Høringsdokument Pediatrien på Agder. Rapport fra en ekspertgruppe oppnevnt av Regionalt fagråd for barn Helse Sør-Øst 5.

Transkript

1 Høringsdokument Pediatrien på Agder Rapport fra en ekspertgruppe oppnevnt av Regionalt fagråd for barn Helse Sør-Øst 5. februar 2015 Utkast

2 1 Innhold 1 Innhold Innledning Bakgrunn Mandat vedtatt i Regionalt fagråd Utviklingstrekk innen barnesykdommer Nasjonale og regionale føringer Et trygt fødetilbud (IS-1877, 12/2010) «Behandling av nyfødte som trenger intensivbehandling riktig behandlingsnivå med god kvalitet» Historikk Dagens situasjon Funksjonsfordeling Vaktordninger Organiseringen av føde- og nyfødttilbudet ved SSHF Befolkningsgrunnlag Aktivitet Ulike scenarier for utviklingen av pediatrien på Agder Modell A: Modell B: Modell C Drøfting av fordeler og ulemper ved de ulike modellene Konklusjoner og sluttvurderinger fra ekspertgruppen Vedlegg

3 2 Innledning 2.1 Bakgrunn Bakgrunnen for Sørlandet sykehus HF (SSHF) sin beslutning om å be Helse Sør-Øst (HSØ RHF) om en gjennomgang er flere brev fra gruppen av hovedtillitsvalgte (HTV) ved Sørlandet sykehus Arendal (SSA), sist fra april 2014, med ønske om endret funksjonsfordeling og deling av Barnesenteret i to selvstendige avdelinger. Det er tidligere besluttet at organisasjonen på avdelingsnivå skal evalueres etter at strategiplan er vedtatt. Beslutningen er formidlet til HTV fra styreleder og administrerende direktør i brev og dialogmøter med HTV. Forhold knyttet til kvalitet og volum vurderes ulikt av fagmiljøene ved SSA og Sørlandet sykehus Kristiansand (SSK). Det er derfor ønskelig å gjennomføre en gjennomgang av hele Barnesenterets tjenestetilbud med tanke på pasientsikkerhet/kvalitet. Adm. direktør har kontaktet HSØ RHF for assistanse til å gjennomføre en ekstern gjennomgang. Det er gitt aksept for bruk av faglige ressurser fra fagmiljøer utenfor Norge om nødvendig. I lys av denne gjennomgangen vil administrerende direktør vurdere om det er grunnlag for å revurdere organiseringen av Barnesenteret. Fagdirektør ved SSHF koordinerer arbeidet mot HSØ RHF. Avdelingsleder peker på følgende utfordringer i anmodningsbrevet fra : Situasjonen i Barnesenteret er svært spent. Det er behov for en endelig løsning. Det er behov for bistand fra eksterne eksperter, om nødvendig fra andre land. Det kan stilles spørsmålstegn ved habiliteten til norske fagpersoner, ut fra tilknytning til fagpersoner i SSHF. Gjennomgangen må omfatte hele Barnesenteret, men unntatt nevrohabilitering og barne- og ungdomspsykiatrien (BUP). Forespørsel fra SSHF til HSØ RHF: SSHF ønsker råd om organisering av barnesenteret SSHF, inkl. pasientvolum og funksjonsfordeling, for å opprettholde nødvendig kompetanse for høyspesialiserte tjenester innen pediatri. Spørsmålene som ønskes besvart i gjennomgangen er: Er Barnesenteret med dagens pasientvolum, pasientsammensetning, funksjonsfordeling og vaktstrukturer drevet i henhold til god klinisk praksis? Bør driften også i fortsettelsen fordeles på to lokalisasjoner? Betydningen av pasientvolum for pasientsikkerhet og kvalitet Vurdere samlet volum pr subspesialitet/funksjon/oppgave for barnesenteret samlet sett og med dagens organisering. 2

4 Vurdere betydningen av volum for opprettholdelse av anbefalt kompetanse for spesialist i barnesykdommer. Vurdere antall barn konsultert pr lege, poliklinisk, inneliggende, akutte innleggelser, nyfødte, nyfødte intensiv. 2.2 Mandat vedtatt i Regionalt fagråd «Ekspertgruppen skal vurdere innholdet i sykehustjenestene innen barnesykdommer på Agder med hensyn på kvalitet og god klinisk praksis gitt drift på to lokalisasjoner. Gruppen skal - i den grad det foreligger - ta utgangspunkt i foreliggende utredninger og anbefalinger for pediatrisk spesialisthelsetjeneste i Norge; videre hva som er nasjonal praksis og faglig/medisinsk skjønn. Spørsmålene fra SSHF skal så langt som mulig besvares. Gruppen bes komme med anbefalinger om hvordan det pediatriske tilbudet bør utformes med tanke på best mulig kvalitet» 3 Utviklingstrekk innen barnesykdommer Spesialiteten barnesykdommer har vært i betydelig utvikling gjennom de siste 30 årene. Pediatrien har ikke sub-spesialiteter som i mange andre fag, men det har skjedd en ikkeformalisert subspesialisering som forventes å fortsette. De fleste barneleger arbeider i dag i barneavdelinger med ansvar for ett eller flere interessefelt. Den samme utviklingen ser vi for sykepleierfaget og andre helsefag. De fleste barneleger som arbeider i avdelinger, har vaktberedskap. Dette krever at de i tillegg til å ha god faglig oversikt over et bestemt fagfelt, må holde seg oppdatert på generell pediatri og akuttbehandling og beherske praktiske ferdigheter knyttet til denne. Subspesialisering medfører tendens til sentralisering av pasientgrupper. Alle barneavdelinger kan ikke dekke hele spekteret av subspesialiserte fagområder. Avdelinger med kun en subspesialist innen et område, f.eks. mage-tarm eller kreftsykdommer, vil være sårbare for personmessige utskiftninger, fravær etc. Generelt ønskes bredere og sterkere fagmiljøer med gode samarbeidsstrukturer mellom sykehusene og foretakene om pasienter med spesialiserte behov. Dette ivaretar både hensynet til pasient og ansatte, selv om det medfører at noen pasienter må reise noe lengre for å sikres et bedre kvalitetsmessig tilbud. Belegget i barneavdelingene har endret seg betydelig de senere år. Behandlingsmessige fremskritt har medført at mange tilstander nå stort sett behandles poliklinisk (f.eks. astma), og en del undersøkelser og behandlinger styres over til dagposter. Dette er i tråd med «Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon» 2, som sier at «Barn skal bare legges inn på helseinstitusjon når det er medisinsk nødvendig eller når det av andre grunner vil være best for barnet». Belegget i form av innlagte pasienter preges i økende grad av mer komplekse tilstander, som krever tilstedeværelse av flere subspesialister i vurdering og behandling. 3

