Samleskjema for artikler Artikk el nr. 1 2005 Saudi Arabia Metode Resultater Årstall Studiedesign Utvalg/størrelse Intervensjon Kommentarer Funn Konklusjon Relevans/overføringsverdi Retrospektiv kohort singel senter studie. 2 2009 Cochrane Litteratur review 3 Foreløpig Studie av 3 års periode. 84 pas alle med EVD. 12 med 17 studier inkludert med totalt 2134 pasienter. Analyse av innsamlede data. Pas demografi, diagnose, samt generelle data om drens liggetid, håndtering av med mer CSF lekkasje. Evaluere effekten av enten profylaktisk systemisk eller impregnerte shunt systemer for forebygging av infeksjoner hos pasienter som gjennomgikk kirurgisk innleggelse av intrakranielle ventrikulære shunt. Oversiktelig tabell. Infeksjon definert. Påpeker infeksjons definisjonsproblemet. Kunne analysere alle årsaker til mortalitet i forhold til systemisk på grunn av mangelfulle data. Ingen signifikante forskjeller funnet for dette outcome sett i forhold til bruk av AI-EVD sammenlignet med vanlige. Bruk av systemisk profylakse og AI-EVD assosiert med redusert shunt Ingen signifikante forskjeller mellom undergrupper som ble evaluert. Ønsker å påvirke praksis i fht innleggelse av dren. Stiller spørsmål i fht bruk av Ingen konklusjoner kan gjøres i forhold til administrering av profylaktisk for EVD. Evidensen foreslår at AI dren reduserer risikoen for shunt infeksjon, men ingen sterke anbefalinger kan gis på grunn av gjeldende tilgjengelige data.
4 2010 UpToDate Review 5 Foreløpig 75 artikler på referanse listen Anbefaler: Steril teknikk ved innleggelse og bytte av dren. Bruk IV. Intraventrikulær bare hvis iv gir effekt. Perioperativ profylakse med vancomycin Foreslår bruk av impregnerte shunter og dren for å forebygge Infeksjon diagnose er vanskelig/ utfordrende 6 2005 Frankrike 7 2006 Storbritannia Kasuskontroll studie Review + effekt av tiltak(rct) prospektivt Retrospektiv kontrollgruppe. 131 pas -161 EVD (1,23) 175 pas -216 EVD (1,23) Fase 1: 41 pas. -27 males Fase 2: 54 pas. 32 males. Pas mean alder 53år. Dren inneliggende: Litt vag på inklusjonskrite rier for populasjonene Bruk av protokoll basert på best evidence. + review i fht bruk av Pas relatert VRI 12,2 % - 5,7 % P lavere enn 0,05. EVD relatert VRI redusert fra 9,9 % - 4,6 % P lavere enn 0,05 Noe mangelfullt i fht inklusjon kriterier og randomisering. Hva var best evidens protokoll basert på? Brudd på protokoll gjort rede for likeledes CSF lekkasje. Redusert infeksjonsrate fra 27 % til 12 % etter protokoll i fase 2. EVD kan ligge lenge ved riktig sykepleie, god hygiene, reduserte manipuleringer og prøvetakning reduseres/ unngås Bruk av profylaktisk reduserer infeksjonsfare men øker faren for infeksjon av hissige bakterier. Redusert infeksjonsrate etter innføring av protokoll for innleggelse og håndtering av EVD
Fase 1: 11,4 dager Fase 2: 10,2 dager 8 Foreløpig 9 Foreløpig 10 1995 USA Kasusstudie 100 påfølgende pasienter, totalt 106 prosedyrer. Alder 3-80 år Subkutan lang-tunellert EVD (vanligvis 50-60 cm) brukt på alle pasienter som trengte CSF drenasje i mer enn 5 dager. Ø-hjelp innlagt korttunnelert EVD konvertert til lang-tunnelert innen 5 dager. 