Oppfølging etter fylkesmannens tilsyn med nyfødtmedisinen i SSHF Styret for SSHF Klinikksjef Nina Hope Iversen 21.5.2015
Systemrevisjon nyfødtmedisin SSHF nov 2014 mars 2015 Avvik 1 Sørlandet sykehus HF sikrer ikke forsvarlig behandling av syke nyfødte ved SSA. Avvik 2 Det er utpekt journalansvarlig ved barneposten, SSA, men dette er ukjent og fungerer ikke i henhold til lovkravene. Tilsynet har avdekket betydelige ledelseskonflikter som vanskeliggjør gjennomføring av forsvarlige tjenester. Det er manglende evaluering av tjenestene ved fødeavdeling og ved nyfødtposten.
Fra Fylkesmannens tilsynsrapport «Antallet alvorlig syke nyfødte og akutte situasjoner ved SSA er for lavt til å vedlikeholde kompetanse i nyfødtmedisin. Det er ikke tilstrekkelig realkompetanse til enhver tid til å ivareta en forsvarlig tjeneste til de syke nyfødte. Grunnlaget for dispensasjonene er ikke tilstrekkelig faglig grunngitt, og det forekommer at kvinner som ikke faller inn under kriteriene i dispensasjonene føder ved fødeavdelingen i SSA. Dette setter de nyfødte i risiko for ikke å kunne bli ivaretatt på forsvarlig måte. Avvikssystemet har vært et usikkert verktøy i evalueringen av tjenestene. Det er ikke foretatt evalueringer av fødetilbud eller nyfødtkompetansen på reelt grunnlag for å sikre helsetilbudet til den nyfødte. Planlagte evalueringer er ikke blitt foretatt.»
Fylkesmannens foreløpige svar 13.5.15 Avvik 1: ny frist 5.6.15 Fylkesmannen kan ikke velge mellom alternativer Ikke besvart grundig nok hvordan unntak fra seleksjonskriteriene i fødeveilederen skal håndteres SSHF har samlet sett et lavt volum, og bør vurdere hvordan de samlede ressursene benyttes Ordninger må være gjennomførbare og holdbare, alle dager, til enhver tid Tjenestene må organiseres slik at sårbarheten ikke blir for stor Også vikarer må ha nødvendig kompetanse Hvordan vil SSHF sikre at meldepliktige hendelser meldes Avvik 2 kan lukkes
Avvik 2 Avvik Det er utpekt journalansvarlig ved barne- og nyfødtenheten, SSA, men dette er ukjent og fungerer ikke i henhold til kravene. Tiltak Utarbeidet ny prosedyre: Journalansvarlig Barne- og ungdomsavdelingen Prosedyre på foretaksnivå; Journalansvarlig SSHF Kvalitetskoordinator underviser i alle enheter i BUA innen 20.6.2015 Konklusjon Svar fra helsetilsynet 13.5.15: Avviket kan lukkes
Dette handler ikke om fødende eller om selve fødselen Det er ikke gjennomført tilsyn med fødeavdelingene Det er ikke gitt avvik knyttet til fødsel Det er ikke gitt avvik knyttet til resuscitering/stabilisering av nyfødte ved fødsel Det har vært, og skal fortsatt være, trygt å føde ved SSA Seleksjon av fødende ut fra risiko har stor betydning for liv og helse for det ufødte/nyfødte barnet, derfor er fødeveilederen omtalt i dette tilsynet
Kompetanse ved fødsel skal opprettholdes SSHF har samlet ca 3 500 fødsler årlig 1-2 pr. 1 000 nyfødte har behov for full gjenopplivning etter fødsel, noe færre ved god risiko-seleksjon Noen flere trenger enklere og forbigående hjelp (stimulering og kortvarig hjelp til respirasjon) i fødeavdelingen Dette må kunne gjennomføres ved alle tre sykehus, og kompetansebehovet må bestemmes ut fra seleksjonsnivået ved det enkelte sykehus Medisinsk simuleringstrening egner seg, og gjennomføres allerede ved alle tre fødesykehus i SSHF SSA har et godt tilbud til barn som trenger medisinsk hjelp umiddelbart etter fødsel. Det skal ikke endres. Denne kompetansen skal vedlikeholdes, og om nødvendig styrkes