5 Innen nyfødtmedisin har det vært betydelig utvikling de senere år. Behandling av syke nyfødte omfatter et helt spekter av problemer og sykdomsbilder fra enkle ernæringsproblemer til svært komplisert intensivmedisin. Et betydelig antall syke nyfødte vil være premature, og det gis nå livreddende intensivbehandling ned til 23 svangerskapsuker. Nyfødtmedisinen er blitt mer avansert både medisinsk og sykepleiefaglig, og krav om meget høy faglig kompetanse medfører sentralisering av de minste og mest kompliserte pasientene. Fagmiljøene har i mange år diskutert intenst hvor man skal behandle de minste premature barna. Fødetilbud og fødeomsorg er nært knyttet opp til nyfødtmedisin. Valg av fødested skjer til beste for mor og barn, og kravene til fødeavdelingene og nyfødtomsorgen er blitt mer spesifiserte. Det kreves et meget nært samarbeid mellom fødselsleger og barneleger, og virksomheten i disse fagene må sees i sammenheng. 4 Nasjonale og regionale føringer 4.1 Et trygt fødetilbud (IS-1877, 12/2010). Veilederen «Et trygt fødetilbud» skal gi grunnlag for utvikling av et bedre og mer forutsigbart fødetilbud med kvalitet i alle ledd (Vedlegg nr. 1). I følge veilederen må virksomhetens behov for kompetanse sees i forhold til de oppgaver virksomheten skal løse. Systematisk arbeid med å sikre at nødvendig personell er til stede og at de har tilstrekkelig kompetanse, betinger en kartlegging av hvilke behov virksomheten har. Differensiering av fødetilbudet avgjør hvilke oppgaver de forskjellige institusjonstypene skal kunne løse og dermed også behovet for forskjellige typer fagpersonell, både kvalitativt og kvantitativt. Veilederen setter blant annet krav til fødeavdelinger om vaktordninger: Anestesiavdelingen må ha vaktordninger for leger og sykepleiere som sikrer tjenester i samsvar med fødeavdelingens behov. Barneavdelingen, dersom slik finnes, må ha en vaktordning for leger og sykepleiere som sikrer tjenester i samsvar med fødeavdelingens behov. Anestesipersonalet har, sammen med jordmor og gynekologspesialist, ansvaret for gjenopplivning av nyfødte dersom sykehuset ikke har egen barneavdeling. 4.2 «Behandling av nyfødte som trenger intensivbehandling riktig behandlingsnivå med god kvalitet». I utredningen «Behandling av nyfødte som trenger intensivbehandling - riktig behandlingsnivå med god kvalitet. Rapport fra fagråd for nyfødtmedisin, fødsels- og svangerskapsomsorg, HSØ juni 2012» (Vedlegg nr. 2) viser man til studier, blant annet fra USA, Danmark og Finland, der man legger til grunn et minimum antall pasienter for å kunne opprettholde nyfødtmedisinsk kompetanse, og spesielt nyfødtintensivkompetanse. 4