1 dose cefazoline gitt profylaktisk preoperativt Alle nyinnleggelser og konverteringer utført på operasjonsstua. CSF prøve tatt hver 3.dag Infeksjon definert som positiv CSF dyrkning. Ansett som kontaminasjon hvis celletelling og glukose er normal, pasienten afebril og asymtomatisk Ingen pasienter som trengte EVD for mindre enn 16 dager utviklet 4 (8,9 %) av de som trengte EVD i mer enn 16 dager utviklet Ingen signifikant forskjell i antall infeksjoner hos de som initialt fikk lang EVD sammenlignet med initialt kort EVD og senere konvertert til lang EVD. I 6 % av tilfellene oppsto obstruksjon av drenet Prosedyren beskrevet med lang EVD er en enkel og effektiv teknikk for langtids drenering av CSF med veldig lave risiko for infeksjon, obstruksjon eller løsning (dislodgement) 11 2007 Hong Kong Kasusstudie 114 påfølgende pasienter, totalt 133 prosedyrer. 14 pasienter hadde flere enn en innleggelse Alder 4mnd- 90 år Rapportering av erfaring med vekt på infeksjonsforekomst. Vanlig praksis ved sykehuset å bruke forlenget subkutan Alle prosedyrer utført på operasjonsstua. 2g cefazoline intravenøst gitt profylaktisk før innleggelse. Hodet barbert, operasjonssted vasket med povidone iodine. Innstikksted dekket De fant en infeksjonsrate på 6,8 %. Majoriteten av infeksjonene oppstod innen de 5 første dagene og den tredje uka. Kun intaventrikulær installasjon av urokinase ble Infeksjonsraten ved lang EVD er sammenlignbar med konvensjonell EVD rapportert av andre forfattere i litteraturen. Kan delvis overføres, Rickham reservoar brukes på OUS, Ullevål
12 2010 Hong Kong 13 2010 New Zealand Prospektiv randomisert kontrollert studie Kasuskontroll 419 screenet 184 personer randomisert 90 AI-EVD/ 94 vanlig EVD. 18-80 år Gjennomsnittsalder henholdsvis 53 og 51 år 60 prospektive/ 60 historiske kontroller tunnelering, 50-60 cm ( lang EVD ), ved behov for mer enn 7 dager CSF drenasje. AI-EVD versus vanlig EVD + dobbel profylakse AI-EVD versus vanlig EVD. med okklusiv gas bandasje. Daglig bandasjeskift med NaCl 0,9 % CSF prøver tatt på indikasjon, ingen rutine prøvetagning. Infeksjon definert som positiv CSF dyrkning. Clinamycin/ Rifampicin impregnert, Bactiseal. Innlagt strengt aseptisk på operasjonsstue. 5 cm tunnelering. CSF prøver hver 5. dag, aseptisk steril teknikk. Ytterste 5 cm av spissen sendt til dyrkning. Bandasje dekket innstikksted. Standard protokoll for pleie av drenet. Clinamycin/ Rifampicin impregnert, Bactiseal. Stort sett innlagt på operasjonsstue 6 cm tunnelering. CSF prøve daglig, tatt av senior sykepleier. Vasker utløpsporten med 2 % klorhexidin og sprit før prøvetakning. Skiftet EVD katetret etter 6,5 dager. identifisert som en statistisk signifikant risiko faktor. Ingen EVD relatert infeksjon i noen av gruppene. Ingen statistisk signifikant forskjell mellom de to gruppene med hensyn på ekstrakraniell infeksjon, p=0,617 1. Statistisk signifikant reduksjon av positive CSF prøver pga AI- EVD 2. Forskjell i innsidensen av EVD relatert infeksjoner nådde statistisk signifikans 3. Ingen reduksjon i sykehuskostnadene AI-EVD like effektiv som systemisk AB i forebygging av EVD relaterte infeksjoner med potensiell fordel av unngåelse av systemiske bieffekter av profylaktisk AB Reduksjon i positive CSF prøver og en trend mot lavere antall EVD- relaterte infeksjoner. Antall tidlige EVD relaterte infeksjoner redusert og de anbefaler rutineskift av selve katetret hver 10 dag Relevant, men dobbel profylakse som gitt til kontrollgruppen benyttes lenger hos oss pga fare for resistensutvikling. Kan delvis overføres. Rutine skift av EVD kateter anses som kontroversielt. Andre studier mener det fører til lavere infeksjonsrate.
