ICMJE International Committee of Medical Journal Editors. ICMJE skjema om potensielle interessekonflikter. Bakgrunnsinformasjon

Transkript

1 ICMJE International Committee of Medical Journal Editors ICMJE skjema om potensielle interessekonflikter Bakgrunnsinformasjon Hensikten med dette skjemaet er å informere leserne av artikkelen du er (med)forfatter på om eventuelle interesser du måtte ha, utover de rent faglige, som kan oppfattes å ha påvirket (eller potensielt kan påvirke) innholdet i artikkelen. Hver forfatter skal sende inn et skjema (kan utfylles og lagres elektronisk) om egne interessekonflikter, og er ansvarlig for nøyaktighet og fullstendighet av informasjonen de sender inn. Utfylling av skjemaets fire deler For spørsmål som kan besvares på flere rader, fyll inn hver rad ved å sette kryss under No eller i andre bokser og skriv inn de opplysningene som etterspørres der det er aktuelt. Når det trengs flere rader for å besvare spørsmålene trykk på Add. Overflødige rader kan slettes ved å trykke på X. Oppgi hele navnet ditt. Hvis du IKKE er kontaktforfatter kryss av No og tast et mellomrom, det vil så komme opp et felt der du skal skrive inn navnet på kontaktforfatteren. Oppgi manuskriptets tittel og nummer.

2 Del 1. Opplysninger om forfatteren og identifikasjon av manuskriptet Oppgi hele navnet ditt. Hvis du IKKE er kontaktforfatter kryss av No og tast et mellomrom, det vil så komme opp et felt der du skal skrive inn navnet på kontaktforfatteren. Oppgi manuskriptets tittel og nummer. 1 Fornavn 2 Etternavn 3 Effective Date (eks. 07 august 2008) 4 Relevante ansettelsesforhold fra ideen til studien ble konkretisert og fram til nå 1 Arbeidsgiver Ansettelsesperiode X 4 Er du kontaktforfatter? Ja Nei 5 Tittel på manuskriptet 6 Identifikasjonsnummer på manuskriptet (hvis du har det) 1 Skriv opp arbeidsforhold som går inn i den aktuelle perioden og oppgi reell startdato (ikke dato på rapporteringsperioden som gjelder for dette skjemaet)

3 Del 2 Informasjon om finansiell støtte til arbeid med studien I denne delen ber vi deg opplyse om finansiell støtte du har mottatt, enten direkte eller indirekte (via institusjonen som lønner deg), for å utføre arbeidet som ligger til grunn for artikkelen. Tidsperioden som rapporteringen omhandler er fra ideen ble konkretisert og frem til nå. Ved å krysse av No betyr det at du gjorde din del av arbeidet uten å motta finansiell støtte fra en tredje part; dvs. arbeidet var støttet av den institusjonen som betaler lønnen din og den institusjonen mottok ikke støtte fra en tredjepart for å betale deg. Hvis du eller institusjonen som lønner deg mottok finansiell støtte fra en tredje part, for eksempel fra en offentlig eller privat sponsor eller annen finansieringskilde, kryss av Yes. Sett deretter kryss i bokser som indikerer typen støtte, om betalingen ble gjort til deg og/eller til institusjonen som lønner deg og skriv hvilken enhet som har gitt støtten samt eventuelle kommentarer. Fyll inn hver rad ved å sette kryss under No eller i andre bokser og skriv inn de opplysningene som etterspørres der det er aktuelt. Når det trengs flere rader for å besvare spørsmålene trykk på Add. Overflødige rader kan slettes ved å trykke på X. Type støtte Ingen Gitt til deg Gitt til Navn på Kommentarer ting institusjonen 1 bidragsyteren 1 Forskningsmidler X Legg til 2 Konsulenthonorar X Legg til 3 Støtte til reiser i forbindelse med studien osv. 4 Støtte til analyser, oppfølging av studien eller gjennomgang av studiemateriale; f. eks. statistisk analyse, deltagelse i et styre for dataoppfølging eller en komité for ende punkter og lignende