6 Fagutredningen har valgt ikke å legge avgjørende vekt på «volumkravet» i sin innstilling, men vektlegger andre forhold som kompetanse og muligheter for vedlikehold av denne. Det fremgår at antallet syke premature barn generelt har avtatt de senere årene med bedre obstetrisk overvåking og oppfølging, og at planleggingen av forløsning derfor har bedret prognosene for de sykeste nyfødte. Volummessig angis at man må forvente ca. 18 premature med gestasjonsalder (GA) under 28 uker pr 5000 fødsler. Fagråd for nyfødtmedisin anbefaler følgende inndeling av nyfødtintensivavdelinger når det gjelder behandling av for tidlig fødte barn og andre syke nyfødte (for flere detaljer vises til rapporten) Kategori 2 behandler barn med GA f.o.m. 30 uker, Kategori 3a behandler barn med GA f.o.m. 28 uker. Kategori 3b behandler barn med GA f.o.m. 26 uker, har nyfødtleger i vaktordning og har spesiell obstetrisk og fostermedisinsk kompetanse. Kategori 3c behandler også barn med GA under 26 uker, har nyfødtlege i tilstedevakt og har komplett tilbud av spesialiteter og utstyr SSHF, Kristiansand, er vurdert å kunne fortsette å behandle barn ned til 26 uker (kategori 3b) under forutsetning av egen vaktordning av leger med særlig kompetanse i nyfødtmedisin (neonatologi). Det ble innført 4-delt tertiær vaktordning i august I rapporten fra fagråd for nyfødtmedisin, fødsels- og svangerskapsomsorg fra juni 2012, ble det også anbefalt at avdelingen burde oppgraderes dersom barn fra 26 uker GA fortsatt skal behandles der. I utredningen drøftes også hensynet til reiseavstander opp mot kravet til pasientgrunnlag for ulike gestasjonsaldersgrenser. På en slik bakgrunn sier utredningen at SSHF, Kristiansand bør kunne behandle barn med GA f.o.m. 26 uker. 5 Historikk Agderfylkene har i lang tid hatt to sykehus med hver sin barneavdeling, og disse barneavdelingene ble organisatorisk slått sammen til ett barnesenter i Barneintensiv ble samlet på SSK fra ca etter initiativ fra Anestesi SSA som mente antallet intensivpasienter var for lavt ved SSA. Intensiv nyfødtmedisin og behandling av barnekreft er også områdefordelt til SSK. På grunn av flere alvorlige avvik ved barneavdelingen ved SSA ble «Revsnes-prosessen» gjennomført i I Revsnes-avtalen ble det valgt å videreføre behandlingstilbudet til barn ved SSA med en heldøgns barnepost og nyfødtpost, og SSA etablerte rutiner for å kunne behandle for tidlig fødte barn med GA f.o.m. 34 uker. Barnelegene skulle ha tilstedevakt i minimum 12 timer på hverdager og minimum 7 timer på lørdager, søndager og helligdager, samt hjemmevakt de øvrige av døgnets timer. I 5

7 2012 ble avtalen evaluert. Det ble konkludert med positive effekter på kvaliteten, men det ble uttrykt misnøye med hjemmevaktordningen. Legegruppen ved barneseksjonen SSA viste bl.a. til at dokumentert utrykning hjemmefra på vakt var så omfattende at det var grunnlag for å gjeninnføre tilstedevakt, bl.a. ut fra gjeldende avtaleverk. I april 2013 fikk avdelingsleder tillatelse til å gjeninnføre tilstedevakt som et midlertidig tiltak, og i mai samme år ble dette også besluttet av sykehusets ledergruppe. Det vises til «Styresak Barnesenteret SSHF» (vedlegg nr. 3). 6 Dagens situasjon Sørlandet sykehus HF (SSHF), Medisinsk klinikk, har én Barne- og ungdomsavdeling (BUA) med poliklinikk og sengepost både i Arendal (SSA) og Kristiansand (SSK). Avdelingen dekker en befolkning med ca barn og unge opptil 18 års alder. Barne- og ungdomsavdelingen er ledet av en avdelingsleder. Avdelingen er delt i to geografisk adskilte barneseksjoner ved henholdsvis SSA og SSK med hver sin stedlige leder. I tillegg er det to habiliteringsseksjoner, en ved SSA og en ved SSK. Ved SSA har stedlig leder ansvar for en barnepost med en nyfødtenhet med seks plasser. Nyfødtenheten tar imot nyfødte med GA f.o.m. 34 uker når det ikke foreligger store respirasjons- og sirkulasjonsproblemer, det vil si lette og intermediære pasienter. Nyfødte med lavere GA og nyfødte med behov for intensivbehandling sendes til SSK eller direkte til Oslo 6

8 universitetssykehus (OUS). Nyfødtenheten har god dekning av sykepleiere, ca. 50 % er spesialsykepleiere (intensivutdannede og barnesykepleiere). Barneposten ved SSA har 11 sengeplasser. Her innlegges barn og ungdom tilhørende barneog ungdomsavdelingen, kirurgisk/ortopedisk avdeling, øre/nese/hals-avdelingen og øyeavdelingen. Barn og ungdom med behov for intensivoppfølging blir overført til SSK. Sengeposten tar seg også av dagpasientene, og akuttmottak av barn skjer på posten. Ved SSK har barneseksjonen en stedlig leder og to enhetsledere, en på barneposten og en på nyfødtposten. Nyfødtposten er adskilt fra barneposten og ligger nær føde- og barselavdelingen. Det er beregnet plass til 13 pasienter. SSK har i mange år behandlet barn med GA fra 26 uker. Barn som er født før 26 ukers GA eller som har store medfødte misdannelser, hjerteproblemer eller behov for hypotermibehandling, sendes til OUS dersom de ikke allerede er sendt til OUS intrauterint. Nyfødtposten har god dekning av sykepleiere, ca. 50 % er spesialsykepleiere (intensivutdannede og barnesykepleiere). Barneposten ved SSK har 24 sengeplasser. Også her innlegges barn og ungdom tilhørende barne- og ungdomsavdelingen, kirurgisk/ortopedisk avdeling, øre/nese/hals-avdelingen og øyeavdelingen. Barn som har behov for intermediær- eller intensivstøtte, ligger på felles intensivenhet. Dagpasientene behandles på poliklinikken. Pleiepersonalet ved nyfødtposten og barneposten samarbeider ved behov. Det pågår et driftsprosjekt ved BUA som blant annet skal se på sengeantallet. Det er i prosjektrapporten uttrykt behov for å redusere antall senger på barnesengeposten og nyfødtposten ved SSK og SSA (Vedlegg nr. 4). 6.1 Funksjonsfordeling Barnesenterets filosofi har vært å funksjons fordele oppgaver mellom Arendal og Kristiansand for å skape tilstrekkelig volum og derved sikre pasientsikkerhet og kvalitet. Barnelegene er nå subspesialisert på sine interesseområder både ved SSA og SSK siden pediatrien dekker hele det indremedisinske og nevrologiske feltet for barnebefolkningen. Avdelingen har utviklet følgende funksjonsfordeling mellom lokalisasjonene: Interesseområde SSA SSK Cystisk fibrose (lavt volum) Elektiv luminal gastroenterologi Endokrinologi Barneintensiv < 12 år 7