14 2005 USA 15 2003 USA 16 2010 Tyskland Kasusstudie Randomisert kontrollert multisenterstudie Kasuskontroll 139 påfølgende pasienter, 100 oppfylte krav for inklusjon 306 innrullert, 288 inkludert i endelig analyse 149 studiegruppe / 139 kontroll gruppe 231 innrullert, 164 inkludert i endelig analyse 74 prospektiv studie gruppe/ 90 historisk kontroll gruppe AI-EVD. Ønsket å se om godt resultat i RCT studie kunne oppnås i daglig praksis AI-EVD versus standard EVD Sølvimpregnert EVD versus standard EVD Singel dose gitt før innleggelse. Minocyclin/Rifampin impregnert kateter, Medtronic. Steril bandasje dekket innstikksted hele tiden. Bandasjeskift hver 96. time CSF prøve tatt på indikasjon. Kateterspiss sendt til dyrkning. Minocyclin/Rifampin impregnert kateter, VentriClear. CSF prøve ved innleggelse, senest hver 72 t (48t i gjennomsnitt) og ved fjerning, steril teknikk. Kateterspiss sendt til dyrkning etter fjerning og bact tatt av tunnelert segment. Hvert senters protokoll for EVD ble fulgt Innlagt sterilt på operasjonsstue. Hud preparering gjort rett før operasjon. Tunnelert dren 2g cefuroxim under operasjon + skylling med gentamicin. Innstikksted inspisert daglig. CSF prøver x 3/ uke. 4 positive CSF prøver, hvorav 3 sannsynligvis kontaminert Risikoen for CSF infeksjon var signifikant lavere hos pasienter med AI-EVD enn standard EVD. Preliniær univariate analyse indikerte at tunneleringslengde av kateter ga signifikant forskjell. Ingen kateterrelaterte komplikasjoner. Infeksjonstegn hos 33,7 % av kontrollgruppe, 18,9 % hos studiegruppen, statistisk signifikant forskjell. Risiko for positive funn i forhold til tiden kateteret lå inne var signifikant mindre i studiegruppen. Studiet indikerer at lav infeksjonsrate i RCT kan overføres til daglig praksis. AI-EVD synes å være sikre og effektive i å redusere risikoen for infeksjoner ved EVD Studien indikerer at EVD impregnert med sølv kan redusere risikoen for EVD relatert
CSF dyrkning + analyse av protein glukose og celletelling. Kateterspiss sendt til dyrkning. CSF positiv for bakterier var statistisk signifikant mellom gruppene. 17 2008 Østerrike Kasuskontroll Pilotstudie 19 påfølgende pas/20 historiske pas Sølvimpregner t EVD vs. standard EVD Kateter innlagt på operasjonsstua Tunnelert som beskrevet av Sanders EVD inspisert daglig under bandasjeskift. CSF prøve tatt daglig i studiegruppen og x 3/uke i kontrollgruppe. Innstikksted vasket daglig m/ Octenisept Statistisk signifikant færre med positiv CSF i studiegruppen. Alle 5 kateter relaterte infeksjoner i kontrollgruppa oppsto senere enn 10 dager etter innleggelse av EVD. Ikke signifikant forskjell i forhold til kolonisering av kateterspiss. Studien indikerer at sølv impregnerte EVD kan være en ny mulighet for forebygging av EVD relatert 18 2000 Sverige 19 Foreløpig Randomisert kontrollert studie 198 pasienter 98 hepariniserte katetre, 100 uhepariniserte katetre fra samme batch. 157 pasienter ble inkludert i studien, 59 måtte ekskluderes. Undersøke om overflate heparinisering av EVD katetre kunne redusere bakteriekoloni sering og antall infeksjoner målt ved CSF dyrkning og undersøkelse av 16S-rRNA PCR CSF prøver tatt på indikasjon og ved fjerning av kateteret Bakterie vekst i 10,3 % av pasientene med heparinisert kateter og i 6,3 % (p= 0,18) av de med uhepariniserte katetre. PCR ga positivt signal hos31,3 % av pasientene med heparinisert kateter og hos 37,7 % av pasientene med uheparinisert kateter. Ingen fordeler ved bruk av heparinisering av katetre for nevrokirurgisk bruk, heller ingen diagnostiske fordeler ved bruk av PCR basert undersøkelse av hud-penetrerende katetre.