4 5 Betaling for skriving eller kritisk gjennomgang av manuskriptet 6 Støtte til hjelp for å skrive manuskriptet, legemidler, utstyr eller administrativ støtte 7. Betaling for inklusjon av pasienter i studien 8. Annet 1 Dette omhandler støtte som institusjonen som lønner deg har fått p.g.a. ditt arbeid med studien Del 3. Relevant finansiell virksomhet som ikke kan knyttes direkte til arbeid med studien Dette avsnittet etterspør andre relevante finansielle forhold (innen biomedisin) som kan oppfattes å ha påvirket, eller som potensielt kan ha påvirket innholdet i det innsendte manuskriptet. Du bør oppgi informasjon om dine finansielle interesser innen ALLE enheter som er av mulig relevans for det innsendte arbeidet. For eksempel, hvis artikkelen din omhandler epidermal vekstfaktor reseptor (EGFR) antagonist i lungekreft, bør du oppgi alle dine forbindelser med aktører innen diagnostikk eller behandling av kreft generelt og ikke bare innen lungekreft eller EGFR. Oppgi alle kilder til (eller løfter om) betaling direkte til deg eller institusjonen som lønner deg i løpet av de tre årene før innsending av artikkelen. Dette bør inkludere all betaling fra enheter med relevans til det innsendte arbeidet, ikke bare fra de(n) som sponset forskningen. Vennligst merk at all interaksjon med de(n) som har sponset arbeidet (også kontakt som ikke omhandler manuskriptet) bør oppgis her. Hvis i tvil, er det vanligvis bedre å oppgi et forhold enn å ikke gjøre det. For finansiell støtte eller betaling som du har mottatt for annet arbeid enn det innsendte bør du BARE oppgi støtte fra enheter som kan oppfattes å bli påvirket finansielt av det publiserte arbeidet; for eksempel legemiddelfirma eller stiftelser som støttes av enheter som kan oppfattes å ha økonomisk interesse av publikasjonen. Du behøver ikke å opplyse om offentlige finansieringskilder som for eksempel Norges Forskningsråd, veldedige organisasjoner

5 eller akademiske institusjoner. For eksempel, hvis en offentlig etat sponser en studie som du har vært involvert i og legemidler ble gitt av et legemiddelfirma trenger du bare å oppgi legemiddelfirmaet. Type støtte i alfabetisk rekkefølge Ingen Gitt til Gitt til Navn på Kommentarer 2 ting deg institusjonen 1 bidragsyteren Styreverv x Rådgivning/konsulentvirksomhet x Ansettelse x Ekspertutsagn knyttet til tematikken i studien/ forskningen x Løfter om støtte eller støtte underveis x Betaling for foredrag, inkludert de gitt ifølge avtaler med legemiddelindustri x Patenter (planlagt, under behandling eller utstedt) x Royalties x Betaling for utvikling av undervisningsmateriell x Aksjer/aksjeopsjoner x Reiser/opphold/møteutgifter som ikke er relatert til det nevnt tidligere 2 Annet 1 Dette omhandler støtte som institusjonen som lønner deg har fått p.g.a. ditt arbeid med den aktuelle studien, 2 Hvis du for eksempel har oppgitt konsulentvirksomhet, så er det ikke nødvendig å oppgi informasjon om reiser relatert til den virksomheten her

6 Del 4. Andre forhold Her oppgis andre relasjoner du måtte ha eller aktiviteter du er involvert i som kan oppfattes å påvirke, eller potensielt kunne ha påvirket det som er skrevet i det innsendte manuskriptet. Nei, ingen andre relasjoner/aktiviteter utover de som er oppgitt å representere potensiell(e) interessekonflikt(er). Ja, følgende relasjoner/aktiviteter krever en nærmere forklaring: Ved aksept av manuskriptet, vil Tidsskriftet be forfatterne bekrefte, og om nødvendig oppdatere skjemaet om interessekonflikter. I noen tilfeller vil forfatterne bli bedt om å oppgi tilleggsinformasjon.