Hva handler denne saken egentlig om? Denne saken handler om barn som trenger pleie over tid de sykeste nyfødte, som har behov for spesialisert kompetanse Kompetanse på gjenopplivning og stabilisering etter fødsel egner seg for simuleringstrening - det er få læringsalternativer Realkompetanse på behandling av syke nyfødte over tid kan ikke erverves gjennom simuleringstrening
Styremøte 23.4.15 Utrede alternativer til å overføre syke nyfødte til SSK Arbeidsgruppen har utredet to alternativer 1. Overføre syke nyfødte til SSK 2. Kompetanse
Arbeidsgruppe nyfødtmedisin Klinikksjef Nina Hope Iversen (leder) Fagdirektør Per Engstrand Avdelingsleder BUA Kåre Danielsen/Bjørn Lerdal Overlege/stedlig leder Ole Bjørn Kittang, barneseksjonen SSK Overlege Jorunn Ulriksen/Henriette Astrup, barneseksjonen SSK Kst. stedlig leder Oliver Scheck, barneseksjonen SSA Overlege Gunleiv Byremo/Johan Henrik Augustsson, barneseksjonen SSA Kst. enhetsleder barneposten SSA Åse Ribe Johnsen Sykepleier nyfødtpost SSA, Ruth Avtjern Gliddi/Kristin Trohjell Enhetsleder nyfødtintensiv SSK, Anita Torland Kivle Sykepleier nyfødtintensiv SSK, Hilde Nymann Organisasjonsdirektør Nina Føreland Klinikkøkonom Jan Øyvind Karlsen Geir Noraberg, HTV (vara) Dnlf Arve Vesterfjell, HTV NSF Nina Roland, Brukerutvalget SSHF (Else Kristin Reitan/Kåre Smith Heggland/Anita T Kivle, sekretærer)
Alternativ 1: Overføre syke nyfødte til SSK Alle syke nyfødte behandles ved SSK Nyfødte med enklere tilstander vil fortsatt kunne behandles ved SSA, i barselenheten eller barneposten 2014: Omtrent 72 av 152 barn ville ha forblitt ved SSA Grunnlaget for nyfødtposten SSA faller bort
Alternativ 1: Overføre syke nyfødte til SSK 2014: Ville ha blitt 32 flere transporter, hvorav 19 barn med CPAP og ytterligere 6 med infeksjoner. Disse ville måtte hatt følge, dersom at de ikke ble fraktet i mors mage Man tilsikter flest mulig transporter i mors mage Må vurdere transportordninger sammen med PTSS, for å sikre at transporter er sikre Nyfødte med behov for intensivbehandling (dvs de aller sykeste) flyttes allerede til SSK Kompetansen på resuscitering og stabilisering ved SSA må opprettholdes Legge til rette for rotasjon
Alternativ 2: Andre kompetansetiltak Grunnlagskompetanse gjennom 3 mnd rotasjon for å sikre at alle har et utgangspunkt med nødvendig realkompetanse, oppstart i 2015 Leger: Utenfor SSHF Sykepleiere SSK eller tilsvarende sykehus Vedlikeholdskompetanse gjennom 1 mnd rotasjon, oppstart i 2017, årlig gjentakelse Leger: 50/50 SSK eller andre sykehus Sykepleiere: SSK
Alternativ 2: Andre kompetansetiltak Usikkert om andre sykehus vil kunne ta så mange medarbeidere i rotasjon Vil ta tid å gjennomføre programmet, og det forutsetter vikarbruk Vil kreve opprettelse av nye stillinger Deltakerne fra SSA og brukerrepresentanten mener bare vedlikeholdskompetanse er nødvendig, og at spesialisering for leger og sykepleiere er tilstrekkelig grunnlag for å behandle barn med gestasjonsalder 34 uker og oppover Det er uenighet om antall sykepleiere som bør inngå i ordningen (12 eller 20)
Andre tiltak alt. 2 Redusert gestasjonsalder ved SSA til 30/32 uker vil øke volumet med 10-12 barn årlig, og senke volumet tilsvarende ved SSK Sykeligheten for de nyfødte øker med synkende gestasjonsalder SSHF har et lavt volum syke nyfødte samlet sett Å redusere volumet ved SSK, vil kunne føre til redusert pasientsikkerhet for alle nyfødte med intensivbehov på Agder Det er ikke enighet i arbeidsgruppen på dette punktet
