 7 Tur Spinning Ballspill-1 UKE 8 Tur Spinning Sykkel-utflukt! UKE 9 Vanngymnastikk Spinning Ballspill-2 UKE 10 Vanngymnastikk Spinning Ballspill-2 UKE 11 Vanngymnastikk Fjellkl./Elvepadl. Ballspill-2 UKE 12 Vanngymnastikk Fjellkl./Elvepadl. Skogtur m /overn. UKE 13 V.G. + svømming Fjellkl./Elvepadl. Ballspill-2 UKE 14 V.G.+ svømming Fjellkl./Elvepadl. Ballspill-2 UKE 15 V.G. + svømming Fjellkl./Elvepadl. Avslutning! Det går igjen et mønster i planen, der hver aktivitet opprettholdes gjennom en periode. Dette gjøres for at deltagerne skal kunne komme inn i et fast mønster og føle at de vet hva de går til. Ved å gjenta aktivitetene noen ganger, vil deltagerne etter hvert lære seg de ulike bevegelsene og aktiviteten bedre, slik at mestringsfølelsen øker. Etter en liten periode byttes imidlertid aktivitetene ut med noe nytt. Denne variasjonen gjøres for å opprettholde motivasjonen hos de enkelte - å komme inn i en fast rutine med de samme aktivitetene hver gang, kan gjøre det lettere å droppe treningen en dag ( går ikke glipp av noe likevel ).

Dessuten er det ikke alle typer aktiviteter som passer alle. Ved å variere aktivitetene, er det større sjans for å treffe alles ønsker og behov. Litt av vitsen med denne perioden er jo som sagt å motivere for videre deltagelse i fysisk aktivtet. Ved å introdusere ulike aktiviteter, får deltagerne en større innsikt i mulighetene som finnes. Som det går fram av planen, vil det hver måned være en sosial utflukt. I uke 4 vil dette være en langtur med tid for bål, grilling og sang. I uke 8 vil vi dra på en lengre sykkeltur med medbrakt niste. I uke 12 vil vi satse på en lengre gåtur ut i skogen, med overnatting i lavo, grilling og sosiale aktiviteter. Siste utflukten, i uke 15, vil være en badetur med diverse aktiviteter og grilling. Disse utfluktene arrangeres for å styrke kjennskapet og vennskapet deltagerne og personalet i mellom. Meningen er å skape samhold i gruppen, og gi ideer til hva en kan bruke naturen, kroppen og fysisk aktivitet til!

11. GROVPLAN FOR EN AEROBIC-ØKT! HVA TID (min) HVORDAN "Polka" Ca 2 Rekke med meg i teten. To bevegelser, danser alene. Ca 3 Deduktiv undervisningsmetode Vi går i sirkel etter meg. "Kjenner på" ulike (overdrevne) holdninger. Deduktiv undervisningsmetode Sirkel Ca 2 Ansikt inn mot sirkelen. Pusteøvelse, skulderrotasjon, hoderulling. Øker pulsen, varmen og sirkulasjonen Bevisstgjøre mer hvordan holdningen er. Kjenne motsetningene. Sirkelgange Sirkelarbeid Rekkedans Ca 8 Ca 15 Ansikt inn mot sirkelen. Ulike bevegelser til musikk. Deduktiv undervisningsmetode Deltagerne holder hverandre i hendene, løper på rekke etter meg. Viser bevegelsene før musikken settes i gang. Deduktiv undervisningsmetode Hvorfor - fysiologi Løse opp på spenning/- nervøsitet. Øker pulsen, varmen og sirkulasjonen. Forberede på hoveddel. Kjenne at en puster godt og dypt ut og inn, og ikke spenner seg. Bevisstgjøring! Beveger litt i ledd; øker sirkulasjon og leddsmørning. Bruker enkle øvelser med progresjon, slik at alle kan henge med og føle MESTRING!!! Øker sirkulasjon, puls og ventilasjon. Gjøre noe sammen. Være nær hverandre. Bedre kontakt med hverandre Øke sirkulasjon og ventilasjon, puls og varme.. ANNET Første møte med aerobic. Dette er ikke noe krav til prestasjon, men en time med moro. Nervøse deltakere skal klare å slappe av, glemme "behandlings-stempelet", og tørre slippe seg litt løs etter hvert som vedkommende ser at andre også gjør det. Bryte med tradisjonelt aerobic-mønster ved bruk av ringdannelse. Få deltagerne til videre å slippe på nervøsiteten og spenningen, inviterer til å dramatisere litt med kroppen. Dersom en er veldig spent på hva som skal skje, og føler seg litt usikker, er det lett å "glemme" puste skikkelig. Vi stopper derfor opp og tar noen skikkelige "magedrag". Roer oss litt ned, titter litt på hverandre (sosial oppstilling - alle står like "sårbare"), og blir litt kjent med "hverandres ansikter". Økten bærer ikke preg av særlig høy aerob intensitet. Hensikten er heller at deltagerne skal bli trygge på trimformen, og føle at dette er noe de klarer å gjøre med egne ressurser og evner. Motivere for videre deltagelse senere. Dans er som regel en aktivitet som de fleste har et forhold til. Dette er en meget enkel utgave, som de fleste vil klare å gjennomføre greit. Løpingen, i dansen, vil gi samme effekt som vanlig aerobic, men denne dansen er mer sosialt enn å stå og svette alene hver for seg!