9 Nevrologi Nyfødtintensiv Infeksjonsmedisin Nefrologi/Urologi Onkologi Kardiologi Langtidsmekanisk ventilasjonsstøtte(lmvs) Spiseteam Undersøkelse ved mishandling/overgrep/so 24 timer EEG/ komplisert epilepsi Allergologi Hyposensibilisering veps og bi, vanskelig uttalt eksem 6.2 Vaktordninger SSA: 6 overleger (5 i vakt) + 3 LIS. 6- delt kombinert tilstedevakt dvs. 3/6 av vaktene går overlegen alene tilstedevakt uten LIS foran seg. De resterende 3/6 dekkes av LIS med overlege bakvakt hjemme. SSK: 8 overleger + 8 LIS: 8-delt LIS tilstede forvakt hele døgnet og overlege i bakvakt tilstede til kl 20 på hverdager, hjemmevakt med utrykning kl delt nyfødt tertiærberedskap. LIS fra barneseksjonen SSA roterer til SSK med tjeneste, inkludert døgnvakt, for å få mer erfaring med øyeblikkelig hjelp-pasienter og syke nyfødte. Rotasjonen har en varighet på 3 måneder og skjer to ganger i løpet av en treårsperiode. SSHF tilstreber at begge periodene utføres i løpet av det første året ved SSA. LIS fra barneseksjonen SSK har noe ambulering til SSA for å få mer erfaring innen områder som er funksjonsfordelt til SSA (f.eks. barnegastroenterologi). 8

10 6.3 Organiseringen av føde- og nyfødttilbudet ved SSHF På Agder er det fødetilbud på alle tre sykehus. Ut fra definisjonen i veileder IS-1877 «Et trygt fødetilbud» er SSK en kvinneklinikk, SSA en fødeavdeling med tilknyttet barneavdeling, og Sørlandet sykehus Flekkefjord (SSF) en fødeavdeling uten barneavdeling. De tre fødestedene har henholdsvis ca. 2000, ca og ca. 350 fødsler i året. SSHF har gitt fødeavdelingen ved SSA noen dispensasjoner fra kravene i IS-1877, selv om dette ikke er i samsvar med veilederen. I samråd med barnelegene ved SSK kan fødende forløses ved SSK fra GA 26+0 uker, men kvinnene overføres til OUS dersom det kan forventes å oppstå spesielle problemer i behandlingen av den nyfødte. 6.4 Befolkningsgrunnlag SSHF er områdesykehus for befolkningen i Agderfylkene og har også lokalsykehusfunksjon for kommunene Lund og Sokndal i Rogaland. Befolkningsgrunnlaget er ca , og ca er barn og unge under 18 års alder. Fordelingen av elektiv virksomhet i Barnesenteret er ca % (SSA-SSK), men fordelingen av øyeblikkelig hjelp er ca % (SSA-SSK), bl.a. som en konsekvens av det kommunale legevaktsamarbeid i vestre del av Aust-Agder. Man ser at fylkesgrensene ikke lenger er avgjørende for pasientstrømmene. Kortere reisevei gjør det enklere å gi spesialiserte tilbud lokalisert til kun ett sted for hele Agder. En stor andel av pasienter fra nabokommuner i øst (Birkeland/Lillesand) og fra Setesdalen søker tilbud i Kristiansand. I motsatt retning er det et mindre pasienttap mot Stavanger fra de vestligste kommunene. Fra de østligste delene av Aust-Agder er det et lite tap av pasienter mot Telemark HF mens det er en viss tilgang av pasienter fra vestlige innlandskommuner i Telemark. Det forventes at denne utviklingen vil fortsette, og i en lokal utredning sies det at man forventer at befolkningen i de vestlige kommunene i Aust-Agder i økende grad kommer til å søke seg til SSK på grunn av bedre veinett og legevaktsamarbeid. (fra Fagutviklingsplan , vedlegg nr. 5). Det angis at barn vest og 4000 barn øst for Kristiansand har mer enn 1 times reisevei til Kristiansand, delvis pga dårlige veier. For barn som bor øst for Arendal, oppgis det at reisevei i bil til Kristiansand for veldig få vil overstige 1-1,5 time. For ambulanse /helikopter kan man operere med betydelig kortere transporttider. Befolkningsveksten er størst i Kristiansandsområdet, og man antar at denne utviklingen vil fortsette. 6.5 Aktivitet Antallet døgninnleggelser og øyeblikkelig hjelp-innleggelser har vært stabilt de siste 7-8 årene. Aktivitetstallene for pediatri er hentet fra diverse rapporter (se vedlegg nr. 6, 7 og 8) og pga. noen mindre avvik mellom de ulike rapportene, tas det forbehold for feil. Barnesengepostene ved SSA og SSK har også innlagt barn og ungdom med kirurgiske, ortopediske, øre-nese-hals og øyesykdommer. Vi har valgt å ta med aktivitetstallene for alle 9