20 Foreløpig 21 Foreløpig 22 1984 USA 23 Foreløpig Kasuskontroll studie. Prospektiv epidemiologisk studie. 172 nevrokirurgiske pas. 2 års periode, april 1979-juni 1981. 124 menn, 48 kvinner. Alder 1-89 år. Mean alder i gruppen på 19 pas som utviklet EVD relatert infeksjon er 39. 150 pasienter uten infeksjon hadde mean alder på 40 år. Gruppen på 3 pasienter med meningitt/ ventrikulitt var 41år. Definert infeksjon og sett på sammenhengen mellom positive CSF bakt og laboratorie funn vanligvis assosiert ved ventrikulitt/ meningitt og identifisere risikofaktorer for utvikling av slik inf. Alder, kjønn, rase, diagnose, og underliggende sykdommer ble registrert. CSF prøve tatt ved drensinnleggelse. Journal ført over manipulering med dren og innstikksted samt prøvetakning. Alle pasienter fulgt tom 14 dager etter dren sep. Dren innlagt både på operasjonsstuen og intensivavdelingen. Hodet barbert først. Data og statistisk analyse redskaper redegjort for. Alder, kjønn og rase redegjort for i fht funn og resultater. CSF pleocytose er mer signifikant assosiert med diagnose av ventrikulitt/ meningitt enn feber og leukocytose. Risikofaktorer for inf utvikling er; ICH, nevrokirurgiske inngrep, ICP over 20 mmhg. EVD i mer enn 4 dager, skylling av systemet Lukket drenssystem kan forebygge infeksjon, Dren bør ligge inne lengre enn 4 dager før det seponeres og et nytt legges. Alle andre årsaker til infeksjon skal også sjekkes ut samt man skal ha positiv bakt av CSF for å konkludere med Styrkeskjema Studie Styrker Svakheter Evt. GRADE/evidensnivå
1 Bra oversiktelig tabell. Påpeker at det er vanskelig med alle varierende definisjoner av Retrospektiv singelsenterstudie. Liten populasjon. 2 Grundig og godt gjennomført review som oppfyller alle krav. Kun en av studiene i metaanalysen omhandlet EVD. Høy 3 Foreløpig 4 Høygradig review artl. Ligger på 3. plass i kunnskapspyramiden til Nasjonalt nettverk for kunnskapsbaserte fagprosedyrer 5 Foreløpig Redegjør for søkeord eller sorteringsprosess Høy til middels 6 Oversiktlige tabeller Savner redegjørelse/ oversikt for selve protokollen. Middels 7 Redegjør for svakheter ved studier brukt i review. Ofte retrospektive studier eller observasjonsstudier med manglende enighet om definisjon av infeksjon 8 Foreløpig Noe uklar i fht bias og hvordan litteratur er innhentet som grunnlag for evidensbasert praksis til protokollen. Middels 9 Foreløpig 10 Kasusgruppen utvalgt på tilfredsstillende måte. Operativ teknikk i metodedelen var godt beskrevet. Objektive målemetoder ble benyttet Studien er gjennomført uten kontrollgruppe. Vanskelig å få oversikt over populasjonen, opplysninger satt i tabell. I metoden står det hvordan pasientutvalget er gjort, det står kun i abstraktet. Uklar/mangelfull metodedel bortsett fra beskrivelse av operativ teknikk. Pasientgruppen er lite homogen, består av en
11 Kasusgruppen utvalgt på tilfredsstillende måte. Forfatterne har tatt hensyn til mulige confoundere. Pasient populasjonen er gjort rimelig godt rede for. Metoden godt beskrevet. Flere statistiske analyser er utført og det er gjort rede for de stastistiske metodene som er benyttet. Ingen av forfatterne har finansielle interesser eller andre interessekonflikter knyttet til artlen. 12 Studiet godkjent av klinisk etisk komité. Innhentet skriftlig informert samtykke fra alle deltagere eller deres nærmeste pårørende. Data randomisering Ingen statistisk signifikante forskjeller mellom studie- og kontrollgruppe når det gjelder undersøkte data. Dataprogrammer og statistiske analyser benyttet er navngitt og beskrevet. Forfatterne diskuterer studiens svakheter. 13 Studiet fremlagt lokal etisk komité. Ingen statistisk signifikante forskjeller mellom studie- og kontrollgruppe når det gjelder undersøkte data. Benyttet navngitte statistiske analyser. Gjort rede for ekskluderinger av pasienter. blanding pasienter som enten har fått initialt innlagt lang-evd, kort-evd konvertert til lang-evd eller infisert VP-shunt lagt ut som en lang-evd. Kun gruppen som har blitt konvertert til lang-evd er gjort rede for alene. Mangler statistisk styrke i forhold til antall tilfeller. Knapt brukt statistiske analyser og de er gjort rede for. Ingen opplysninger om at studiet er forelagt en etisk komité el lignende. Reviewet er gjort uten en