Ledelseskonflikter og meldepliktige hendelser Gjennomført prosess med bistand fra eksterne konsulenter for å bedre samarbeid og kommunikasjon i ledergruppen i BUA. Forventes avsluttet mai 2015 BUA vil vurdere den interne organiseringen i juni 2015 Organiseringen skal understøtte den faglige virksomheten og kommunikasjonen mellom enheter ved SSA og SSK Tilrettelegging for god kommunikasjon mellom avdelingsleder og legegruppene ved SSA og SSK, og mellom legegruppene, er sentralt
Ledelseskonflikter og meldepliktige hendelser Avviksmeldinger Egen kvalitetskoordinator i BUA Økende meldefrekvens Regelmessige journalaudits i alle enheter i BUA Eget kvalitetsråd og eget ungdomsråd Saker som involverer fødende/nyfødte diskuteres i perinatalkomitéen. Avvikshåndtering i BUA vil bli fulgt særlig opp i avdelingens rapporteringsmøter med klinikkledelsen og i klinikkens kvalitetsråd
Pasientskademeldinger fra legetjenesten, nyfødtpostene og barnepostene 2008-2014 70 60 50 40 30 Sum SSA Sum SSK 20 10 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Sum SSA 8 11 7 10 1 *31 20 Sum SSK 18 17 14 7 9 37 59 *28 meldinger knyttet til samme avvik Avdelingens kvalitetskoordinator, ansatt fra 2013, har hatt som eget innsatsområde å forbedre meldekulturen ved alle enheter i avdelingen, etter at meldefrekvens sank til et for lavt nivå i 2011-2012.
Kvalitet og volum Den nasjonale fødeveilederen og HSØ styresak nr 010-2013 Kvalitet på behandlingstilbud til nyfødte på intensivavdeling stiller ikke volumkrav, men kompetansekrav Fylkesmannen har likevel tatt stilling til volum, etter intervjuene ved SSA. Det angis ikke en klar volumgrense, men volumet i SSHF anses som for lite til å forsvare to nyfødtenheter SSA har kompetente fagfolk både leger og sykepleiere. Denne saken handler om realkompetanse (tekniske ferdigheter og vurderingskompetanse), som man opparbeider og vedlikeholder gjennom konkret og jevnlig arbeid for å opparbeide seg realkompetanse trenger man pasientgrunnlag
Kvalitet i fokus SSHF kan ikke videreføre virksomhet som er vurdert til ikke å sikre faglig forsvarlighet Senkning av gestasjonsgrensen til 32 eller 30 uker ved SSA vil ikke gi en tilstrekkelig volumøkning og kan svekke nyfødtintensivtilbudet til hele Agder ved SSK Ikke påvist alvorlige avvik, selv om antallet syke nyfødte er lavt Fravær av avvik er ikke ensbetydende med lav risiko Høyspesialiserte lavvolumtilbud med høy risiko for pasientene må samles før det oppstår alvorlige avvik føre-var-prinsippet legges til grunn. SSHF kan ikke tillate at nyfødte påføres skade som kunne ha vært forebygget
Arbeidsmiljø Stort medietrykk Kobles mot andre endringer i tilbudet Stor usikkerhet i barneseksjonen SSA Belastende sak for arbeidsmiljøet i BUA totalt sett Styrket tilstedeværelse avdelingsleder, med tett dialog med ledere, tillitsvalgte og vernetjeneste Jobbe videre med utviklingen av øvrige tilbud Sikre kommunikasjonen mellom legetjenestene ved SSA og SSK, og mellom legene og avdelingsleder En organisering som sikrer at alle enhetsledere involveres i beslutninger Rotasjonsordninger mellom SSA og SSK vil kunne fremme samarbeid
Adm. direktørs innstilling til styret 21.5.15 1. Alle syke nyfødte med behov for behandling og pleie over tid som krever særskilt kompetanse, skal i fremtiden behandles ved nyfødtenheten ved SSK. 2. Nyfødtposten SSA legges ned. 3. Nyfødte med enklere tilstander skal fortsatt observeres/behandles ved SSA, i barselenhet eller barnepost. 4. Tilstedevakt for barnelege ved SSA opprettholdes. 5. Barneseksjonen ved SSA, med poliklinikk, dag- og døgntilbud til store barn opprettholdes.