11 pasientkategoriene samlet og separat for de pediatriske (barnemedisinske) pasientene. Det skilles mellom antall pasienter og antall innleggelser=opphold pga. av at noen pasienter har vært innlagt flere ganger. SSA: 2014: 1690 døgnopphold på barneposten, derav 162 nyfødte. Av 1528 barna som ikke var nyfødte var 1371 (90 %) barnemedisinske og resten var kirurgi, ortopedi, og øye/øre-nese-hals og 935 (61 %) kom som øyeblikkelig hjelp. Alle opphold på nyfødt er registrert som øyeblikkelig hjelp av «tekniske årsaker». Det opplyses fra avdelingen at ca. 40 % av nyfødte kommer utenifra. Det var i tillegg 424 dagopphold. I gjennomsnitt var det 4,2 innleggelser pr. døgn på barneposten (derav 3,7 barnemedisinske) og 0,44 på nyfødtenheten. Fordelingen i forhold til svangerskapslengde i «Neonatalprogrammet» basert på 140 nyfødte med til sammen 152 opphold, er fordelt etter GA: < 26:1, 26-27,6:0, 28-41,6:4, 32-34,6: 19, 35-36,6: 24 og >37: 92. Gjennomsnittlig belegg i 2014 var på barneposten uten nyfødt 75 % og på nyfødtenheten 43,7 %. SSK: 2014: 2444 døgnopphold på barneposten og 430 på Nyfødtposten. Av 2444 opphold på barneposten var 1757 (71 % barnemedisinske og resten var kirurgi, ortopedi, og øye/øre-nese-hals ), og 2091 (86 %) kom som øyeblikkelig hjelp og 353 (14 %) elektive. Det var i tillegg 102 dagopphold. Av 430 innleggelser nyfødtposten, var 363 (84 %) øyeblikkelig hjelp. Fordelingen i forhold til svangerskapslengde i «Neonatalprogrammet» basert på 394 nyfødte med til sammen 429 opphold, fordelt etter GA: < 26: 3, 26-27,6: 4, 28-31,6: 19, 32-34,6: 37, 35-36,6: 67 og >37: 264. I gjennomsnitt var det 6,7 innleggelser pr. døgn på barneposten (derav 4,8 barnemedisinske) og, 1,18 på nyfødtposten. Belegget på barneposten har i 2014 vært gjennomsnittlig på ca. 70,3 % og ved nyfødtposten 66,8 %. Det er opplyst at antall dagpasienter /dagbehandlinger er forfordelt til SSA i forhold til bosetting som følge av funksjonsfordelingen (2013: SSA 327 mot SSK 81, 2014: SSA 424 mot SSK: 102). Det betyr at driften ved SSA er dreiet mye over til dagbehandling og poliklinikk. SSK har en relativt større andel øyeblikkelig hjelp-innleggelser. Ved SSA er en relativt stor andel døgninnleggelser elektive (39 %), hvilket oppgis å skyldes at pasienter som skal til undersøkelser, f.eks. MR eller skopier i narkose, legges inn dagen før. Ved mange andre barne- og ungdomsavdelinger behandles de fleste som kommer for slike undersøkelser som dagpasienter. 10

12 7 Ulike scenarier for utviklingen av pediatrien på Agder Hvordan den sykehusbaserte pediatriske spesialisthelsetjenesten skal utvikles og organiseres fremover kan skisseres i ulike modeller (scenarier) som drøftes i det følgende. 7.1 Modell A: Denne modellen bygger på dagens drift på to lokalisasjoner og døgntilbud både i Arendal og Kristiansand og med lege i tilstedevakt begge steder. Momenter til drøfting i modell A: - Full implementering av fødeveilederen medfører noen flere nyfødte til SSK ukers GA-grense for nyfødte ved SSK. o Betinger nyfødt tertiærvakt og nødvendig kompetanse hos leger og sykepleiere - 32 eller 34 ukers GA-grense for nyfødte ved SSA? o Krav til vaktordninger og nødvendig kompetanse hos leger og sykepleiere. 7.2 Modell B: Modell B er lik modell A med ett unntak: syke nyfødte behandles bare ved SSK. Modellen innebærer at: - Alle syke nyfødte som har mer enn kortvarig observasjonsbehov, overføres til SSK. - Nyfødte ved SSA med kortvarig observasjonsbehov er innlagt på barneposten eller barselavdelingen ved SSA med tilsyn av barnelege. - Enklere behandling av nyfødte (lysbehandling, spiseproblemer, forbigående lavt blodsukker, mild og raskt avtagende pulmonal adaptasjonsforstyrrelse) skjer ved SSA. Modellen innebærer en nærmere drøfting av vaktordninger for legene ved SSA. Vi antar at tilstedevakt fortsatt vil være det foretrukne lokalt så lenge det skjer øyeblikkelig hjelpinnleggelser ved SSA, men det kan neppe hevdes at hjemmevakt deler av døgnet vil være uforsvarlig. I Norge er det barneavdelinger, både med og uten nyfødtenhet, som har vaktordninger med hjemmevakt i utrykning, og valget må skje ut ifra hensiktsmessighetsbetraktninger. 7.3 Modell C Modell C innebærer en dagpost og utvidet poliklinisk tilbud, men ikke øyeblikkelig hjelpinnleggelser ved SSA. Modellen medfører økt antall øyeblikkelig hjelp innleggelser ved SSK, noe SSK opplyser at de har kapasitet til. Modellen innebærer at barneposten ved SSA holder åpent mandag-fredag for dagpasienter. Det forutsetter at de pasientene som i dag 11