Uttøyning Ca 5 Roer noe ned først med pusteøvelse stående. Ligger på matter og tøyer benmusklatur Deduktiv undervisningsmetode Styrke Ca 8 Ligger på matter; trener mage, rygg og armer. Deduktiv undervisningsmetode Uttøyning Ca 5 Sitter/ligger på mattene og tøyer musklatur brukt i styrken. Virker avspennende og roer deltagerne ned. Opprettholde bevegeligheten. Styrker korsettmusklatur og armer - Gir velbehag og god følelse, virker avspennende. Roer først pulsen ned noe med samme pusteøvelser som i innledningen. Vi tøyer benmusklaturen som er brukt i øvelsene. Uttøyning gir velbehag, gir mulighet for deltagerne å oppleve bedre kontakt med musklaturen i kroppen, og tøyning kan opprettholde bevegeligheten. Styrker musklatur som ikke er så mye (direkte-) brukt i første del av timen. Styrke er med på å heve den fysiske kapasitet, og kan ha innvirkning på mestring i hverdagen. Øker kontakten med kroppen. Godt å strekke ut sliten, trent musklatur. Opprettholde bevegelighet, avspenner og øker kontakten med kroppen. Ca 8 Deduktiv undervisningsmetode Ligger på mattene, slår av lyset, rolig musikk Deduktiv undervisningsmetode Spenner av både fysisk og psykisk Avspenning Muskelavspenning er forventet å gi mental avspenning. Snakker til deltagerne - ber dem spenne ulike deler av musklaturen, for så å slappe av. Gir dem mulighet til å slappe helt av, men holder samtidig kontakt med dem med kort informasjon. Roer deltagerne ned før timen er over - avslutningen skal framstå som noe behagelig - det er ofte de siste inntrykkene som sitter igjen til neste gang! I slutten av timen er det muligheter for spørsmål, informasjon om neste økt etc!

12. LITTERATURKILDER Aschehoug og Gyldendals Store Noske Leksikon (1978), Kunnskapsforlaget, Oslo Berggrav, Eivind Psykiske lidelser hva er det vi snakker om? I: Sykepleien nr 3 (1988), Psykisk helsevern Deimel, Hubertus, Dr., "Bevegelses- og idrettsterapi for psykiatriske pasineter", I: Fysisk aktivitet og mental helse (1990), Kirke- og kulturdepartementet, ungdoms- og idretts-avdelingen, Sogndalseminaret 21.-23. mai 1990 Grønningsæter, Hilde, NIH/Forsvarets institutt, Oslo 1994, Frafall fra opplegg med fysisk trening innen rehabilitering og forskning Grønlykke, Per "Den psykologiske effekt av fysisk aktivitet" (1980) Kriminalomsorgens utdanningssenter, "Sikkerhet fysisk og psykisk, helse via FA" Hjemmet nr 45 (1992); Psykiske lidelser Kaggestad, Johan, "Tanker etter 16 års erfaring i psykiatrien", I: Moe,Torill, Rettersdøl,Nils, Sørensen,Marit (1998): "Fysisk aktivitet - en ressurs i psykiatrisk behandling", Aker sykehus- divisjon psykiatri, Universitetsforlaget Martinsen, Egil W., "Psykiatrisk forksning på fysisk aktivitet - en oversikt", I: Moe,Torill, Rettersdøl,Nils, Sørensen,Marit (1998): "Fysisk aktivitet - en ressurs i psykiatrisk behandling", Aker sykehus- divisjon psykiatri, Universitetsforlaget

Martinsen, Egil W., "Hva kan man oppnå ved fysisk trening i behandlingen av pasienter med psykiske lidelser?", I: Fysisk aktivitet og mental helse (1990), Kirke- og kulturdepartementet, ungdoms- og idretts-avdelingen, Sogndalseminaret 21.-23. mai 1990 Moe, Toril, forelesningsnotater 22.02.1999, fra FAH-2 forelesning ved NIH Moe, Toril, "Fysisk aktivitet i psykiatrisk behandling - muligheter og begrensninger", I: Moe,Torill, Rettersdøl,Nils, Sørensen,Marit (1998): "Fysisk aktivitet - en ressurs i psykiatrisk behandling", Aker sykehus- divisjon psykiatri, Universitetsforlaget Norsk Medisinsk ordbok, Det Norske Samlaget (1996), 4.utgave, Oslo Retterstøl, Nils, "Innføring i fysisk aktivitet i behandlingen ved psykiatriske sykehus", I: Moe,Torill, Rettersdøl,Nils, Sørensen,Marit (1998): "Fysisk aktivitet - en ressurs i psykiatrisk behandling", Aker sykehus- divisjon psykiatri, Universitetsforlaget Rådet for psykisk helse, Hjemmesider internett (1999) (søkeord psykisk helse på Netscape) Sørensen, Marit "Motivasjon og motivering for bevegelsesaktivitet", I: Fysisk aktivitet og mental helse (1990), Kirke- og kulturdepartementet, ungdoms- og idretts-avdelingen, Sogndalseminaret 21.-23. mai 1990 Sørensen, Marit, "Kan vi bare løpe fra angsten? Et interaksjonsperspektiv", I: Moe,Torill, Rettersdøl,Nils, Sørensen,Marit (1998): "Fysisk aktivitet - en ressurs i psykiatrisk behandling", Aker sykehus- divisjon psykiatri, Universitetsforlaget