kontrollgruppe Omfatter pasienter fra 4mnd alder, men det fremgår hvor mange som er så små. CSF prøvetaking gjort på klinisk mistanke er gjenstand for klinkernes bias. Mangler statistisk styrke i forhold til antall tilfeller. Bredden på konfidensintervallet var vidt (95 %) slik at en definitiv konklusjon kan gjøres. Ingen opplysninger om at studiet er forelagt en etisk komité el lignende. Ikke blindet for behandlende personale om det ble benyttet AI-EVD eller vanlig EVD. Prøvemengden hadde nok power til å avdekke en mindre forskjell i infeksjonsraten. Studiet er støttet av Codman. Finansieringskilden hadde ingen rolle i studiedesign, datasamling, dataanalyser, datatolkning eller skriving av rapporten. Mangelfullt abstrakt. Poengterte bare funnene som oppnådde statistisk signifikans her. Ikke oppgitt nøyaktig hvordan pas ble utvalgt. Retrospektiv innsamling av data kan representere bias. Mangler sykdomsdata og fordelingen mellom gruppene Gir anbefalinger i konklusjonen selv om studiet er for lite til tross for at de selv påpeker at studiet har for lite power under overskriften Resultater. Høy
14 Gjort rede for ekskluderinger og indikasjon. Forfatterne påpeker selv at studiet kan ha flere mulige begrensninger Ingen har hatt finansielle fordeler. 15 Ingen signifikante forskjeller mellom de to studiegruppene i de kategoriene som er undersøkt. Gjort rede for inklusjon og eksklusjonskriterier og for alle ekskluderte pasienter. Informert samtykke fra alle innrullerte pasienter eller deres nærmeste pårørende. Randomisering ved automatisert system. Labpersonalet som undersøkte prøvene blindet for pasientens behandlingsstatus. Dataprogrammer/systemer og statistiske analyser benyttet er navngitt og gjort rede for. Logistic regression analysis benyttet for å undersøke om tilstedeværelse av andre faktorer kan ha influert på antall EVD infeksjoner. 16 Ryddig og oversiktlig artl. Ingen statistisk signifikante forskjeller mellom studie- og kontrollgruppe. Metoden er godt beskrevet. Alle ekskluderinger er det gjort rede for. Dataprogrammer og statistiske analyser benyttet er navngitt og beskrevet. Resultatene analysert med statistiske analyser. Forfatterne diskuterer studiens begrensninger. 17 Ryddig og oversiktlig artl. Ingen statistisk signifikante forskjeller mellom studie- og kontrollgruppe. Metoden er godt beskrevet. Alle ekskluderinger er det gjort rede for. Dataprogrammer og statistiske analyser benyttet er navngitt og beskrevet. Resultatene analysert med statistiske analyser. Forfatterne diskuterer studiens begrensninger. Ingen statistiske analyser er benyttet Retrospektiv innsamling av data kan representere bias. Meget få referanser. Ingen opplysninger om studiet er forelagt en etisk komité eller lignende. Ikke navngitt datarandomiseringssystemet. Studiet er sponset av firmaet som har levert drenene. En av artlforfatterne er konsulent for firmaet og mottar godtgjørelse for dette. En annen av forfatterne er medoppfinner med patent på fremgangsmåten for impregnering av katetre med den aktuelle en. Forfatterne diskuterer svakheter ved studiet Retrospektiv innsamling av data kan representere bias. Ingen opplysninger om studiet er forelagt en etisk komité eller lignende. Retrospektiv innsamling av data kan representere bias. Ingen opplysninger om studiet er forelagt en etisk komité eller lignende. Høy Middels
18 Grundig beskrevet metode. Dobbelblindet studie. Alle frafall av pasienter er beskrevet og det er blitt tatt hensyn til i analysen. 19 Foreløpig Manglende opplysninger om populasjonens alder og kjønn. CSF prøvetaking gjort på klinisk mistanke er gjenstand for klinikernes bias. Ikke gjort rede for statistiske analyser som er utført Høy til middels 20 Foreløpig 21 Foreløpig 22 Oversiktelig og ryddig. Klart definert problemstilling. Definerer infeksjon, feber samt redegjør tydelig hvilke funn i CSF væsken som er betydningsfulle. Redegjør klart for inklusjonskriterier. Usr på om noen ble ekskludert. Funn og fremgangsmåte godt redegjort for. Oversiktelige tabeller. Henvises hyppig til, også nyere litteratur. 23 Foreløpig Singel senter studie. - Uklar redegjørelse for. Enkelte mottok og andre? - Blander barn og voksne. - Noe tynt pasientgrunnlag til å komme med klare anbefalinger slik de gjør. - artlen er 27 år gml. Middels til lav