13 innlegges elektivt til prosedyrer, forberedes uten overnatting på sykehuset, dvs. enten dagen før på sykehuset, i hjemmet, i et pasienthotell eller vanlig hotell, eventuelt i en hotellfunksjon ved sykehuset. Det er videre mulig å utvide det polikliniske tilbudet utover det tradisjonelle kl til f.eks. kl da mange familier, og spesielt ungdommer, vil ønske å kunne bruke poliklinikken og dagenheten etter skoletid. Akutt syke barn som trenger sykehusinnleggelse, sendes til Kristiansand. I Arendal vil barnelege være tilstede på sykehuset store deler av dagen med mulighet for å bidra til å stabilisere akutt syke barn som måtte komme inn i mottaket, og eventuelt følge under transport ved behov. Hva slags vaktordning barnelegene ved SSA bør ha i en slik modell, må vurderes særskilt og basere seg på et formalisert og tett samarbeid med anestesiavdelingen når det gjelder gjenoppliving og stabilisering av nyfødte før overføring til SSK. 7.4 Drøfting av fordeler og ulemper ved de ulike modellene Den faglige drøftingen tar utgangspunkt i mandatet med tanke på hvilken utvikling som kan fremme kvaliteten i tilbudet til syke barn. Det foreligger ingen opplysninger som tilsier at det pediatriske sykehustilbudet på Agder er av mindreverdig kvalitet vurdert ut fra kvalitetsindikatorer eller avviksregistreringer. Nyfødtintensivmedisin er allerede lagt til SSK som i henhold til «Rapport fra fagråd for nyfødtmedisin, fødsels og svangerskapsomsorg juni 2012» inntil nylig har vært klassifisert som en såkalt gruppe 3a-avdeling. Forutsatt at kompetanse i vaktgående legetjenester og andre krav til gruppe 3b-avdelinger er oppfylt, er det ekspertgruppens mening at avdelingen kan behandle nyfødte f.o.m. 26 ukers gestasjonsalder. Ekspertgruppen er bekymret for at lavt pasientvolum betyr at vaktgående leger ved SSA ikke kan erverve og opprettholde kompetanse i gjenoppliving og stabilisering av alvorlig syke nyfødte. Leger i spesialisering kan heller ikke forvente å få tilstrekkelig trening i nyfødtmedisinske teknikker. Nåværende GA-grense for forløsning ved SSA er 34 uker. En endring til 32 uker vil ikke øke volumet vesentlig, men øker risikoen for at det fødes barn med akutte og senere behov for intensivmedisinske tiltak, for eksempel respirasjonsstøtte som CPAP, intensiv overvåking, innleggelse av katetre, etc. Uansett hvordan nyfødttilbudet organiseres, er BUA avhengig av gode rutiner, praktisk øving og definert samarbeid med anestesiavdelingen. Når det gjelder sykehustilbudet til barn utover nyfødtperioden, er det i dag en viss funksjonsfordeling mellom lokalisasjonene angående elektiv virksomhet. På bakgrunn av økende subspesialisering innen pediatrien, bør denne opprettholdes der det ligger til rette for det, men samtidig må det opprettholdes bredde ved de to lokalisasjonene, bl.a. med tanke på utdannelse, opprettholdelse av generell barnelegekompetanse og kompetanse i øyeblikkelighjelp-situasjoner. Det er i dag et løpende og godt samarbeid om øyeblikkelig hjelp mellom barnelegene ved SSA og SSK. Barn med behov for intensivbehandling, blir overført til SSK som har en intensivavdeling som også kan ta imot barn. 12

14 Hvordan SSHF i framtiden skal organisere øyeblikkelig hjelp-tilbudet for barn etter nyfødtperioden, vil i stor grad være et ressursspørsmål knyttet bl.a. til kostnadene ved parallelle vaktordninger ved SSA og SSK. Det pekes i den forbindelse både på de korte avstandene til sykehus generelt for størstedelen av barna i Agderfylkene og på den korte reiseveien mellom de to sykehusene. Det forutsettes godt organisert ambulanse- og helikoptertransport. Det ligger derfor til rette for en stor grad av sentralisering, også av tilbudet til barn utover nyfødtperioden, hvis man på den måten kan oppnå bedre faglig kvalitet i et sterkere og bredere fagmiljø. Når det gjelder den elektive virksomheten, merker ekspertgruppen seg ganske høye tall for elektive døgnopphold ved SSA og mener at mulighetene for en ytterligere forskyvning mot dagopphold eller poliklinikk bør vurderes for barn som kommer til elektive undersøkelser som MR i narkose og skopier. Dette er nå i økende grad praksis ved andre barneavdelinger. Allerede i dag er det få innlagte hvert døgn ved SSA. Med en forventet reduksjon av innlagte, vil manglende volumtrening påvirke utdanning og vedlikehold av kompetanse for alle faggruppene. I modell A ligger det at driften og funksjonsfordelingen blir omtrent som nå. Dette er den mest ressurskrevende av modellene. Hvis vi forutsetter full implementering av fødeveilederen (alle 16 punktene) vil det innebære at noen flere mødre forløses ved SSK. Volummessig vil dette ha en viss betydning for nyfødtvirksomheten ved SSA som allerede i dag har få nyfødte som har behov for behandling og observasjon ut over vanlig barselsbehandling. Det er grunn til å stille spørsmål ved om nyfødtvirksomheten ved SSA har så lavt volum at det er urealistisk for vaktgående leger og pleiepersonell å opprettholde tilfredsstillende kompetanse i fagområdet. Leger i spesialisering (LIS) ved SSA får liten trening i nyfødtmedisin, men tjenesten er allikevel fullt ut tellende som gruppe 2-tjeneste i pediatri. Det er lignende situasjoner ved andre små barneavdelinger i landet, men der er det i dag begrensninger i tellende tjeneste. Selv om man forbedrer rotasjonsordningen for LIS mellom SSA og SSK, vil LISene ved SSHF totalt sett få liten praktisk trening i nyfødtintensivmedisin, særlig de som er ansatt ved SSA. Mottak av syke barn på 24-timers basis vil kunne tale for fortsatt tilstedevakt for barnelegene ved SSA, Ved noen andre barneavdelinger på størrelse med SSA, er hjemmevakt for barnelegene ikke blitt oppfattet som uforsvarlig, men en slik ordning må være basert på helt spesielle forutsetninger, dvs. gode og avklarte ansvars- og samarbeidsforhold med anestesiavdelingen ved SSA og tilkallingstid for vakthavende barneleger. Det blir opp til SSHF selv å avgjøre hva som er mest hensiktsmessig med hensyn til tilstedevakt eller hjemmevakt ved SSA. Ved Modell B overføres alle syke nyfødte til SSK, men enklere tilstander kan fortsatt behandles ved SSA. Det gjelder kortvarige observasjoner av nyfødte under ledelse av barnelege inntil det kan avgjøres om barnet skal sendes videre eller ikke og enkle 13

15 behandlinger som lysbehandling for gulsott, kortvarig behandling av lavt blodsukker, kortvarig observasjon og eventuelt oksygentilskudd ved pulmonal adaptasjonsforstyrrelse og kortvarig sondeernæring. Fødeavdelingen ved SSA skal bestå, og selv om man følger fødeveielederen fullt ut, vil det forkomme uventede akutt syke nyfødte som trenger umiddelbare tiltak. Det kan argumenteres med at barnelegene ved SSA vil få mindre trening i å håndtere akutt syke nyfødte hvis behandlingen av alle syke nyfødte overføres til SSK. Antall akutt syke nyfødte som i dag håndteres ved SSA, er imidlertid allerede så lavt at opprettholdelse av tilfredsstillende kompetanse på gjenopplivnings- og stabiliseringsprosedyrer for alle de vaktgående barnelegene uansett er urealistisk. Ansvaret hviler i dag på samarbeid mellom anestesileger og barneleger. Gode samarbeidsformer og regelmessige simuleringsøvelser kan i stor grad sikre at rutinene fungerer i en akutt situasjon. Ekspertgruppen finner få faglige ulemper ved modellen, men noen flere nyfødt-foreldre vil måtte følge barnet sitt til Kristiansand. Fordelen, faglig sett, vil være et mere samlet nyfødt-medisinsk miljø ved SSHF med mulighet for å bygge opp bedre kvalitet og kompetanse. En mindre ulempe vil være at leger i opplæring (spesialisering) ved SSA antagelig vil få begrensninger på tellende tjenestetid i spesialistutdanningen, men dette kan kompenseres ved et tettere samarbeid om utdanningen mellom seksjonene, og at en større del av tjenestetiden enn i dag skjer ved SSK. Nyfødte som er behandlet ved SSK, men fortsatt trenger noe tid på sykehus før familien kan reise hjem, kan eventuelt flyttes tilbake til barneposten eller barselsposten ved SSA dersom det er mest hensiktsmessig. Modell C innebærer at SSA gis anledning til å styrke dagbehandling og polikliniske tjenester på basis av dagens funksjonsfordeling eller en videre utvikling av denne. Samling av akuttberedskapen til SSK vil frigjøre personell og ressurser som i dag er bundet opp i parallelle vaktordninger på døgnbasis. Med vaktteam på bare én lokalisasjon kan den samlete utrednings-, behandlings- og oppfølgingskapasiteten på dagtid på Agder økes innenfor de samme ressursrammene, og fagutviklingen kan styrkes. Når det gjelder behandling av akutt syke barn er det en kjede som består av primærhelsetjeneste, prehospital tjeneste (inkl. transport) og barneavdeling, og kvaliteten i hvert enkelt ledd har betydning. Det er enighet om at reisevei/tid har mindre betydning for utfallet ved akutt eller kronisk sykdom, og i forhold til landet for øvrig har neppe Agder spesielt vanskelige forhold for syketransport. 8 Konklusjoner og sluttvurderinger fra ekspertgruppen Utviklingen innen spesialiteten barnesykdommer går mot økende subspesialisering og organisering i større og mer robuste enheter. Spesielt innen nyfødtmedisin har det vært en utvikling med tydeligere kompetansekrav til fagpersoner som skal ha et særlig ansvar for å behandle syke nyfødte, inklusivt behandling av premature barn. En tilsvarende utvikling har 14

16 skjedd innen fødselsomsorgen med en sterkere seleksjon av fødende til riktig fødested (kvinneklinikk eller vanlig fødeavdeling) avhengig av grad av risiko. Utviklingen medfører behov for omstilling, og det som var riktig og akseptabelt i går, er ikke nødvendigvis det i morgen. SSHF har to barneavdelinger som ligger mindre enn 1 times reisevei fra hverandre og med fullt utbygget vaktteam og mottaksapparat på begge steder til enhver tid. Det er fødeavdeling begge steder, men fødeavdelingen ved SSK har status som kvinneklinikk, hvilket innebærer at fødende med øket risiko knyttet til fødselen eller den nyfødte skal henvises dit. Nyfødtintensivmedisinen er allerede samlet i Kristiansand. Antallet syke nyfødte som behandles i Arendal er lavt og formodentlig for lavt til å opprettholde tilfredsstillende kompetanse innen behandling av syke nyfødte hos alle leger, sykepleiere og støttepersonell (radiologi, laboratoriefunksjoner m.fl.). Når det gjelder andre barn enn nyfødte, driver SSA utstrakt dagbehandling og poliklinikk ved siden av akutte og elektive innleggelser. Barne- og ungdomsavdelingen har gjennomført en egen utredning som konkluderer med at det samlede sengetallet kan reduseres (Vedlegg nr. 2) Den faglige anbefaling fra ekspertgruppen er at man i dagens situasjon gjennomfører en omlegging etter modell B med samling av syke nyfødte og barn født før 34 ukers svangerskap ved SSK. Det gir mulighet for å styrke den samlede kompetansen rundt de sykeste og mest premature nyfødte. SSK kan da også lettere oppnå tilstrekkelige ressurser og kompetanse til å fylle kriteriene for å behandle prematurt fødte barn f.o.m. 26 ukers gestasjonsalder. Ressursog kompetansebehovet innen nyfødtmedisin blir samtidig redusert ved SSA. Behandling og observasjoner som enkelt kan gjennomføres på en barselspost, f.eks. lysbehandling for gulsott, kortvarig behandling for lavt blodsukker og kortvarig observasjon av pulmonal adaptasjonsforstyrrelse, kan fortsatt gjøres ved SSA. Ekspertgruppen mener at det er mye å vinne, både ressursmessig og faglig, ved en modell C, dvs. at all behandling av inneliggende pasienter skjer ved SSK. Det er vanskelig å se at slik samling på ett sted skulle utløse noen «stordriftsulemper». Tvert imot ville avdelingen ved SSK fortsatt være en middels stor barne- og ungdomsavdeling i norsk målestokk. Mye taler for at det er mest hensiktsmessig med barne- og ungdomsavdelinger som dekker en totalbefolkning på mennesker der det geografisk ligger til rette for det. Dette gir trygg kompetanse, nok trening for helsepersonell og robust bemanning i forhold til pasientbehovet. Anestesipersonale kan sikres tilstrekkelig kompetanse og trening til å stå for gjenopplivning og stabilisering av syke nyfødte ved fødeavdelingen i SSA. Hvorvidt det i tillegg vil være behov for barnelege i hjemmevakt ved SSA vil avhenge av samarbeidsformer mellom SSA og SSK. Det er f.eks. mulig at henvendelser om nyfødte utenom dagtid kan skje i samarbeid mellom fødeavdelingen og anestesiavdelingen ved SSA og barneavdelingen ved SSK, f.eks. gjennom telefonkontakt. Disse organisatoriske og ressursmessige forholdene mener ekspertgruppen er utenfor sitt mandat og noe SSHF selv må ta stilling til. 15

17 Oppsummering av ekspertgruppens anbefalinger: Modell A som innebærer behandling av syke nyfødte og små premature barn både ved SSA og SSK, anbefales ikke. Ekspertgruppen mener at alle syke nyfødte og alle som fødes med en gestasjonsalder under 34 uker bør behandles ved SSK. Enkle behandlinger og observasjoner som kan gjøres ved en vanlig barselavdeling, kan fortsatt gjøres ved SSA. Modell B med full drift i Arendal unntatt behandling av syke nyfødte er en faglig bedre løsning enn alternativ A. Løsningen er forsvarlig både med tilstedevakt av lege til enhver tid og med hjemmevakt på kveld, natt og helg, dersom organisering og samarbeidsformer er tilrettelagt for det. Modell C med kun dagbehandling og poliklinikk i Arendal, kan medføre betydelig faglig og ressursmessig gevinst for spesialisthelsetjenesten til barn og ungdom på Agder, forutsatt hensiktsmessig organisering. Med forventet reduksjon av innlagte og dreining mot dagbehandling og poliklinikk, vil denne modellen være anbefalt utvikling på sikt. Bergen/Lillehammer/Kristiansand/Oslo/Ålesund 11. august 2015 Pål Christensen (sign.) Avdelingssjef, Barne- og ungdomsavdelingen Sykehuset Innlandet, Divisjon Lillehammer Trond Markestad (sign.) Professor, Haukeland universitetssjukehus / Universitetet i Bergen Elisabeth Siebke (sign.) Avdelingssjef, Barne- og ungdomsavdelinga Ålesund sjukehus Vegard Bahus (sign.) Brukerrepresentant, Regionalt brukerutvalg Helse Sør-Øst Karianne Jebens Katla (sign.) Helsefaglig rådgiver, Klinikkstab Kvinne og barneklinikken Oslo universitetssykehus Geir Joner (sign.), leder av ekspertgruppen Overlege/professor Barnemedisinsk avdeling, Kvinne- og Barneklinikken Oslo universitetssykehus / Universitetet i Oslo 16

18 9 Vedlegg 1. Fødeveilederen 2. Behandling av nyfødte som trenger intensivbehandling- riktig behandlingsnivå med god kvalitet» fra fagråd for nyfødtmedisin, fødsels- og svangerskapsomsorg, HSØ juni 2012, 3. Styresak Barnesenteret SSHF 4. Sluttrapport sengebehov og belegg ved Barne- og ungdomsavdelingen SSHF Fagutviklingsplan , Barnesenteret SSHF Aktivitet Barne- og ungdomsavdelingen SSHF (pdf) 7. Inn på post 2013 og 2013 etter klokkeslett. DIPS rapport 7380 inkl. kir, ort og øye/ønh 8. Årsrapport fra Neonatalprogrammet for Kristiansand og Arendal (Excel-bok) 17